Interventionelle Therapie des Schlaganfalls

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3 Interventionelle Therapie des Schlaganfalls Olav Jansen Hartmut Brückmann Mit Beiträgen von Joachim Berkefeld Ansgar Berlis Tobias Boeckh-Behrens Hartmut Brückmann Arnd Dörfler Bernd Eckert Gunther Fesl Holger Görike Gerhard F. Hamann Markus Holtmannspötter Olav Jansen Joachim Klisch Michael Knauth Andreas Kreusch Wiebke Kurre Thomas Liebig Jennifer Linn Nina Lummel Thomas E. Mayer Dominik Morhard Christian Riedel Axel Rohr Gernot Schulte-Altedorneburg Tobias Struffert Marc Tietke 316 Abbildungen 14 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

4 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschungund klinischeerfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar daraufvertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/ Unsere Homepage: Zeichnungen: Helmut Holtermann, Dannenberg Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Redaktion: Dr. Doris Kliem, Urbach Satz: primustype Hurler GmbH, Notzingen gesetzt aus UltraXML Druck: L.E.G.O. s. p. A., in Lavis (TN) Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) IV

5 Vorwort Vor 30 Jahren wurde die erste endovaskuläre Rekanalisation von Hermann Zeumer durchgeführt. Das daraufhin von ihm entwickelte Lyseschema für die intraarterielle lokale Fibrinolyse bei vertebrobasilärem Verschluss und Verschluss der A. cerebri media war ein wesentlicher Meilenstein bei der Entwicklung der interventionellen Schlaganfalltherapie. In den vergangenen 3Dekaden haben sich die Entwicklungen sowohl in der Diagnostik wie auch Therapie des Schlaganfalls geradezu überschlagen. Zunächst konnte mit der CCT nur zwischen Blutung und Ischämie unterschieden und zur Ätiologie des Infarkts Auskunft gegeben werden. Das MRT ist ca. 10 Jahre später als das CCT entwickelt worden und war anfangs allenfalls für die Einordnung von Hirnstamminfarkten von Bedeutung. Vor etwa 20 Jahren gewann die MRT durch die sehr kontrastreiche Darstellung des frischen Infarkts in der diffusionsgewichteten Bildgebung zunehmend an Bedeutung; mit den Möglichkeiten und den einzelnen Bausteinen der sog. Schlaganfall-MRT wuchs das Wissen um die Pathophysiologie vor allem des ischämischen Schlagfanfalls. Heute spielt die CT mit ihren Optionen der CT- Angiografie und der Perfusions-CT (Stroke CT)meistens dieentscheidende diagnostische Rolle vorallem fürden häufigeren ischämischen Schlaganfall im vorderen Hirnkreislauf. Ebenso rasant istauch dieauswahlan interventionellen Geräten und Techniken,Fibrinolytika und Plättchenaggregationshemmern bzw. -rezeptorinhibitoren gewachsen. Das breite Angebot an unterschiedlichen Untersuchungs- sowie Behandlungstechniken war daher für uns eine Herausforderung, quasi eine Bestandsaufnahme der akuten Schlaganfalldiagnostik und interventionellen Therapieverfahren in Form eines Lehrbuchs vorzunehmen. Auch wennwir wissen,dassdie Technikenweiterim Fluss sind, wollen wir die heute aktuellen Methoden detailliert darstellen, ihre Wertigkeit einordnen und zur Vereinheitlichung beitragen. Wir haben glücklicherweise innerhalb unseres sehr gut funktionierenden Netzwerks der Neuroradiologen in Deutschland sehr erfahrene Kolleginnen und Kollegen dazu gewinnen können, an diesem ersten Lehrbuch mitzuarbeiten. Das Buch richtet sich analle Kolleginnen und Kollegen, die im Alltag zu diesem Themenkomplex kompakt und klinisch relevante Informationen suchen. Kiel und München, im Herbst 2011 Olav Jansen Hartmut Brückmann V

