Hinzu kommen Leistungen an Arbeitgeber in Form von Einstellungs- oder Eingliederungszuschüssen

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1 Entgeltsicherung für ältere Arbeitnehmer, Kurzarbeitergeld und Transferleistungen. Hinzu kommen Leistungen an Arbeitgeber in Form von Einstellungs- oder Eingliederungszuschüssen für die Einstellung bestimmter Personengruppen, Förderung von Arbeitsbeschaffungsmaßnahmen sowie Unterstützungen im Rahmen von Sozialplänen. 2.3 Grundprinzipien der Sozialpolitik und Sozialversicherung Die deutsche Sozialversicherung bildet die Grundlage des Systems der sozialen Sicherheit in Deutschland. Sie sorgt für Leistungen im Rahmen der Kranken-, Renten- und Unfallversicherung sowie der Pflege- und Arbeitslosenversicherung. Nur durch grundlegende Prinzipien können die Träger der Sozialversicherung für diese Sozialleistungen aufkommen. Nachfolgend erhalten Sie einen Überblick über die wichtigsten Grundprinzipien: Das Prinzip der Solidarität Das wichtigste Prinzip der Sozialversicherung ist das Solidaritätsprinzip. Es bedeutet, dass die zu versichernden Risiken von allen Versicherten gemeinsam getragen werden. Unabhängig davon, wie viel die Versicherten an die Sozialversicherungen gezahlt haben, sind sie abgesichert. Mit ihren Beiträgen finanzieren sie gemeinsam die Versicherungsleistungen und erwerben dadurch gleichzeitig einen Leistungsanspruch für den Fall, dass sie selbst einmal zu den Betroffenen gehören. Durch diesen solidarischen Ansatz wird ein Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken, zwischen besser und weniger gut Verdienenden, zwischen Jung und Alt, zwischen Familien und Singles geschaffen. Solidarität bedeutet einerseits, dass der Leistungsfähige für den Schwachen, der Gesunde für den Kranken, der Jüngere für den Alten eintritt, und andererseits die Verantwortung jedes Einzelnen gegenüber der Gemeinschaft. Das Prinzip der BeitragsfLnanzierung Die Sozialversicherungen werden überwiegend aus Beiträgen der Arbeitnehmer und Arbeitgeber - in einigen Zweigen auch aus Steuermitteln - finanziert und grundsätzlich von beiden Seiten zu gleichen Teilen (Ausnahme Kranken- und Pflegeversicherung mit Sonderbeitrag für Arbeitnehmer bzw. Kinderlose) über-nommen. Dabei legt die Selbstverwaltung {für Kranken- und Unfallversicherung) bzw. der Gesetzgeber (für Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung) die Beitragssätze gesetzlich fest. Die Beiträge orientieren sich in der Regel am Einkommen des Arbeitnehmers. Da die Beiträge allein allerdings nicht mehr ausreichen, um den Finanzbedarf der Sozialversicherung zu decken, muss der Staat regelmäßig hohe Summen hinzuschießen. 17

2 Das Prinzip der Versicherungspflicht Die Solidargemeinschaft kann nur funktionieren, wenn sie grundsätzlich die gesamte Bevölkerung einschließt. Da der Einzelne jedoch nicht immer bereit ist, für eine ihm anonyme Solidargemeinschaft einzutreten, wird ihm die Mitgliedschaft in der Sozialversicherung als Pflicht auferlegt. Versicherungsfrei ist nur der Personenkreis, der nach Auffassung des Gesetzgebers diesen sozialen Schutz nicht benötigt oder aufgrund anderweitiger Rechtsvorschriften abgesichert ist. Trotz aller Reformdebatten ist das System der Sozialversicherung als Kernstück der sozialen Sicherung weitgehend akzeptiert. Das Prinzip der Äquivalenz Ein weiteres wichtiges Prinzip ist das Äquivalenzprinzip (= Grundsatz der Gleichwertigkeit von Leistung und Gegenleistung). Im Rahmen der deutschen Sozialversicherung gilt es allein für die Rentenversicherung und beinhaltet das Verhältnis zwischen der Höhe der gezahlten Beiträge und den Leistungen, die ein Versicherter erhält. Grundsätzlich richten sich die Leistungen nach der Höhe der in der Erwerbsphase gezahlten Beiträge. Das Prinzip der Selbstverwaltung Eine weitere wichtige Grundlage der deutschen Sozialversicherung ist das Selbstverwaltungsprinzip. Dabei wird der Staat durch Delegation von Aufgaben und Verantwortungsbereichen an die Träger entlastet (Subsidiaritätsprinzip). Das heißt, dass die Träger der Sozialversicherung als öffentlich-rechtliche Körperschaft alle Steuerungsaufgaben in Eigenverantwortung unter Rechtsaufsicht des Staates erfüllen. Damit sind sie organisatorisch und finanziell selbstständig. Weitere sozialstaatliche Grundsätze Unser sozialstaatliches Sicherungssystem bietet neben der sozialen Absicherung nach dem Versicherungsprinzip auch Leistungen der Fürsorge und Vorsorge. Prinzip der Fürsorge Fürsorge beinhaltet eine gesellschaftliche Umverteilung, d. h., den wohlhabenden Gruppen nimmt der Staat etwas, um es den bedürftigen Gruppen zu geben. Die Leistungen der Fürsorge sind gekennzeichnet durch den Grundsatz der Subsidiarität und dem Grundsatz der Individualisierung und werden aus Steuermitteln finanziert. Dies bedeutet, dass bei Eintritt eines Schadensfalles oder einer Notlage öffentliche Sach- und/oder Geldleistungen ohne vorherige Beitragsleistungen des Betroffenen nach einer Bedürftigkeitsprüfung gewährt werden. Dabei besteht dem Grunde nach ein Rechtsanspruch, nicht aber ein Anspruch auf Hufe bestimmter Art und in bestimmter Höhe. Vielmehr werden die Leistungen nach Art und Höhe den Besonderheiten der Lage des Betroffenen aufgrund von Entscheidungen der zuständigen Stellen festgesetzt. Der Fürsorge zuzurechnen sind beispielsweise alle Leistungen des Bundessozialhilfegesetzes, das Arbeitslosengeld II, Leistungen der Jugendhilfe oder das Wohngeld. 18

