Fütter- und Essstörungen

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1 Fütter- und Essstörungen Alexander von Gontard Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg

2 Übersicht Fütter- und Essstörungen: Für Vorschulkinder: 6 verschiedene Subtypen Für Schulkinder: atypische Essstörungen: EDNOS Für ältere Schulkinder und Jugendliche: klassische Essstörungen

3 Definitionen Fütterstörungen Essstörungen Schwere Störungen mit Tendenz zur Persistenz

4 Definitionen Fütterstörungen: Essen nicht unabhängig möglich, Nahrungsaufnahme in dyadischen Beziehungen

5 Definitionen Essstörungen: Essen unabhängig von Bezugspersonen möglich

6 Prävalenz Manifeste Ess- und Fütterstörungen: selten 1-2 % Ess- und Fütterprobleme: häufig bis zu 25 % aller Kinder mit normaler typischer Entwicklung bis zu 80 % der Kinder mit Behinderungen und Entwicklungsstörungen Chatoor (2009)

7 Prävalenz Wright, Pediatrics % (N=89) von 455 Kindern (Alter 2½ Jahre) hatten nach Elternangaben eine Essprobleme: 49 % aßen eingeschränkte Zahl von Nahrungsmitteln 39 % bevorzugten Getränke gegenüber fester Nahrung 4% tranken nur Flüssigkeiten 23 % aßen zu langsam 18 % waren nicht an Essen interessiert

8 Prävalenz Wright, Pediatrics 2007 Elterliche Strategien: 85 % boten neue Nahrungsmittel an 67 % ließen Fernsehen oder Video beim Esssen laufen 74 % spielten Spiele mit ihren Kindern Strafende Maßnahmen: 55 % gaben ihren Kindern keinen Nachtisch 28 % nahmen das Essen weg 19 % zwangen ihre Kinder zum Essen 12 % drohten 3 % schlugen ihre Kinder

9 Klassifikation ICD-10 Fütterstörung im frühen Kindesalter (F98.2): Eine für das frühe Kindesalter spezifisch Störung beim Gefüttertwerden mit unterschiedlicher Symptomatik Nahrungsverweigerung, wählerisches Essverhalten, Rumination, Gewichtsstörung, Ausschluss organischer Erkrankung Pica (F98.3): Verzehr nicht essbarer Substanzen, ab Alter von zwei Jahren, zweimal pro Woche, mindestens ein Monat

10 Klassifikation Fütterstörungen ICD-10: Zu allgemein, zu selten, klinisch nicht relevant Neue Klassifikationsvorschläge der DC: 0-3R: Sechs verschiedene Subtypen sehr viel differenzierteres diagnostisches und therapeutisches Vorgehen Hohe Praxisrelevanz

11 ZERO TO THREE: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and childhood.

12 Leitlinien Leitlinien zu psychischen Störungen im Säuglings-, Kleinkind und Vorschulalter (S2k) AWMF Nr.: 028/041

13 Klassifikation DC:0-3R 2005 Regulations-Fütterstörung: Schwierigkeit beim Füttern, einen ausgeglichenen Zustand beim Füttern zu erreichen und beizubehalten (zu schläfrig, agitiert oder belastet/gequält) Fütterstörung der reziproken Interaktion: nicht alterstypischer reziproker Austausch mit seiner Bezugsperson während der Füttersituation (nicht adäquaten Blickkontakt, Lächeln, Reden)

14 Klassifikation DC:0-3R 2005 Frühkindliche Anorexie: verweigern adäquate Essensmengen teilen Hungergefühl nicht mit, zeigen kein Interesse am Essen, aber an Exploration und Interaktion mit ihren Bezugspersonen Sensorische Nahrungsverweigerung: verweigern Nahrungsmittel mit speziellem Geschmack, Struktur oder Geruch Essensverweigerung tritt beim Übergang zu neuen Nahrungsmitteln auf bevorzugte Nahrung wird problemlos gegessen

15 Klassifikation DC:0-3R 2005 Fütterstörung assoziiert mit medizinischen Erkrankungen: Wegen körperlicher Erkrankung beginnt das Kind zu essen, zeigt aber Schwierigkeiten, die Fütterung aufrechtzuerhalten Fütterstörung assoziiert mit Insulten des gastrointestinalen Traktes: Nahrungsverweigerung nach aversiven Reizen des oberen gastrointestinalen Trakts (wie Würgen, Erbrechen, Reflux, Sondierung, Absaugen) Erinnerungen an das traumatische Ereignis zeigen sich in antizipatorischen Reaktionen; Weigerung, Nahrung herunter zu schlucken

16 Spezifische Ätiologie Regulations-Fütterstörung Homöostase, Vigilanz Fütterstörung der reziproken Interaktion Frühkindliche Anorexie Interaktion, psychische Störung der Eltern Hyperarousal Sensorische Nahrungsverweigerung Fütterstörung assoziiert mit medizinischen Erkrankungen Fütterstörung assoziiert mit Insulten des gastrointestinalen Traktes Sensorische Störung Medizinische Grunderkrankung Konditionierter Reflex

