Georg Franzen und Regina Heimeshoff Kunsttherapie und KIP Eine Standortbestimmung

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1 Stefan Freidel Der Tod als Motor der Psychotherapie oder Gibt es ein Leben vor dem Tode? Georg Franzen und Regina Heimeshoff Kunsttherapie und KIP Eine Standortbestimmung Elfrun Delanoy Facetten der Depressivität und die hilfreiche Beziehung Österreichische Gesellschaft für angewandte Tiefenpsychologie und allgemeine Psychotherapie

2 Impressum Die Imagination ist eine wissenschaftliche Publikation der Internationalen Gesellschaft für Katathymes Bilderleben IGKB und das offizielle Organ der Österreichischen Gesellschaft für angewandte Tiefenpsychologie und allgemeine Psychotherapie (ÖGATAP). Herausgeber und Eigentümer: ÖGATAP Österreichische Gesellschaft für angewandte Tiefenpsychologieund allgemeine Psychotherapie 1070 Wien, Kaiserstraße 14/13 Tel.: 01 / , Fax: 01 / Redaktionsanschrift: ÖGATAP, 1070 Wien, Kaiserstraße 14/13, imagination@oegatap.at Redaktion: Dr. Wilfried Dieter (Chefredakteur), Dr. Josef Bittner (Chefredakteur), Dr. Liselotte Staub (Zürich), Dr. Harald Ullmann (Karlsruhe) Wissenschaftlicher Beirat: Ulrich Bahrke, Halle Monika Bürgi, Basel Margret Flores d Arcais-Strotmann, Amsterdam Jadranka Dieter, Wien Elfriede Fidal, Wien Susanne Frei, Wien Heinz Hennig, Halle Hans Kanitschar, Wien Leonore Kottje-Birnbacher, Düsseldorf Wolfgang Ladenbauer, Wien Matthias Mende, Salzburg Mathilde Pichler, Wien Ingrid Reichmann, Klagenfurt Monika Schnell, Berlin Anna Sieber-Ratti, Zürich Claudius Stein, Wien Michael Stigler, Lausanne Eberhard Wilke, Malente Erscheinungsweise: Viermal jährlich Verlag: Facultas Verlags- und Buchhandels AG, 1050 Wien, Stolberggasse 26, Tel.: 01 / Druck: Facultas Verlags- und Buchhandels AG Layout und Satz: Gerhard Krill, 1060 Wien; grafik@krill.at; Bezug: Für Mitglieder der Österreichischen Gesellschaft für angewandte Tiefenpsychologie und allgemeine Psychotherapie im Jahresmitgliedsbeitrag eingeschlossen. Abonnements und Einzelhefte können über jede Buchhandlung oder über die ÖGATAP, 1070 Wien, Kaiserstraße 14/13, bezogen werden. Jahresabonnements: d 34,, Einzelpreis: d 10,, Doppelnummer: d 20, Inseratenannahme: Facultas Verlags- und Buchhandels AG, 1050 Wien, Stolberggasse 26, Tel.: 01 / Copyright: Alle Rechte vorbehalten. Der Verlag behält sich das ausschließliche Recht der Verbreitung, Vervielfältigung, photomechanischen Wiedergabe und Wiedergabe auf Tonträgern vor. Nachdruck ist nur unter genauer Quellenangabe und mit schriftlicher Zustimmung des Verlages gestattet. issn Offenlegung gemäß Mediengesetz, 1. Jänner 1982 Nach 25 (2): Imagination ist zu 100 % Eigentum der Österreichischen Gesellschaft für angewandte Tiefenpsychologie und allgemeine Psychotherapie (ÖGATAP), 1070 Wien, Kaiserstraße 14/13. Ziele der Gesellschaft: Ausbildung gemäß den Bestimmungen des Psychotherapiegesetzes vom in psychotherapeutischen Methoden. Vorstandsmitglieder ÖGATAP: 1. Vorsitzende: Mag. Eveline Schöpfer-Mader, 2. Vorsitzender: Dr. Harald Meller, Ausbildungsleiterin: Dr. Magdalena Grünewald, Schriftführerin: Dr. Doris Hönigl, Kassierin: Dr. Veronika Schuler, KandidatInnenvertretung: Dr. Simon Colins de Tarsienne-Dick, Mag. Alexander Haggag, DozentInnenvertretung: Dr. Christian Klackl, TherapeutInnenvertretung: Mag. Stephan Engelhardt Nach 25 (3): keine Nach 25 (8): Imagination vertritt die Anliegen der Österreichischen Gesellschaft für angewandte Tiefenpsychologie und allgemeine Psychotherapie und soll über verschiedene Therapiemethoden und vor allem deren Anwendung in der Praxis informieren.

3 34. Jahrgang, Nr Editorial 3 Stefan Freidel Der Tod als Motor der Psychotherapie oder Gibt es ein Leben vor dem Tode? 7 Georg Franzen und Regina Heimeshoff Kunsttherapie und KIP Eine Standortbestimmung 24 Elfrun Delanoy Facetten der Depressivität und die hilfreiche Beziehung 42 Register

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5 3 Editorial Liebe Leserin, lieber Leser! Das Jahr 2012 wird bald vorüber sein, und wir, die Redaktion der»imagination«, wünschen Ihnen von Herzen alles Gute für das kommende Jahr 2013! Im Jahr 2012 erschienen nur drei Hefte, da Heft 1 und Heft 2 zu einem Kongressband für den KIP-Kongress 2011 in Goldegg zusammengelegt wurden. Das vorliegende Heft 4/2012 enthält diesmal einen Artikel weniger als sonst, weil es sonst sehr umfangreich geworden wäre. Als letztes Heft eines Jahrgangs enthält es das Gesamtregister aller Beiträge, die seit mehr als 20 Jahren bei uns eingingen und gedruckt wurden. Das Register kann Ihnen bei einer Literaturrecherche sehr hilfreich sein.»der Tod als Motor der Psychotherapie Gibt es ein Leben vor dem Tode?«nennt Stefan Freidel seinen Aufsatz, der sich mit Todesangst befasst und doch auch Lebensangst meint, wie ein ausführlich dargestellter Fall eindrucksvoll demonstriert. Georg Franzen und Regina Heimeshoff schreiben über»kunsttherapie und KIP«. Sie zeigen sowohl die Berührungspunkte dieser beiden eigenständigen Therapieformen wie auch die Unterschiede. Gemeinsam ist den beiden auf alle Fälle die innere Vorstellung, die»imagination«. In ihrem Artikel, der einer Monographie zu den Themen»Therapeutische Haltung«und»Hilfreiche Beziehung«bei depressiven Erkrankungen entspricht, stellt Elfrun Delanoy sehr praxisnah, mit viel klinischer Erfahrung und mit vielen Vignet ten aus KIP-Therapien belegt dar, wie unterschiedlich Depressionen klinisch verlaufen und wie viele»facetten«umgekehrt auch auf Seiten der Therapeutin für eine erfolgreiche Behandlung nötig sind. Ich wünsche Ihnen eine informative und hilfreiche Lektüre unserer letzten Ausgabe im Jahr 2012 und alles Gute, vor allem Gesundheit, für das nächste Jahr Mit herzlichen Grüßen Ihr Wilfried Dieter