3 Die Gewährung einer Fürsorge ist jedoch grundsätzlich durch das Prinzip Subsidiarität eingeschränkt, weil Leistungen nur derjenige erhält, der sich nicht selbst helfen kann oder die erforderliche Hilfe nicht von anderer Seite erhält. Außerdem sind die Leistungen individualisiert, d. h., Art, Form und Umfang der Hilfe richten sich nach der persönlichen Situation des Hilfsempfängers und nach der Art seines Bedürfnisses (Bedarfsprinzip). Prinzip der Versorgung Bei Anwendung des Versorgungsprinzips entstehen Leistungsansprüche nicht aufgrund von Beitragszahlungen, sondern aufgrund anderer Voraussetzungen, insbesondere durch erbrachte Leistungen für den Staat (Dienstleistungen von Beamten, Wehrdienst). Auf Versorgungsleistungen besteht ein Rechtsanspruch, denn sie werden nach dem Entschädigungsprinzip für erbrachte Leistungen gezahlt. Sie sind nach Art und Höhe festgelegt. Die Solidarität der staatlichen Gemeinschaft ist die Grundlage des Versorgungsprinzips, denn die Versorgungsleistungen, die der Staat erbringt, werden aus Steuermitteln, also von allen Bürgern finanziert. Das Versorgungsprinzip ist in den Bereichen unumstritten, in denen von Gesellschaftsmitgliedern besondere Opfer erbracht wurden, wie im Falle von Kriegsschäden (z. B. Kriegsopfer, Vertriebene). Tabelle 2: Beispiele für Sozialleistungen nach sozialstaatlichen Grundsätzen Leistungen nach dem Versicherungsprinzip Versorgungsprinzip Fürsorgeprinzip Gestaltungsprinzipien Solidarisches Prinzip Äquivalenzprinzip Entschädigungsprinzip Bedarfsprinzip Beispiele «'.. ':" ' ' ;' + 't? Krankenversicherung Rentenversicherung Unfallversicherung Arbeitslosenversicherung Pflegeversicherung Kriegsopferfürsorge Entschädigung bei Impfschäden Kindergeld Erziehungsgeld Jugendhilfe Gesundheithilfe Sozialhilfe Wohngeld Grundsicherung berechtigter ; ; Personenkreis '.: ' '. -l'.^: ' '..-/V; -,.. "'",-''- ~ ^ Mitglieder der Sozialversicherung, wenn sie Versicherungsbeiträge eingezahlt haben bestimmte Bevölkerungsgruppen, wenn sie besondere Opfer oder Leistungen für die Gemeinschaft erbracht haben alle Bürger, sofern sie bedürftig sind finanziert durch, ',-'- ' Versicherungsbeiträge und Staatszuschüsse Steuermittel Steuermittel 2.4 Gesetzliche Grundlagen der staatlichen Sozialpolitik Die Ausgestaltung des konkreten Sozialrechts ist gemäß den rechtsstaatlichen Prinzipien gesetzlichen Regelungen vorbehalten. Bei der Sozialgesetzgebung hat der Gesetzgeber seine Ziele daraufhin auszurichten, den Menschen in sozialen Notlagen, die bei Alter, Krankheit, Arbeitslosigkeit, Pflegebedürftigkeit und Invalidität eintreten können, Hilfestellung und Unterstützung zu gewähren. 19

4 SGB VII Das SGB VII übernimmt weitgehend das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV). Wesentliche Aufgaben der GUV sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten zu verhüten sowie für Heilung und Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit zu sorgen. Die Leistungen umfassen neben finanziellen Hilfen für Verletzte und Hinterbliebene auch Heilbehandlungen sowie die Versorgung mit Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln. SGB VIII Das SGB VIII betrifft Leistungen der Träger der öffentlichen Jugendhilfe, insbesondere der Jugendämter an hilfsbedürftige Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene sowie deren Eltern. SGB IX Das SGB IX regelt die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. SGB X Das SGB X hat Regelungen zu den Verwaltungsverfahren und zum Sozialdatenschutz zum Inhalt. SGB XI Mit der Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung als SGB XI wurde 1995 ein neuer Zweig der Sozialversicherung geschaffen. SGB XII 2005 trat die viel diskutierte Zusammenlegung von Arbeitslosenhilfe und Sozialhilfe in Kraft. Das zusammengelegte Rechtsgebiet wird zukünftig im Zwölften Sozialgesetzbuch geregelt. Arbeitslose, die keinen Anspruch mehr auf Arbeitslosengeld I haben oder nie einen hatten, bekommen dann Arbeitslosengeld II, dessen Höhe der Sozialhilfe entspricht. Der Umfang dieser Leistung richtet sich nicht nach dem vorherigen Einkommen, sondern nach einem definierten Grundbedarf auf niedrigerem Niveau. Zusammenfassung Für gesetzlich definierte schutzbedürftige Bürger übernehmen staatlich legitimierte Einrichtungen die Organisation von einheitlicher Finanzierung und Leistungserbringung. 2.5 Sozialbudget Wir haben gesehen, dass das System der sozialen Sicherung in Deutschland eine Vielzahl von Leistungen aufweist. Die im vorausgegangenen Abschnitt besprochenen fünf Zweige der Sozialversicherung stellen den wichtigsten und umfassendster Bereich der Sozialpolitik dar. Wie bereits im ersten Abschnitt dieses Lehrbriefes kurz erwähnt, bezahlt der Staat für bedürftige Menschen und solche in sozialer Notlage Sozialhilfe und trägt mit zweckgebundenen Maßnahmen, wie etwa die Jugendhilfe, sowie einer Vielzahl von Transferleistungen, wie Familienlastenausgleich, Kindergeld, Erziehungsgeld für Familien mit Kindern, zum sozialen Ausgleich bei. 21

5 Vielleicht haben Sie sich zwischendurch gefragt, wie hoch denn eigentlich die gesamten Ausgaben för diese Leistungen sind. Einen sehr guten und systematischen Überblick über das System der sozialen Sicherung bietet das alljährlich erstellte Sozialbudget der Bundesregierung. Sozialbudget Bericht der Bundesregierung, der in einem bestimmten Zeitraum die in Deutschland erbrachten Sozialleistungen und ihre Finanzierung darstellt. Der Begriff wird auch als Kurzbezeichnung für die Summe der im Sozialbudget dargestellten sozialen Leistungen verwendet. Alle finanziell bemessenen sozialen Leistungen werden im Sozialbudget wiedergegeben und können funktionell oder institutionell aufgegliedert werden. Die Summe aller Sozialleistungen belief sich 2006 auf etwas über 700 Mrd. Euro. Finanzierung des Sozialbudgets Die Finanzierung des Sozialbudgets erfolgt zum größten Teil durch Beiträge von Arbeitnehmern und Arbeitgebern sowie durch die Zuwendung öffentlicher Mittel aus Steuereinnahmen. Ein wachsender Anteil der öffentlichen Ausgaben muss darüber hinaus durch Kredite gedeckt werden, weil es in den vergangenen Jahren zwischen den öffentlichen Einnahmen und Ausgaben zu einer deutlichen Scherenentwicklung kam. Da das Sozialbudget einer der größten Ausgabenposten des öffentlichen Haushaltes darstellt, ist die staatliche Kreditaufnahme auch anteilsmäßig dem Sozialbudget anzulasten. Finanzierung der Leistungen durch Sozialbeiträge der Arbeitgeber 32,9 % Sozialbeiträge der Versicherten 26,6 % Zuschüsse des Staates 38,7 % Institutionelle Gliederung Als Institutionen werden im Sozialbudget Berichtseinheiten definiert, die Leistungen verwalten, bzw. denen einzelne Leistungen zugeordnet werden. Meist ist dies ein durch ein bestimmtes Gesetz zusammengefasster Leistungskatalog. So eine Einheit kann eine einzelne Einrichtung sein, wie z. B. die Rentenversicherung oder Krankenversicherung, aber auch ein Geschäftsbereich der Gebietskörperschaften (z. B. Kinder- und Jugendhilfe, Sozialhilfe). Als Institutionen werden im Sozialbudget weiterhin abstrakte Einheiten bestimmter Tätigkeiten, z. B. die Entgeltfortzahlung oder betriebliche Altersversorgung der Arbeitgeber oder die Sozialleistungen des öffentlichen Dienstes, bezeichnet. 22