17 Therapie Beratung, Psychoedukation Ernährungsberatung Logopädie: Training der oralen Sensibilität und der Mundmotorik Pädiatrische Therapie Graduelles Essenstraining durch Pflegepersonal Kontrollierte Hungerversuche mit Nahrungseinschränkung, um Hungergefühl zu aktivieren Videogestützte Eltern-Kind-Psychotherapien in Essenssituationen Elterntrainings Individuelle psychotherapeutische Behandlung nach Indikation (Mutter, Paar und Kind) Jugendhilfemaßnahmen nach Entlassung

18 Therapie: Allgemeine Essensregeln Bernard-Bonnin 2006 Feste Mahlzeiten, nur geplante Zwischenmahlzeiten Außer Wasser und Tee (ungesüßt), kein Nahrungsangebot zwischen den Mahlzeiten Dauer der Mahlzeiten maximal 30 Minuten Neutrale Atmosphäre, kein Essen unter Zwang Kein Spielen während der Mahlzeiten Essen nie als Belohnung oder Geschenk Kleine Portionen Feste Nahrung zuerst, Flüssigkeiten später Unterstützung von aktivem Essen der Kinder Der Mund wird nur abgewischt nach Ende der Mahlzeiten Wegräumen des Essens nach 5-10 Minuten, falls das Kind ohne Essen spielt Beendigung der Mahlzeiten, wenn das Kind Essen in Wut umherschmeißt

19 Spezielle Therapie bei spezifischen Fütterstörungen Regulations-Fütterstörung Fütterstörung der reziproken Interaktion Frühkindliche Anorexie Regulation der Stimulationsmenge während der Essenszeiten Steigerung der elterliche Feinfühligkeit Optimierung der Beruhigungs- und Fütterstrategien Eltern-Kind-Therapien bei Interaktionsstörungen Therapie der Mütter bei psychischen Störungen Bei Vernachlässigung und Deprivation: stationäre Aufnahme, Bezugspflege mit wenigen Personen Jugendhilfemaßnahmen, z. T. Fremdplatzierung Beratung und Psychoedukation: Temperament des Kindes Strukturierungen und Grenzsetzungen Geregelte Mahlzeiten, dazwischen nur Wasser Kleine Portionen, Sitzenbleiben bis zum Ende der Mahlzeit Kein Spielen wird während der Mahlzeiten Verhaltenstherapie, Time-out

20 Spezielle Therapie bei spezifischen Fütterstörungen Sensorische Nahrungsverweigerung Fütterstörung assoziiert mit medizinischen Erkrankungen Fütterstörung assoziiert mit Insulten des gastrointestinalen Traktes Entspannte Essensatmosphäre, Abbau dysfunktionaler Interaktionen Eltern: Modelllernen Allmähliche Desensibilisierung: neue Nahrungsmittel Probieren auch kleiner Mengen Verhaltenstherapie mit positiven Verstärkern Behandlung der medizinischen Erkrankung Modifikation der Fütteranläufe nach Stress und Belastung des Kindes Vermittlung von Beruhigungsstrategien Eventuell Zufütterung per Sonde Systematische und graduelle Desensibilisierung: Der Sonde, der gefürchteten Objekte (Hochstuhl, Lätzchen, Fläschchen, Löffel) und Nahrung Weniger gefürchtete Nahrung zuerst, dann die stärker abgewehrte Verhaltenstherapie mit positiver Verstärkung Therapie Angst- und depressiver Symptome

21 Ambulante Therapie Spezialambulanz für Säuglinge und Kleinkinder Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum des Saarlandes

22 Schulalter: weitere Essstörungen Lask und Bryant-Waugh, 2000

23 Atypische Essstörungen Emotionale Störung mit Nahrungsvermeidung Selektive Ess-Störung Nahrungsphobie Funktionelle Dysphagie Nahrungsverweigerung Durchgängiges Verweigerungssyndrom Nahrungsvermeidung, Gewichtsverlust Emotionale Störung (Depression, Angst) Eingeschränkte Auswahl von Nahrungsmitteln Angst- und Autismus-Spektrum- Störungen Phobie assoziiert mit Essen Angst- und Zwangsstörungen Nahrungsvermeidung Schwierigkeiten beim Schlucken Angststörungen Aktive Nahrungsverweigerung Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten (ODD) Schwerwiegende Verweigerung von Essen, Trinken, Laufen, Sprechen, Hygiene 16,17

24 Emotionale Störung mit Nahrungsvermeidung Nahrungsvermeidung Gewichtsverlust Emotionale Störung Keine abnorme Beschäftigung mit Gewicht und Körperschema Keine Erkrankung des ZNS, Psychose oder Medikamentenabusus

