Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII)

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1 Landratsamt Bamberg Soziales Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) Antrag auf Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt ( allgemeine Sozialhilfe ) nach dem III. Kapitel SGB XII Antrag auf Gewährung von Grundsicherung im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung nach dem IV. Kapitel SGB XII Antrag auf Gewährung von Name des Antragsstellers Allgemeine Hinweise Der Leistungsumfang der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem III. Kapitel des SGB XII (allgemeine Sozialhilfe) und der Grundsicherung im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung nach dem IV. Kapitel des SGB XII sind gleich, allerdings bestehen in einigen Detailregelungen teilweise erhebliche Unterschiede. Sie haben jedoch kein Wahlrecht, welche Leistung Sie in Anspruch nehmen möchten, da Sie jeweils nur für eine der Leistungen anspruchsberechtigt sind! Anspruchsvoraussetzung: Auf Grundsicherung hat derjenige Anspruch, der entweder bereits das 65. Lebensjahr vollendet hat oder das 18. Lebensjahr vollendet hat und nach Feststellung des Rentenversicherungsträgers auf Dauer in vollem Umfang erwerbsgemindert ist. Personen, die z. B. eine Erwerbsminderungsrente auf Zeit erhalten, fallen somit nicht unter die Grundsicherung. Hilfe zum Lebensunterhalt erhalten alle anderen Personen, soweit diese nicht Anspruch nach SGB II (Grundsicherung für Arbeitssuchende) oder nach Asylbewerberleistungsgesetz haben. Unterhalt: Bei der Hilfe zum Lebensunterhalt wird die Unterhaltsverpflichtung der Eltern und Kinder im Rahmen der geltenden Unterhaltsregeln geprüft. Der Unterhaltsanspruch geht auf den Sozialhilfeträger über und wird von diesem ggf. selbst gerichtlich durchgesetzt. Bei der Grundsicherung entfällt eine Unterhaltsheranziehung, soweit Kinder oder Eltern ein jährliches Bruttoeinkommen von unter haben. Vermutung der Bedarfsdeckung bei Zusammenwohnen: Bei der Hilfe zum Lebensunterhalt wird grundsätzlich vermutet, dass Personen die zusammenleben, sich gegenseitig unterstützen, soweit dies nach Einkommen und Vermögen erwartet werden kann. Ausnahmen bestehen bei Schwangerschaft, Alleinerziehenden und bei Pflegebedürftigen. Bei der Grundsicherung gilt diese Unterhaltsvermutung nicht. Kostenersatz durch Erben: Verstirbt ein Sozialhilfeempfänger, wird die in den letzten 10 hren gewährte Sozialhilfe von den Erben zurückgefordert, jedoch höchstens in Höhe der Erbschaft. Es werden auch noch Freibeträge abgesetzt, niemand muss also Angst haben, seinen Kindern Schulden zu hinterlassen. Diese Regelung hat jedoch erheblich Bedeutung, wenn Vermögen vererbt wird (z. B. das bisher selbst genutzte kleine Haus / Eigentumswohnung), da in diesem Fall tatsächlich eine Rückforderung erfolgt. Bei der Grundsicherung gilt diese Regelung nicht. Wir können hier nicht alle Unterschiede aufzeigen und haben uns daher auf die o. g. wesentlichen Unterschiede beschränkt. Im Einzelfall wenden Sie sich bitte an Ihren Sachbearbeiter! Grund der Notlage / Arbeitsfähigkeit Wer die Voraussetzungen für seine finanzielle Notlage durch vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten innerhalb der letzten 10 hre selbst herbeigeführt hat, hat keinen Anspruch auf Grundsicherung. Eine evtl. zustehende Hilfe zum Lebensunterhalt muss zurückgezahlt werden. Bitte begründen Sie kurz, wie es zu der Behinderung bzw. Ihrer finanziellen Notlage gekommen ist. (z. B. Behinderung seit Geburt, zu geringer Rentenanspruch weil..., usw. ) Ggf. bitte Beiblatt verwenden. Sofern Sie grundsätzlich dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen, besteht möglicherweise Anspruch auf Leistungen auf Grundsicherung für Arbeitssuchende nach SGB II. Bitte begründen Sie kurz, warum Sie nicht dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen. Ggf. bitte Beiblatt verwenden.