6 4 Editorial 1 Inzwischen hat es zu schneien begonnen. Die drei, voller Eindrücke und Ideen aus dem Hauseingang Berggasse 191 kommend, schauen auf den weißen Gehsteig, auf die Straße, die leicht ansteigend schließlich im Schneegestöber verschwindet. Aus dem dunklen Asphalt ist eine helle Fläche geworden, auf der Autos und Fußgänger die ersten Spuren hinterlassen.»wir müssen da hinauf,«sagt Hannes, der Wiener und Ortskundige unter den dreien,»wir müssen da hinauf, um ins Café Landtmann zu kommen, das Lieblingscafé von Freud. Er hat auch immer diesen Weg genommen, folgen wir seinen Spuren.«Hina aus Tokio und Joe aus Kentucky nicken, sie studieren beide in Wien, sie Kunst und er Medizin. So stapfen sie die kleine Anhöhe hinauf, ihren Spuren folgend, die sie erst hinterließen.»das könnte aus einem Traum sein«, sagt Hina,»wir folgen Spuren, die wir gar nicht kennen, aber hinterlassen welche.«und Joe:»Der dunkle Asphalt ist nicht mehr sichtbar, ohne Schnee gäb s keine Spuren, und in ein paar Stunden sind auch die verändert, vielleicht nicht mehr da. Ist das Unbewusste flüchtig?«im Freud-Museum war alles noch geordnet gewesen, da gab es Räume, Texte und Fotos, man konnte sich Bilder machen von damals, und wenn auch vieles fremd und neu war, es war einzuordnen, es gab Hinweistafeln und einen Ausgang. Aber jetzt? Auch wenn sie alle ein Ziel vor Augen haben (das Café Landtmann), es hat etwas mit dem Schneegestöber und der Dunkelheit.»Wenn man da nicht einen Reiseführer 2 hätte«, scherzt Hannes.»Wien ist eben anders.«in der Nähe der Universität, deren Umrisse sich trotz des nun immer stärker werdenden Schneefalles abzeichnen, gilt es, die Wiener Ringstraße zu überqueren, besser gesagt zu unterqueren, denn es gibt eine Passage für Fußgänger und Straßenbahnen.»Was die meisten nicht wissen«und Hannes war froh, wieder ein Stück»Realität«in die Verschneiung hereinzubringen»wir befinden uns auf dem Limes, das war die von den Römern errichtete Straßenverbindung von Passau bis Budapest, er teilte das alte Vindobona in zwei Hälften«und diesen ehemaligen Limes galt es nun zu über-/unter-queren. Sub-Limes?»Hat Freud deswegen von»sublimierung«gesprochen?«(hani) sie ist die belesenste Freud-Kennerin von den dreien.»nein«, antwortet Hannes fast ein 1 Wien, Freud-Museum 2 vgl. Doblhofer, H. (2009): Wien und die Psyche. Wien

7 Editorial 5 wenig besser-wisserisch:»sublimierung bedeutet: Umsetzung starker unerwünschter Affekte und Impulse in sozial anerkannte, verträgliche Handlungsweisen.«3»Das hat nichts mit Unter-dem-Limes zu tun eher Über-die-Grenze.«Da stimme was nicht, meint Joe, denn in der Medizin sagt man»subcutan«zu einer Injektion, die unter die Haut gegeben werden muss und nicht darüber! Hina lacht:»von Freud habt ihr noch nicht viel gelesen. Er hat 1910 einen Aufsatz geschrieben:»vom Gegensinn der Urworte«4, und demzufolge kann ein und dasselbe Wort, ein und diesselbe Silbe Verschiedenes bedeuten, so wie sub einmal drüber und einmal drunter.«lasst uns jetzt endlich ins Café gehen, ich möchte etwas Heißes trinken. (Hina) Das Landtmann ist wie immer um diese Tageszeit (zu Ende gehende Dämmerung und ein erster Vorgeschmack auf hereinbrechende Finsternis) ziemlich voll, aber sie finden drei Plätze, und bald kommen die Getränke. Heiße Schokolade ist nur dann gut, wenn sie wirklich heiß ist (Hina), Joe trinkt grünen Tee und Hannes eine Melange. Alle sind ein wenig unruhig bis aufgeregt, der Besuch des Freud-Museums war sozusagen nur die»ouverture«der Verabredung, jetzt geht es an die Verteilung der Weihnachtsgeschenke, jeder hat ein Buch mitgebracht, das nun die zukünftige Besitzerin, den zukünftigen Besitzer erreichen soll (oder kann man Geschenke gar nicht besitzen, Geschenke stammen doch von Wünschen ab, und Wünsche hat man ja auch nicht, man wird von ihnen erfasst ) Also: a) Das Zeitalter der Erkenntnis (Eric Kandel)5 b) Zusammenarbeit (Richard Sennett)6 c) Verteidigung der Missionarsstellung (Wolf Haas)7 Ein ziemliches Durcheinander von Mitteilungen, Argumenten, Bewertungen ergibt sich ( Kandel war eben in Wien und lobt die Neurowissenschaften über alles 8, in dem Buch von Haas finden sich einige Seiten mit chinesischen Schriftzeichen, Sennett hat Ex-Banker von der Wall Street interviewt und erfragt, wie sich Konkurrenz und Rivalität auf die Lebenswelt auswirken usw.). Die drei beschließen, die Bücher nach der Lektüre untereinander auszutauschen, man könnte sich ja wieder im Freud-Museum in der Berggasse treffen oder auch gleich im Landtmann, Fragen gibt es ja genug, vielleicht auch einige Antworten. 3 vgl. Quindeau, I. (2008): Psychoanalyse. Paderborn 4 Freud, S. (2010): Über den Gegensinn der Urworte. In: Freud, S.: Studienausgabe Band IV, S. 229 ff, Frankfurt 5 Kandel, E. (2012): Das Zeitalter der Erkenntnis. München 6 Sennet, R. (2012): Zusammenarbeit. Was Menschen zusammenhält. Berlin 7 Haas, W. (2012): Verteidigung der Missionarsstellung. Hamburg 8 vgl: Tanz der Neuronen Kongress der ÖGATAP Jänner Wien

8 6 Editorial Es schneit noch immer. Halb rechts glitzern die Lichter vom Christkindlmarkt, der heute zum ersten Mal in diesem Winter geöffnet hat.»ich geh hinüber, genug sublimiert für heute.«(hina).»ich gehe mit.«(joe).»was wohl aus unseren Spuren geworden ist«, sinniert Hannes vor sich hin und überhört beinahe das»sie wollten zahlen?!«des Oberkellners. So stapfen sie mit ihren Büchern und Phantasien quer durch die Schneeflocken Ein sublimes (lat. erhaben, fein) Weihnachtsfest und ein gutes neues Jahr wünscht Ihnen Ihr Josef Bittner