6 Für die Institutionen gilt im Sozialbudget die folgende Gliederung: Tabelle 3: Gliederung der Institutionen im Sozialbudget Allgemeine Systeme (Sozialversicherung) Rentenversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Unfallversicherung Arbeitsförderung Systeme der Arbeitgeber ' ; Förder-und Fürsorgesysteme Sozialhilfe Kinder- und Jugendhilfe Kinder- und Elterngeld Ausbildungsförderung Wohngeld Förderung der Vermögensbildung ~~. *'-?**.'. " * " " -f *". v ',- Systeme des öffentl. Dienstes Entgeltfortzahlung Betriebliche Alterversorgung Zusatzversorgung Sonstige Arbeitgeberleistungen Entschädigungssysteme Soziale Entschädigung Lastenausgleich Wiedergutmachung Sonstige Entschädigungen Pensionen Beihilfen Familienzuschläge ** Sondersysteine / Alterssicherung der Landwirte Versorgungswerke -. r _ Indirekte Leistungen '\. Steuerliche Maßnahmen Familienlastenausgleich Die institutionelle Gliederung zeigt, von welchen Trägern und Einrichtungen die Leistungen vergeben werden und welches Gewicht diese Institutionen im sozialen! Sicherungssystem haben. Die einzelnen Leistungen der Institutionen des Sozialbudgets 2006 und ihre Entwicklung seit 1991 sind in der nachfolgenden Abbildung (Abb. 2) übersichtlich dargestellt. Die Tabelle gibt sowohl absolut als auch im Verhältnis zum Gesamtetat einen Überblick, wie sich das Sozialbudget quantitativ auf die einzelnen Institutionen aufteilt und sich die Sozialausgaben seit 1991 entwickelt haben. Wie Abb. 2 zeigt, wurden die Leistungen des Sozialsystems mit einem Anteil von über zwei Dritteln (463 Mrd. Euro) durch die fünf Zweige der Sozialversicherung abgedeckt. Darunter befinden sich die Rentenversicherung mit 33 % und die Krankenversicherung mit 20 %. 23

7 Deutschland insgesamt SeziaJbudgei irtsg, Soääto&iSitä&uri& - Renien/ereteherung - Krarskgwersitnertjrtg - ÄrtäeiteförderurKi - Pffegeversitherung - Unfalfrerstelieruiig jrärcfep» a> 'FärsoigesysteMe: darunter. Sozialhilfe ~~ Mrd. 700, , J ,212 18,040 11,181 48t«S4 21,921 % ioaj 67,7 33L5 ms ' %BIP S «3, ,8 e ? *7S ^,4 +8S.6 - * JutpröhWö Wotagelid - Efztetengsgoö - Ausbiöungsförderung Systeme efes cmc. fljfebsäss: 19,901 1, e S2S 2J ;-. -: '6.9 OJ 0.1 0, T S darunter: - Pensionen - Beil-Aß Sö^fi^steffig 35, » ,8 1,5 O.S 0.3 * ,1 ^^fse e*fefe&»s@adarunter - Enf^EfcärtzaMuräg - SeteM, Altersversorgung - Zusate^ersargyns ^sc-ft&%w^er DireMe Leistungen insg. - IrtdireMe LBislungen: - Farraläerieistungsausgleicäi - Andere steuert, Maßnaiiinen 56.50S 25,281 1 J?Qi 9, , S4 38JO& 3SJ ,6 9ft O.S 0, T ,S *20.0 * , SS.8 ; *16S 2 ' i +3t.2 Abb. 2: Sozialbudget Leistungen nach Institutionen Quelle: Bundesministerium für Arbeit und Soziales Den zweitgrößten Posten des Sozialbudgets (9,8 %) nahmen die indirekten Leistungen" ein. Hierzu gehören sozialpolitisch motivierte Steuererleichterungen wie das Splittingverfahren für Ehegatten und der Familienleistungsausgleich. Der Familienlastenausgleich stellt eine Unterstützung für Familien mit Kindern dar und versteht sich als ein Beitrag zu mehr Chancengleichheit. Für Leistungssysteme der Arbeitgeber" (Arbeitgeberleistungen) wurden insgesamt 56,5 Mrd. Euro (8 %) aufgewendet. Zu diesem drittgrößten Block zählen die Entgeltfortzahlungen im Krankheitsfall, die betriebliche Altersversorgung und die Zusatzversorgung im öffentlichen Dienst sowie sonstige Arbeitgeberleistungen (z. B. Bereitstellung von Betriebswohnungen). Es folgen die Leistungssysteme des öffentlichen Dienstes", bei denen die Alterversorgung (Pensionen) im Vordergrund stand (6,8 %). 24

8 Die Förder- und Fürsorgesysteme" mit Leistungen u. a. für Sozialhilfe und Jugendhilfe rangierten an fünfter Stelle bei den Leistungsausgaben (6,6 %). Die sogenannten Sondersysteme" mit der Alterssicherung für Landwirte und dem Versorgungswerk für freiberuflich Tätige dienen hauptsächlich der Altersversorgung dieser Berufsgruppen (0,9 %). Die Entschädigungssysteme", welche für Opfer der nationalsozialistischen Gewaltherrschaft und für Kriegsversehrte einen Beitrag zur Wiedergutmachung leisten, verlieren mit wachsendem Abstand vom Kriegsende und der Zeit des Nationalsozialismus zunehmend an Gewicht (0,6 %). Es folgen die Leistungssysteme des öffentlichen Dienstes" mit Leistungen für Pensionen sowie Beihilfen im Krankheitsfall. Im Leistungssystem Förder- und Fürsorgesysteme" sind Sozialhilfe, Jugendhilfe, Kinder- und Erziehungsgeld, Ausbildungsförderung, Wohngeld und Vermögensbildung (Staat) zusammengefasst Funktionelle Gliederung Die funktionelle Gliederung des Sozialbudgets fasst die Leistungen nach sozialen Zwecksetzungen zusammen. Dadurch wird es deutlich, welche sozialen Tatbestände, Risiken oder Bedürfhisse für die Beanspruchung von Sozialleistungen von Bedeutung sind. Für die funktionale Zuordnung ist es bedeutungslos, welche Institution die Leistungen erbringt. Das Sozialbudget unterscheidet 16 Funktionen, die in fünf Gruppen zusammengefasst werden: Ehe und Familie - Kinder, Jugendliche Ehegatten - Mutterschaft Beispiele: Unterhaltsleistungen für Kinder (einschl. Waisenrenten), Jugendhilfe, Kindergeld, Unterhalt von Ehegatten, Leistungen im Rahmen des steuerlichen Splittingtarifs, Mutterschaftsgeld, Mutterschaftsvorsorgeleistungen, Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft/Entbindung Gesundheit - Vorbeugung und Rehabilitation - Krankheit - Arbeitsunfall und Berufskrankheiten - Invalidität (allgemein) Beispiele: Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, Geldleistungen bei Arbeitsunfähigkeit, Leistungen zur Entschädigung von Arbeitsunfällen, Leistungen zur Arbeits- und Berufsförderung 25

