Arbeitskreis Gesundheit e. V. Ein starker Partner der Rehabilitation. Start

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1 Arbeitskreis Gesundheit e. V. Start

2 DER WEG ZU IHRER REHABILITATION bei der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung Behandlungsform Kosten-/Leistungsträger/Wer zahlt? Zweck der Maßnahme Reha-Antrag abgelehnt! Kur-Antrag abgelehnt! Was nun Anschlussheilbehandlung (AHB) direkt im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder ambulante Operation Medizinische Rehabilitation/ Heilverfahren Folgen einer bestehenden Krankheit oder Behinderung mildern; Erwerbsfähigkeit fördern Dauer: regelmäßig 3 Wochen Kinderrehabilitation Besserung der Gesundheitsbeeinträchtigung oder Beseitigung erheblicher Gesundheitsgefährdung Dauer: regelmäßig 4 Wochen Mutter-/Vater-Kind- Maßnahme/ Kur Vorsorge für Mütter und Väter, Entgegenwirken einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des Kindes Vorsorgeheilbehandlung/ Kur Verhindert, dass gesundheitliche Beeinträchtigung entsteht Ein versehentlich an den falschen Kostenträger eingereichter Antrag muss vom Empfänger an den richtigen weitergeleitet werden! In der Regel Krankenversicherung, DRV oder Unfallversicherung Antritt grds. bis 14 Tage nach Krankenhausaufenthalt oder ambulanter OP; Antrag durch Krankenhaus-Sozialdienst Deutsche Rentenversicherung (DRV) Arbeitnehmer/ Angestellte Bezieher von Erwerbsminderungsrenten Kinder/ Schüler Versicherungsrechtliche Voraussetzungen (Wartezeiten) Antragstellung bei Notwendigkeit durch Arzt oder durch Patient mit ärztlicher Bescheinigung Empfehlung: persönliches Schreiben mit Gründen beifügen Gesetzliche Krankenversicherung (Heilverfahren) Rentner Schüler/Studenten Kinder Hausfrauen Antrag bei notwendiger Rehabilitation darf nur Arzt mit Qualifikation gem. 11 d der Rehabilitationsrichtlinien stellen In der Regel gesetzliche Krankenversicherung Oder private Krankenversicherung, wenn im Versicherungsvertrag enthalten Sonderfall: Kostenträger vereitelt ordnungsgemäßes Verfahren Heilung bestimmter Indikationen (z.b. Krankheiten und Zustand nach Operation) nach Indikationsliste Persönliche Voraussetzungen (DRV) Erwerbsfähigkeit ist wegen Krankheit gemindert/ erheblich gefährdet gute Prognose, dass Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann Belastbarkeit und Motivation des Patienten muss gegeben sein allgemeine medizinische Voraussetzungen Krankheiten erkennen/heilen Verschlimmerung von Krankheiten vermeiden oder Beschwerden lindern einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bestehende beseitigen oder Symptome verbessern Verschlechterung einer Behinderung vermeiden Verringern oder Vermeiden einer Pflegebedürftigkeit Grundsatz: Ambulant nicht wirksam oder nicht möglich! besondere persönliche Voraussetzungen/ Kinderrehabilitation Beseitigung erheblicher Gesundheitsgefährdung oder Besserung der bereits beeinträchtigten Gesundheit gute Prognose, dass Belastungen in Schule/ Alltag und später im Beruf vermieden werden persönliche Voraussetzungen Verhinderung der Schwächung der Gesundheit mit Wahrscheinlichkeit einer Krankheitsentwicklung oder Verhütung oder Vermeidung von Krankheiten/ Pflegebedürftigkeit Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des Kindes (Bei Mutter-/Vater- Kind-Kuren nur stationäre Maßnahme!) Muss AHB-Zertifikat besitzen und sollte nicht weiter als 100 km vom Ort der akuten Behandlung entfernt liegen Wunsch- und Wahlrecht des Patienten gem. 9 SGB IX Ist die medizinisch besser geeignet, als die vom Kostenträger zugewiesene Klinik, gilt allgemein bei GKV und DRV: Mit ärztlicher Begründung (Attest) muss die medizinisch besser Klinik trotz Mehrkosten ohne Zuzahlung zugewiesen werden. Der begründete Patientenwunsch ist in der Zuweisungsentscheidung abzuwägen. Ist die medizinisch genauso geeignet, wie die vom Kostenträger zugewiesene Klinik: Kostenträger GKV: muss nach 111 SGB V zugelassen und zertifiziert sein. Seit Juli 2015 ist durch die Neufassung des 40 Abs. II SGB V die Auffassung der GKV (siehe BSG Urteil B 1 KR 12/12 R) überholt, dass die Kasse grds. die eigene billige Vertragsklinik durchsetzen kann. Eine muss zugewiesen werden. Mehrkosten nur dann, wenn der Klinikwunsch nicht mit persönlicher Lebenssituation wie Alter, Geschlecht, Familie sowie religiösen/ weltanschaulichen Bedürfnissen ( 9 SGB IX) begründet ist. Kostenträger DRV: ist zu gewähren, wenn dies nach persönlicher Lebenssituation (wie GKV), 9 SGB IX, geboten ist und sie einen Belegungsvertrag mit der DRV hat oder aber immer wieder von ihr belegt wird (Art. 3 GG). Muss angemessen und medizinisch sinnvoll sein, bei Zuständigkeit GKV muss Versorgungsvertrag gem. 111 a SGB V mit Klinik bestehen Ablehnung der beantragten Maßnahme durch Bescheid Insgesamt oder teilweise Ablehnung wegen Kosten, Zuzahlung oder Hinweis: Eingangsfrist notieren, Beginn der Rechtsmittelfristen! (1 Monat für Widerspruch, 1 Monat für Klage) Widerspruch gegen Ablehnung oder teilweise Ablehnung Hinweise: Akteneinsicht in medizinische Unterlagen beantragen Begründung mit Arzt besprechen und im Zweifel zusätzlich Rechtsrat einholen bei wiederholter Ablehnung: rechtsmittelfähige Entscheidung verlangen! Klage beim zuständigen Sozialgericht gegen abgelehnten Widerspruchsbescheid Rechtsmittelfrist beachten und Rechtsrat einholen. Verfahren dauern leider oft Jahre! Kostenzusage/ Genehmigung der Behandlung Mitteilung Beginn der Maßnahme zurück weiter

3 A r b e i t s h i l f e S o z i a l d i e n s t Die optimale Antragstellung beinhaltet im Vorfeld schon Argumente gegen mögliche Ablehnungsgründe: A H B A n t r a g s v e r f a h r e n Stand: Januar 2016 ambulant nicht ausreichend (notwendiger Therapieumfang kann nicht erzielt werden) ambulant nicht möglich (Bewegungseinschränkungen nach OP, fehlende Erreichbarkeit r ambulanter Therapien Therapieziele sollten kurz formuliert werden (z.b. Wiedererlangung Erwerbsfähigkeit, Teilhabe am sozialen Leben, Verhinderung Pflegebedürftigkeit, Förderung Alltagskompetenzen etc.) Hohe Aussagekraft und eine präzise, verständliche Antragsbegründung führen im besten Fall zur raschen Bewilligung der AHB-Maßnahme in der, denn: Der Kostenträger bewertet und entscheidet ausschließlich anhand der aktuellen Antragsunterlagen. Deshalb sollten alle im Rahmen der AHB behandlungswürdigen Diagnosen in der Reihenfolge wichtigste zuerst und auch die für die Klinikauswahl relevanten Umstände aufgezählt werden. Der Kostenträger darf medizinische Gründe bei seiner Ermessensentscheidung nicht außer Acht lassen das heißt, Arzt und Kliniksozialdienst üben eine entscheidende Funktion aus, indem sie medizinische Gründe anführen. Ablehnung AHB-Antrag insgesamt: Der Ablehnungsgrund ist maßgeblich (z.b. ambulant sei