6 Anschriften Herausgeber Prof. Dr. med. Olav Jansen Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) Campus Kiel Institut für Neuroradiologie Arnold-Heller-Straße Kiel Prof. Dr. med. Hartmut Brückmann Klinikum der Universität München-Großhadern Institut für klinische Radiologie Marchioninistraße München Mitarbeiter Prof. Dr. med. Joachim Berkefeld Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Institut für Neuroradiologie Schleusenweg Frankfurt/Main Priv.-Doz. Dr. med. Ansgar Berlis Klinikum Augburg Klinik für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie Stenglinstraße Augsburg Dr. med. Tobias Boeckh-Behrens Technische Universität München Klinikum rechts der Isar Institut für Radiologie Ismaninger Straße München Prof. Dr. med. Arnd Dörfler Universitätsklinikum Erlangen Schwabachanlage Erlangen Prof. Dr. med. Bernd Eckert Asklepios Klinik Altona Fachbereich Neuroradiologie Paul-Ehrlich-Straße Hamburg Dr. med. Gunther Fesl Klinikum der Universität München-Großhadern Institut für klinische Radiologie Marchioninistraße München Dr. med. Holger Görike Praxis Conradia Moorstraße Hamburg Prof. Dr. med. Gerhard F. Hamann Dr. Horst Schmidt Klinik GmbH Neurologische Klinik Ludwig-Erhard-Straße Wiesbaden Dr. med. Markus Holtmannspötter Rigshospitalet Diagnostik Radiologisk Klinik Blegdamsvej København Dänemark Prof. Dr. med. Joachim Klisch Helios Kinikum Erfurt Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie Nordhäuser Straße Erfurt Prof. Dr. med. Michael Knauth Universitätsmedizin Göttingen (UMG) Robert-Koch-Straße Göttingen Andreas Kreusch Universitätsmedizin Göttingen (UMG) Robert-Koch-Straße Göttingen VI

7 Anschriften Dr. med. Wiebke Kurre Alfried Krupp Krankenhaus Klinik für Radiologie und Neuroradiologie Alfried-Krupp-Straße Essen Prof. Dr. med. Thomas Liebig Universitätsklinikum Köln Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik und Neuroradiologie Kerpener Straße Köln Priv.-Doz. Dr. med. Jennifer Linn Klinikum der Universität München-Großhadern Institut für klinische Radiologie Marchioninistraße München Dr. med. Nina Lummel Klinikum der Universität München-Großhadern Institut für klinische Radiologie Marchioninistraße München Prof. Dr. Dr. med. Thomas E. Mayer Universitätsklinikum Jena Zentrum für Radiologie Sektion Neuroradiologie Erlanger Allee Jena Dr. med. Dominik Morhard Städtisches Klinikum München-Harlaching Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin Sanatoriumsplatz München Dr. med. Christian Riedel Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) Campus Kiel Institut für Neuroradiologie Arnold-Heller-Straße Kiel Dr. med. Axel Rohr Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) Campus Kiel Institut für Neuroradiologie Arnold-Heller-Straße Kiel Priv.-Doz. Dr. med. Gernot Schulte-Altedorneburg Städtisches Klinikum München-Harlaching Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin Sanatoriumsplatz München Priv.-Doz. Dr. med. Tobias Struffert Universitsklinikum Erlangen Schwabachanlage Erlangen Dr. med. Dr. med. dent. Marc Tietke Helios Kliniken Schwerin Institut für Radiologie und Neuroradiologie Wismarsche Straße Schwerin VII

8 Abkürzungen A., Aa. Arteria, Arteriae ADC apparenter Diffusionskoeffizient APSAC anisolierter Plasminogen-Streptokinase- Aktivatorkomplex aptt Activated partial Thromboplastin Time ASPECT-Score Alberta Stroke Programme Early CTScale ASK-Studie Australian-Streptokinase-Studie CASES-Studie Canadian Activase for Stroke Effectiveness Study CREST-Studie Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial CT Computertomografie/-tomogramm CTA CT-Angiografie CTP CT-Perfusionsuntersuchung DSA digitale Subtraktionsangiografie DWI diffusionsgewichtete MRT ECASS-Studie European Cooperativeacute StrokeStudy ECST European Carotid SurgeryTrial EKG Elektrokardiogramm EMEA European Medicines Evaluation Agency EVA-3-S Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with symptomatic severe Carotid Stenosis FDA Food anddrug Administration FLAIR Fluid attenuated Inversion Recovery HE Hounsfield-Einheiten HMCAS Hyperdense middle cerebral Artery Sign ICSS-Studie International Carotid Stenting Study IE internationale Einheit IMS-Studie Interventional Management ofstroke in HG Inch Quecksilbersäule INR Quickwert IVT intravenöse Thrombolyse kda Kilo-Dalton Lig., Ligg. Ligamentum, Ligamenta M., Mm. Musculus, Musculi ma Milliampere MAST The Multicentre Acute Stroke Trial mbar Millibar mhz Milli-Hertz MHz Mega-Hertz MIP Maximumintensitätsprojektionen mm Hg Millimeter Quecksilbersäule MPR multiplanare Rekonstruktionen MPRAGE Magnetization-prepared-rapid-Acquisition- Gradient-Echo MRA MR-Angiografie mrs Modified Ranking Score MRT Magnetresonanztomografie/-tomogramm MRV MR-Venografie msv Milli-Sievert MTT Mean Transit Time mu Milli-Unit μs Perflutren-(C 3F8)-Lipid-Microspheres N Newton N., Nn. Nervus, Nervi NASCET North American symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NIHSS NIH-Stroke-Scale NMDA-Rezeptor N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor NINDS The National Institute and Stroke rt-pa Stroke Study Group p.-a. posterior-anterior PAI-1 Plasminogenaktivatorinhibitor-1 PRO-ACT-Studie Prourokinase for acute ischemic Stroke PWI Perfusion weighted MRI R., Rr. Ramus, Rami RR relatives Risiko RSAR Removable Stent-assisted Revascularisation rt-pa Recombinant TissuePlasminogen Activator (Alteplase) SITS-MOST-Register Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study SITS-Register Safe Implementation oftreatments in Stroke SPACE-I-Studie Stent protected percutaneous Angioplasty of the carotid Artery versus Endarterectomy SWAN Susceptibility weighted Angiography SWI Susceptibility weighted Imaging T1 w T1-gewichtet T2 w T2-gewichtet T2*w T2*-gewichtet TICI-Score Thrombolysis in cerebral Infarction TIMI-Score Thrombolysis in myocardial Infarction TOF Time-of-Flight t-pa Tissue Type Plasminogen Activator TTD Time-to-Drain TTP Time-to-Peak U Unit WASID-Studie Warfarin-Aspirin symptomatic Intracranial Disease VIII

