Fallbericht E.T, 47 Jahre

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Sigrid Sommer
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Fallbericht E.T, 47 Jahre 11.08.2014: Progredienter Residualtumor bei Z.n. Oropharynxcarcinom links primär ct3 cn2b M0. Z.n. 1 Zyklus palliativer Chemotherapie 5 FU/Leukovorin/Erbitux Abbruch wegen Tumorblutung und reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand Z.

1 Fallbericht E.T, 47 Jahre : Progredienter Residualtumor bei Z.n. Oropharynxcarcinom links primär ct3 cn2b M0. Z.n. 1 Zyklus palliativer Chemotherapie 5 FU/Leukovorin/Erbitux Abbruch wegen Tumorblutung und reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand Z.n. primärer Radio-Chemotherapie mit 2x Induktionschemotherapie mit Cisplatin/Taxotere und 2 x Carboplatin/Radiatio bis 03/2014 Port a Cath Anlage rechts am Schutz-Tracheostomaanlage bei Dyspnoe am

2 Es wird eine PEG-Anlage durchgeführt, Patientin toleriert die PEG Sonde. Vorstellung an der Palliativstation auf Wunsch der Patientin bis dato nicht durchgeführt. Bereits um das Tracheostoma Metastasen die aufbrechen. Therapie: Clindamycin 300 mg 2 x täglich

3 Diagnosen: Oropharynx-Carzinom in Progression mit teils exulzerierenden Hautmetastasen, Knochenmetastasen, Lungenmetastasen Akute Peritonitis bedingt durch nicht orthograd sitzende PEG-Gegendruckplatte und dadurch bedingten Sekretaustritt ins Abdomen. Hochgradiger Verdacht auf Peritonealcarzinose und tumoröse Läsion an der linken Niere

4 Aufnahme auf der chirurgischen Abteilung aufgrund von Bauchschmerzen verbunden mit Entzündungslabor. Laborwerte vom Leukozyten 12,04 CRP 18,01 Therapie: Antibiotische Therapie und analgetische Therapie Medikamente: Fentanylpflaster 50 µg/h Metamizol 1 g 3 x täglich Ampicillin/Sulbactam 3 x 3 g i.v. bei Peritonitis i.v-flüssigkeits- und Ernährungstherapie

5 Operative Maßnahmen: Aufgrund des deutlich reduzierten Allgemeinzustandes nicht mehr zielführend. Patientin verschlechtert sich zunehmend, die Sauerstoffsättigung sinkt, wird vom Kreislauf hypoton. Es wird eine DNR und DNE-Situation ausgesprochen. Übernahme auf der Palliativstation in einem präfinalem Zustand

PATIENTEN WILLE INDIKATIONEN ja wahrscheinlich unklar unwahrscheinlich nein Ist die aktuelle Erkrankung überhaupt überlebbar? Ist eine dauerhafte Wiederherstellung der Kreislauffunktion zu erwarten?

8 PATIENTEN WILLE INDIKATIONEN ja wahrscheinlich unklar unwahrscheinlich nein Ist die aktuelle Erkrankung überhaupt überlebbar? Ist eine dauerhafte Wiederherstellung der Kreislauffunktion zu erwarten? Ist eine dauerhafte Wiederherstellung der ZNS-Funktion zu erwarten? Besteht bei voraussichtlicher ZNS-Schädigung ein klinisch relevantes Rehabilitationspotenzial? Ist eine dauerhafte Wiederherstellung der Lungenfunktion zu erwarten? Ist im Falle einer permanenten, schweren Lungenfunktionseinschränkung eine langfristige Respiratortherapie medizinisch indiziert? Besteht bei dialysepflichtiger Niereninsuffizenz die Möglichkeit der dauerhaften maschinellen Nierenersatztherapie? Besteht davon unabhängig eine stark beschränkte Lebenserwartung? Gibt es einen geäußerten Patientenwillen? Liegt eine gültige, situationsbezogene, verbindliche Patientenverfügung vor? Liegt eine gültige, situationsbezogene, beachtliche Patientenverfügung vor? Liegt eine Vorsorgevollmacht mit inhaltlich bestimmten Behandlungsablehnungen vor? Seite 1 von 1 Landeskrankenanstalten-Betriebsgesellschaft KABEG, UID-Nr.: ATU , DVR-Nr.: Firmenbuchnummer: FN a, Firmenbuchgericht: Landes- als Handelsgericht Klagenfurt am Wörthersee

9 Stationär auf der Chirurgie von Übernahme auf die Palliativstation am Therapieziel: Lebensbegleitung

10 Schmerztherapie: Fentanylpflaster Durogesic 50 µg/h Novalgin Metamizol 1 g 4 x täglich Haloperidol 3 x 3 Tropfen, 1 Tropfen = 0,1 mg Ampicillin/Sulbactam 3 x 3 g i.v Nutriflex -> parenterale Ernährung Morphinhydrochlorid 10 mg i.v. bei Dyspnoe und Schmerz Lorazepam 1 2 mg bei Unruhe Ondansetron 8 mg Bei Übelkeit/Erbrechen Paracetamol 1 g bei Fieber VAS Ruhe/Belastung max 5

11 Bei Übernahme an die Palliativstation liegende Installationen: Tracheostoma, Shiley 8 (keine Sprechfunktion) PEG Sonde, die bei Überstellung ausschließlich als Entlastungssonde dient und grün-braunen Inhalt in großer Menge fördert (ILEUSBILD) Harnblasendauerkatheter Liegender Port-a-Cath rechts infraclaviculär (nicht angestochen) i.v-zugang rechter Unterarm (über den Flüssigkeit und Ernährung laufen)