ausreichend oder Rehafähigkeit sei nicht gegeben). Der Widerspruch bzw. das dann notwendige, ergänzende Attest muss sich inhaltlich mit dem Ablehnungsgrund auseinandersetzen. Nur eine anders lautende medizinische Einschätzung kann die Argumente des Kostenträgers entkräften (ambulant ist nicht möglich/nicht ausreichend/für den Patienten wg. unzumutbaren Fahrzeiten/körperlichen Einschränkungen nicht erreichbar, Rehafähigkeit ist gegeben etc.). Medizinische Argumente für die umgehende Aufnahmemöglichkeit vorhanden (aus ärztlicher Sicht kein Zuwarten möglich), kürzester bzw. kurzer Weg (keine oder nur eingeschränkte Transportfähigkeit, Familienmitglied muss bei der Therapie unterstützen oder ist für die psychische Stabilität des Patienten während der AHB wichtig), spezielle Therapieangebote/Alleinstellungsmerkmale (z.b. Gangschulung mit Prothese, psychologische Mitbehandlung etc. für den AHB-Erfolg notwendig), Angehörigenschulung (z. B. bei neurologischen Erkrankungen notwendig für die häusliche Betreuung nach der AHB), Grundsätzlich gilt: Listen von Krankenkassen, wonach ausschließlich Vertragskliniken zuzuweisen seien, sind ungültig! Die Klinikauswahl durch die GKV hat gemäß zu erfolgen. Zuerst ist die beste medizinische Eignung, danach das Wunsch- und Wahlrecht des Patienten gem. 9 SGB IX zu berücksichtigen (berechtigte Wünsche in Bezug auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie, religiöse und weltanschauliche Wird der Antrag oder die nicht unmittelbar bewilligt, besteht die Möglichkeit des Widerspruchs. Die Frist beträgt i.d.r. einen Monat ab Zugang des Bescheides. Für seine Wirksamkeit ist der Widerspruch im Namen und mit ergänzender Unterschrift des Patienten bzw. eines bestellten Betreuers einzulegen. Ablehnung Klinikwunsch: (1) Die medizinische Eignung beider Kliniken ist zu vergleichen (Wartezeit, Anreiseweg, Therapieangebote siehe auch Überschrift Medizinische Argumente für die ). (2) Wurden die sonstigen, angemessenen Wünsche des Patienten bei der Klinikzuweisung berücksichtigt (z.b. Besuche durch Partner oder Kinder, insbesondere bei Patienten im hohen Lebensalter oder Müttern/Vätern mit Kleinkindern, vegane Ernährung, religiöse Einstellung etc.)? Die Ablehnung einer wird vom Kostenträger oft nicht (oder nicht ausreichend) begründet. Hat sich der Kostenträger über eine einfache Behauptung hinaus ( Unsere Vertragsklinik ist medizinisch geeignet ) mit der medizinischen Eignung der und den wichtigen persönlichen Lebensumständen des Patienten auseinandergesetzt? Falls nicht, sollte gegen die Klinikauswahl entweder medizinisch (1) oder mit ärztlicher Befürwortung (2) für die bessere Eignung der argumentiert werden. Auch von den persönlichen Lebensumständen ist ein AHB-Erfolg oftmals abhängig. Der Kostenträger ist ggf. aufzufordern, seine Entscheidung inhaltlich zu begründen. Ist das AHB-Ziel in der zugewiesenen Klinik ebenso gut erreichbar wie in der? Er muss die Zuweisung der dann vornehmen, wenn sie für den Erfolg der Maßnahme besser geeignet ist als seine Vertragsklinik(en). Mehrkosten dürfen nicht verlangt werden! Bewilligung gegen Zuzahlung: Es ist zu prüfen: (1) Hat die Krankenkasse alternativ zur im Vorfeld die ordnungsgemäße Zuweisung einer Vertragsklinik vorgenommen (Bescheid mit Begründung)? (2) Ist die zugewiesene Klinik in gleichem Maß für einen AHB-Erfolg geeignet (Entfernung, Wartezeit, Therapien etc.)? (3) Wurden bei der Entscheidung, eine Zuzahlung zu verlangen, auch die weiteren, angemessenen Patientenwünsche berücksichtigt (Familienbesuche entscheidend für den psychischen Zustand und den Therapieerfolg, gewohnte vegane Ernährungsmöglichkeiten, religiöse Einstellung)? Wenn eine oder mehrere Fragen verneint werden müssen, ist das zurückzuweisen und die Notwendigkeit der erneut bei der Krankenkasse zu begründen. Ein ergänzendes Attest des behandelnden Arztes bzw. des Sozialdienstes ist für die Durchsetzbarkeit hilfreich. Wird die Unterzeichnung einer Mehrkostenübernahmeerklärung durch den Patienten unter Zeitdruck am Krankenbett eingefordert, führt dies nicht unmittelbar zu einer Zahlungsverpflichtung. Ein ist erst dann rechtmäßig, wenn zuvor ein ordnungsgemäßer Bescheid erlassen wurde. Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. empfiehlt, mit Unterzeichnung der Mehrkostenübernahmeerklärung zugleich von der Krankenkasse einen Bescheid über die Zuzahlung zu verlangen. Nur wenn alle drei Fragen mit ja, Antrag Frist Zuzahlung/Widerspruch Haben Sie Fragen zur Formulierung von Widerspruchsbegründungen und zum Umgang mit unberechtigten? Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. berät Kliniksozialdienste, Patienten und Angehörige kostenfrei. Nach Durchsicht der Unterlagen erhalten Betroffene in ausgewählten Einzelfällen auch anwaltliche Unterstützung. Rufen Sie uns gern an! Sie erreichen unsere Geschäftsstelle montags bis donnerstags in der Zeit von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr und freitags von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr. ARBEITSKREIS GESUNDHEIT E.V. Gustav-Mahler-Str Leipzig Telefon: Telefax: info@arbeitskreis-gesundheit.de Freecall (dt. Festnetz):

4 A r b e i t s h i l f e S o z i a l d i e n s t Die optimale Antragstellung beinhaltet im Vorfeld schon Argumente gegen mögliche Ablehnungsgründe: A H B A n t r a g s v e r f a h r e n Stand: Januar 2016 Medizinische Argumente für die ambulant nicht ausreichend (notwendiger Therapieumfang kann nicht erzielt werden) ambulant nicht möglich (Bewegungseinschränkungen nach OP, fehlende Erreichbarkeit r ambulanter Therapien Therapieziele sollten kurz formuliert werden (z.b. Wiedererlangung Erwerbsfähigkeit, Teilhabe am sozialen Leben, Verhinderung Pflegebedürftigkeit, Förderung Alltagskompetenzen etc.) umgehende Aufnahmemöglichkeit vorhanden (aus ärztlicher Sicht kein Zuwarten möglich), kürzester bzw. kurzer Weg (keine oder nur eingeschränkte Transportfähigkeit, Familienmitglied muss bei der Therapie unterstützen oder ist für die psychische Stabilität des Patienten während der AHB wichtig), spezielle Therapieangebote/Alleinstellungsmerkmale (z.b. Gangschulung mit Prothese, psychologische Mitbehandlung etc. für den AHB-Erfolg notwendig), Angehörigenschulung (z. B. bei neurologischen Erkrankungen notwendig für die häusliche Betreuung nach der AHB), Grundsätzlich gilt: Listen von Krankenkassen, wonach ausschließlich Vertragskliniken zuzuweisen seien, sind ungültig! Die Klinikauswahl durch die GKV hat gemäß zu erfolgen. Zuerst ist die beste medizinische Eignung, danach das Wunsch- und Wahlrecht des Patienten gem. 9 SGB IX zu berücksichtigen (berechtigte Wünsche in Bezug auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie, religiöse und weltanschauliche Die optimale Antragstellung beinhaltet