9 7 Der Tod als Motor der Psychotherapie oder Gibt es ein Leben vor dem Tode? Stefan Freidel Sogyal Rinpoche diagnostizierte im»tibetischen Buch vom Leben und Sterben«, in der westlichen Zivilisation werde der Tod anders als in östlichen Kulturen verdrängt. Die meisten Menschen blendeten den Tod aus oder lebten in Angst vor ihm (Sogyal Rinpoche 2009). Auf den ersten Blick scheint er damit Recht zu haben. Wird ein Mensch nach seinem Lebensende gefragt, gibt er in der Regel an, er habe den Tod akzeptiert. Er wisse, er werde sterben und dies sei für ihn kein Problem. Zu diesen doch sehr abgeklärt wirkenden Aussagen stehen alltägliche und klinische Erfahrungen in eklatantem Gegensatz. Das ganze Buch»In die Sonne schauen«(yalom 2008) steckt voller Beispiele für offene und maskierte Todesangst. Der Grund für diese Diskrepanz liegt in der unterschiedlichen emotionalen Bewertung der eigenen Endlichkeit auf verschiedenen Bewusstseinsstufen. Verleugneten 70 % in einer Studie von Feifel et al. auf einer bewussten Ebene Furcht vor dem Tod, zeigten gleichzeitig die meisten eine unbewusste Abneigung gegen ihn (in: Yalom 2005, S. 70). Die Fähigkeit, umfassend über sich und das eigene Leben nachzudenken, unterscheidet den Menschen vom Tier. Der Preis, den er dafür bezahlt, ist die Angst vor dem Tod. Von jeher versuchte deswegen der Mensch, diese Angst zu besänftigen, den Tod begreif bar und die Reaktionen auf ihn bewältigbar zu machen. Für Feuerbach gäbe es ohne den Tod keine Religion (Schwikart 2010). Die Religionen können den Tod nicht auf heben, aber sie geben ihm eine andere Bedeutung. Er ist nicht mehr das Ende, sondern der Übergang in einen anderen Zustand. Auch viele kulturelle Leistungen lassen sich als Versuche der Bewältigung des Todes verstehen. Da es offensichtlich eine ausgeprägt konflikthafte Beziehung des Menschen zu seiner Endlichkeit gibt, sollte es für ein psychodynamisches Verfahren wie die KIP von großer Relevanz sein, dort wo sie auftaucht, auf sie einzugehen und sie therapeutisch zu nutzen. Dass es sich hierbei zwar um ein emotional dichtes, aber um kein morbides, sondern dem Leben verpflichtetes Thema handelt, soll dieser Artikel zeigen.

10 8 Stefan Freidel Aber kehren wir zuerst zurück zu Sogyal Rinpoche und seiner These zur westlichen Kultur. Können wir sie einfach so übernehmen? Aus medizin- und mentalitätsgeschichtlicher Perspektive ist der Umgang mit dem Tod ein zeitgebundenes Phänomen, das sich in der Auseinandersetzung mit den medizinischen, kulturellen und ökonomischen Bedingungen entwickelt hat und das lässt sich unschwer prognostizieren sich auch in Zukunft weiter entwickeln wird (Freidel 1995, 2010). Philippe Ariès hat dies in seiner»geschichte des Todes«für die Zeit vom Mittelalter bis ins 20. Jahrhundert aufgezeigt. Wie überall in der Welt war der Tod in Europa früher ein alltäglicher Begleiter. Am Ausgang des Mittelalters verunsicherten Seuchen die Menschen derart in ihrem Selbstverständnis, dass Erbauungsschriften, die den Menschen helfen sollten, mit der Angst vor dem Tod umzugehen, auf große Resonanz stießen (Illhardt 2010). Bei der großen Pestepidemie von beispielsweise starben 25 Mio. Menschen, mehr als ein Drittel der damaligen Bevölkerung Europas. Da die Priester, Ärzte, Heilkundigen, aber auch die Verwandten und Bekannten Angst hatten, angesteckt zu werden, mussten die Menschen damit rechnen, alleine zu sterben. Die so genannte»ars moriendi«-literatur versuchte die entstandene Lücke zu füllen und dem Menschen bei der Vorbereitung auf das Sterben zu helfen. Dazu forderte sie den Betrachter der Lehrbilder zu einer»meditativen«auseinandersetzung mit verschiedenen Konfliktbereichen heraus. Abstrahiert man von der Zeitgebundenheit der Metaphern für innerseelische Konflikte, wie»teufel«und»engel«, dann findet man in ihnen wichtige zeitlich übergreifende Konflikte angesprochen: Ausweglosigkeit, Verzweiflung, Ungeduld, Selbstgerechtigkeit und Habsucht (a. a. O.). Im 19. Jahrhundert kam es zu einer zunehmenden Verdrängung des Todes in sterile Kliniken, der Tod wurde enteignet und verwaltet. Hatten im Mittelalter und z. T. noch später Sterbende oft ein intuitives Wissen um den bevorstehenden Tod, über den sie ihre Umgebung informierten, so wurde ihnen im Zuge der Medikalisierung von den Ärzten und den Angehörigen die infauste Prognose verschwiegen, um sie nicht zu belasten. Dies führte oft dazu, dass sich die Kommunikation von wichtigen Inhalten entleerte und eine soziale Isolation einsetzte, ein dem körperlichen Tod vorausgehender sozialer Tod. Seit einigen Jahrzehnten ist das Bild heterogener geworden. Es gibt eine Flut von Büchern, Artikeln usw., die sich mit Sterben, Tod und Trauer auseinandersetzen. Eine Internet-Recherche bei Amazon ( ) ergab zum Stichwort Tod und zum Stichwort Sterben 7806 Treffer. Gerade in der Schweiz findet ein erstaunlich offener und pragmatischer Diskurs zum Thema der Sterbehilfe statt, im Kanton Zürich hat sich vor kurzem in einer kantonalen Volksabstimmung die Mehrheit der Wählenden gegen Initiativen zur restriktiven gesetzlichen Regelung von Sterbehilfe (-organisationen) und damit für die Beibehaltung der liberalen Praxis ausgesprochen. In einer Ausgabe der Schweizer Ärztezeitung SÄZ vom Herbst 2011 berichtete eine in der Palliativmedizin tätige Hausärztin detailliert von

11 Der Tod als Motor der Psychotherapie 9 einer von ihr durchgeführten Freitodbegleitung (Preisig 2011). Dies zeigt, dass der Tod in Europa nicht einfach tabuisiert ist. Im Gegenteil ist es vielen Menschen ein Bedürfnis, ihr Verhältnis zum Tod zu reflektieren und ihn nach ihren Ideen zu gestalten. Dass es daneben viele Menschen gibt, die zumindest auf tieferen Schichten ein konflikthaftes Verhältnis zu ihrer Sterblichkeit haben, erscheint nachvollziehbar und lässt sich von keiner Religion und Weltanschauung grundlegend ändern. Möglichkeiten der KIP Der Freiburger Medizinethiker Illhardt bezweifelt zu Recht, bereits die vermehrte mediale Präsenz an sich mache den Tod vorstellbarer und weniger bedrohlich. Das Unsichtbare des Sterbens muss durch Bilder sichtbar gemacht werden, damit es»reflektiert und verinnerlicht«werden kann (Illhardt 2010). Dafür eignen sich par excellence die inneren Bilder, die im Rahmen eines therapeutischen Prozesses im Patienten seiner Stimmung entsprechend (katathym) entstehen. Mehr noch als die Ars-moriendi-Bilder fordern sie den Patienten zu einer achtsamen Betrachtung und Auseinandersetzung mit den für ihn relevanten Konfliktbereichen heraus und bieten darüber hinaus Entwicklungsimpulse und Möglichkeiten zum emotionalen Auftanken und zur Ich-Stärkung an. Die Katathym Imaginative Psychotherapie hat dieses Potential erkannt. KIP-Therapeuten veröffentlichten regelmäßig Artikel zu Themen der Sterbebegleitung und Psychoonkologie, in den letzten zwei Dekaden allein 10 in der Zeitschrift»Imagination«. Eine der ersten war Eibach, die zuletzt über die Arbeit mit körperlich schwer Kranken schrieb (2003). Als Beispiel aus jüngerer Zeit seien die Arbeiten von Steger (2010, 2011) und Schramböck (2006, 2008) in der»imagination«genannt. Gemeinsam ist diesen Artikeln die zutiefst ermutigende Botschaft, wie viel Gutes Therapie in dieser Lebensphase bewirken kann, und wie viel Entwicklung trotz und gerade angesichts des Todes möglich ist. Der Autor konnte bei seiner Recherche keinen Artikel identifizieren, der dieses therapeutische Potential bei Patienten nutzt, die metaphorisch gesprochen noch mitten im Leben stehen. Yalom Ein Pionier der psychotherapeutischen Arbeit mit Todesangst ist Irvin Yalom. Er bot vor Jahrzehnten als seines Wissens erster Therapeut in den USA Therapiegruppen für Krebskranke an. Vor etwas mehr als 30 Jahren veröffentlichte er sein Standardwerk»Existential Psychotherapy«(1980), in dem er sich ausführlich mit Todesangst beschäftigte. Er bezeichnet seinen Ansatz als»dynamischen Zugang zur Therapie, der sich auf die Gegebenheiten konzentriert, welche in der Existenz des

