7. Der Markt für Gesundheitsgüter

Transkript

1 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-1 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) 7. Der Markt für Gesundheitsgüter 7.1. Die Nachfrage nach Versicherung zentrale Annahme: abnehmender Grenznutzen des Einkommens bzw. Risikoaversion jedes Individuums Ziel: Einkommensglättung über verschiedene (Umwelt-) Zustände; Bereitschaft zur Prämienzahlung, um Einkommensstreuung zu verringern Beispiel mit zwei Gesundheitszuständen 1: krank; 2: gesund y: Einkommen nach Gesundheitsausgaben erwartetes Einkommen: E(y) = ȳ = p 1 y 1 + p 2 y 2 mit p 1 + p 2 = 1 (7.1) daraus ergibt sich als Erwartungsnutzen: E(U) = Ū = p 1 U(y 1 ) + p 2 U(y 2 ) (7.2) Einkommensäquivalent unter Sicherheit: y, mit y < ȳ = maximale Risikoprämie, die das Individuum zu zahlen bereit ist V = ȳ y (7.3)

2 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-2 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) Abbildung 7.1: Nutzengewinn durch Versicherung U(Y ) U(y 2 ) Ū U(y 1 ) B A y 1 y ȳ y 2 Y Anwendung bei allen individuellen Risiken: Absicherung gegen stochastische Gesundheitsausgaben Absicherung gegen Lebenshaltungskosten im Alter (Zahl der Rentnerjahre stochastisch) aber: bisher noch kein Argument für staatliche Versicherung

3 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-3 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) 7.2 Marktversagen auf dem Gesundheitsmarkt vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann, Kap Eigenschaften von Gesundheitsgütern Externe Effekte und öffentliche Güter Gesundheitsausgaben von Individuum A haben externen Nutzen für Individuum B = Begründung für subventionierte (kostenlose) Impfung gegen Infektionskrankheiten aber: nur geringer Teil der Gesundheitsausgaben fällt in diese Kategorie; die meisten Ausgaben sind individuell nutzbar Fehlende Konsumentensouveränität Krankheit als unsicheres Ereignis, das verstärkt in der ferneren Zukunft auftritt (Altersphase) = Gesundheitsvorsorge als meritorisches Gut? Kritik von Breyer/Zweifel/Kifmann: paternalistisches Argument: Staat will wahre Bedüfnisse besser kennen als das Individuum selbst staatliche Bereitstellung letztlich durch Mehrheitsentscheidung der Wähler = warum treffen sie die richtige Entscheidung für andere, aber nicht für sich selbst?

4 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-4 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) Unvollkommene Information fehlende Möglichkeit zur Qualitätsbewertung und zum Vergleich medizinischer Güter gravierende Folgen falscher Entscheidungen = Argument für staatliche Mindeststandards und für Produkthaftung der Ärzte ( Kunstfehler ) Fazit: Eigenschaften des Gutes Gesundheitsleistungen rechtfertigen staatliche Krankenversicherung nicht Eigenschaften des Gesundheitsmarktes Trittbrettfahrerverhalten da Gesellschaft moralische Verpflichtung zur Hilfe im Notfall hat, entfällt der Anreiz für individuelle Vorsorge (ähnlich wie bei Rentenanspruch in der Nähe des Sozialhilfesatzes) = Argument für gesetzliche Versicherungspflicht Unbekannte Wahrscheinlichkeiten in langfristigen Kontrakten (z.b. Pflegeversicherung, Krankenversicherung) können neue Krankheiten und Behandlungsmethoden auftreten, deren Wahrscheinlichkeit nicht vorherzusehen ist keine Berechnung fairer Prämien möglich

5 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-5 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) Asymmetrische Information private Versicherungsmärkte können zusammenbrechen bzw. nicht zustande kommen, wenn die Versicherung nicht zwischen guten und schlechten Risiken unterscheiden kann zwei Gruppen mit unterschiedlichem Risiko (g=gut, s=schlecht); das Risiko ist dem Versicherten, aber nicht der Versicherung bekannt private Versicherung muss Durchschnitt über die beiden Gruppen bilden; diese Konditionen sind attraktiv für Gruppe s, aber unattraktiv für Gruppe g = nur Gruppe s wird Versicherung abschließen; Gruppe g kann nicht (vollständig) versichert werden = (Teil-) Pflichtversicherung für alle kann Pareto Verbesserung erzielen, wenn gute Risiken (Nettozahler in Pflichtversicherung) ausreichend risikoavers sind detaillierte Analyse: Übung Fazit: allokative Argumente für Pflichtversicherung durch Marktversagen auf dem KV-Markt gegeben aber: Argument für staatliche Pflichtversicherung ist vor allem distributiver Art