9 Beschäftigung - Berufliche Bildung Mobilität - Arbeitslosigkeit Beispiele: Aufstiegsfortbildungsförderungsgesetz, Leistungen zur Ausbildung, Maßnahmen zur Förderung der Arbeitsaufnahme, Grundsicherung für Arbeitssuchende, Alterübergangsgeld, Kurzarbeitergeld Alter und Hinterbliebene - Alter - Hinterbliebene Beispiele: Altersrente, Witwenrente Sonstige - Folgen politischer Ereignisse - Wohnen - Sparen und Vermögensbildung - Allgemeine Lebenshilfen Beispiele: Kriegsfolgeschädenausgleich, Leistungen nach dem Asylbewerbergesetz, Leistungen des Staates und der Arbeitgeber nach dem Vermögensbildungsgesetz, Leistungen für Resozialisierung und Familienberatung. Werden die Leistungen nach sozialen Tatbeständen zusammengefasst, so zeigt sich, dass 2006 rund drei Viertel aller Sozialleistungen in die beiden Bereiche Altersversorgung" und Gesundheit" flössen. Für Ehe und Familie" werden 14 % und für Beschäftigung" 7,5 % aller Sozialausgaben verwendet. Aus den unterschiedlichen Geldbeträgen, die den Institutionen für Zahlungen zur Verfügung standen, und den Funktionen, für welche die Zahlungen aufgewendet wurden, kann man bereits erkennen, wie komplex sich die Finanzierungen der einzelnen Funktionen zusammensetzen. So ist z. B. der ausgegebene Betrag für Gesundheit" mit über 240 Mrd. Euro weit größer als das Budget der Krankenkassen mit 147 Mrd. Euro. Die Differenz ergibt sich daraus, weil auch andere Träger/Institutionen, beispielsweise die Unfallversicherung oder Pflegeversicherung, Aufwendungen für Gesundheitsleistungen erbringen Sozialleistungsquote Der Aussagegehalt des Gesamtumfanges der Sozialleistungen ist allerdings gering, da er keine Angabe darüber umfasst, ob das Leistungsniveau als hoch oder niedrig einzuschätzen ist. Daher wird dieser Absolutbetrag ins Verhältnis zum wirtschaftlichen Leistungsniveau der Gesellschaft gesetzt. Die grundlegende Größe dafür ist das Bruttoinlandsprodukt (BIP), also die Summe aller im Inland produzierten Güter und Dienstleistungen. 26

10 Bezieht man den Gesamtumfang aller Sozialleistungen auf das BIP, so errechnet sich die Sozialleistungsquote, die auch Vergleiche mit anderen Ländern zulässt. Sozialleistungsquote: prozentualer Anteil der Summe der Sozialleistungen am Bruttoinlandsprodukt (BIP). Die Sozialleistungsquote ist somit ein Verhältnismaß, aus dem keine absoluten Schlüsse zu ziehen sind. Den bisherigen Höchstwert erreichte die Sozialleistungsquote 2003 mit 32,3 Prozent. Der Anstieg erklärt sich insbesondere durch die Folgelasten der deutschen Einheit. Im Jahr 2006 betrug die Sozialleistungsquote 30,3 % (vgl. Abb. 2). Gemessen am Bruttoinlandsprodukt geben nur wenige Länder so viel für soziale Zwecke aus wie Deutschland. Nach dem letzten internationalen Vergleich ist Deutschland der drittgrößte Sozialstaat der Welt. Laut Berechnungen der OECD haben nur Schweden und Frankreich eine noch höhere Sozialleistungsquote. Die Gleichung,je höher die Ausgaben und die Sozialleistungsquote, umso,sozialer' die Gesellschaft" kann durchaus zu Fehlinterpretationen fahren. Hier wird nämlich vernachlässigt, dass das Sozialbudget nur über den finanziellen Input", jedoch nicht über das Ergebnis ( Output") informiert. Über die Wirksamkeit und Qualität der Sozialpolitik ist also noch nichts ausgesagt. Hohe Kosten können so auch ein Indikator für besondere Ineffizienz und Ineffektivität sein. Zusammenfassung Die Anfänge staatlicher Sozialpolitik gehen auf die Bismarck'schen Sozialgesetze zur Kranken-, Unfall-, Invaliditäts- und Altersicherung gegen Ende des 19. Jahrhunderts zurück. Dieses soziale Sicherungssystem stellt noch immer den Kern staatlicher Sozialpolitik dar, in das heute rund 90 % der Bevölkerung einbezogen sind. Es wurde ergänzt durch die Bereiche der Arbeitslosenversicherung (1927) und der Pflegeversicherung (1995) und umfasst somit fünf Zweige, die auch als Träger der Sozialversicherung bezeichnet werden. Nach dem Grundsatz der Subsidiarität handeln diese als selbstverwaltete Institutionen. Der älteste Zweig der Sozialversicherung ist die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die keine einheitliche Versicherung ist, sondern ein gegliedertes System verschiedener Kassenarten mit regionaler, berufsständischer oder branchenspezifischer Ausrichtung. Beginnend 1969 fasst das Sozialgesetzbuch der Bundesrepublik Deutschland die Vielzahl von Einzelgesetzen zusammen und regelt das soziale Leistungsrecht in einem Gesamtwerk von zwölf Einzelbänden (SGB I-XII). Die deutsche Sozialversicherung ist geprägt durch grundlegende sozialstaatliche Prinzipien. Eines der wichtigsten Prinzipien ist das Solidaritätsprinzip: Die zu versichernden Risiken werden dabei grundsätzlich gemeinsam von allen Versicherten getragen. Weitere Grundprinzipien sind u. a. das Prinzip der Versicherungspflicht, das Versorgungsprinzip und das Fürsorgeprinzip. 27

11 Einen Überblick über die Gesamtheit der sozialen Sicherung, insbesondere ihrer finanziellen Seite, gibt das Sozialbudget. Dieses Berichtssystem informiert turnusmäßig über Höhe, Struktur und Entwicklung der Ausgaben für die soziale Sicherung. Im Sozialbudget werden die Aufwendungen zum einen nach Institutionen (als Leistungserbringer), zum anderen nach sozialen Zweckbestimmungen (Funktionen) gegliedert. Bei den Sozialleistungen liegt der Schwerpunkt auf der Sozialversicherung - also auf der Kranken-, Pflege-, Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung. Auf sie entfallen rund zwei Drittel des Sozialbudgets. Überprüfen Sie nun bitte Ihre Kenntnisse. Lösen Sie die nachfolgenden Aufgaben bitte schriftlich und vergleichen Sie Ihre Lösung mit der Musterlösung im Anhang. Es ist in Ihrem eigenen Interesse, die Aufgaben selbstständig zu lösen, ehe Sie im vorausgehenden Text oder Anhang nachschlagen. Aufgaben zur Selbstüberprüfung 1. Beschreiben Sie die Grundprinzipien der Sozialversicherung. 2. Was bedeutet das Sachleistungsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung? 3. Was versteht man unter dem Begriff Sozialbudget? 4. Erklären Sie die institutionelle Gliederung des Sozialbudgets allgemein. Nennen Sie drei solcher Institutionen und jeweils eine Leistung daraus. i 5. Was versteht man unter der Sozialleistungsquote? 28

