Wintersemester 2012 / 13 - Thema Nieren und Harnwege Teil IV

Transkript

1 Wintersemester 2012 / 13 - Thema Nieren und Harnwege Teil IV

2 Nierenersatz- Therapie

3 Nierenersatz-Therapie Dialyse Peritoneal-Dialyse Hämodialyse Nierentransplantation

4 Nieren- Transplantation

5 Nieren-Transplantation Empfängerliste in Eurotransplant (Leiden/Holland) Europa-weite Koordination und Verwaltung Exkluse Vergabe von Spenderorganen Punktesystem nach Gewebe-Typisierung Wartezeit des Patienten Transportzeit des Transplantats (regionaler Faktor) Postmortale Spende bei hirntoten Patienten

6 Nieren-Transplantation Gewebetypisierung MHC = Major histocompatibility complex HLA = Human leucocyte antigens Genregion von 4 Megabasen auf Chromosom 6 Bestimmung durch klassische serologische Technik Heute Methoden der spezifischen Nukleotidsequenzen Minor-Antigene stark oder schwach exprimiert ABH(0)-Blutgruppen-Antigene bedingt exprimiert Rhesus-System nicht auf Transplantate exprimiert

7 Chromosen-Gerüst Zelle

8 Chromosomen

9 Aufbau der DNA (Desoxyribonukleinsäure

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12 Zelluläre Abwehr Natürliche T-Killerzellen Makrophagen Humorale Abwehr B-Zellen Antikörper Feind

13 Krebszelle und T - Killerzellen

14 Nieren-Transplantation Postmortale Spende bei hirntoten Patienten Beachtung der Kriterien zur Feststellung des Hirntodes Zustimmung des Spenders oder der Angehörigen Lebendspende Bei sich nahestehenden Personen Keine wirtschaftlichen oder emotionalen Beweggründe

15 Nieren-Transplantation Spender Spenderorgan muss funktionsfähig sein Keine akuten oder chronischen Krankheiten Meist isoliertes Schädel-Hirn-Trauma, Hirnblutung Ausschluss von ernsthaften Krankheiten Malignome, chronische Infektionen (Hepatitis, AIDS) Eurotransplant-Senior-Programm Spender > 65 Jahre an Empfänger > 65 Jahre

16 Krankenwagen oder Leichenwagen?

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18 Hirntod Eintritt nach zerebralem Kreislaufstillstand Irreversibler Verlust der Hirnfunktion Eindeutige Definition des Individualtodes Atmung wird maschinell aufrecht erhalten Herz schlägt autonom weiter

19 Hirntod Ausschluss von Medikamenten und Hypothermie Kompletter Funktionsverlust beider Hemisphären Tiefes Koma, Reaktionslosigkeit gegenüber allen Reizen Kompletter Funktionsverlust des Hirnstamms Ausfall von Pupillen-reflex, Korneal-Reflex Ausfall des unteren Hirnstamms Komplette Apnoe Herfrequenz bleibt starr ohne Reaktion auf Atropin Meistens Diabetes insipidus

20 Eisbad vor Herzoperation anno 1955

21 Hirntod Ausschluss von Medikamenten und Hypothermie Kompletter Funktionsverlust beider Hemisphären Tiefes Koma Reaktionslosigkeit gegenüber allen Reizen Kompletter Funktionsverlust des Hirnstamms Ausfall von Pupillen-Reflex, Korneal-Reflex Ausfall des unteren Hirnstamms Komplette Apnoe Herzfrequenz bleibt starr und ohne Reaktion auf Atropin Meistens Diabetes insipidus

22 Dt. Ärztebl. 2005

23 Hirntod Alternative Untersuchungen Nachweis der 0-Linie im EEG Erloschene akustisch-evuzierte Potentiale Nachweis des Zirkulationsstillstandes Hirnperfusionsszintigraphie Transkraniale Doppler-Untersuchung Angiographie verlassen

24 Nieren-Transplantation Organ-Entnahme Gesamte Niere mit Gefäßen und Ureter Perfusion mit kalter Lösung zur Pufferung Herabkühlung auf ca 4 Verpflanzung bis 24 Std. nach Entnahme

25 Nieren-Transplantation Empfänger Medizinische und soziale Rehabilitation Übereinstimmung der Blutgruppen Übereinstimmung der HLA-Typisierung Kreuzprobe cross match Empfängerserum und Spenderlymphozyten Kontraindikationen Hohes Alter, schlechter Allgemeinzustand, Malignome u.a.