12 10 Stefan Freidel Individuums verwurzelt sind«(yalom 2005). Aus seiner Sicht gibt es vier in der menschlichen Existenz begründete Grundängste: Tod, Sinnlosigkeit, existenzielle Einsamkeit und Freiheit. Die Angst vor dem eigenen Tod ist intuitiv verständlich. Wir leben in dem unauf lösbaren Konflikt zwischen dem Bewusstsein des unausweichlichen Todes und dem Wunsch weiterzuleben. Aus der Endlichkeit des eigenen Lebens erwachsen Fragen nach dem Sinn des Lebens. Wofür bin ich auf der Welt? Wofür mache ich das alles (durch)? Wofür will ich eintreten? Und trägt der Sinn, den ich mir gebe, wirklich? Das ist der existenzielle Konflikt der Sinnlosigkeit. Es gibt keine verbindliche und objektiv gültige Orientierung, die uns der Verantwortung für unseren Lebensentwurf, für unsere Entscheidungen und für unsere Taten entheben und uns eine Garantie für deren Richtigkeit bieten könnte. Das ist der existenzielle Grundkonflikt der Freiheit. Nicht nur Entscheidungen müssen wir letztlich alleine treffen und verantworten, wir betreten und verlassen unser Leben allein. Noch so enge Beziehungen können diese letzte Kluft nicht überbrücken. Im Theaterstück»Jedermann«sucht der Protagonist lange vergeblich nach einem Begleiter für seine letzte Reise. Nur die allegorische Figur der guten Werke ist bereit, ihn dabei zu begleiten. Der Konflikt ist also derjenige zwischen dem Bewusstsein der existenziellen Isolation und dem Wunsch nach Geborgenheit, Schutz und dem Bedürfnis, Teil eines Größeren zu sein. In der Praxis sind diese Themen oft miteinander verwoben, auch wenn sie z. B. bei Yalom getrennt dargestellt werden und sich auch der folgende Artikel auf den Aspekt der Todesangst beschränkt. In der Psychotherapie wird der Angst vor dem Tod in der Regel ausgewichen. Dies lässt sich bis zu Freud zurück verfolgen, der davon ausging, der Tod könne nicht für die Entstehung einer Neurose verantwortlich sein, da er keine Symbolisierung im Unbewussten habe (Yalom 2008, S. 26). Wir hätten keine persönliche Erfahrung mit dem Tod und könnten unmöglich unser Nichtsein betrachten. Trotz verstreuter davon abweichender Gedanken in seinen eigenen Schriften gingen Psychoanalytiker lange davon aus, der Tod stehe unbewusst vor allem für Verlassenwerden und Kastration (a. a. O.). Für Bowlby ist die zugrundeliegende Angst die Trennungsangst, und andere Ängste leiten sich aus ihr ab, indem ihre emotionale Bedeutung mit derjenigen der Trennungsangst gleichgesetzt wird (Yalom 2005, S. 125 f). Bis heute folgen Psychoanalytiker dieser Vorstellung, wenngleich auch teils in abgemilderter Form (Ermann 2007, S. 49). Im Gegensatz dazu betonen M. Klein und D. Winnicott, die ursprüngliche Angst sei die vor der Vernichtung, der Ich-Auflösung oder des Verschlungenwerdens (Yalom 2005, S. 127). Möglicherweise entspannt sich der theoretische Disput unter dem Einfluss der neurobiologischen und der Säuglingsforschung wieder. Es wird in der jüngeren Zeit gesehen, dass seit den ersten Lebensmonaten verschiedene Affekte in»hoher Differenziertheit«bestehen, die»komplex geregelt«werden,»wechselseitigen Beeinflussungen«unterliegen und sehr anfällig für Fehlregulierungen sind (Wöller und Kruse 2010). Eine Ableitung der Affekte aus Trieben wird als nicht mehr mit neueren

13 Der Tod als Motor der Psychotherapie 11 Forschungsergebnissen vereinbar betrachtet. Somit können verschiedene Angstursachen nebeneinander vorliegen und müssen sich nicht gegenseitig ausschließen. Die Angst vor dem Tod ist während den Lebensphasen unterschiedlich stark ausgeprägt. Kinder bis zum Alter von 5 Jahren beschäftigen sich stark mit Fragen zum Tod, nicht nur wenn Verwandte sterben, sondern auch anhand einfacher Beobachtungen im Alltag, den toten Insekten in der Wohnung, der verstorbenen Haustiere oder wenn im Herbst die Blätter fallen (Yalom 2005). Nach dieser Zeit gerät die Todesangst in den Hintergrund und wird in der Pubertät wieder virulent. Jugendliche beschäftigen sich verhältnismässig viel und intensiv mit dem Tod, und manche empfinden eine Sehnsucht nach ihm oder denken an Selbstmord (Yalom 2008). Mit dem Eintritt ins Erwachsenenleben absorbieren verschiedene Aufgaben den Menschen, der seinen Platz im Leben und der Gesellschaft finden muss: die beruf liche Entwicklung und die Gründung einer Familie. Wenn die Kinder das Haus verlassen haben, die Karriere ihren Gipfel erreicht oder überschritten hat und das Ende des (Berufs-)Lebens absehbar wird, werden existenzielle Fragen zunehmend wichtiger und immer leichter angerührt. Fallvignette Die Angst vor dem Tod zeigt sich in Therapien oft nur versteckt. Eine Schwierigkeit ist sicherlich die von der üblichen Psychodynamik abweichende existenzielle Dynamik, der zufolge die Angst nicht von Trieben sondern von dem Bewusstsein der existenziellen Gegebenheiten, hier der eigenen Endlichkeit, ausgelöst wird. Manchmal ist die Todesangst aber mit Händen zu greifen. Selten jedoch tritt sie so deutlich zutage und nimmt so einen breiten Raum ein wie in der dargestellten Vignette. Die Darstellung der Therapie orientiert sich nicht an der Vollständigkeit des Überblicks, sondern an der Präsentation der Thematik und ihrer Abgrenzung. Per Mail meldete sich Fadri1, ein 30-jähriger Ingenieur, der zwei Wochen nach Beginn eines halbjährigen Sprachaufenthaltes in Australien eine Panikattacke erlebte. Er beobachtete intensive Angst, Herzrasen, Schwindel und Taubheitsgefühle in den Lippen und Händen. Nach der unauf fälligen notfallmäßigen Spitalabklärung traten weitere depressive und Angstsymptome hinzu: anhaltende Müdigkeit, Energielosigkeit, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Hyperventilation und eine ausgeprägte Angst vor der Angst. Einer erneuten Konsultation und einem unauf fälligen MRI folgten 3 weitere Attacken in 2 Wochen. Fadri fühlte sich dem Stress der Reise nicht gewachsen und brach sie ab. Internetrecherchen führten ihn zur Selbstdiagnose einer Angststörung, die er mit Entspannung, 1 Name vom Autor geändert.