im Vorfeld schon Argumente gegen mögliche Ablehnungsgründe: Hohe Aussagekraft und eine präzise, verständliche Antragsbegründung führen im besten Fall zur raschen Bewilligung der AHB-Maßnahme in der, denn: Der Kostenträger bewertet und entscheidet ausschließlich anhand der aktuellen Antragsunterlagen. Deshalb sollten alle im Rahmen der AHB behandlungswürdigen Diagnosen in der Reihenfolge wichtigste zuerst und auch die für die Klinikauswahl relevanten Umstände aufgezählt werden. Der Kostenträger darf medizinische Gründe bei seiner Ermessensentscheidung nicht außer Acht lassen das heißt, Arzt und Kliniksozialdienst üben eine entscheidende Funktion aus, indem sie medizinische Gründe anführen. Wird der Antrag oder die nicht unmittelbar bewilligt, besteht die Möglichkeit des Widerspruchs. Die Frist beträgt i.d.r. einen Monat ab Zugang des Bescheides. Für seine Wirksamkeit ist der Widerspruch im Namen und mit ergänzender Unterschrift des Patienten bzw. eines bestellten Betreuers einzulegen. Ablehnung AHB-Antrag Ablehnung Klinikwunsch: Bewilligung gegen Zuzahlung: Nur wenn alle drei insgesamt: (1) Die medizinische Eignung beider Kliniken ist zu vergleichen Es ist zu prüfen: Fragen mit ja Der Ablehnungsgrund ist (Wartezeit, Anreiseweg, Therapieangebote siehe auch Überschrift (1) Hat die Krankenkasse alternativ zur im Vorfeld die maßgeblich (z.b. ambulant sei Medizinische Argumente für die ). ordnungsgemäße Zuweisung einer Vertragsklinik vorgenommen ausreichend oder (2) Wurden die sonstigen, angemessenen Wünsche des Patienten bei (Bescheid mit Begründung)? Rehafähigkeit sei nicht der Klinikzuweisung berücksichtigt (z.b. Besuche durch Partner oder (2) Ist die zugewiesene Klinik in gleichem Maß für einen AHB-Erfolg geeignet gegeben). Kinder, insbesondere bei Patienten im hohen Lebensalter oder (Entfernung, Wartezeit, Therapien etc.)? Der Widerspruch bzw. das Müttern/Vätern mit Kleinkindern, vegane Ernährung, religiöse (3) Wurden bei der Entscheidung, eine Zuzahlung zu verlangen, auch die dann notwendige, ergänzende Einstellung etc.)? weiteren, angemessenen Patientenwünsche berücksichtigt Attest muss sich inhaltlich mit Die Ablehnung einer wird vom Kostenträger oft nicht (oder (Familienbesuche entscheidend für den psychischen Zustand und den dem Ablehnungsgrund nicht ausreichend) begründet. Hat sich der Kostenträger über eine Therapieerfolg, gewohnte vegane Ernährungsmöglichkeiten, religiöse auseinandersetzen. Nur eine einfache Behauptung hinaus ( Unsere Vertragsklinik ist medizinisch Einstellung)? anders lautende medizinische geeignet ) mit der medizinischen Eignung der und den Wenn eine oder mehrere Fragen verneint werden müssen, ist das Einschätzung kann die wichtigen persönlichen Lebensumständen des Patienten zurückzuweisen und die Notwendigkeit der Argumente des Kostenträgers auseinandergesetzt? Falls nicht, sollte gegen die Klinikauswahl entweder erneut bei der Krankenkasse zu begründen. Ein ergänzendes entkräften (ambulant ist nicht medizinisch (1) oder mit ärztlicher Befürwortung (2) für die bessere Attest des behandelnden Arztes bzw. des Sozialdienstes ist für die möglich/nicht ausreichend/für Eignung der argumentiert werden. Auch von den Durchsetzbarkeit hilfreich. Wird die Unterzeichnung einer den Patienten wg. persönlichen Lebensumständen ist ein AHB-Erfolg oftmals abhängig. Der Mehrkostenübernahmeerklärung durch den Patienten unter Zeitdruck am unzumutbaren Kostenträger ist ggf. aufzufordern, seine Entscheidung inhaltlich zu Krankenbett eingefordert, führt dies nicht unmittelbar zu einer Fahrzeiten/körperlichen begründen. Ist das AHB-Ziel in der zugewiesenen Klinik ebenso gut Zahlungsverpflichtung. Ein ist erst dann rechtmäßig,, Einschränkungen nicht erreichbar, Rehafähigkeit ist gegeben etc.). erreichbar wie in der? Er muss die Zuweisung der dann vornehmen, wenn sie für den Erfolg der Maßnahme besser geeignet ist als seine Vertragsklinik(en). Mehrkosten dürfen nicht verlangt werden! wenn zuvor ein ordnungsgemäßer Bescheid erlassen wurde. Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. empfiehlt, mit Unterzeichnung der Mehrkostenübernahmeerklärung zugleich von der Krankenkasse einen Bescheid über die Zuzahlung zu verlangen. Antrag Frist Zuzahlung/Widerspruch Haben Sie Fragen zur Formulierung von Widerspruchsbegründungen und zum Umgang mit unberechtigten? Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. berät Kliniksozialdienste, Patienten und Angehörige kostenfrei. Nach Durchsicht der Unterlagen erhalten Betroffene in ausgewählten Einzelfällen auch anwaltliche Unterstützung. Rufen Sie uns gern an! Sie erreichen unsere Geschäftsstelle montags bis donnerstags in der Zeit von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr und freitags von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr. ARBEITSKREIS GESUNDHEIT E.V. Gustav-Mahler-Str Leipzig Telefon: Telefax: info@arbeitskreis-gesundheit.de Freecall (dt. Festnetz):

5 A r b e i t s h i l f e S o z i a l d i e n s t Die optimale Antragstellung beinhaltet im Vorfeld schon Argumente gegen mögliche Ablehnungsgründe: A H B A n t r a g s v e r f a h r e n Stand: Januar 2016 Medizinische Argumente für die ambulant nicht ausreichend (notwendiger Therapieumfang kann nicht erzielt werden) ambulant nicht möglich (Bewegungseinschränkungen nach OP, fehlende Erreichbarkeit r ambulanter Therapien Therapieziele sollten kurz formuliert werden (z.b. Wiedererlangung Erwerbsfähigkeit, Teilhabe am sozialen Leben, Verhinderung Pflegebedürftigkeit, Förderung Alltagskompetenzen etc.) Hohe Aussagekraft und eine präzise, verständliche Antragsbegründung führen im besten Fall zur raschen Bewilligung der AHB-Maßnahme in der, denn: Der Kostenträger bewertet und entscheidet ausschließlich anhand der aktuellen Antragsunterlagen. Deshalb sollten alle im Rahmen der AHB behandlungswürdigen Diagnosen in der Reihenfolge ambulant nicht möglich (Bewegungseinschränkungen nach OP, wichtigste zuerst und auch die für die Klinikauswahl relevanten Umstände aufgezählt werden. Der Kostenträger darf medizinische Gründe bei seiner Ermessensentscheidung nicht außer Acht lassen das heißt, Arzt und Kliniksozialdienst üben eine entscheidende Funktion aus, indem sie medizinische Gründe anführen. Wird der Antrag oder die nicht unmittelbar bewilligt, besteht die Möglichkeit des Widerspruchs. Die Frist beträgt i.d.r. einen Monat ab Zugang des Bescheides. Für seine Wirksamkeit ist der Widerspruch im Namen und mit ergänzender Unterschrift des Patienten bzw. eines bestellten Betreuers einzulegen. Ablehnung AHB-Antrag insgesamt: Der Ablehnungsgrund ist maßgeblich (z.b. ambulant sei ausreichend oder Rehafähigkeit sei nicht gegeben). Der Widerspruch bzw. das dann notwendige, ergänzende Attest muss sich inhaltlich mit dem