25 Funktionelle Dysphagie Nahrungsvermeidung Angst vor Schlucken, Würgen oder Erbrechen Keine abnorme Beschäftigung mit Gewicht und Körperschema

26 Jugendalter Klassische Essstörungen: Abnorme Beschäftigung mit Gewicht, Körperschemastörung

27 Klassische Essstörungen Nicholls und Bryant-Waugh 2008 Anorexia nervosa (F50.0): Fühestens ab 7 Jahren Bulimia nervosa (F50.2): Ein Fall unter 10 Jahren Binge Eating Disorder (DSM-5): Ab 6 Jahren

28 Anorexia nervosa nach ICD-10 Körpergwicht mindestens 15% unter der Norm, Bzw. BMI <= 17,5 Selbstherbeigeführter Gewichtsverlust Köperschemastörung Endokrine Störungen Bei Erkrankungsbeginn vor Pubertät Störung der pubertären Entwicklung und Wachstum (oft reversibel)

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30 Anorexia nervosa Prävalenz: 0,3-1,0%, Zunahme Altersgipfel 14 Jahre 90% weiblich, 10% männlich Kindliche Anorexie (10-14 Jahre) 5% aller Formen, deutliche Zunahme

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32 Anorexia nervosa: Altersspezifisch beginnende Störung

33 Anorexia nervosa Komorbidität: Zwangssymptome 40-50% Angstsymptome 40-80% Depressive Symptome 20-70%

34 Anorexia nervosa: Ursachen Genetische Faktoren (gemeinsames Risiko für Anorexia nervosa und Bulimia nervosa): erhöhte familiäre Belastung Perinatale Risiken: u. a. Frühgeburtlichkeit

35 Anorexia nervosa Temperament und Persönlichkeit: Berharrlich und zäh Rigide Introvertiert, Perfektionismus Gute Intelligenz Familie: Behütend, einengend, ängstlich, harmonie-orientiert Keine anorexie-typischen Interaktionen

36 Anorexia nervosa Soziokulturelle Risikofaktoren: Höhere Prävalenz bei Models, Sportler Schlankheitsideal Rollenerwartungen

37 Behandlung Ziele: 1. Normalisierung des Essverhaltens: Diätberatung; 3 Haupt-, 3 Zwischenmahlzeiten 2. Gewichtszunahme bis Endgewicht: Zunahme von 500g (-1000g)/Woche 3. Bearbeitung der Grundproblematik: Einzelpsychotherapie unter Einbeziehung der Familie

38 Prognose: Anorexie Günstiger geworden: Heilerfolg: 70-80% (früher 40-50%) Mortalität: 2% (früher 6-10%) Jugendliche > Kinder Kinder/Jugendliche >> Erwachsene Andere Faktoren wie Krankheitsdauer, Ausmaß des Gewichtsverlustes wichtig

39 Bulimia nervosa nach ICD-10 Andauernde Beschäftigung mit Essen und Heisshungerattacken, bei denen grosse Mengen Nahrung in kurzer Zeit konsumiert werden Kompensatorische Verhaltensweisen, z.b. induziertes Erbrechen, Laxantienabusus, etc. Körperschemastörung Häufig Anorexia nervosa in der Vorgeschichte

40 Bulimia nervosa Prävalenz: 1-2% Überwiegend weiblich Gipfel: Jahre

41 Bulimia nervosa Temperament und Persönlichkeit: Weniger kontrolliert Frustrationstoleranz geringer Sexuell aktiver Extrovertierter Komorbidität: Zwangssymptome 8-33% Angstsymptome 30-70% Depressive Symptome 20-70%

42 Behandlung Ziele: 1. Normalisierung des Essverhaltens 2. Unterbrechung des Teufelkreises von Essen und Erbrechen 3. Bearbeitung der Grundproblematik: Einzelpsychotherapie unter Einbeziehung der Familie 4. Pharmakotherapie: SSRI

43 Prognose: Bulimie Heilerfolg: 30-60% Mortalität: 0,5-1%

44 Binge Eating Disorder Diagnose nur nach DSM-5 (nicht ICD-10) Wiederholte Episoden von Essanfällen Kontrollverlust und Völlegefühl 2 Tage/Woche über 6 Monate Kompensatorische Verhaltensweisen wie Erbrechen, Fasten oder körperliche Aktivität fehlen 1% der erwachsenen Frauen, keine exakten Daten bei Jugendlcihen Kann mit Adipositas assoziiert sein

45 Fazit für die Praxis Fütter- und Essstörungen: Spezifische Diagnostik ermöglicht spezifische Therapie Für Vorschulkinder: 6 verschiedene Subtypen Für Schulkinder: atypische Essstörungen: EDNOS Für ältere Schulkinder und Jugendliche: klassische Essstörungen - Beschäftigung mit Gewicht, Körperschemastörung