9 Inhaltsverzeichnis Neuroradiologische Diagnostik 1 1 Verschluss der Arteria carotis interna 2 O. Jansen Einleitung 2 Segmentale Anatomie der Arteria carotis interna 2 Definition des Karotisverschlusses 2 Häufigkeit des Karotisverschlusses 2 Bildgebende Diagnostik 2 Computertomografie 2 CT-Angiografie 3 Angiografie 4 Pseudookklusionen der Arteria carotis interna 5 Literatur 6 2 Verschluss der Arteria cerebri media 7 C. Riedel Einleitung 7 Segmentale Anatomie der Arteria cerebri media 7 Ätiologie und Klinik des Verschlusses der Arteria cerebri media 8 Bildgebende Diagnostik 8 Native Computertomografie 8 CT-Perfusionsuntersuchung 12 CT-Angiografie und digitale Subtraktionsangiografie 13 Literatur 16 3 Vertebrobasilärer Verschluss 18 D. Morhard und G. Schulte-Altedorneburg Einleitung 18 Definition, Ätiologie und Häufigkeit 18 Symptome der Hirnstamm- und Kleinhirnsyndrome 19 Infarkttypologie 21 Bildgebende Diagnostik 21 Computertomografie und CT-Angiografie 21 Magnetresonanztomografie und MR-Angiografie 25 Extra- und transkraniale Doppler- und Farbduplexsonografie 27 Digitale Subtraktionsangiografie und Indikationsstellung zu einer interventionellen Maßnahme 29 Literatur 29 4 Dissektionen 31 T. Boeckh-Behrens Einleitung 31 Bildgebende Diagnostik 33 Digitale Subtraktionsangiografie 33 CT-Angiografie 33 Ultraschalldiagnostik 33 Magnetresonanztomografie und MR-Angiografie 34 Zusammenfassung 36 Literatur 38 5 Sinus- und Hirnvenenthrombosen 39 J. Linn Einleitung 39 Epidemiologie 39 Risikofaktoren 39 Unterformen 39 Klinische Zeichen und Symptome 42 Laborbefunde 42 Prognose und Outcome 42 Bildgebende Diagnostik 43 Direkte und indirekte Zeichen einer Sinus- und Hirnvenenthrombose 43 Digitale Subtraktionsangiografie 43 Magnetresonanztomografie 43 Computertomografie 47 Zusammenfassung 49 Literatur 49 Neuroradiologische Diagnostik: Zusammenfassung und Empfehlung ( Kap. 1 5) 51 IX