Ablehnungsgrund auseinandersetzen. Nur eine anders lautende medizinische Einschätzung kann die Argumente des Kostenträgers entkräften (ambulant ist nicht möglich/nicht ausreichend/für den Patienten wg. unzumutbaren Fahrzeiten/körperlichen Einschränkungen nicht erreichbar, Rehafähigkeit ist gegeben etc.). umgehende Aufnahmemöglichkeit vorhanden (aus ärztlicher Sicht kein Zuwarten möglich), kürzester bzw. kurzer Weg (keine oder nur eingeschränkte Transportfähigkeit, Familienmitglied muss bei der Therapie unterstützen oder ist für die psychische Stabilität des Patienten während der AHB wichtig), spezielle Therapieangebote/Alleinstellungsmerkmale (z.b. Gangschulung mit Prothese, psychologische Mitbehandlung etc. für den AHB-Erfolg notwendig), Angehörigenschulung (z. B. bei neurologischen Erkrankungen notwendig für die häusliche Betreuung nach der AHB), Grundsätzlich gilt: Listen von Krankenkassen, wonach ausschließlich Vertragskliniken zuzuweisen seien, sind ungültig! Die Klinikauswahl durch die GKV hat gemäß zu erfolgen. Zuerst ist die beste medizinische Eignung, danach das Wunsch- und Wahlrecht des Patienten gem. 9 SGB IX zu berücksichtigen (berechtigte Wünsche in Bezug auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie, religiöse und weltanschauliche ambulant nicht ausreichend (notwendiger Therapieumfang kann nicht erzielt werden) fehlende Erreichbarkeit r ambulanter Therapien Therapieziele sollten kurz formuliert werden (z.b. Wiedererlangung Erwerbsfähigkeit, Teilhabe am sozialen Leben, Verhinderung Pflegebedürftigkeit, Förderung Alltagskompetenzen etc.) Ablehnung Klinikwunsch: (1) Die medizinische Eignung beider Kliniken ist zu vergleichen (Wartezeit, Anreiseweg, Therapieangebote siehe auch Überschrift Medizinische Argumente für die ). (2) Wurden die sonstigen, angemessenen Wünsche des Patienten bei der Klinikzuweisung berücksichtigt (z.b. Besuche durch Partner oder Kinder, insbesondere bei Patienten im hohen Lebensalter oder Müttern/Vätern mit Kleinkindern, vegane Ernährung, religiöse Einstellung etc.)? Die Ablehnung einer wird vom Kostenträger oft nicht (oder nicht ausreichend) begründet. Hat sich der Kostenträger über eine einfache Behauptung hinaus ( Unsere Vertragsklinik ist medizinisch geeignet ) mit der medizinischen Eignung der und den wichtigen persönlichen Lebensumständen des Patienten auseinandergesetzt? Falls nicht, sollte gegen die Klinikauswahl entweder medizinisch (1) oder mit ärztlicher Befürwortung (2) für die bessere Eignung der argumentiert werden. Auch von den persönlichen Lebensumständen ist ein AHB-Erfolg oftmals abhängig. Der Kostenträger ist ggf. aufzufordern, seine Entscheidung inhaltlich zu begründen. Ist das AHB-Ziel in der zugewiesenen Klinik ebenso gut erreichbar wie in der? Er muss die Zuweisung der dann vornehmen, wenn sie für den Erfolg der Maßnahme besser geeignet ist als seine Vertragsklinik(en). Mehrkosten dürfen nicht verlangt werden! Bewilligung gegen Zuzahlung: Es ist zu prüfen: (1) Hat die Krankenkasse alternativ zur im Vorfeld die ordnungsgemäße Zuweisung einer Vertragsklinik vorgenommen (Bescheid mit Begründung)? (2) Ist die zugewiesene Klinik in gleichem Maß für einen AHB-Erfolg geeignet (Entfernung, Wartezeit, Therapien etc.)? (3) Wurden bei der Entscheidung, eine Zuzahlung zu verlangen, auch die weiteren, angemessenen Patientenwünsche berücksichtigt (Familienbesuche entscheidend für den psychischen Zustand und den Therapieerfolg, gewohnte vegane Ernährungsmöglichkeiten, religiöse Einstellung)? Wenn eine oder mehrere Fragen verneint werden müssen, ist das zurückzuweisen und die Notwendigkeit der erneut bei der Krankenkasse zu begründen. Ein ergänzendes Attest des behandelnden Arztes bzw. des Sozialdienstes ist für die Durchsetzbarkeit hilfreich. Wird die Unterzeichnung einer Mehrkostenübernahmeerklärung durch den Patienten unter Zeitdruck am Krankenbett eingefordert, führt dies nicht unmittelbar zu einer Zahlungsverpflichtung. Ein ist erst dann rechtmäßig, wenn zuvor ein ordnungsgemäßer Bescheid erlassen wurde. Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. empfiehlt, mit Unterzeichnung der Mehrkostenübernahmeerklärung zugleich von der Krankenkasse einen Bescheid über die Zuzahlung zu verlangen. Nur wenn alle drei Fragen mit ja, Antrag Frist Zuzahlung/Widerspruch Haben Sie Fragen zur Formulierung von Widerspruchsbegründungen und zum Umgang mit unberechtigten? Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. berät Kliniksozialdienste, Patienten und Angehörige kostenfrei. Nach Durchsicht der Unterlagen erhalten Betroffene in ausgewählten Einzelfällen auch anwaltliche Unterstützung. Rufen Sie uns gern an! Sie erreichen unsere Geschäftsstelle montags bis donnerstags in der Zeit von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr und freitags von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr. ARBEITSKREIS GESUNDHEIT E.V. Gustav-Mahler-Str Leipzig Telefon: Telefax: info@arbeitskreis-gesundheit.de Freecall (dt. Festnetz):

6 A r b e i t s h i l f e S o z i a l d i e n s t Die optimale Antragstellung beinhaltet im Vorfeld schon Argumente gegen mögliche Ablehnungsgründe: A H B A n t r a g s v e r f a h r e n Stand: Januar 2016 Medizinische Argumente für die ambulant nicht ausreichend (notwendiger Therapieumfang kann nicht erzielt werden) ambulant nicht möglich (Bewegungseinschränkungen nach OP, fehlende Erreichbarkeit r ambulanter Therapien Therapieziele sollten kurz formuliert werden (z.b. Wiedererlangung Erwerbsfähigkeit, Teilhabe am sozialen Leben, Verhinderung Pflegebedürftigkeit, Förderung Alltagskompetenzen etc.) Hohe Aussagekraft und eine präzise, verständliche Antragsbegründung führen im besten Fall zur raschen Bewilligung der AHB-Maßnahme in der, denn: Der Kostenträger bewertet und entscheidet ausschließlich anhand der aktuellen Antragsunterlagen. Deshalb sollten alle im Rahmen der AHB behandlungswürdigen Diagnosen in der Reihenfolge wichtigste zuerst der und AHB auch die wichtig), für die Klinikauswahl relevanten Umstände aufgezählt werden. Der Kostenträger darf medizinische Gründe bei seiner Ermessensentscheidung nicht außer Acht lassen das heißt, Arzt und Kliniksozialdienst üben eine entscheidende Funktion aus, indem sie medizinische Gründe anführen. Wird der Antrag oder die nicht unmittelbar bewilligt, besteht die Möglichkeit des Widerspruchs. Die Frist beträgt i.d.r. einen Monat ab Zugang des Bescheides. Für seine Wirksamkeit ist der Widerspruch im Namen und mit ergänzender Unterschrift des Patienten bzw. eines bestellten Betreuers einzulegen. Ablehnung AHB-Antrag insgesamt: Der Ablehnungsgrund ist maßgeblich (z.b. ambulant sei ausreichend oder Rehafähigkeit sei nicht gegeben). Der Widerspruch bzw. das dann notwendige, ergänzende Attest muss sich