12 Tabelle 4: Aufgaben der staatlichen Organe zum Schutz der Gesundheit Staatliche Ebene Bund Gesetzgebung/Planung/ ; ;, Gestaltung Gesetzgebungskompetenz, Beitragsstabilität, Ausbildungswesen, Rahmenbedingungen für Struktur und Organisation des Gesundheitswesens Aufsicht/Kontrolle Krankenkassen mit einer regionalen Präsenz in mindestens drei Bundesländern, Risikostrukturausgleich, Bundesinsiitute, Zulassung von Arzneimitteln Länder Organisation des Rettungswesens, Organisation des öffentlichen Gesundheitsdienstes, Krankenhausplanung, Teilnahme am Gesetzgebungsverfahren des Bundes durch den Bundesrat Kommunen Maßnahmen der Gesundheitsfürsorge Vergütungsvereinbarung zwischen Leistungserbringem und Krankenkassen, Arzneimittelsicherheit, Arbeitsschutz Gesundheitsberufe, übertragbare Krankheiten, Verkehr mit Arzneimitteln und Giften, amtsärztliche Tätigkeiten/ Begutachtung Europäische Ebene Nach dem Vertrag von Maastricht richtet sich die Tätigkeit der Europäischen Kommission auf den Gesundheitsschutz und nicht auf die Gesundheitsversorgung. Durch die zunehmende internationale Arbeitsteilung auch im Gesundheitswesen geht ihre regulierende Funktion jedoch faktisch weit über Verhütungsprogramme gegen schwerwiegende Krankheiten hinaus. Die Angleichung arzneimittelrechtlicher Vorschriften etwa ist von grundsätzlicher Bedeutung für den Handel mit Arzneimitteln und die Qualitätssicherung. Auch im Bereich der medizinisch-technischen Produkte hat die Gemeinschaft inzwischen europäische Normen definiert. Besonders bedeutend für das Gesundheitswesen sind schließlich auch Maßnahmen der Europäischen Kommission im Bereich des Verbraucherschutzes. Die Gemeinschaft greift durch Standards regulierend in viele Bereiche ein, wie die Ernährung von Kindern und Erwachsenen einschließlich genetisch veränderter und diätischer Lebensmittel, Zusatz- und Aromastoffen sowie bei Genussmitteln und bei der Körperpflege. 3.3 Institutionen der Kostenträger Gesetzliche Krankenkassen Wir haben die gesetzliche Krankenversicherung schon aus mehreren Blickwinkeln betrachtet. Der Schwerpunkt im Folgenden ist die Sichtweise als Einrichtung der sozialen Selbstverwaltung und als Hauptkostenträger der Gesundheitsleistungen. 35

13 Die gesetzliche Pflegeversicherung hat keinen eigenständigen Versicherungsträger; die Pflegekassen sind organisatorisch unter dem Dach der Krankenkassen angesiedelt. Selbstverwaltung Die Krankenkassen sind Körperschaften öffentlichen Rechts. Sie sind organisatorisch und finanziell selbstständige Selbstverwaltungskörperschaften, unterliegen jedoch der staatlichen Rechtsaufsicht. Organ der Selbstverwaltung ist der Verwaltungsrat. Er beschließt u. a. die Kassensatzung, entscheidet über Haushalt und Beitragssatz und wählt den hauptamtlichen Vorstand auf sechs Jahre. Bei den meisten Kassen ist der Verwaltungsrat paritätisch aus gewählten Vertretern der Versicherten (Arbeitnehmer) und Arbeitgeber zusammengesetzt (bei Ersatzkassen nur die Arbeitnehmer). Allgemeine Orts-, Betriebs-, Ersatz- und Innungskrankenkassen sind zu Landesund Bundesverbänden (sieben kassenartbezogene Spitzenverbände auf Bundesebene) zusammengeschlossen. Diese Verbände sind ebenfalls selbstverwaltete Körperschaften öffentlichen Rechts und unterstehen der staatlichen Rechtsaufsicht. Die Ersatzkassen haben sich im Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) und im Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEV) zusammengeschlossen. Als selbstverwaltete Körperschaften haben sie das Recht, dass sie über ihre Verbände mit den Leistungsanbietern selbstständig Kollektiwerträge und Vereinbarungen über die Vergütung kassenärztlicher Leistungen und die Krankenhauspflegesätze abschließen können. Die Krankenkassenverbände entscheiden mit der Festlegung und Bewertung abrechnungsfähiger ärztlicher Leistungen nicht nur über die Höhe der Einkommen der Ärzte mit. Sie sind auch beteiligt an der Definition dessen, was abrechnungsfähige Krankheiten sind, welche Therapien erstattet werden können und welche nicht. Die Motivation, eigene Interessen in den Verhandlungen zu vertreten, ist allerdings sehr unterschiedlich. Während z. B. die gewählten kassenärztlichen Verbandsvertreter unter dem direkten Druck ihrer Mitglieder stehen, handelt es sich bei den Vertretern der Krankenkassen um Angestellte, die von dem Verhandlungsergebnis nicht direkt profitieren. In der Kompetenz, Verträge mit den Leistungsanbietern abzuschließen, wird eine Hauptaufgabe der Selbstverwaltung gesehen. Voraussetzung dafür sind verpflichtungsfähige Verbandsorganisationen, damit individuelle Vereinbarungen ausgeschaltet und die Vertragsergebnisse flächendeckend umgesetzt werden können. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurden die Verbandsstrukturen der gesetzlichen Krankenversicherung neu geregelt. Seit dem 1. Juli 2008 nimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV Spitzenverband) die bisherigen gesetzlichen Aufgaben der früheren sieben Bundesverbände der Krankenkassen wahr. Er regelt die Rahmenbedingungen für einen intensiveren Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung - zum Beispiel durch für alle Kassen gültige Verträge und Vereinbarungen auf Bundesebene. Die Kassen verfügen mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) gemeinsam über ein eigenes Kontrollorgan auf Landesebene. Der MDK ist in gesetzlich definierten Fällen zu gutachterlicher Stellungnahme verpflichtet, u. a. wenn Pflegebedürftigkeit im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung festgestellt und eingestuft wird. 36