14 12 Stefan Freidel Skifahren und arbeitsfreier Zeit selbst überwinden wollte. Als dies nicht zum gewünschten Erfolg führte, entschied er sich für die Therapie. In der ersten Konsultation beklagte Fadri Perspektiv- und Hilf losigkeit und fragte sich, was für einen Sinn das Leben habe. Es deuteten sich Zusammenhänge mit anhaltend hoher Arbeitsbelastung, Perfektionismus und Selbstwertproblematik an. Wenn er nicht total gut sei, stürze er emotional ab. Er habe Angst zu versagen und habe sich schon immer gestresst gefühlt. Eine Großmutter sei gestorben, als er 6 Jahre alt gewesen sei. Im 8. Lebensjahr des Patienten sei der Großvater gestorben und der Vater an einem Marfan-Syndrom (systemische Bindegewebserkrankung ) erkrankt. Allerdings sei es schon ein paar Jahre vor der Geburt des Patienten diagnostiziert worden, und der Vater habe immer zerbrechlich gewirkt. Seit sich Fadri erinnern könne, hätten die Kinder immer wieder Rücksicht auf ihn nehmen müssen, wenn es ihm schlecht gegangen sei. Verschiedentlich sei er notfallmäßig ins Spital verlegt worden, teils unter dramatischen Umständen mit dem Rettungshubschrauber. Auch habe er zwei Weihnachten im Krankenhaus verbringen müssen. Als Fadri 9-jährig gewesen sei, sei sein Onkel vs. auf der Jagd erschossen worden. In seinem 11. Lebensjahr sei der Vater überraschend an einer Aortenruptur gestorben. Trotz der Erkrankung habe Fadri immer wieder Hoffnung gehabt, dass er weiterleben werde. Mit dem Tod sei die Hoffnung endgültig zerbrochen und habe einer Unsicherheit gegenüber dem Leben Platz gemacht. Er habe sich damals total hilf los und verzweifelt gefühlt, da er den Tod nicht mehr habe rückgängig machen können. Niemand habe ihn gestützt und getröstet, da alle, insbesondere die Mutter mit ihrer eigenen Trauer beschäftigt gewesen seien. Er habe versucht, die Trauer, Angst und Verzweif lung zu bewältigen, indem er seine Gefühle nicht spürte, nicht darüber redete oder daran dachte, sondern sich ablenkte. Er habe befürchtet, wenn er seine Gefühle nicht rasch in den Griff bekomme, würden seine Kameraden über ihn reden, ihn auslachen und ihn nicht mehr wertschätzen. Seit damals sei er nicht mehr optimistisch. Im ITT (Bild 1) imaginiert er eine Sonnenblume mit einem großen Kopf, die im Raum wie in einer Wolke herumschwebt. Es gehe ihr gut, sie sei eine schöne Blume, strahle Ruhe aus, habe aber keine Wurzeln. Sie solle am besten in einen Topf, dann könne er sie überall mitnehmen: in sein Bergdorf, in dem er aufgewachsen ist und in seine Wohnung im Zürcher Oberland. Sie scheine ihm so vertraut, dass er sie gerne öfters sehen wolle. Bild 1

15 Der Tod als Motor der Psychotherapie 13 Bild 2 Hier fällt auf, wie rasch er einen positiven Kontakt zu der Blume herstellen kann und intuitiv ihre symbolische Bedeutung spürt und nützt. Sie wird ihm außergewöhnlich wichtig und er geht sofort eine sehr enge Beziehung zu ihr ein. Der Blume geht es gut und er kümmert sich um sie, was als prognostisch günstig interpretiert wurde. Als Themen könnten sich hier Objektangewiesenheit und Suche nach Identität zeigen. Das Bild der Wiese (Bild 2) zeigt die Folgen seines Lebensstils die massive Selbsteinschränkung und die daraus resultierende Kargheit: um einen alleinstehenden, kümmerlichen Baum herum ist ein enger Zaun gezogen. Innerhalb und außerhalb wachsen einige wenige, akribisch genau gemalte Blumen auf einer ansonsten sehr monotonen, blassen Wiese. Die Verfolgung des Baches (Bild 3) stromabwärts ist zunächst unauf fällig, wird aber vorübergehend mühsam. Ihn ängstige, dass der Bach rasch breiter werde, viel braunes Wasser führe und einen Damm benötige. Er wundere sich, gleichzeitig besser laufen zu können. Dann sehe er jemand auf einer Bank sitzen, der einen grauen Zylinder trage, dunkle Kleidung anhabe und sich auf einen Stock stütze wie sein Großvater früher. Er löse etwas Fragendes in ihm aus, das er nicht enträtseln könne. Er wundere sich über den Zylinder, grüße ihn, sage aber nichts und gehe weiter. Jetzt sehe er wieder seinen Großvater vor sich, wie er mit seinem Stock auf seinem Bänkchen gehockt sei (weint). Der Großvater sei gestorben, als Fadri 8 Jahre alt gewesen sei. Er merke jetzt, dass er zu wenig Erinnerungen an ihn habe. In der Nachbesprechung ergänzt er, er sei in der Imagination zum Kind regrediert. Bild 3

16 14 Stefan Freidel Wie in der chronologischen Entwicklung der Störung steht zunächst die Expansivität des Patienten im Vordergrund. Sie wird konflikthaft erlebt, was sich darin zeigt, dass er leichter vorankommt, aber der Bach mehr verunreinigte und gefährliche Lebensenergie führt, gegen die es einen Damm braucht. In dieser konflikthaften Stimmung imaginiert er kurze Zeit später den Großvater, einen der ersten der damals Verstorbenen. Zunächst ignoriert er ihn, benutzt also eine seiner bisherigen Vermeidungsstrategien. In der sich anschließenden assoziativen Schleife setzt sich der Beziehungswunsch durch, und es tauchen Erinnerungen an ihn auf, begleitet von Trauer. Auf seinen Wunsch hin wird ihm erneut der Bach vorgegeben, da er die Idee hat, er könne dort seinen Vater treffen, so wie er bereits auf den Großvater gestoßen sei. Der Therapeut ist zwar skeptisch, ob dies bei der klaren Erwartungshaltung und der weiterhin großen Angst davor tatsächlich der Fall sein wird, ist aber gespannt, ob die Begegnung vielleicht doch eintritt. Er beginnt den Tagtraum dort, wo er den letzten aufgehört hat und geht erneut an seinem Großvater vorbei, ohne ihn zu grüßen oder sich von ihm zu verabschieden. Der Weg gestaltet sich unauf fällig, er spürt jedoch ein Druckempfinden auf der Brust und nimmt sich einen Stock, um sich gegen wilde Tiere wehren zu können. Er sehnt sich nach einem Begleiter und stellt sich einen Freund vor. Beide ziehen als 11-Jährige weiter. Die Anwesenheit des Freundes beruhigt ihn, und er kann seine Anspannung teilweise loslassen. Im Bild setzt er sein Gefühl in eine abwehrende Armhaltung um. Es sei bedrohlich für ihn gewesen, nicht zu wissen, was komme. Er habe seine Angst mit dem Tod des Vaters in Verbindung gebracht. Der Freund sei ein mutigerer und entscheidungsfreudigerer Seelenverwandter. Im Gegensatz zum vorangegangenen Tagtraum spürt er die Angst jetzt körperlich. Durch die Altersregression ist er in dem Alter, in dem sein Vater starb, lässt sich also ein Stück weit auf den Tod und die Angst ein, auch wenn er sie in der Imagination noch auf wilde Tiere verschiebt, in der Nachbesprechung aber schon mit dem Vater verbindet. Im Gegensatz zu damals nimmt er sich jetzt auf Anregung des Therapeuten einen Begleiter, der ihn unterstützt und ihm ein Stück weit Vorbild in der Bewältigung der schwierigen Situation und der damit verbundenen Emotion ist. In seinem Lebensvollzug dominierte weiterhin starke Verunsicherung und eine daraus resultierende expansive Hemmung. Der definitive beruf liche Wiedereinstieg schien dem Therapeuten zu dieser Zeit alles andere als sicher zu sein, da Fadri zwar einer Tätigkeit im angestammten Beruf, aber auf Stundenbasis und ohne festen Vertrag nachging. Immer wieder fragte er, ob er den Anforderungen der Arbeitswelt überhaupt gewachsen sei. Deswegen wurde ihm das Motiv Tor (Bild 4) angeboten. Es erinnere ihn an dasjenige des Friedhofs seines Heimatdorfes. Es sei verschlossen. Er habe ein ungutes Gefühl und sei sich nicht sicher, ob er durch das