inhaltlich mit dem Ablehnungsgrund auseinandersetzen. Nur eine anders lautende medizinische Einschätzung kann die Argumente des Kostenträgers entkräften (ambulant ist nicht möglich/nicht ausreichend/für den Patienten wg. unzumutbaren Fahrzeiten/körperlichen Einschränkungen nicht erreichbar, Rehafähigkeit ist gegeben etc.). Medizinische Argumente für die umgehende Aufnahmemöglichkeit vorhanden (aus ärztlicher Sicht kein Zuwarten möglich), kürzester bzw. kurzer Weg (keine oder nur eingeschränkte Transportfähigkeit, Familienmitglied muss bei der Therapie unterstützen oder ist für die psychische Stabilität des Patienten während der AHB wichtig), spezielle Therapieangebote/Alleinstellungsmerkmale (z.b. Gangschulung mit Prothese, psychologische Mitbehandlung etc. für den AHB-Erfolg notwendig), Angehörigenschulung (z. B. bei neurologischen Erkrankungen notwendig für die häusliche Betreuung nach der AHB), Grundsätzlich gilt: Listen von Krankenkassen, wonach ausschließlich Vertragskliniken zuzuweisen seien, sind ungültig! Die Klinikauswahl durch die GKV hat gemäß zu erfolgen. Zuerst ist die beste medizinische Eignung, danach das Wunsch- und Wahlrecht des Patienten gem. 9 SGB IX zu berücksichtigen (berechtigte Wünsche in Bezug auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie, religiöse und weltanschauliche umgehende Aufnahmemöglichkeit vorhanden (aus ärztlicher Sicht kein Zuwarten möglich), kürzester bzw. kurzer Weg (keine oder nur eingeschränkte Transportfähigkeit, Familienmitglied muss bei der Therapie unterstützen oder ist für die psychische Stabilität des Patienten während spezielle Therapieangebote/Alleinstellungsmerkmale (z.b. Gangschulung mit Prothese, psychologische Mitbehandlung etc. für den AHB-Erfolg notwendig), Angehörigenschulung (z. B. bei neurologischen Erkrankungen notwendig für die häusliche Ablehnung Klinikwunsch: Bewilligung gegen Zuzahlung: Betreuung nach der AHB), (1) Die medizinische Eignung beider Kliniken ist zu vergleichen Es ist zu prüfen: (Wartezeit, Anreiseweg, Therapieangebote siehe auch Überschrift (1) Hat die Krankenkasse alternativ zur im Vorfeld die Grundsätzlich gilt: Listen von Krankenkassen, wonach ausschließlich Vertragskliniken zuzuweisen Medizinische Argumente für die ). ordnungsgemäße Zuweisung einer Vertragsklinik vorgenommen (Bescheid mit Begründung)? seien, sind (2) Wurden ungültig! die sonstigen, angemessenen Die Klinikauswahl Wünsche des Patienten durch bei die GKV hat gemäß zu erfolgen. der Klinikzuweisung berücksichtigt (z.b. Besuche durch Partner oder (2) Ist die zugewiesene Klinik in gleichem Maß für einen AHB-Erfolg geeignet Zuerst ist Kinder, die beste insbesondere medizinische bei Patienten im hohen Lebensalter Eignung, oder danach (Entfernung, das Wunsch- Wartezeit, Therapien und Wahlrecht etc.)? des Patienten Müttern/Vätern mit Kleinkindern, vegane Ernährung, religiöse (3) Wurden bei der Entscheidung, eine Zuzahlung zu verlangen, auch die gem. 9 SGB Einstellung IX etc.)? zu berücksichtigen (berechtigte Wünsche weiteren, angemessenen in Bezug Patientenwünsche auf die persönliche berücksichtigt (Familienbesuche entscheidend für den psychischen Zustand und den Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie, Therapieerfolg, religiöse gewohnte vegane und Ernährungsmöglichkeiten, weltanschauliche religiöse Einstellung)? Die Ablehnung einer wird vom Kostenträger oft nicht (oder nicht ausreichend) begründet. Hat sich der Kostenträger über eine einfache Behauptung hinaus ( Unsere Vertragsklinik ist medizinisch geeignet ) mit der medizinischen Eignung der und den wichtigen persönlichen Lebensumständen des Patienten auseinandergesetzt? Falls nicht, sollte gegen die Klinikauswahl entweder medizinisch (1) oder mit ärztlicher Befürwortung (2) für die bessere Eignung der argumentiert werden. Auch von den persönlichen Lebensumständen ist ein AHB-Erfolg oftmals abhängig. Der Kostenträger ist ggf. aufzufordern, seine Entscheidung inhaltlich zu begründen. Ist das AHB-Ziel in der zugewiesenen Klinik ebenso gut erreichbar wie in der? Er muss die Zuweisung der dann vornehmen, wenn sie für den Erfolg der Maßnahme besser geeignet ist als seine Vertragsklinik(en). Mehrkosten dürfen nicht verlangt werden! Wenn eine oder mehrere Fragen verneint werden müssen, ist das zurückzuweisen und die Notwendigkeit der erneut bei der Krankenkasse zu begründen. Ein ergänzendes Attest des behandelnden Arztes bzw. des Sozialdienstes ist für die Durchsetzbarkeit hilfreich. Wird die Unterzeichnung einer Mehrkostenübernahmeerklärung durch den Patienten unter Zeitdruck am Krankenbett eingefordert, führt dies nicht unmittelbar zu einer Zahlungsverpflichtung. Ein ist erst dann rechtmäßig, wenn zuvor ein ordnungsgemäßer Bescheid erlassen wurde. Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. empfiehlt, mit Unterzeichnung der Mehrkostenübernahmeerklärung zugleich von der Krankenkasse einen Bescheid über die Zuzahlung zu verlangen. Nur wenn alle drei Fragen mit ja, Antrag Frist Zuzahlung/Widerspruch Haben Sie Fragen zur Formulierung von Widerspruchsbegründungen und zum Umgang mit unberechtigten? Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. berät Kliniksozialdienste, Patienten und Angehörige kostenfrei. Nach Durchsicht der Unterlagen erhalten Betroffene in ausgewählten Einzelfällen auch anwaltliche Unterstützung. Rufen Sie uns gern an! Sie erreichen unsere Geschäftsstelle montags bis donnerstags in der Zeit von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr und freitags von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr. ARBEITSKREIS GESUNDHEIT E.V. Gustav-Mahler-Str Leipzig Telefon: Telefax: info@arbeitskreis-gesundheit.de Freecall (dt. Festnetz):

7 A r b e i t s h i l f e S o z i a l d i e n s t Die optimale Antragstellung beinhaltet im Vorfeld schon Argumente gegen mögliche Ablehnungsgründe: A H B A n t r a g s v e r f a h r e n Stand: Januar 2016 ambulant nicht ausreichend (notwendiger Therapieumfang kann nicht erzielt werden) ambulant nicht möglich (Bewegungseinschränkungen nach OP, fehlende Erreichbarkeit r ambulanter Therapien Therapieziele sollten kurz formuliert werden (z.b. Wiedererlangung Erwerbsfähigkeit, Teilhabe am sozialen Leben, Verhinderung Pflegebedürftigkeit, Förderung Alltagskompetenzen etc.) Hohe Aussagekraft und eine präzise, verständliche Antragsbegründung führen im besten Fall zur raschen Bewilligung der AHB-Maßnahme in der, denn: Der Kostenträger bewertet und entscheidet ausschließlich anhand der aktuellen Antragsunterlagen. Deshalb sollten alle im Rahmen der AHB behandlungswürdigen Diagnosen in der Reihenfolge wichtigste zuerst und auch die für Antragsbegründung die Klinikauswahl relevanten führen Umstände im aufgezählt besten werden. Fall Der Kostenträger zur raschen