14 Beitragsfinanzierung Die Ausgaben der GKV (2006: rund 147,5 Mrd. Euro) machen mehr als die Hälfte der Gesamtausgaben im deutschen Gesundheitswesen aus. Die folgende Grafik gibt einen Überblick über die wichtigsten Ausgabenposten und ihre Entwicklung im zeitlichen Verlauf. 22,2 /miiche Behandlung Abb. 3: Ausgaben der GKV nach ausgewählten Leistungsarten in Mrd. Euro Quelle: Das SGB V nennt für Krankenkassen ausschließlich die solidarische Beitragsfinanzierung. Es steht aber außer Frage, dass die gesamtwirtschaftlich vertretbaren Beitragssätze nicht mehr ausreichen, um für alle Versicherten notwendige und zweckmäßige Leistungen zu finanzieren. Seit dies nicht mehr der Fall ist, muss der Staat Zuschüsse leisten. Das aktuelle Finanzierungsmodell sieht folgendermaßen aus: Bei der solidarischen Beitragsfinanzierung der sozialen Krankenversicherung bemisst sich der Beitrag in der Regel nach dem beitragspflichtigen Einkommen und wird je zur Hälfte vom Versicherten und vom Arbeitgeber aufgebracht. Für mitversicherte Familienangehörige wird kein Beitrag erhoben. Für die Beitragsbemessung der Versicherten, die nicht in einem abhängigen Arbeitsverhältnis stehen (z. B. Rentner, Arbeitslose, Studenten), enthält das SGB V gesonderte Regelungen. Da der Gesetzgeber der GKV aber auch Aufgaben übertragen hat, die nicht zu den eigentlichen Gesundheitsleistungen gehören, benötigt diese zunehmend staatlicher Zuschüsse. Als versicherungsfremde" Leistungen werden z. B. die Schwangerschaftsvorsorge und Geburtshilfe, Haushalts- und Familienhilfe, Gesundheitsvorsorge- und Förderung, Impfungen u. dgl. betrachtet (derzeit wird auch darüber diskutiert, die Leistungen für mitversicherte Kinder ausschließlich aus staatlichen Mitteln zu finanzieren). Die Zuschüsse des Staates werden vom Bund aus Steuermitteln aufgebracht. 37

15 Im gegenwärtigen Finanzierungsmodell wird der Beitragssatz jeder einzelnen Krankenkasse individuell ermittelt, in dem die zu erwartenden Leistungs- und Verwaltungsausgaben (Beitragsbedarf) den beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten gegenübergestellt werden. Der so ermittelte Beitragssatz muss so bemessen sein, dass die Krankenkassen einen ausgeglichenen Haushalt haben und in notwendigem Umfang Betriebsmittel und Rücklagen bilden können. Die durchschnittlichen Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherung in 2007 lagen bei 14,38%. Da aber die Aufwendungen für die Versicherten aufgrund Alter und Morbidität in den einzelnen Krankenkassen unterschiedlich hoch sind, ist auch eine sogenannte Finanzkraft für die jeweilige Kasse zu ermitteln. Die Finanzkraft wird dem Beitragsbedarf der Krankenkasse gegenübergestellt. Die Differenz soll über einen Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen weitgehend ausgeglichen werden. Krankenkassen mit hoher Finanzkraft und niedrigem Beitragsbedarf müssen in den Strukturausgleich einzahlen, dagegen erhalten Krankenkassen mit hohem Beitragsbedarf und niedriger Finanzkraft Zuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich. Durch den Strukturausgleich soll sichergestellt werden, dass die Versicherten aller Krankenkasse unabhängig von ihrem Einkommen in etwa den gleichen Beitragssatz zahlen. Allerdings steht der derzeitige Risikostrukturausgleich im Ruf, den Wettbewerb der Krankenkassen zu verzerren. i A Af\ * A on. 4 A nn. lii -1 o on. 03? * ; S HO CA - 1*3 An - io on. '1* 10 an. ÄÖK * '- 1" f *: fr : " v' i?; >*" i? > "*. _ - *.".- i;:; ; ! - f Ersatzkassen t - ;.,,- 1 ' -'- '?:-,- " 5- ^ ~v? f'"? 1' -".1 t- -S r.j i ' ~ f -. I 8KK f -4 InnungsKK SeeKK!'- *- - : T,-'' -?: Krankenkasse f i' L; :*.! t". * f J< " '* 1 '1 1 Abb. 4: Beitragssätze der Krankenkassen 2007 Künftiges Beitragsfinanzierungsmodell (Gesundheitsfonds): Die Regeln des derzeitigen Risikostrukturausgleichs sind also heftig umstritten, sodass alle politischen Parteien das Beitragsfinanzierungsmodell reformieren und damit den Wettbewerb der Krankenkassen stärken wollen. Ein neues Beitragsfinanzierungsmodell soll daher ab 2009 eingeführt werden. Dazu wird beim Bundesversicherungsamt ein Gesundheitsfonds als Sondervermögen eingerichtet ( 271 SGB V). Die Krankenkassen erheben weiterhin die Beiträge, leiten diese aber vollständig an den Gesundheitsfonds weiter. Der Beitragssatz der Krankenkassen soll künftig durch die Bundesregierung einheitlich festgelegt werden. Er ist so zu gestalten, dass mindestens 95 % der Leistungs- und Verwal- 38

16 tungsausgaben der Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds finanziert werden können. Darüber hinaus leistet der Bund einen Zuschuss an den Gesundheitsfonds. Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen als Zuweisungen einen einheitlichen Betrag je Versicherten und risikoabhängige Zahlungen im Rahmen des Strukturausgleichs. Das neue Modell des künftigen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs sieht vor, dass für Versicherte mit besonders kostenintensiven chronischen Erkrankungen und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf (etwa 50 bis 80 Krankheiten sollen hier genannt werden) die Kassen risikoabhängige Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Krankenkassen, die ihre Leistungs- und Verwaltungsausgaben aus den Zuweisungen des Gesundheitsfonds einschließlich der risikoabhängigen Zahlungen nicht decken können, müssen eine Zusatzprämie von ihren Versicherten erheben. Die Krankenkassen können aber auch Prämienzahlungen an die Versicherten vorsehen, wenn sie die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht in vollem Umfang benötigen. Nachfolgende Abbildung gibt einen Überblick über das noch nicht im Detail festgelegte neue Finanzierungsmodell. 39

