Schädel-Hirn-Traumen (SHT) zählen zu den

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1 ORIGINALARBEIT Klinische Befunde im chronischen Stadium nach Schädel-Hirn-Trauma Daten aus 12 Jahren Behandlung in der Tagesklinik für Kognitive Neurologie, Universität Leipzig Rainer Scheid, D. Yves von Cramon Max-Planck-Institut für Kognitions- und Neurowissenschaften, Leipzig: PD Dr. med. habil. Scheid, Prof. Dr. med. habil. von Cramon Tagesklinik für Kognitive Neurologie, Universitätsklinikum Leipzig: PD Dr. med. habil. Scheid, Prof. Dr. med. habil. von Cramon Max-Planck-Institut für Neurologische Forschung, Köln: Prof. Dr. med. habil. von Cramon ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Diagnostische und therapeutische Einschätzungen Schädel-Hirn-traumatisierter Menschen im post - akuten und chronischen Stadium sind häufig problematisch. Die vorliegende Darstellung widmet sich zwei Aspekten: zum einen den Beziehungen zwischen struktureller Hirnschädigung, Funktion und Ergebnis/Zustand (Outcome) und zum anderen der posttraumatischen Epilepsie. Methoden: Retrospektiv-explorativ wurden klinische, psychometrische und bildgebende Parameter (Magnetresonanztomographie [MRT]) aller Schädel-Hirn-Trauma(SHT)- Patienten (n = 320) analysiert, die über einen Zeitraum von 12 Jahren in einer kognitiv-neurologisch ausgerichteten universitären Tagesklinik behandelt wurden. Ergebnisse: Hirnkontusionen waren bei 156 Patienten (48,8 %) vorhanden, in 83 Fällen (25,9 %) isoliert. Traumatische Mikroblutungen lagen bei 148 Patienten (46,2 %) vor, diese in 79 Fällen (24,7 %) isoliert. Bei 49 Patienten (15,3 %) fand sich keine strukturelle Hirnläsion. Weder auf der Ebene eines allgemeinen Ergebnis-/Zustandsparameters wie der erweiterten Glasgow-Outcome-Scale (GOSE), noch auf neuropsychologischer Testebene ergaben sich stichhaltige Beziehungen zu den strukturellen Verletzungsmustern. Eine posttraumatische Epilepsie zeigte sich bei 47 Patienten (14,7 %) und war positiv mit dem Vorhandensein von Kontusionen, nicht jedoch mit der Diagnose isolierte diffuse axonale Schädigung (DAI) korreliert. Schlussfolgerungen: Im chronischen Stadium nach SHT lassen sich auf der Basis neuroradiologischer und psychometrischer Befunde keine eindimensionalen Struktur- Funktionsbeziehungen nachweisen. Aufgrund der Häufigkeit kombinierter und mutmaßlich isolierter diffuser axonaler Schädigungen sollten alle symptomatischen Patienten jedoch MR-tomographisch untersucht werden. Patienten mit isolierter DAI sind vermutlich weniger anfallsgefährdet als Patienten mit kontusioneller Hirnschädigung. Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(12): DOI: /arztebl Schädel-Hirn-Traumen (SHT) zählen zu den häufigsten Erkrankungen auf dem im weitesten Sinne nervenärztlichen Fachgebiet. Die Inzidenz für SHT liegt in Deutschland bei circa 332/ , zum Vergleich: für Schlaganfall beträgt sie 182/ (1, 2). Die jährlichen direkten und indirekten Kosten belaufen sich auf rund 2,5 Milliarden Euro (2). Man geht davon aus, dass die gesamtgesundheitsökonomischen Belastungen den kumulativen Kosten anderer bekannter neurologischer Erkrankungen wie Morbus Parkinson, multiple Skle - rose, Guillain-Barré-Syndrom, amyotrophe Lateral - sklerose und Myasthenie zusammen entsprechen (3). Dennoch, und trotz einer unüberschaubaren Fülle an Literatur die Datenbank PubMed weist für die Suchworte traumatic brain injury > Einträge aus, wird das komplexe Gebiet der SHT sowohl in der medizinischen Ausbildung als auch in der späteren allgemeinärztlichen und neurologisch-psychiatrischen Praxis eher wenig beachtet. Viele Fragen in Bezug auf Diagnose, Prognose sowie bestmögliche Therapie von Schädel-Hirn-Verletzten im postakuten und chronischen Stadium können derzeit noch nicht befriedigend beantwortet werden. Die Schwerpunkte der vorliegenden Darstellung liegen auf den klinisch wichtigen Aspekten möglicher Beziehungen zwischen struktureller Hirnschädigung, Funktion und Ergebnis/klinischem Zustand ( out- come ) sowie auf der Frage nach Häufigkeit und Bedingungen für das Auftreten einer posttraumatischen Epilepsie. Die Arbeit fußt auf einer retrospektiven und explorativen Analyse der klinischen Daten aller SHT-Patienten der Tagesklinik für kognitive Neuro - logie, Universitätsklinikum Leipzig, aus den Jahren 1996 bis Die überwiegende Mehrzahl der neuroradiologischen Informationen (> 85 %) beruhen auf kernspintomographischen Daten. Eine solche Auswertung, die allein auf MRT-Daten basiert, ist in dieser Patientenpopulation bislang weder in der klinischen Routine, noch in größeren klinischen Studien Standard und daher besonders erwähnenswert. Die deskriptiven Befunde werden vor dem Hintergrund der Literaturrecherche diskutiert. Die Untersuchung leistet einen Beitrag zu Diagnostik und Inter- Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft März