17 Der Tod als Motor der Psychotherapie 15 Tor gehen wolle. Stattdessen schaue er über die Mauer, könne jedoch nichts erkennen. Als er sich nach einiger Zeit entschließt, das Tor zu öffnen und in den Friedhof zu gehen, liege dort dichter Nebel, so dass er nichts erkennen könne. Die Imagination wurde so verstanden, dass die aktive Lebensbewältigung zunächst noch die Auseinandersetzung mit den Todesfällen und ihren psychischen Auswirkungen voraussetzt. Sie wird von einer unbewussten Seite gesucht, von einer anderen jedoch gefürchtet. Der Konflikt und die aus ihm resultierende Angst ließ sich nicht frontal, sondern nur in kleinen Bewältigungsschritten angehen. In der Folge werden in der Therapie zwei KBs durchgeführt werden, die die Expansivität und die Selbstbehauptung fokussieren (Löwe und Pferd). Sie sollten den Patienten für die kommenden, emotional stärker belastenden Imaginationen vorbereiten und stärken. Interessant ist, dass sie nicht in dem Ausmaß wie die vorgestellten Imaginationen konfliktbetont waren. In ihnen konnte eine Integration unterentwickelter Fähigkeiten bzw. ungenügend integrierter Seiten stattfinden. Der Therapeut regte in der Folge eine Auseinandersetzung mit dem Selbstbild an und gab dazu das Ich-Ideal (Bild 5) vor. Zum gewählten Vornamen Reto fällt ihm ein, es sei derjenige seines Vaters. Er könne sich ihn aber nicht vorstellen, sondern lediglich verschiedene Fotos von ihm, auf denen der Vater mit der jüngsten Schwester und ihm zu sehen sei. Der Vater lache gelöst und frei. Der Therapeut fragt, ob er ins Bild einsteigen könne. Fadri will es in seinem jetzigen Alter tun, es harze aber. Der Vater schaue ihn komisch an. Er spüre eine»gedankenunterdrückung«. Der Vater sitze in einem Glashaus. Fadri wolle ihm gleichzeitig als Erwachsener und als Kind begegnen, was nicht gehe. Er weint. Jetzt könne er die Traurigkeit zulassen; damals sei er mit ihr überfordert gewesen. Die drei Bild 5 Bild 4 spielen miteinander. Hier gelingt es Fadri zum ersten

18 16 Stefan Freidel Mal seinen Vater zu treffen, wenngleich sich Widerstände bemerkbar machen. Das von ihm gemalte Bild zeigt, dass er selbst als Junge von damals den Vater nicht wirklich erreichen kann, denn der in der Mitte sitzende Vater wendet sich der Schwester zu. Nach einer ich-stärkenden Phase ist der Patient offensichtlich bereit für die Begegnung mit seinem Vater, bei der er verschiedene Widerstände überwinden muss. Dass der Vater bei dem Motiv des Ich-Ideals auftaucht, kann sowohl aus Ausdruck der starken Sehnsucht nach ihm als auch seiner Idealisierung verstanden werden. Im Gegensatz zu den vorausgegangenen Imaginationen (Löwe und Pferd) ist diese wieder konflikthafter, was nahelegt, dass Expansivität und Selbstbehauptung zwar sekundär eingeschränkt wurden, das zugrundeliegende Problem aber in der Erkrankung des Vaters und den Todesfällen sowie ihren Auswirkungen liegt. 9 Monate nach Beginn der Therapie macht er eine Motorradfahrt mit dem Vater über mehrere Alpenpässe, die er sehr genießt, ebenso wie den in der Imagination gefühlten Kontakt zum Vater, an dem er sich als Beifahrer festhält. Anschließend kann er Erinnerungen an den Vater eher zulassen. Er hat aber weiterhin Angst vor Trauer und befürchtet wie damals, nach dem Tod des Vaters fast nicht mehr aus ihr herauszufinden. Der Berg (Bild 6) wirke relativ dunkel auf ihn, sei oben sehr spitz, nicht beängstigend und mache ihn neugierig. Es sehe fast so aus, als würde man auf einer Pyramide laufen. Zwischendurch wird der Aufstieg als mühsam beschrieben. Eine spontane Erinnerung an die Kindheit, wie sie auf allen Vieren Berge hochgerannt Bild 6 seien, reduziere die Angst vor dem Ausrutschen. Die Wolken würden aber dunkler, und er habe Angst, es könne gewittern. Er brauche ein Seil, um bis zum Gipfel zu gelangen. Dies würde ihn schon reizen, aber er sei schon weit gekommen. Da die Zeit der Konsultation schon weit vorangeschritten ist, wird er ermuntert, nach einem Platz zu suchen, wo er bis zum nächsten Mal bleiben könne. Er findet eine SAC-Hütte zum Auftanken und Übernachten. In der Nachbesprechung gibt er an, als das zunächst starke Bild verschwunden sei, sei ihm, wie im Leben auch, die Energie weggegangen, was ihn stark verunsichert habe. In der nächsten Stunde verknüpft er das Erlebte mit der aktuellen Situation, vor allem dem begonnen Nachdiplomstudium. Er sei sich unsicher, ob er dem Studium gewachsen sei und ob sich sein Engagement dafür überhaupt lohne.