darf medizinische Bewilligung Gründe bei seiner Ermessensentscheidung nicht außer Acht lassen das heißt, Arzt und Kliniksozialdienst üben eine entscheidende Funktion aus, indem sie medizinische Gründe anführen. Wird der Antrag oder die nicht unmittelbar bewilligt, besteht die Möglichkeit des Widerspruchs. Die Frist beträgt i.d.r. einen Monat ab Zugang des Bescheides. Für seine Wirksamkeit ist der Widerspruch im Namen und mit ergänzender Unterschrift des Patienten bzw. eines bestellten Betreuers einzulegen. Ablehnung AHB-Antrag insgesamt: Der Ablehnungsgrund ist maßgeblich (z.b. ambulant sei ausreichend oder Rehafähigkeit sei nicht gegeben). Der Widerspruch bzw. das dann notwendige, ergänzende Attest muss sich inhaltlich mit dem Ablehnungsgrund auseinandersetzen. Nur eine anders lautende medizinische Einschätzung kann die Argumente des Kostenträgers entkräften (ambulant ist nicht möglich/nicht ausreichend/für den Patienten wg. unzumutbaren Fahrzeiten/körperlichen Einschränkungen nicht erreichbar, Rehafähigkeit ist gegeben etc.). Medizinische Argumente für die umgehende Aufnahmemöglichkeit vorhanden (aus ärztlicher Sicht kein Zuwarten möglich), kürzester bzw. kurzer Weg (keine oder nur eingeschränkte Transportfähigkeit, Familienmitglied muss bei der Therapie unterstützen oder ist für die psychische Stabilität des Patienten während der AHB wichtig), spezielle Therapieangebote/Alleinstellungsmerkmale (z.b. Gangschulung mit Prothese, psychologische Mitbehandlung etc. für den AHB-Erfolg notwendig), Angehörigenschulung (z. B. bei neurologischen Erkrankungen notwendig für die häusliche Betreuung nach der AHB), Grundsätzlich gilt: Listen von Krankenkassen, wonach ausschließlich Vertragskliniken zuzuweisen seien, sind ungültig! Die Klinikauswahl durch die GKV hat gemäß zu erfolgen. Zuerst ist die beste medizinische Eignung, danach das Wunsch- und Wahlrecht des Patienten gem. 9 SGB IX zu berücksichtigen (berechtigte Wünsche in Bezug auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie, religiöse und weltanschauliche Hohe Aussagekraft und eine präzise, verständliche der AHB-Maßnahme in der, denn: Der Kostenträger bewertet und entscheidet ausschließlich anhand der aktuellen Antragsunterlagen. Deshalb sollten alle im Rahmen der AHB behandlungswürdigen Diagnosen in der Reihenfolge wichtigste zuerst und auch die für die Klinikauswahl relevanten Umstände aufgezählt werden. Der Kostenträger darf medizinische Gründe bei seiner Ermessensentscheidung nicht außer Acht lassen das heißt, Arzt und Kliniksozialdienst üben eine entscheidende Funktion aus, indem sie medizinische Gründe anführen. Ablehnung Klinikwunsch: (1) Die medizinische Eignung beider Kliniken ist zu vergleichen (Wartezeit, Anreiseweg, Therapieangebote siehe auch Überschrift Medizinische Argumente für die ). (2) Wurden die sonstigen, angemessenen Wünsche des Patienten bei der Klinikzuweisung berücksichtigt (z.b. Besuche durch Partner oder Kinder, insbesondere bei Patienten im hohen Lebensalter oder Müttern/Vätern mit Kleinkindern, vegane Ernährung, religiöse Einstellung etc.)? Die Ablehnung einer wird vom Kostenträger oft nicht (oder nicht ausreichend) begründet. Hat sich der Kostenträger über eine einfache Behauptung hinaus ( Unsere Vertragsklinik ist medizinisch geeignet ) mit der medizinischen Eignung der und den wichtigen persönlichen Lebensumständen des Patienten auseinandergesetzt? Falls nicht, sollte gegen die Klinikauswahl entweder medizinisch (1) oder mit ärztlicher Befürwortung (2) für die bessere Eignung der argumentiert werden. Auch von den persönlichen Lebensumständen ist ein AHB-Erfolg oftmals abhängig. Der Kostenträger ist ggf. aufzufordern, seine Entscheidung inhaltlich zu begründen. Ist das AHB-Ziel in der zugewiesenen Klinik ebenso gut erreichbar wie in der? Er muss die Zuweisung der dann vornehmen, wenn sie für den Erfolg der Maßnahme besser geeignet ist als seine Vertragsklinik(en). Mehrkosten dürfen nicht verlangt werden! Bewilligung gegen Zuzahlung: Es ist zu prüfen: (1) Hat die Krankenkasse alternativ zur im Vorfeld die ordnungsgemäße Zuweisung einer Vertragsklinik vorgenommen (Bescheid mit Begründung)? (2) Ist die zugewiesene Klinik in gleichem Maß für einen AHB-Erfolg geeignet (Entfernung, Wartezeit, Therapien etc.)? (3) Wurden bei der Entscheidung, eine Zuzahlung zu verlangen, auch die weiteren, angemessenen Patientenwünsche berücksichtigt (Familienbesuche entscheidend für den psychischen Zustand und den Therapieerfolg, gewohnte vegane Ernährungsmöglichkeiten, religiöse Einstellung)? Wenn eine oder mehrere Fragen verneint werden müssen, ist das zurückzuweisen und die Notwendigkeit der erneut bei der Krankenkasse zu begründen. Ein ergänzendes Attest des behandelnden Arztes bzw. des Sozialdienstes ist für die Durchsetzbarkeit hilfreich. Wird die Unterzeichnung einer Mehrkostenübernahmeerklärung durch den Patienten unter Zeitdruck am Krankenbett eingefordert, führt dies nicht unmittelbar zu einer Zahlungsverpflichtung. Ein ist erst dann rechtmäßig, wenn zuvor ein ordnungsgemäßer Bescheid erlassen wurde. Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. empfiehlt, mit Unterzeichnung der Mehrkostenübernahmeerklärung zugleich von der Krankenkasse einen Bescheid über die Zuzahlung zu verlangen. Nur wenn alle drei Fragen mit ja, Antrag Frist Zuzahlung/Widerspruch Haben Sie Fragen zur Formulierung von Widerspruchsbegründungen und zum Umgang mit unberechtigten? Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. berät Kliniksozialdienste, Patienten und Angehörige kostenfrei. Nach Durchsicht der Unterlagen erhalten Betroffene in ausgewählten Einzelfällen auch anwaltliche Unterstützung. Rufen Sie uns gern an! Sie erreichen unsere Geschäftsstelle montags bis donnerstags in der Zeit von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr und freitags von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr. ARBEITSKREIS GESUNDHEIT E.V. Gustav-Mahler-Str Leipzig Telefon: Telefax: info@arbeitskreis-gesundheit.de Freecall (dt. Festnetz):