12 Ersteinstellung an der Palliativstation: Anstechen des Port-a-cath zur Verabreichung der Infusionstherapie (Metamizol 3 x täglich 1 g als Kurzinfusion bei abdominellen Schmerzen VAS 3 5 (0= kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz)) Ampicillin/Sulbactam 3 x 3 g i.v bei akuter Peritonitis Ernährung mittels Nutriflex zentralvenös nachts 20:00 08:00 Uhr auf 40 ml/h reduziert Zum Schlafen Lorazepam 2 mg Kurzinfusion Morphinhydrochlorid 10 mg Kurzinfusion bei Dyspnoe/Schmerz

13 Sozialanamnese: Patientin verheiratet, hat drei Söhne und eine Tochter, das jüngste Kind ist 15 Jahre alt. Enger Kontakt besteht auch mit der Mutter der Patientin, die sich gemeinsam mit anderen Familienangehörigen bei der Unterstützung der Patientin im häuslichen Bereich beteiligt. Bislang kein professionelle Hilfe im häuslichen Bereich

14 Allgemeinzustand: Allgemeinzustands Stabilisierung unter laufender Antibiose mit Ampicillin/Sulbactam 3 g x täglich intravenös wurde für insgesamt 5 Tage fortgesetzt, danach Umstellen auf Piperacillin/ Tazobactam 4,0/0,5 g 3 x täglich für insgesamt 9 Tage bei intensiv putrid verfärbtem Sekret aus dem Tracheostoma sowie pneumonischen Beschwerdebild. Patientin wird zunehmend kontaktfähig

15 Primäres Ziel war Lebensbegleitung Soll nun das Therapieziel geändert werden? Ja Nein WEISS NICHT

16 Mithilfe der Logopädie wird versucht eine geeignete Trachealkanüle zur Verbesserung der Kontaktfähigkeit (Sprechfunktion) zu finden. Gelingt nur teilweise, da durch Metastasenvorwuchs in Richtung Tracheostoma keine Abdichtung erzielt werden kann. Dennoch kann sich die Patientin mit Wörtern, knappen Sätzen verbal sowie durch Aufschreiben sehr gut verständigen. Mobilisation im Rollstuhl, sogar für einige Schritte mit Rollmobil in Begleitung möglich. Dabei Auftreten von Belastungsdyspnoe.

17 Viszeraler Schmerz ziehend, brennender Qualität VAS 5 Welche Therapiemöglichkeiten? Opioide Nicht-Opioide Co Analgetika Invasive Verfahren

18 Schrittweises Erhöhen des transdermalen Systems auf Zieldosis Fentanylpflaster 75 µg/h und buccales Fentanyl 100 µg. VAS größtenteils 0/0, maximal VAS 3/3 bei hoher Belastung. Metamizol nur noch bei Bedarf. PEG Sonde fördert keinen Darminhalt mehr, in Absprache mit den vorbehandelnden Chirurgen Sondierung für Wasser und Tee wieder möglich. Mit zunehmender Mobilität gibt die Patientin wieder leichten Appetit an.

19 Trachealkanüle kann durch Logopädie fachkundig und komplikationslos gewechselt werden auf ein längeres Modell als zuvor die Shiley 8. Aufgrund eines leichten bis mittelgradigen Grundschmerzes und dem rescue-bedarf Steigern des transdermalen Fentanyl auf 62,5 µg/h.

20 Welche Medikamente gibt es für Durchbruchschmerzen? Morphin Fentanyl Hydromorphon Nicht-Opioide Ketamin

21 Welche Möglichkeiten haben wir um den Appetit anzuregen? Cortison Cannabinioide Indometacin Megestrol

22 Steigern der parenteralen Nahrung nachts auf 60 ml/h und orale Zufuhr von Speisen wie Suppen, Yoghurt, die über PEG anfangs wieder abgeleitet werden. Mit zunehmender Beruhigung der abdominellen Situation bei geschlossener PEG kann auch verdaut werden.

23 In Absprache mit der Familie und der Patientin wird der Wunsch der raschestmöglichen Entlassung nach Hause umgesetzt. Welche organisatorischen Maßnahmen muss man treffen? Informieren: Hausarzt mobiles Palliativteam Sozialarbeiter Hauskrankenpflege

24 Es wurde ein Krankenbett für zu Hause von der Familie über die Gemeinde organisiert Mobiles Palliativteam eingeschaltet, Erstkontakt bereits auf Station. Psychologische Unterstützung der Patientin und der Familie bereits auf Station begonnen, kann mobil fortgesetzt worden. Homecare-Versorgung für parenterale Ernährung über Port-a-Cath wird eingeleitet Hauskrankenhilfe für zu Hause organisiert Hausarzt über Entlassung telefonisch informiert, Visitentermin für Hausbesuche eingeplant Hilfsmittel (Rollstuhl, Rollmobil) verordnet.

25 Entlassung nach Hause am 21. Tag mit folgender Medikation: - Fentanylpflaster 75 µg/h, Wechsel alle 72 Stunden - Metamizol Tropfen 4 x 30 Tropfen bei Bedarf, abends wenn VAS > 3 ist per PEG Sonde - Buccales Fentanyl 100 µg wird täglich 0 2 x benötigt bei Durchbruchsschmerzen, VAS > 4 und Atemnot - Ondansetron 3 x täglich 8 mg sublingual - Lorazepam 2,5 mg subkutan bei Nichtschlafen, Unruhe

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