19 Der Tod als Motor der Psychotherapie 17 Neben dem sich in der Höhe und Steilheit des Berges ausdrückenden hohen Anspruchsniveau, das einen mühsamen Aufstieg zur Folge hat, scheint ihn daneben ein Selbstbild als wenig wirksamer und den Herausforderungen kaum gewachsener Mensch im Fortkommen zu behindern. Der Umschlag des Wetters nach der Angstreduktion und die Ambivalenz gegenüber der Vollendung des Aufstiegs lassen die Frage aufkommen, ob er innerlich mit dem idealisierten Vater eine Pyramide war immerhin ein Pharaonengrab konkurrieren und seine Idealisierung zurücknehmen darf. Danach wird das KB fortgesetzt. Er sei jetzt unterhalb der Hütte. An einem Zaun hänge ein Seil herab, um sich daran festzuhalten. Er fühle sich plötzlich auf dem Gipfel, der so spitz sei, dass er gar nicht recht dort stehen könne. Nach unterstützenden Nachfragen des Therapeuten könne er das Panorama genießen und wundere sich, dass der Berg eine Pyramide ist. Der Aufstieg sei viel leichter gegangen als gedacht. Eigentlich habe er sich gar nicht wirklich anstrengen müssen. Nach dem Abstieg sieht er, dass der Berg langsam von Grün eingehüllt werde im Gegensatz zu den umliegenden Bergen, die von Schnee bedeckt seien. Es tue gut zu spüren, wie speziell der Berg sei. Nach dem eher schwierigen Verlauf des ersten Teils des Bergaufstiegs gelingt der Abschluss des Aufstiegs überraschend einfach. Nun kann er aber das Erreichte zunächst nicht genießen und seine eigene Leistung nur wenig würdigen. Nach dem sehr raschen Abstieg kündigt ein Wandlungsphänomen (Fadri:»es wächst Gras darüber«) den vollzogene Bewältigungsschritt an. Nach ca. 1½-jähriger Therapie machte der Therapeut eine Standortbestimmung zum Verlauf, der ihm zu dieser Zeit schleppend vorkam. Dabei hinterfragte der Patient wieder einmal, ob der Tod seines Vaters wirklich an seinen Schwierigkeiten schuld sei. Er thematisierte erneut, ob etwas übersehen worden sei. Er begründete dies damit, dass er sich so fühle, als ob er zwei Seiten habe: eine, die wolle, und eine, die nicht wolle. Bei der Exploration der beiden Seiten benennt er, er fühle sich so wie vor einem Fallschirmabsprung (Bild 7). Mit seinem Einverständnis wird diese Metapher als Einstieg in eine Imagination verwendet. Er stehe in weißer Kleidung im Flugzeug, wie kurz vor dem Sprung, und sei in Armen und Beinen verkrampft. Er wird ermuntert, so stehen zu bleiben und seine Körperempfindungen und Emotionen zu erspüren. Ihm werde klar, dass er nicht springen wolle. Bild 7

20 18 Stefan Freidel Nach der Verankerung des Gefühls wird er gebeten, Erinnerungen aufsteigen zu lassen, die zu diesem Gefühl passen (assoziative Schleife). Nachdem sein Vater gestorben sei, sei er in der Stube aufgebahrt worden. Fadri sei auf der Couch gesessen und habe ihn nicht anschauen wollen, sei aber von den Tanten dazu gedrängt worden. Um nicht das übergriffige Verhalten zu wiederholen, aber auch nicht die in der Vergangenheit prominente Vermeidung zu unterstützen, wird der Fokus erneut auf die Wahrnehmung der Körperempfindungen und Emotionen gelegt. Er spüre Druck auf der Brust, dem Herzen und eine Abflachung seiner Atmung. Danach wird er gebeten, sich wieder die Situation im Flugzeug vorzustellen. Er spüre, immer noch in der Tür stehend, jetzt weniger Druck auf der Brust. Diese Imagination zeigt das Ausmaß der damaligen emotionalen Erschütterung an. Sie wird noch deutlicher im gemalten Bild, da er dort keinen Fallschirm anhat. Ein Sprung hätte den sicheren Tod bedeutet. Es ist, als hätte der Tod des Vaters für einen kurzen Moment die Tür geöffnet und ihn in den Abgrund der eigenen Endlichkeit und der prinzipiellen Unsicherheit des Lebens blicken lassen. Kurz danach berichtet er, auf Wunsch der Freundin an deren Heimatort zu ziehen. Er werde von dort aus zur Arbeit pendeln. Längerfristig sei ein Arbeitsplatzwechsel angesagt, aber er werde zuerst mit seinem Chef über bessere Arbeitsbedingungen und beruf liche Entwicklungsmöglichkeiten verhandeln. Aufgrund der neuen Situation und des von ihm in früheren Sitzungen angegebenen Wunsches nach Abenteuern wird ihm die Abenteuerreise (Bild 8) vorgegeben. In der Ferne sehe er einen Defender Jeep, der in abendroter Sanddüne in Richtung Horizont fahre. Er versuche sich vorzustellen, in dem Jeep zu sitzen, der aber riesengroß werde, so dass er sich im Vergleich nur 1 2 cm groß fühle. Dann sei er in einem Pick-up mit 4 Scheinwerfern auf dem Dach, der scheine normal groß zu sein. Unter dem Rückspiegel hänge ein Kreuz, eine Art Rosenkranz. Er würde gerne losfahren, es sei aber, als ob jemand dort hocke, so eine Art Geist, aber nur angedeutet. Er störe ihn jedoch nicht. Fadri komme nicht recht dazu loszufahren. Etwas blockiere ihn. Jetzt dunkle es ein. Ihm gehe durch den Kopf: Fahr nicht in der Nacht! Er zünde die großen Scheinwerfer auf dem Dach an und fahre los. Es rumple, und er sehe nur 20 Meter weit. Es fühle sich spannend und angenehm an, obwohl er nicht wisse, Bild 8 was komme. Auf Nachfrage

21 Der Tod als Motor der Psychotherapie 19 gibt er an, er habe die Idee, er könne in einer große Sanddüne stecken bleiben Jetzt fliege er um den Jeep herum, sehe den Horizont und die Berge im Hintergrund, die aufgehende Sonne und spüre Freiheit. So fühle er sich, wenn er allein in der Natur sei und frage sich, ob er sich nicht auch unter Menschen so fühlen solle. Seine Verkrampfungen in der Brust seien weg. Die Selbstlimitierung weicht langsam der Abenteuerlust, auch wenn sie noch Unbehagen und Abwehr provoziert. Auch die Toten (Geist) scheinen ihn noch zu begleiten, können ihn aber nicht mehr daran hindern, seinen Weg zu gehen. Im Alltag kann er sich zunehmend konsolidieren. Der Chef ging auf seine Forderungen nach einer beruf lichen Neupositionierung in der Firma ein. Fadri will die neue Position ein paar Jahre ausüben und anschließend eine neue Arbeit suchen. Die Angstsymptome sind weitgehend verschwunden, und die nur gelegentlich auf tretenden Restsymptome empfindet er als zum Leben dazu gehörend. Die ausgeprägte Symptomatik des Patienten konnte in einer knapp 2-jährigen Therapie mit zunächst wöchentlichen und später zweiwöchentlichen Sitzungen weitestgehend überwunden werden. Diskussion Die auf Yalom zurückgehende zentrale Arbeitshypothese der Angst vor dem Tod ist ungewohnt und bedarf der Diskussion. KIP-Therapeuten benutzen i. d. R. präsentierte psychodynamische Verständnismodelle. So wird für Ermann die Panikstörung durch ein inneres Erleben einer diffusen Gefährdung ausgelöst und als gelerntes Fehlverhalten aufrechterhalten (Ermann 2007, S. 211). Die typische chronisch-rezidivierende Panikstörung tritt meist auf niederem Strukturniveau auf und geht auf die»fragmentierungs- und Verlassenheitsangst bei Verlust stützender Selbstobjekte«(a. a. O., S. 212) bei frühen Trennungen und traumatischen Objektverlusten in der Biographie zurück. Beim Patienten findet sich keine phobische Angstbindung, was als Ich-Schwäche interpretiert werden kann, aber weder Identitätsdiffusion noch Objektangewiesenheit. Aus klinischer Sicht hat der Patient ein mittleres Strukturniveau bei einer narzisstischen Persönlichkeit, das bei Dekompensation ebenfalls oft zu Panikstörungen führt (a. a. O.). Das Bemühen um konstante Selbstwertregulation ist für den Patienten zentral. Von der stabilen Idealisierung des Vaters abgesehen war jedoch keine bedeutsame Idealisierung oder Entwertungsneigung gegenüber dem Therapeuten oder in aktuellen Beziehungen erkennbar. Wenn die Problematik mit einem geläufigen psychodynamischen Modell beschrieben werden kann, wieso dann ein ungewohntes, abseits des Mainstreams verortetes einführen, das zu theoretischer Verwirrung führen könnte? Eines, das den Patienten obendrein mit großer Wahrscheinlichkeit stark ängstigt?