10 Inhaltsverzeichnis Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls 53 6 Thrombolyse 54 Intravenöse Lyse 54 G. F. Hamann Einleitung 54 Gerinnungsphysiologische Grundlagen 54 Experimentelle Studien zur Thrombolyse bei akutem Schlaganfall 56 Klinische Studien zur Thrombolyse bei akutem Schlaganfall 56 Klinischer Alltag der intravenösen Thrombolyse bei akutem Schlaganfall 62 Guidelines 63 Praktische Empfehlungen 63 Sonderfälle 64 Nebenwirkungen und Blutungen 67 Best Practice 68 Ausblick 68 Intraarterielle Thrombolyse 68 B. Eckert Einleitung 68 Technik 69 Pharmakologie 69 Indikation 75 Wirksamkeit 75 Bridging-Therapie 78 Komplikationen 80 Häufigkeit der Anwendung der lokalen intraarteriellen Thrombolyse 81 Zusammenfassung 81 Literatur 81 7 Mechanische Rekanalisationsmaterialien 86 Aspirationssysteme 86 A. Kreusch und M.Knauth Einleitung 86 Penumbra-System 86 Indikationen und Kontraindikationen 89 Durchführung 89 Komplikationen 90 Rekanalisationserfolg und neurologisches Outcome 91 Kombinationstherapien 92 Fallbeispiel 92 Zusammenfassung 94 Stroke-Stent 94 J. Klisch Einleitung 94 Patientenvorbereitung 95 Zugangsweg 95 Thrombuspassage und -extraktion 96 Retriever und weitere Thrombektomiesysteme 99 T. Struffert und A.Dörfler Einleitung 99 Durchführung 99 Einteilung der Systeme 100 Zusammenfassung 102 Literatur Therapiekonzepte und Ergebnisse 106 Karotis-T-Verschluss 106 G. Fesl Einleitung 106 Therapie 106 Studienlage 111 Fazit 112 Verschluss der Arteria cerebri media 113 T. Liebig Einleitung 113 Anatomie 113 Diagnostik 114 Konzepte intravenöse oder intraarterielle Thrombolyse oder mechanische Extraktion? 114 Intubationsnarkose oder nicht? 119 Zusammenfassung 119 Basilaristhrombose 120 G. Schulte-Altedorneburg und H. Brückmann Einleitung 120 Indikationsstellung 120 Therapiekonzepte und -ergebnisse 121 Dissektionen hirnversorgender Arterien 128 A. Rohr und H.Görike Einleitung 128 Studienlage und Leitlinien 128 Therapie 129 Interventionelle Therapie 130 Literatur 140 Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls: Zusammenfassung und Empfehlung ( Kap. 6 8) 143 X

11 Inhaltsverzeichnis Therapie bei akuten venösen Gefäßverschlüssen Therapie bei akuten venösen Gefäßverschlüssen 146 T. E. Mayer Epidemiologie 146 Ätiologie, Pathogenese und Symptome 146 Bildgebende Diagnostik 146 Therapie 146 Endovaskuläre Verfahren 146 Pharmakologische Thrombektomie 146 Mechanische Thrombektomie 147 Angiojet 147 Penumbra-System 147 Retriever 147 Angioplastie 147 Literatur 148 Therapie bei akuten venösen Gefäßverschlüssen: Zusammenfassung und Empfehlung ( Kap. 9) 149 Therapie bei Stenosen der supraaortalen extraund intrakranialen Arterien Materialien: Stents, Filter und Ballonsysteme 152 M. Holtmannspötter Einleitung 152 Materialien zur Behandlung der extrakranialen Stenosen 152 Stents 154 Dilatationskatheter 155 Protektionssysteme 156 Materialien zur Behandlung der intrakranialen Stenosen 157 Stents 157 Dilatationskatheter 158 Literatur Extrakraniale Karotisstenosen 159 M. Tietke und O.Jansen Einleitung 159 Indikationsstellung 159 Studienlage 159 Klare Indikationen für das Stenting 162 Materialien 162 Protektionssysteme 162 Karotis-Stents 162 Durchführung 163 Voruntersuchungen, Aufklärung und Medikation 163 Vorbereitung des Patienten und prozeduraler Ablauf 164 Nachsorge 167 Sonderfall Pseudookklusion der Arteria carotis interna 167 Mögliche Komplikationen 167 Eigene Ergebnisse 169 Zusammenfassung 169 Literatur Intrakraniale Stenosen 172 W. Kurre Einleitung 172 Patientenselektion 172 Patientenaufklärung 173 Planung, Vorbereitung und Durchführung der Behandlung 173 Terminierung des Eingriffs 173 Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation 174 Anästhesie 174 Arterieller Zugang und Führungskatheter 175 Hinweise zur Materialauswahl 176 Ballonangioplastie 176 Stent-Angioplastie 177 Komplikationsmanagement 179 Postinterventionelles Management 180 Ursachen einer postinterventionellen Blutung 180 Ursachen einer postinterventionellen Ischämie 181 Nachsorge 181 Zusammenfassung 182 Literatur 183 XI