8 A r b e i t s h i l f e S o z i a l d i e n s t Die optimale Antragstellung beinhaltet im Vorfeld schon Argumente gegen mögliche Ablehnungsgründe: A H B A n t r a g s v e r f a h r e n Stand: Januar 2016 ambulant nicht ausreichend (notwendiger Therapieumfang kann nicht erzielt werden) ambulant nicht möglich (Bewegungseinschränkungen nach OP, fehlende Erreichbarkeit r ambulanter Therapien Therapieziele sollten kurz formuliert werden (z.b. Wiedererlangung Erwerbsfähigkeit, Teilhabe am sozialen Leben, Verhinderung Pflegebedürftigkeit, Förderung Alltagskompetenzen etc.) Hohe Aussagekraft und eine präzise, verständliche Antragsbegründung führen im besten Fall zur raschen Bewilligung der AHB-Maßnahme in der, denn: Der Kostenträger bewertet und entscheidet ausschließlich anhand der aktuellen Antragsunterlagen. Deshalb sollten alle im Rahmen der AHB behandlungswürdigen Diagnosen in der Reihenfolge wichtigste zuerst und auch die für die Klinikauswahl relevanten Umstände aufgezählt werden. Der Kostenträger darf medizinische Gründe bei seiner Ermessensentscheidung nicht außer Acht Wird lassen der Antrag das heißt, Arzt oder und Kliniksozialdienst die üben eine entscheidende nicht unmittelbar Funktion aus, indem sie bewilligt, medizinische Gründe anführen. Wird der Antrag oder die nicht unmittelbar bewilligt, besteht die Möglichkeit des Widerspruchs. Die Frist beträgt i.d.r. einen Monat ab Zugang des Bescheides. Für seine Wirksamkeit ist der Widerspruch im Namen und mit Monat ergänzender ab Unterschrift Zugang des Patienten des Bescheides. bzw. eines bestellten Für Betreuers seine einzulegen. Wirksamkeit ist der Ablehnung AHB-Antrag insgesamt: Der Ablehnungsgrund ist maßgeblich (z.b. ambulant sei ausreichend oder Rehafähigkeit sei nicht gegeben). Der Widerspruch bzw. das dann notwendige, ergänzende Attest muss sich inhaltlich mit dem Ablehnungsgrund auseinandersetzen. Nur eine anders lautende medizinische Einschätzung kann die Argumente des Kostenträgers entkräften (ambulant ist nicht möglich/nicht ausreichend/für den Patienten wg. unzumutbaren Fahrzeiten/körperlichen Einschränkungen nicht erreichbar, Rehafähigkeit ist gegeben etc.). Medizinische Argumente für die umgehende Aufnahmemöglichkeit vorhanden (aus ärztlicher Sicht kein Zuwarten möglich), kürzester bzw. kurzer Weg (keine oder nur eingeschränkte Transportfähigkeit, Familienmitglied muss bei der Therapie unterstützen oder ist für die psychische Stabilität des Patienten während der AHB wichtig), spezielle Therapieangebote/Alleinstellungsmerkmale (z.b. Gangschulung mit Prothese, psychologische Mitbehandlung etc. für den AHB-Erfolg notwendig), Angehörigenschulung (z. B. bei neurologischen Erkrankungen notwendig für die häusliche Betreuung nach der AHB), Grundsätzlich gilt: Listen von Krankenkassen, wonach ausschließlich Vertragskliniken zuzuweisen seien, sind ungültig! Die Klinikauswahl durch die GKV hat gemäß zu erfolgen. Zuerst ist die beste medizinische Eignung, danach das Wunsch- und Wahlrecht des Patienten gem. 9 SGB IX zu berücksichtigen (berechtigte Wünsche in Bezug auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie, religiöse und weltanschauliche besteht die Möglichkeit des Widerspruchs. Die Frist beträgt i.d.r. einen Widerspruch im Namen und mit ergänzender Unterschrift des Patienten bzw. eines bestellten Betreuers einzulegen. Ablehnung Klinikwunsch: (1) Die medizinische Eignung beider Kliniken ist zu vergleichen (Wartezeit, Anreiseweg, Therapieangebote siehe auch Überschrift Medizinische Argumente für die ). (2) Wurden die sonstigen, angemessenen Wünsche des Patienten bei der Klinikzuweisung berücksichtigt (z.b. Besuche durch Partner oder Kinder, insbesondere bei Patienten im hohen Lebensalter oder Müttern/Vätern mit Kleinkindern, vegane Ernährung, religiöse Einstellung etc.)? Die Ablehnung einer wird vom Kostenträger oft nicht (oder nicht ausreichend) begründet. Hat sich der Kostenträger über eine einfache Behauptung hinaus ( Unsere Vertragsklinik ist medizinisch geeignet ) mit der medizinischen Eignung der und den wichtigen persönlichen Lebensumständen des Patienten auseinandergesetzt? Falls nicht, sollte gegen die Klinikauswahl entweder medizinisch (1) oder mit ärztlicher Befürwortung (2) für die bessere Eignung der argumentiert werden. Auch von den persönlichen Lebensumständen ist ein AHB-Erfolg oftmals abhängig. Der Kostenträger ist ggf. aufzufordern, seine Entscheidung inhaltlich zu begründen. Ist das AHB-Ziel in der zugewiesenen Klinik ebenso gut erreichbar wie in der? Er muss die Zuweisung der dann vornehmen, wenn sie für den Erfolg der Maßnahme besser geeignet ist als seine Vertragsklinik(en). Mehrkosten dürfen nicht verlangt werden! Bewilligung gegen Zuzahlung: Es ist zu prüfen: (1) Hat die Krankenkasse alternativ zur im Vorfeld die ordnungsgemäße Zuweisung einer Vertragsklinik vorgenommen (Bescheid mit Begründung)? (2) Ist die zugewiesene Klinik in gleichem Maß für einen AHB-Erfolg geeignet (Entfernung, Wartezeit, Therapien etc.)? (3) Wurden bei der Entscheidung, eine Zuzahlung zu verlangen, auch die weiteren, angemessenen Patientenwünsche berücksichtigt (Familienbesuche entscheidend für den psychischen Zustand und den Therapieerfolg, gewohnte vegane Ernährungsmöglichkeiten, religiöse Einstellung)? Wenn eine oder mehrere Fragen verneint werden müssen, ist das zurückzuweisen und die Notwendigkeit der erneut bei der Krankenkasse zu begründen. Ein ergänzendes Attest des behandelnden Arztes bzw. des Sozialdienstes ist für die Durchsetzbarkeit hilfreich. Wird die Unterzeichnung einer Mehrkostenübernahmeerklärung durch den Patienten unter Zeitdruck am Krankenbett eingefordert, führt dies nicht unmittelbar zu einer Zahlungsverpflichtung. Ein ist erst dann rechtmäßig, wenn zuvor ein ordnungsgemäßer Bescheid erlassen wurde. Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. empfiehlt, mit Unterzeichnung der Mehrkostenübernahmeerklärung zugleich von der Krankenkasse einen Bescheid über die Zuzahlung zu verlangen. Nur wenn alle drei Fragen mit ja, Antrag Frist Zuzahlung/Widerspruch Haben Sie Fragen zur Formulierung von Widerspruchsbegründungen und zum Umgang mit unberechtigten? Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. berät Kliniksozialdienste, Patienten und Angehörige kostenfrei. Nach Durchsicht der Unterlagen erhalten Betroffene in ausgewählten Einzelfällen auch anwaltliche Unterstützung. Rufen Sie uns gern an! Sie erreichen unsere Geschäftsstelle montags bis donnerstags in der Zeit von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr und freitags von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr. ARBEITSKREIS GESUNDHEIT E.V. Gustav-Mahler-Str Leipzig Telefon: Telefax: info@arbeitskreis-gesundheit.de Freecall (dt. Festnetz):