26 Nierentransplantat

27 Neue Niere

28 Implantation der neuen Niere

29 Nieren-Transplantation Immunsuppressive Therapie Immunsuppressive Arzneimittel Azathioprin. Hemmung der Zellteilung von Lymphozyten Mofetil. Hemmung der Zellteilung von Lymphozyten Glucocorticoide. Verhindern Ausschüttung von Interleukin Ciclosporin. Blockiert Zytokinine Tacrolimus. Blockiert Zytokinine Antikörper gegen Lymphozyten Basiliximab, Daclizumab

30 Nieren-Transplantation Komplikationen Abstoßungsreaktion Fieber, Spannungsgefühl in der neuen Niere Anstieg von Serumkreatinin Sonographie: Durchblutung? Hämatome? Urin-Austritt? Nierenbiopsie Verschiedene Infektionen (selten) Tumoren (selten)

31 Nieren-Transplantation Probleme Wartezeit auf Leichenniere 4 Jahre Lebendspende steht sofort zur Verfügung Komplikationen bei Spendern sind selten Prädiabetischer Zustand ist auszuschließen Überlebensraten der Leichennieren gut 1-Jahr: 85-90% 10 Jahre - 65% bei voll-kompatibel, 34% missmatches

32 Nieren-Transplantation Abstoßungsreaktion Frühreaktion durch Aktivierung von T-Lymphozyten T-Lymphozyten haben Spezifität gegen Spenderantigene Auch B-Lymphozyten, Natürliche Killerzellen, Makrophagen Chronische Dysfunktion des Transplantats Durch Nephrosklerose nach Jahren

33 Organ-Spende

34 Organspende auf Intensivstation Diagnose des Hirntodes Informatives Gespräch mit Angehörigen Einholung der Zustimmung Organerhaltende Maßnahmen Organisation der Organentnahme

35 Organspende Weitere Voraussetzungen Einstellung des Intensivstation-Personals Angehörige sind überfordert Mutmaßlicher Willen des Verstorbenen? Verantwortliche Ausübung des Totensorgerechts Zeit, Ruhe und Abgeschirmtheit beim Patienten Erklärung der medico-legalen Algerhythmen Verlegung in die Operationseinheit

36 Organspende Belastungen des Personals Begreifen des Todes, obwohl traditionelle Zeichen des Lebens (Wärme, Pulsschlag) fortbestehen Notwendigkeit von erschütterten Angehörigen eine Entscheidung zu verlangen (Nächstenliebe) Bewusstsein, dass der Auftrag des Helfens den aktiven Einsatz der Organspende verlangt

37 Organspende Organerhaltende Maßnahmen Kreislauf: Volumenersatzlösung, Katecholamine Hormonsubstitution: Hydrocortison Glukose und Elektrolyte: Balanzierungen Körpertemperatur: >36 durch Erwärmung Nosokomiale Infektion: Antibiotikum

38 Organspende Arzt und Angehörige Zwei Ärzte, jeder mit getrennten Protokollen Zeit geben zur Aufnahme der Todesnachricht Betreuender Arzt handelt im gesetzlichen Auftrag Angehörige werden als Zeugen befragt Wie hat sich Verstorbener zu Lebzeiten geäußert? Angehörigen steht Beratungszeit zu (Geistlicher?)

39 Organspende Die weitere Abfolge Sofort Deutsche Stiftung Organtransplantation Weitere Betreuung durch einen Koordinator Unfall: Polizei und Staatsanwalt benachrichtigen Staatsanwalt erteilt Freigabe der Organentnahme Anschließend Überstellung in Gerichtsmedizin

40 Intensivstation (Internet)

41 Ende