17 Zuschüsse. Beiträge tv, Zuschüsse des Staates für versicherungsfremde Leistungen HNt t Gesundheitsfonds bei der, Bundesversicherungsanstalt Einkommensabhängige Beiträge und Beiträge anderer Sozialversicherungsiräger Krankenkassen erhalten monatliche Beträge je Versicherten Grundpauschale je Versicherten (Kopfpauschale) Zu- und Abschläge (Risikostrukiurausgleich) abhängig von - Älter - Geschlecht - Risiko für kostenintensive chronische Krankheiten (50 % über Durchschnittskosten) Beträge für sonstige Ausgaben für - Satzungsieistungen - Strukturierte Behandlungsprogramme - Verwaltung Krankenkassen individuell Zusatzbeiträge der Versicherten (bis 8,00 Euro oder 1 % des Einkommens) oder Überschussauszahlung an Versicherte (wenn die Krankenkasse die Finanzmittel nicht benötigt) Abb. 5: Neues Finanzierungsmodell Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich" Private Krankenversicherung Wenn wir das gesamte Gesundheitssystem betrachten, können wir die private Krankenversicherung (PKV) einschließlich der Beihilfen nach beamtenrechtlichen Vorschriften nicht außer Acht lassen, zumal die privat Versicherten einen beträchtlichen Finanzierungsanteil leisten. Die Grundprinzipien der PKV unterscheiden sich erheblich von denen der GKV. Während für die GKV das Solidarprinzip typisch ist, dominiert in der PKV das Äquivalenzprinzip. Das heißt, die Versicherungsbeiträge werden entsprechend zu den individuellen Risikofaktoren Eintrittsalter, Geschlecht und Vorerkrankungen sowie abhängig vom Selbstbehalt erhoben. In die Gesundheitsreform 2007 wurde auch die private Krankenversicherung einbezogen. Um einen Versicherungsschutz für die gesamte Wohnbevölkerung zu erreichen, wurde durch Gesetz bestimmt, dass private Krankenversicherungen ab 2009 verpflichtet sind, alle Personen aufzunehmen, bei denen keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall greift. Die privaten Krankenversicherungen müssen diesen Personen einen Basistarif anbieten, der mindestens die Leistungen der 40

18 gesetzlichen Krankenversicherung enthält (seit 2007 gilt ein Standardtarif für bisher Nichtversicherte). Durch den damit verbundenen Kontrahierungszwang ohne Risikoprüfung und die Beschränkung auf eine Höchstprämie wird das bisher für die PVK geltende Äquivalenzprinzip eingeschränkt. Beiträge und Leistungen Privatversicherte Arbeitnehmer erhalten zu ihrem Beitrag für die Krankheitskosten-Vollversicherung einen Zuschuss des Arbeitgebers in Höhe der Hälfte des Beitrages, der bei Versicherungspflichtigen an die zuständige Krankenkasse zu zahlen wäre. Die Leistungserbringung erfolgt nicht nach dem Sachleistungsprinzip. Es gilt das Kostenerstattungsprinzip. Die Versicherungsgesellschaft steht mit den Leistungserbringern in keinerlei vertraglichen Beziehungen und ist nicht in die Steuerung und Bewertung der Leistungserbringung durch Ärzte, Zahnärzte oder Krankenhäuser einbezogen. Der Versicherte erhält, z. B. nach einer ärztlichen Behandlung, vom Arzt eine Rechnung, die er vorzufinanzieren hat. Der Rechnungsbetrag wird entsprechend der Absicherung des Risikos unter Berücksichtigung der vereinbarten Selbstbeteiligung von der Kasse erstattet. Lediglich bei Krankenhausbehandlungen wird von einigen Gesellschaften zur Direktabrechung zwischen Kasse und Krankenhaus übergegangen. Da private Kassen zu den Verbänden der Leistungserbringer keine Vertragsbeziehungen unterhalten, beschränken sie sich auf die Rolle des nachträglich zahlenden Dritten. Damit hat die PKV im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenversicherungen und ihren Verbänden keine Möglichkeiten, in Abläufe der Gesundheitsversorgung steuernd einzugreifen. Die meisten Krankenversicherungsunternehmen sind im Verband der privaten Krankenversicherung zusammengeschlossen. Im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenkassen unterliegen die privaten Krankenversicherer dem Handelsrecht. Die Versicherungsverträge sind privatrechtlicher Natur. Die Aufsicht über die Versicherungsunternehmen führt das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen. 3.4 Institutionen der Leistungserbringer Kassenärztliche Vereinigungen Auf der Seite der Leistungserbringer stehen den Krankenkassen in der ambulanten medizinischen Versorgung die Selbstverwaltungen der zugelassenen Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte durch die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KV) als Vertragspartner gegenüber. Alle Ärzte, die gesetzlich Versicherte behandeln, müssen als Vertragsärzte Mitglied einer Kassen(zahn)ärzt-lichen Vereinigung sein. Deren wesentliche Aufgabe ist die Durchführung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung, insbesondere die Erfüllung des Sicherstellungsauftrags und die Bereithaltung des ärztlichen Notdienstes, d. h., die jeweilige KV garantiert, in ihrem Bezirk die gesamte ambulante vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen. 41

19 Sie erstellen gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen sowie den Landesplanungsbehörden einen Bedarfsplan. Bei Unterversorgung eines Gebietes sollen die KV geeignete Maßnahmen zur Beseitigung ergreifen. Bei Überversorgung gelten Zulassungsbeschränkungen im jeweiligen Fachgebiet. In diesem Fall wird ein Arzt nur zugelassen, wenn er einen bereits vorhandenen Praxissitz übernehmen kann (beispielsweise durch Kauf oder Erbe). Als Vertragspartner der Krankenkassen vereinbaren sie in den sogenannten Gesamtverträgen die Vergütung der ambulanten Versorgung (Gesamtvergütung). Die Krankenkassen zahlen also dem niedergelassenen Arzt nicht direkt die erbrachten Leistungen, sondern sie vereinbaren mit der KV eine Pauschale. Aus der Gesamtvergütung zahlen die KV die Honorare an die zugelassenen Ärzte in eigener Zuständigkeit aus. Der Sicherstellungsauftrag ist ein zweistufiges Kollektiwertragssystem. Die Kassenärztliche Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen vereinbaren in den Gesamtverträgen eine Gesamtvergütung für alle Leistungen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Mit dem Sicherstellungsauftrag übernehmen die Kassenärztlichen Vereinigungen mit der Gesamtheit ihrer ärztlichen Mitglieder die Verpflichtung, in ihrem Bezirk die gesamte ambulante vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen. Die KVen prüfen des Weiteren die vertragsärztlichen Abrechnungen der Ärzte. Abrechnungsgrundlage ist der zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband (früher: den Spitzenverbänden der Krankenkassen) vereinbarte Einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM). Für die vertragszahnärztliche Versorgung in der GKV gilt der Bewertungsmaßstab für zahnmedizinische Leistungen. Auch nehmen sie Aufgaben der Qualitätssicherung und der Fortbildung wahr. Gleichzeitig sind die Kassenärztlichen Vereinigungen die Interessenvertretungen der Vertragsärzte, was insbesondere im Rahmen der Aushandlung und vertraglichen Vereinbarung der Gesamtvergütung und Honorare mit den Krankenkassen zum Tragen kommt. In Deutschland gibt es 17 Kassenärztliche und 17 Kassenzahnärztliche Vereinigungen. Ihrer Rechtsform nach sind sie Körperschaften öffentlichen Rechts. Die Vertreterversammlung als Parlament" der Vertragsärzte und ehrenamtliche Vorstand sind Organe der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen. Die Vertreterversammlung wählt auch die Abgeordneten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV). KBV und KZBV sind somit die Vertragspartner des neuen Kassenspitzenverbandes. 42