2 - 2 - Persönliche Verhältnisse Name des Antragsstellers Antragsteller (= Person 1) Ehegatte auch wenn getrennt oder geschieden / Lebensgefährte (= Person 2) Geburtsname Vorname Geburtsdatum/-ort Staatsangehörigkeit Steueridentifikationsnummer (11-stellig) Aussiedler bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status Familienstand getrennt / geschieden seit: zuletzt ausgeübte Tätigkeit PLZ, Wohnort Straße, Hausnummer Telefon -Adresse Bankverbindung Kontoinhaber Bank IBAN gültig bis: gültig bis: Es besteht eine Betreuung bzw. ein Antrag ist gestellt Ggf. Name und Anschrift des Betreuers Persönliche Verhältnisse weiterer Personen im Haushalt (ggf. Zusatzblatt verwenden) Name Geburtsname Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Steueridentifikationsnummer (11-stellig) Kinder bzw. sonstiges Person im Haushalt (= Person 3) Kinder bzw. sonstige Personen im Haushalt (= Person 4) Kinder bzw. sonstige Personen im Haushalt (= Person 5) Aussiedler bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status gültig bis: gültig bis: gültig bis: Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragssteller

3 - 3 - Wohnverhältnisse Ich / Wir wohnen mietfrei bei Ich / Wir haben ein vertragliches Wohnrecht (Bitte Vertrag beifügen!) Ich / Wir wohnen in einem Alten-/Pflegeheim Ich / Wir haben ein eigenes Haus / Eigentumswohnung (Bitte Nachweise über Nebenkosten vorlegen) Ich / Wir wohnen zur Miete Kaltmiete Nebenkostenabschlag Heizungsabschlag Die Wohnung wird von insgesamt Personen bewohnt. Allgemeine Angaben Name der Krankenkasse liegt eine Kriegsoder Wehrdienstbeschädigung vor bzw. wurde ein Antrag gestellt? Impfschaden, Opfer Verkehrsunfall, Opfer einer Gewalttat? Ggf. nähere Erläuterung Wurde ein Rentenantrag gestellt? Bei welchem Rententräger, welches Az: Haben Sie innerhalb der letzten 3 hre Sozialhilfe bzw. Leistungen der Grundsicherung bezogen? Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis bzw. ist ein solcher beantragt? Ggf. bitte vollständig vorlegen! Seit wann sind Sie hier wohnhaft? Haben Sie aufgrund Krankheit Mehrkosten für Lebensmittel? falls kürzer als 6 Monate hier wohnhaft: von wo zugezogen? Haben Sie innerhalb der letzten 10 hre Vermögenswerte übergeben oder verschenkt? an wen und wieviel

4 - 4 - Einkommensverhältnisse - Alle Angaben in EURO (auch wenn aus dem Ausland!) Arbeitseinkommen Unterhalt Kindergeld Rente Zusatzrente Leistung der Agentur für Arbeit Krankengeld Wohngeld Selbstständigkeit Zinseinkünfte sonstiges Einkommen (Ggf. bitte Zusatzblatt verwenden) Die aufgeführten Personen haben keine weiteren Ansprüche, die noch nicht geltend gemacht sind. Folgende Leistungen sind zurzeit beantragt aber noch nicht entschieden (z. B. Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Renten, Unterhalt, Wohngeld, Lohnforderungen gegen Arbeitgeber, Schadenersatzleistungen usw.) Versicherungen, sonstige Kosten - Alle Angaben in EURO Unfallversicherung Anspruch aus Vertrag (z. B. Übergabevertrag) Hausratversicherung Haftpflichtversicherung sonstige Vers. VDK-Beitrag Fahrtkosten zur Arbeit sonstiges Bitte jeweils Versicherungsschein und aktuelle Beitragsrechnung vorlegen, da nur "angemessene" Versicherungsbeiträge berücksichtigt werden können

5 - 5 - Vermögen - Alle Angaben in EURO (auch im Ausland!) Barvermögen, Girokonto Sparguthaben Sparbrief, Aktien, Fondsanteile, sonstige Wertpapiere Lebensversicherung, Sterbegeldversicherung, Rentenversicherung Bausparvertrag Grundbesitz (auch im Ausland) Kraftfahrzeug (z. B. PKW, Motorrad, Roller etc.) Wertvoller Schmuck, Antiquitäten, Münzsammlung, Briefmarkensammlung etc. sonstiges Vermögen: (Ggf. bitte Zusatzblatt verwenden) Nachweise wie z. B. Sparbücher, Kontoauszug von Bausparkasse, Wertpapierdepot oder Zulassungsbescheinigung sind vorzulegen! Bei einer Lebens-/Sterbegeldversicherung benötigen wir den a k t u e l l e n Rückkaufswert und eine Bestätigung der Versicherungsgesellschaft über die Höhe der eingezahlten Beiträge. Soweit Grundbesitz vorhanden ist, sind ein Grundbuchauszug, Brandversicherungsschein und Einheitswertbescheid vorzulegen!