6 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-6 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) Gerechtigkeitsargumente ungleiche Verteilung der Gesundheitsrisiken; z.t. ohne eigenes Verschulden = unterschiedliche, risikobezogene Prämien wären ein Verstoß gegen Chancengleichheit = erwünschte Umverteilung von den guten zu den schlechten Risiken durch einheitliche, risikounabhängige Prämien ( Solidargemeinschaft ) dies entspricht Versicherungszwang und Verbot zur Prämiendifferenzierung auf privaten Märkten aber: kein Argument für einkommensbezogene Prämien 7.3 Bewertungsprobleme bei Gesundheitsgütern vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann, Kap. 2 staatliche Bereitstellung von Gesundheitsgütern erfordert kollektive Entscheidung über die Höhe der einzusetzenden Ressourcen politisch bedeutsam, da Kosten des Gesundheitswesens durch Alterung der Gesellschaft und bei Ausschöpfung des medizinischen Fortschritts stark ansteigen werden (Beitragssatzschätzungen für 2040 bis zu 24%) auch Entscheidungen über Mittelzuweisung innerhalb des Gesundheitssektors (Prävention vs. Behandlung; sachoder humankapitalintensive Behandlung etc.)

7 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-7 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) = Notwendigkeit eines Vergleichs von Kosten und Nutzen alternative Konzepte (zunehmende Anforderungen): 1. Kosteneffizienz (technische Effizienz) reiner Kostenvergleich alternativer Verfahren; Nutzenseite vollständig ausgeblendet nur für den Vergleich zweier Maßnahmen, die den gleichen medizinischer Zustand hervorbringen keine Grundlage für Entscheidungen über Gesamthöhe der Gesundheitsausgaben und Verteilung auf verschiedene Zweige des Gesundheitssystems 2. Kosten-Effektivitätsanalyse den messbaren Kosten einer Maßnahme werden Erträge in natürlichen Einheiten (z.b. gewonnene Lebensjahre ) auf einer eindimensionalen Skala gegenübergestellt liefert Rangordnung von Projekten, die in einer Dimension vergleichbar sind, aber keine Antwort auf die Frage, ob ein Projekt absolut gesehen seine Kosten wert ist 3. Kosten-Nutzwert Analyse erweitert die Kosten-Effektivitätsanalyse auf einen mehrdimensionalen Nutzenindex, die Nutzenseite wird aber nicht in Geldeinheiten bewertet

8 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-8 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) bekanntestes Konzept: qualitätsbereinigte Lebensjahre (quality-adjusted life years, QALYs): gewonnene Lebensjahre werden mit einem Qualitätsindex für Zustände eingeschränkter Gesundheit gewichtet. Die Gewichte werden durch Befragung (potenziell) Betroffener ermittelt. = ergibt Hitliste medinzinischer Operationen, aber keinen direkten Vergleich von Nutzen und Kosten für ein einzelnes Projekt ****** Tabelle 7.1 ****** 4. Kosten-Nutzen Analyse benötigt monetäre Bewertung von Leben/Lebensjahren 1. Humankapitalansatz: Bewertung von Leben anhand des entgangenen Beitrags zum Sozialprodukt stark eingeschränkter, ethisch bedenklicher Ansatz 2. Ansatz der Zahlungsbereitschaft: Bereitschaft zur Zahlung eines Geldbetrages, um bessere Gesundheit zu erreichen oder Verschlechterung der Gesundheit abzuwehren

9 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-9 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) Tabelle 7.1: Kosten-Nutzwert Verhältnis medizinischer Interventionen Kosten je gewonnenem QALY (UK, Preise in brit. Pfund, 1990) Neurochirurgischer Eingriff bei Kopfverletzung 240 Rat des Hausarztes, das Rauchen einzustellen 270 Schrittmacherimplantation Herzklappen-Ersatz bei einer Aortenstenose Hüftendoprothese Koronare Bypass-Operation bei schwerer Angina Pectoris Nierentransplantation Brustkrebs-Reihenuntersuchung Herztransplantation Koronare Bypass-Operation bei leichter Angina Pectoris Hämodialyse im Krankenhaus Neurochirurgischer Eingriff bei bösartigem Tumor Quelle: Maynard, J.K. (1991): Developing the health care market. Economic Journal 101,