22 20 Stefan Freidel Die zentrale These der Angst vor dem Tod beruht auf der Wichtigkeit der Erkrankung und des überraschenden Todes des Vaters und des Todes weiterer Verwandter. Sie ist sowohl in den beschreibbaren Fakten als auch im subjektiven Erleben des Patienten begründet. Gegen Ende der Therapie sprach Fadri darüber, wie sehr während seiner ganzen Kindheit die Fragilität des Vaters und die Bedrohung seines Lebens spürbar war. Für den Patienten war die Bedrohung durch den»vorzeitigen Tod«eine jahrelange Realität und verunsicherte ihn dadurch, dass er die Bedrohung auf sich selbst übertrug. Dies erinnert ein Stück weit an Kohuts Konzept des unzureichenden Schutzes, Spiegelung und Stärkung des Selbstwertgefühls (vgl. Dieter 2011), geht aber darüber hinaus, da Kohut die Auswirkungen der existenziellen Situation nicht berücksichtigt. Sogyal Rinpoche hat diesen Effekt beschrieben. Er hatte als Junge den Tod eines ihm nahe stehenden Lamas so erlebt:»in jener Nacht habe ich begriffen, dass der Tod Wirklichkeit ist und dass auch ich sterben werde.«(sogyal Rinpoche 2009, S. 25) Der Patient berichtete, dass er mit seinen überwältigenden Gefühlen von der Mutter allein gelassen worden sei und sich ihr nicht habe zumuten wollen, da die Mutter selbst mit Tod und Trauer überfordert gewesen sei. Damit wurde implizit die Botschaft vermittelt: die Ängste sind derart furchtbar, dass selbst die Erwachsenen, auf deren Stärke und Schutz das Kind angewiesen ist, von ihnen überschwemmt werden, sie fürchten und vermeiden. Sie legt dem Kind ebenfalls die Vermeidung forciert nahe. In der Therapie entfaltete sich bald die große Bedeutung der vielen Todesfälle für den Patienten. Selbst wenn in KBs andere Themenbereiche angesprochen werden sollten, nahm die unbewusste, katathyme Ausgestaltung des Tagtraums immer wieder Bezug auf die Todesfälle oder auf den Vater wobei der Großvater als Vorläufer auf tritt. Die Entfaltung war von starken und anhaltenden Widerständen begleitet und deshalb nur in kleinen Schritten möglich. Die Widerstände sind auf dem Hintergrund der extremen Häufung der Todesfälle wichtiger Bezugspersonen in einem relativ kurzen Zeitraum nachvollziehbar. Yalom präsentiert Forschungsergebnisse, die gravierende Effekte bereits eines einzigen elterlichen Todesfalles auf junge Kinder zeigen (2005, S. 131). Eine übliche Herangehensweise würde die prominente expressive Hemmung als Folge der Verlassenheitsängste bearbeiten. Aus dieser Sicht könnte argumentiert werden, zentral sei die Angst vor dem Leben. Sie kann sich darauf berufen, dass die klinische Symptomatik beginnt, als der Patient aus seinem Umfeld heraustreten und autonom in die weite Welt gehen will. Auch nach seiner Rückkehr sieht er sich zunächst nicht in der Lage, eine Festanstellung zu bewältigen, sondern bleibt in einem fragil wirkenden Schwebezustand. Um sich fachlich zu verbessern, beginnt er ein Nachdiplomstudium an einer Fachhochschule anstatt wie auch überlegt an der renommierteren ETH und bricht es ab. Wachsen und in die Welt zu gehen bedeutet, sich zu exponieren und die Verbindung zu den wichtigen

23 Der Tod als Motor der Psychotherapie 21 anderen zu lockern. Dadurch reduziert sich das Gefühl, geborgen und geschützt zu sein, und die Angst wächst (Yalom 2005, S. 157 f). Es bedeutet äußerste Isolation,»allein dazustehen, ohne den Mythos des Retters oder Erlösers und ohne den Trost der menschlichen Gemeinschaft«(a. a. O., S 158). Rank bezeichnet dies als Lebensangst (Rank 2006). Für ihn pendelt der Mensch zwischen der Lebensangst und der Todesangst als Furcht vor der Auslöschung. Lebensangst bezieht sich bei dem vorgestellten Patienten allerdings auf die Auswirkungen und nicht auf die Ursache der Angst. Sich zu exponieren, das Leben zu wagen wird von ihm als bedrohlich wahrgenommen, aber deswegen, weil er unbewusst befürchtet, das eigene Leben zu gefährden, den»vorzeitigen«tod zu riskieren. Damit soll nicht behauptet werden, der Patient habe nur diese einzige Angst und andere Ängste seien irrelevant oder lediglich als psychodynamische Abkömmlinge der»eigentlichen«todesangst zur verstehen. Dies würde neueren Affekttheorien widersprechen (Wöller und Kruse 2010). Mit dem Konzept der Todesangst bietet sich darüber hinaus auf einer pragmatischen Ebene die Möglichkeit, den Umgang mit starken Affekten fokussiert zu bearbeiten. Die in unserem Fall verhältnismäßig große Intensität der Angst ist bei erfolgreicher Bewältigung ein Vorteil für die Bewältigung weiterer Ängste, insbesondere wenn dem Patienten eine selbständige Bewältigung schwieriger und starker Affekten vermittelt wird. Dies erfordert eine genaue Beachtung der Ich-Stärke, worauf Dieter wiederholt verwiesen hat (Dieter 1999, 2006, 2011). Eine weitere Stärke dieser Denkfigur ist die sich durch die Thematisierung des Todes automatisch ergebende Zukunftsorientierung: Der Tod des Patienten liegt ebenso wie das verbleibende Leben in der Zukunft. Kottje-Birnbacher betont, dass eine vergangenheitsorientierte Sichtweise pathologiezentriert und deswegen durch eine progressionsorientierte Sicht zu ergänzen ist (Kottje-Birnbacher 1997, S. 46). Mit ihr können Fragen der individuellen Sinngebung und ihre konkrete Umsetzung, des Umgangs mit der Freiheit und Verantwortung und der existenziellen Isolation in der Therapie bearbeitet werden. Literatur Ariès, P. (2009): Geschichte des Todes. München: DTV Dieter, W (1999): Der unterschiedliche Umgang mit Imaginationen bei neurotischen und ichstrukturell gestörten Patienten. Imagination 3 /1999. Wien: Facultas Dieter, W. (2006): Explizite und implizite KIP-Behandlungstechnik. Imagination 1 /2006. Wien: Facultas Dieter, W. (2011): Katathym Imaginative Psychotherapie bei narzisstischen Störungen. Teil 1: Grundlagen. Imagination 4 /2011. Wien: Facultas Eibach, H.(2003): Imagination in der Psychotherapie mit körperlich schwer kranken Menschen. Imagination 3/2003. Wien: Facultas