6 - 6 - Angaben über Unterhaltspflichtige Vater: Name, Vorname geb. am Anschrift Beruf soweit bekannt Mutter: Name, Vorname geb. am Anschrift Beruf soweit bekannt Bruttoeinkommen der Eltern zusammen über jährlich Kinder, die nicht im Haushalt sind: Name, Vorname geb. am Anschrift Beruf soweit bekannt Einkommen über jährlich Kinder, die nicht im Haushalt sind: Name, Vorname geb. am Anschrift Beruf soweit bekannt Einkommen über jährlich (Ggf. bitte Zusatzblatt verwenden)

7 Hinweis, Belehrung, Erklärung Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ihre Daten werden mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert, verarbeitet und für statistische Zwecke verwendet. Ihre Angaben sind zur Bearbeitung des Antrags erforderlich. Sie sind daher gem. 60 Sozialgesetzbuch I (SGB I) verpflichtet, vollständige und wahrheitsgemäße Angaben zu machen. Hinweis zum Sozialdatenschutz Die von Ihnen gemachten Angaben bzw. Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis nach 35 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und werden aufgrund der SGB I für die Leistungen nach dem SGB XII erhoben. Das Landratsamt Bamberg benötigt diese Daten, um Ihren Anspruch auf Leistungen zur Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Hilfe zum Lebensunterhalt, etc. nach dem SGB XII feststellen und die entsprechenden Leistungen erbringen zu können. Zu den benötigten Daten (Unterlagen, Nachweise) zählen auch Kontoauszüge. Es sind deshalb die Kontoauszüge der letzten drei Monate von jedem Konto, das von Ihnen oder von Mitgliedern Ihrer Bedarfsgemeinschaft geführt wird, vorzulegen. Wir weisen darauf hin, dass Angaben zu Empfänger und Verwendungszweck bestimmter Soll-Buchungen, die keinen Bezug zu Ihren SGB XII-Leistung haben, auf den Kopien der Kontoauszüge geschwärzt werden können. Angaben im Buchungstext über die rassische oder ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit oder Sexualleben, können geschwärzt werden (Beispiel: bei Beiträgen an Parteien, Gewerkschaften, religiösen Vereinigungen etc. der Name der Organisation). Der Rest des Buchungstextes sollte sichtbar bleiben. Der Buchungsbetrag selbst darf nie geschwärzt werden. Nicht schwärzen dürfen Sie sämtliche Angaben zu den Haben-Buchungen, den Kontoständen (Saldo am Ende des Auszuges) und zu allen Soll-Buchungen, die für die Feststellung und Berechnung der Leistungen nach dem SGB XII notwendig sind (Mietzahlungen, Heizkosten, Stromzahlungen, Zahlungen für Unterhalt, Versicherungsbeiträge, Bausparverträge, etc.). Das Landratsamt Bamberg kann in begründeten Einzelfällen, besonders bei Verdacht eines Leistungsmissbrauchs, eine erneute Vorlage von Kontoauszügen ohne Schwärzung fordern. Unvollständig ausgefüllte Anträge führen zu Rückfragen und verzögern die Bearbeitung Ihres Antrages Einkommen und Vermögen ist in geeigneter Form (Lohnabrechnung, Sparbuch...) nachzuweisen 1. Ich versichere, dass die gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Insbesondere leben keine weiteren Personen im Haushalt, die nicht angegeben sind. 2. Änderungen in den persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnissen (Einzug, Auszug von Personen, Änderungen des Einkommens, Krankenhausaufenthalte...) müssen unverzüglich der Sozialhilfeverwaltung mitgeteilt werden. 3. Bei unvollständigen oder falschen Angaben muss ich mit der Rückforderung der zu Unrecht gewährten Sozialleistungen und einem Strafverfahren wegen Verdacht des Betrugs rechnen. Ort Datum Unterschrift Antragssteller/Betreuer Unterschrift Ehegatte / Lebensgefährte

8 - 8 - Bestätigung der Gemeinde 1. Die im Antrag genannten Personen sind mit Hauptwohnsitz gemeldet 2. Es bestehen Nebenwohnsitze 3. An den gemachten Angaben bzw. der geltend gemachten Notlage bestehen keine Zweifel folgende Zweifel Ort Datum Unterschrift und Stempel der Gemeindeverwaltung