9 A r b e i t s h i l f e S o z i a l d i e n s t Die optimale Antragstellung beinhaltet im Vorfeld schon Argumente gegen mögliche Ablehnungsgründe: A H B A n t r a g s v e r f a h r e n Stand: Januar 2016 Medizinische Argumente für die ambulant nicht ausreichend (notwendiger Therapieumfang kann nicht erzielt werden) ambulant nicht möglich (Bewegungseinschränkungen nach OP, fehlende Erreichbarkeit r ambulanter Therapien Therapieziele sollten kurz formuliert werden (z.b. Wiedererlangung Erwerbsfähigkeit, Teilhabe am sozialen Leben, Verhinderung Pflegebedürftigkeit, Förderung Alltagskompetenzen etc.) Hohe Aussagekraft und eine präzise, verständliche Antragsbegründung führen im besten Fall zur raschen Bewilligung der AHB-Maßnahme der, denn: Der Kostenträger bewertet Der und Widerspruch entscheidet ausschließlich bzw. anhand das der aktuellen dann Antragsunterlagen. notwendige, Deshalb ergänzende sollten alle im Rahmen Attest der AHB muss behandlungswürdigen sich inhaltlich Diagnosen in der Reihenfolge wichtigste zuerst und auch die für die Klinikauswahl relevanten Umstände aufgezählt werden. Der Kostenträger darf medizinische Gründe bei seiner Ermessensentscheidung nicht außer Acht mit dem Ablehnungsgrund auseinandersetzen. Nur eine anders lautende lassen das heißt, Arzt und Kliniksozialdienst üben eine entscheidende Funktion aus, indem sie medizinische Gründe anführen. Wird der Antrag oder die nicht unmittelbar bewilligt, besteht die Möglichkeit des Widerspruchs. Die Frist beträgt i.d.r. einen Monat ab Zugang des Bescheides. Für seine Wirksamkeit ist der Widerspruch im Namen und mit ergänzender Unterschrift des Patienten bzw. eines bestellten Betreuers einzulegen. Ablehnung AHB-Antrag insgesamt: Der Ablehnungsgrund ist maßgeblich (z.b. ambulant sei ausreichend oder Rehafähigkeit sei nicht gegeben). Der Widerspruch bzw. das dann notwendige, ergänzende Attest muss sich inhaltlich mit dem Ablehnungsgrund auseinandersetzen. Nur eine anders lautende medizinische Einschätzung kann die Argumente des Kostenträgers entkräften (ambulant ist nicht möglich/nicht ausreichend/für den Patienten wg. unzumutbaren Fahrzeiten/körperlichen Einschränkungen nicht erreichbar, Rehafähigkeit ist gegeben etc.). umgehende Aufnahmemöglichkeit vorhanden (aus ärztlicher Sicht kein Zuwarten möglich), kürzester bzw. kurzer Weg (keine oder nur eingeschränkte Transportfähigkeit, Familienmitglied muss bei der Therapie unterstützen oder ist für die psychische Stabilität des Patienten während der AHB wichtig), spezielle Therapieangebote/Alleinstellungsmerkmale (z.b. Gangschulung mit Prothese, psychologische Mitbehandlung etc. für den AHB-Erfolg notwendig), Angehörigenschulung (z. B. bei neurologischen Erkrankungen notwendig für die häusliche Betreuung nach der AHB), Grundsätzlich gilt: Listen von Krankenkassen, wonach ausschließlich Vertragskliniken zuzuweisen seien, sind ungültig! Die Klinikauswahl durch die GKV hat gemäß zu erfolgen. Zuerst ist die beste medizinische Eignung, danach das Wunsch- und Wahlrecht des Patienten gem. 9 SGB IX zu berücksichtigen (berechtigte Wünsche in Bezug auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie, religiöse und weltanschauliche Ablehnung AHB-Antrag insgesamt: Der Ablehnungsgrund ist maßgeblich (z.b. ambulant sei ausreichend oder Rehafähigkeit sei nicht gegeben). medizinische Einschätzung kann die Argumente des Kostenträgers entkräften (ambulant ist nicht möglich/nicht ausreichend/für den Patienten wg. unzumutbaren Fahrzeiten/körperlichen Einschränkungen nicht erreichbar, Rehafähigkeit ist gegeben etc.). Ablehnung Klinikwunsch: (1) Die medizinische Eignung beider Kliniken ist zu vergleichen (Wartezeit, Anreiseweg, Therapieangebote siehe auch Überschrift Medizinische Argumente für die ). (2) Wurden die sonstigen, angemessenen Wünsche des Patienten bei der Klinikzuweisung berücksichtigt (z.b. Besuche durch Partner oder Kinder, insbesondere bei Patienten im hohen Lebensalter oder Müttern/Vätern mit Kleinkindern, vegane Ernährung, religiöse Einstellung etc.)? Die Ablehnung einer wird vom Kostenträger oft nicht (oder nicht ausreichend) begründet. Hat sich der Kostenträger über eine einfache Behauptung hinaus ( Unsere Vertragsklinik ist medizinisch geeignet ) mit der medizinischen Eignung der und den wichtigen persönlichen Lebensumständen des Patienten auseinandergesetzt? Falls nicht, sollte gegen die Klinikauswahl entweder medizinisch (1) oder mit ärztlicher Befürwortung (2) für die bessere Eignung der argumentiert werden. Auch von den persönlichen Lebensumständen ist ein AHB-Erfolg oftmals abhängig. Der Kostenträger ist ggf. aufzufordern, seine Entscheidung inhaltlich zu begründen. Ist das AHB-Ziel in der zugewiesenen Klinik ebenso gut erreichbar wie in der? Er muss die Zuweisung der dann vornehmen, wenn sie für den Erfolg der Maßnahme besser geeignet ist als seine Vertragsklinik(en). Mehrkosten dürfen nicht verlangt werden! Bewilligung gegen Zuzahlung: Es ist zu prüfen: (1) Hat die Krankenkasse alternativ zur im Vorfeld die ordnungsgemäße Zuweisung einer Vertragsklinik vorgenommen (Bescheid mit Begründung)? (2) Ist die zugewiesene Klinik in gleichem Maß für einen AHB-Erfolg geeignet (Entfernung, Wartezeit, Therapien etc.)? (3) Wurden bei der Entscheidung, eine Zuzahlung zu verlangen, auch die weiteren, angemessenen Patientenwünsche berücksichtigt (Familienbesuche entscheidend für den psychischen Zustand und den Therapieerfolg, gewohnte vegane Ernährungsmöglichkeiten, religiöse Einstellung)? Wenn eine oder mehrere Fragen verneint werden müssen, ist das zurückzuweisen und die Notwendigkeit der erneut bei der Krankenkasse zu begründen. Ein ergänzendes Attest des behandelnden Arztes bzw. des Sozialdienstes ist für die Durchsetzbarkeit hilfreich. Wird die Unterzeichnung einer Mehrkostenübernahmeerklärung durch den Patienten unter Zeitdruck am Krankenbett eingefordert, führt dies nicht unmittelbar zu einer Zahlungsverpflichtung. Ein ist erst dann rechtmäßig, wenn zuvor ein ordnungsgemäßer Bescheid erlassen wurde. Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. empfiehlt, mit Unterzeichnung der Mehrkostenübernahmeerklärung zugleich von der Krankenkasse einen Bescheid über die Zuzahlung zu verlangen. Nur wenn alle drei Fragen mit ja, Haben Sie Fragen zur Formulierung von Widerspruchsbegründungen und zum Umgang mit unberechtigten? Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. berät Kliniksozialdienste, Patienten und Angehörige kostenfrei. Nach Durchsicht der Unterlagen erhalten Betroffene in ausgewählten Einzelfällen auch anwaltliche Unterstützung. Rufen Sie uns gern an! Sie erreichen unsere Geschäftsstelle montags bis donnerstags in der Zeit von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr und freitags von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr. Antrag Frist Zuzahlung/Widerspruch Haben Sie Fragen zur Formulierung von Widerspruchsbegründungen und zum Umgang mit unberechtigten? Der Arbeitskreis Gesundheit e.v. berät Kliniksozialdienste, Patienten und Angehörige kostenfrei. Nach Durchsicht der Unterlagen erhalten Betroffene in ausgewählten Einzelfällen auch anwaltliche Unterstützung. Rufen Sie uns gern an! Sie erreichen unsere Geschäftsstelle montags bis donnerstags in der Zeit von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr und freitags von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr. ARBEITSKREIS GESUNDHEIT E.V. Gustav-Mahler-Str Leipzig Telefon: Telefax: info@arbeitskreis-gesundheit.de Freecall (dt. Festnetz):