10 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-10 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) Probleme: allgemeine Schwächen des Fragebogenansatzes (strategische Antworten, Übergewichtung sehr kleiner Wahrscheinlichkeiten) hier besonders gravierend Aggregation der Antworten ist notwendig, um Nutzen und Kosten einer Maßnahme abzuwägen. Dies setzt interpersonelle Vergleichbarkeit von Nutzen und Existenz einer klar definierten sozialen Wohlfahrtsfunktion voraus Fazit: ( Grundzüge der Wirtschaftspolitik) Kosten-Nutzen Analyse im Bereich der Gesundheitspolitik mit (zu) großen Schwierigkeiten verbunden Kosten-Nutzwert Analyse als geeigneter Kompromiss: begrenzte, aber dennoch wichtige Aussagekraft bei relativer Verlässlichkeit der zugrunde liegenden Daten

11 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-11 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) 7.4 Die deutsche Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Grundlegende Fakten versichert gut 85% der Bevölkerung, davon ca. 7% freiwillig keine Prämienstaffelung nach Risiko Solidargemeinschaft der Versicherten stattdessen: einkommensabhängige Beiträge und freie Mitversicherung von Familienmitgliedern Beitragssatz seit : 14.9% (Arbeitnehmer zahlen 0.9 Prozentpunkte mehr als Arbeitgeber) Beitragsbemessungsgrenze: / Jahr (2009) Versicherungspflichtgrenze: / Jahr (2009) Bezieher von Einkommen oberhalb dieser Grenze sowie alle Selbständige (unabhängig vom Einkommen) sind von der Versicherungspflicht in der GKV ausgenommen (ca 20% der Bevölkerung) Ausgaben teilen sich relativ gleichmäßig in die drei großen Kostenbereiche (1) Krankenhaus, (2) Arzneimittel und (3) Arztbehandlung auf. Krankenhausausgaben als größter Einzelposten (> 1/3 aller Gesundheitsausgaben). **** Abb ****

12 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-12 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) drei Arten der Umverteilung in der GKV 1. von guten zu schlechten Krankheitsrisiken 2. von Beziehern hoher Einkommen zu Beziehern niedriger Einkommen 3. von Alleinstehenden zu Versicherten mit Familie historische Begründung: damals: bei Einführung der gesetzlichen KV (unter Bismarck, 1883) machten Lohnfortzahlungen im Krankheitsfall ca. 50% der Ausgaben aus. Diese Ausgaben waren proportional zu den Löhnen Äquivalenzcharakter des einkommensabhängigen Beitrags heute: Übernahme der meisten Kosten für Lohnfortzahlung durch die Arbeitgeber nur noch ca. 5% der GKV-Ausgaben für Lohnfortzahlung = statt Äquivalenzprinzip jetzt umverteilendes Finanzierungssystem in der GKV aber: höchste Einkommen werden aus Pflichtversicherung entlassen verteilungspolitisch fragwürdig

13 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-13 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) Gesundheitsausgaben und ihre Effektivität Quelle: CESifo Forum, Herbst 2001, S Gesamtausgaben für Gesundheit in Deutschland sind (als Anteil am BIP) im internationalen Vergleich hoch dennoch ist durchschnittliche Lebenserwartung bei voller Gesundheit (vereinfachtes QALY-Konzept) in Deutschland geringer als im OECD-Durchschnitt ***** Abbildung 7.5 ****** verschiedene Kostenfaktoren (durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus, Zahl der durchschnittlichen Arztbesuche) weisen das deutsche Gesundheitssystem als überdurchschnittlich teuer aus gleichzeitig ist der durchschnittliche Selbstbehalt der Patienten in Deutschland deutlich geringer als im OECD- Durchschnitt ***** Tabelle 7.2 ****** = erhebliches Potenzial für Effizienzverbesserungen im deutschen Gesundheitssystem

14 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-14 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) Abb. 7.5: Gesundheitsausgaben und gesunde Lebensjahre Jahre UK IRL JAP LUX GR ITA NET BEL AUS FIN DAN FRA CH DEU USA Ausgaben in % des BIP

15 Ausgewählte Bereiche der Wirtschaftspolitik 7-15 Prof. Andreas Haufler (WS 2009/10) Tabelle 7.2: Indikatoren von Gesundheitssystemen (2001) Verweildauer Arztkontakte Selbstbeteiligung im Kranken- (pro Person (% Anteil an Gehaus (Tage) und Jahr) samtausgaben) Belgien k.a. Dänemark Deutschland England (UK) Finnland Frankreich Griechenland k.a. Irland 7.5 k.a Italien Niederlande Österreich Portugal k.a. Schweden k.a. Spanien EU Schweiz Quelle: A. Haufler: Welche Vorteile bringt eine Pauschalprämie für die Finanzierung des Gesundheitswesens? Schmollers Jahrbuch 124, 2004,