20 Arbeiterwohlfahrt, Deutscher Caritasverband, Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband, Deutsches Rotes Kreuz, Diäkonisches Werk und Zentralwohlfahrtsstelle der Juden in Deutschland. Die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege fungiert als zentraler Interessenverband. Patientenorganisationen Die Selbsthilfe gewinnt als Ausdruck von Kompetenz und gesundheitlicher Mitbestimmung sowohl in der gesundheitlichen Versorgung als auch gesundheitspolitisch zunehmend an Bedeutung. Ihre Organisationen sind teilweise mit den Wohlfahrtsverbänden verbunden. So sind viele Patienten in Patientenverbänden oder Selbsthilfegruppen und -Organisationen chronisch kranker oder behinderter Menschen organisiert (beispielsweise Diabetiker, Asthmatiker, Krebspatienten). Maßgebliche Organisationen auf Bundesebene sind: Deutscher Behindertenrat (DBR, mit 40 Mitgliedsverbänden), Bundesarbeitsgemeinschaft der Patientinnenstellen (BAGP, Zusammenschluss von 13 unabhängigen Patientenberatungsstellen zur Information, Beratung und Beschwerdeunterstützung von Versicherten), Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V. (Fachverband für professionelle Unterstützung der über Selbsthilfegruppen), Verbraucherzentrale Bundesverband e. V. (Dachorganisation der 16 Verbraucherzentralen und verbraucherorientierten Verbänden). Durch das GKV-Modernisierungsgesetz (2004) wurden den auf Bundesebene agierenden Patienten- und Selbsthilfeorganisationen chronisch Kranker und Behinderter Beteiligungsrechte in jenen Gremien der gesetzlichen Krankenversicherung eingeräumt, in denen für Patienten relevante Fragen entschieden werden. Wichtigstes Gremium ist hier der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen, auf den im nächsten Abschnitt näher eingegangen wird. 3.5 Steuerung des Gesundheitssystems durch Selbstverwaltung Charakteristisch für die Selbstverwaltung in der deutschen Sozialversicherung sind die Pflichtmitgliedschaft der Akteure im Gesundheitswesen (das sind einerseits die Krankenkassen und ihre Verbände, andererseits die Leistungserbringer, ihre Verbände und Körperschaften wie z. B. die Kassenärztlichen Vereinigungen) in den Selbstverwaltungsorganen, 44

21 der Status der Selbstverwaltungseinrichtungen als Körperschaften des öffentlichen Rechts und die Staatsaufsicht über diese Körperschaften. Die im SGB V bestimmten Selbstverwaltungsorgane lassen sich nach den beteiligten Einrichtungen und ihrer Aufgabenstellung somit in drei Gruppen gliedern: ärztliche und zahnärztliche Selbstverwaltung, Selbstverwaltung der Krankenkassen und Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenversicherung. Auf die Zusammensetzung und Aufgabenstellung der ersten beiden Selbstverwaltungsorgane wurde in den vorhergehenden Abschnitten bereits eingegangen. Wie sieht nun Zusammensetzung und Aufgabenstellung der Selbstverwaltungskörperschaft der gesetzlichen Krankenversicherung aus? Die gemeinsame Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenversicherung bilden die Krankenkassen, Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen und Krankenhausgesellschaften. Sie ist eine übergreifende Einrichtung der Kostenträger und Leistungserbringer, die die im SGB V abstrakt genannten Leistungen des Gesundheitssystems konkretisiert. Die gemeinsame Selbstverwaltung bildet ein System, das auch als korporatistiscbe Steuerung bezeichnet wird. Als gemeinsames zentrales Spitzenorgan der Selbstverwaltung wurde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eingerichtet. Er besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern und Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Bundesverbände der Krankenkassen, der Deutschen Rentenversicherung und den Verbänden der Ersatzkassen. Zur Stärkung der Patientensouveränität haben Patientenorganisationen und Selbsthilfeeinrichtungen ein Mitwirkungs- und Antragsrecht. Der G-BA hat 2004 die Rechtsnachfolge der früheren Bundesausschüsse für Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen angetreten und bisher auch in entsprechend unterschiedlicher Zusammensetzung Beschlüsse gefasst. Im Zuge der Gesundheitsreform 2007 wurde der G-BA straffer organisiert und beschließt alle Angelegenheiten in seiner Gesamtheit. 45

22 Hauptaufgabe des G-BA ist es, in Richtlinien die Inhalte der Gesundheitsversorgung zu bestimmen (Richtlinienkompetenz). Beispielhaft zu nennen sind die Richtlinien über die ärztliche Behandlung, über die Einführung neuer Untersuchungsund Behandlungsmethoden, über den Ausschluss oder die Einschränkung von Versorgungsleistungen, über die Verordnung von Arzneimitteln oder die Bewertung von Behandlungsmethoden im Krankenhaus. Die Richtlinien des G-BA haben den Rechtscharakter untergesetzlicher Normen und binden Leistungserbringer und Krankenkassen gleichermaßen. Konkret legt also der G-BA z. B. fest, welche Arzneimittel indikationsbezogen nicht verordnet werden dürfen. Die Beschlüsse und Richtlinien des G-BA haben also rechtlich eine sehr hohe Rangstellung und sind bindend für die Verträge der Selbstverwaltung. Eine Krankenkasse darf demnach keine Leistung vereinbaren und vergüten, die nach G-BA- Richtlinien ausgeschlossen ist. Der G-BA legt außerdem die Anforderungen an die Qualitätssicherungsmaßnahmen der verschiedenen Leistungssektoren des Gesundheitswesens fest. Er unterliegt der Rechtsaufsicht des Bundesgesundheitsministeriums. In Fragen von grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Krankenversorgung bedient sich der G-BA des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen" (IQWiG). Dem IQWiG obliegt die wissenschaftliche Bewertung des medizinischen Nutzens, der Qualität und der Wirtschaftlichkeit von Gesundheitsleistungen. Die wissenschaftlichen Bewertungen des IQWiG besitzen jedoch keine unmittelbare Wirkung, sie dienen vielmehr dem G-BA als Entscheidungsgrundlage. Der Staat hat der sozialen Selbstverwaltung viele Bereiche für eigenständige vertragliche Regelungen überlassen. Die Selbstverwaltungsorgane regeln also im Rahmen ihrer durch Gesetz übertragenen Zuständigkeiten und Verpflichtungen die konkreten Leistungsinhalte und die Voraussetzungen für ihre Gewährung. Die Selbstverwaltung hat die Leistungen nach den Grundsätzen von Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit so auszugestalten, dass die Beitragsstabilität gesichert bleibt und die Lohnzusatzkosten einen gesamtwirtschaftlich vertretbaren Rahmen nicht übersteigen betrug der durchschnittliche Beitragssatz aller gesetzlichen Krankenkassen 14,38 % des beitragspflichtigen Einkommens. Die folgende Grafik zeigt abschließend wichtige Akteure unseres Gesundheitsystems und leitet zugleich zum nächsten Kapitel über, bei dem wir uns systematisch mit den Strukturen der Gesundheitsversorgung befassen, die unser Gesundheitssystem bereitstellen soll. 46