2 TABELLE 1 Demographische Patientendaten n Geschlecht m w Alter zum Zeitpunkt des Traumas (Jahre) Alter zum Zeitpunkt MRT-Schädel (Jahre) Latenz SHT bis MRT (Monate) GCS-Score GOSE-Score Anzahl/ Range / /4 8 Mittelwert/ Median 32,3/30 34,2/31,5 27,6/12 6,4/3 n, Anzahl; m, männlich; w, weiblich; MRT, Magnetresonanztomographie; SHT, Schädel-Hirn-Trauma; GCS, Glasgow-Coma-Scale; GOSE, extended Glasgow-Outcome-Scale pretation morphologischer/struktureller sowie funktioneller Folgen traumatischer Hirnläsionen. Idealerweise soll darüber hinaus ein Prozess befördert werden, an dessen Ende dieser potenziell chronischen und folgenschweren Hirnschädigung die professionelle Aufmerksamkeit zu teil wird, die ihr aufgrund der epidemiologischen Daten gebührt. Methoden Datenbank und Datenerhebung In der Tagesklinik für kognitive Neurologie des Universitätsklinikums Leipzig wurden in der Zeit vom 1. Januar 1996 bis zum 31. Dezember 2007 (= Stichtag der vorliegenden Auswertung) 320 Patienten (18 %) mit einer Hauptdiagnose SHT (= Einschlusskriterium) behandelt. Für die vorliegende retrospektive Analyse wurden folgende Daten von diesen Patienten aus den elektronischen und Originalkrankenakten zusammengetragen: Geschlecht Alter zu den Zeitpunkten Trauma und Magnet - resonanztomographie (MRT) geschlossenes beziehungsweise offenes SHT Glasgow-Coma-Scale(GCS)-Wert (entsprechend Notarztprotokoll beziehungsweise, sofern nicht vorhanden oder beizubringen, retrospektiv kalkuliert für den Zustand am Unfallort bei Eintreffen des professionellen Ersthelfers) (e1, e2) Vorerkrankungen Medikamente zum Zeitpunkt des Traumas SHT-Ursache Vorliegen eines Polytraumas, einer Schädelfraktur, eines generalisierten Hirnödems oder einer hypoxischen Enzephalopathie. 6/6 Prozent Mit der Frage nach dem Verletzungsmuster wurden erfasst: Subarachnoidalblutungen (SAB) Subduralblutungen (SDH) Epiduralblutungen (EDH) Hygrome Kontusionen und deren Lokalisation traumatische Mikroblutungen (TMBs) und deren Lokalisation als Marker einer diffusen axonalen Schädigung (DAI) zusätzliche vaskuläre Verletzungen ( diffuse vascular injury [DVI]) beziehungsweise traumatische intrazerebrale Hämatome (9) Mittelhirn- und/oder Hirnstammverletzungen Verletzungen hirnversorgender Gefäße. Patientensubgruppen waren bereits in mehrere Einzelstudien insbesondere zur Frage möglicher struktureller und funktioneller Korrelate einer DAI eingeschlossen worden (4 8). An funktionellen und klinischen Ergebnis- beziehungsweise Zustandsparametern zum Zeitpunkt des teilstationären Aufenthalts (Median 12 Monate nach Trauma) wurden erfasst: Resultate einer standardisierten neuropsychologischen Testung extended Glasgow Outcome Scale (GOSE)- Wert (e3) posttraumatische Epilepsie psychiatrische Morbidität (sofern möglich entsprechend ICD-10-Kriterien) kontinuierliche Verordnung von Psychopharmaka. Kernspintomographie Bei 274 Patienten (86 %) wurde nach vorausgegangener Aufklärung und Einwilligung zumindest einmal das Gehirn mittels MRT untersucht. Bei 46 Patienten lagen Kontraindikationen vor. Die Untersuchungen wurden an zwei 3-Tesla-Ganzkörperscannern vorgenommen (für Angaben zu Gerätespezifikationen und Untersuchungsprotokollen siehe [4, 5]). Neuropsychologische Untersuchungen Alle Patienten waren unter den Aspekten Aufmerksamkeit und psychomotorische Geschwindigkeit (e4), Exekutivfunktionen (e5, e6), Lernen/Gedächtnis (e7, e8) und Intelligenz (e9) psychometrisch untersucht worden. Lagen Resultate von unterschiedlichen Zeitpunkten vor, wurden für die vorliegende Auswertung diejenigen vom Erstaufenthalt in der Klinik verwendet. Statistische Berechnungen Die erhobenen Daten wurden unter klinischen Aspekten auf mögliche sinnvolle Zusammenhänge statistisch untersucht (exakter Fisher Test, Mann- Whitney U-Test, Spearman Rang-Korrelation). Sofern nicht explizit angegeben, waren die entsprechenden Fragestellungen explorativer Art und es wird daher jeweils auf die Angabe eines Signifikanzniveaus 200 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft März 2010

3 verzichtet. Eine Ausnahme bildet die hypothesengeleitete Fragestellung nach statistisch signifikanten Korrelationen zwischen strukturellen Befunden und den Ergebnissen der psychometrischen Untersuchungen (Mann-Whitney U-Test, Spearman Rang-Korrelation). Im einzelnen wurden die Patientenergebnisse in folgenden psychometrischen Tests als Parameter benutzt: Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) (e4) behavioural assessment of the dysexecutive syndrome (BADS) (e5) Stroop-Test (e6) California verbal learning test (CVLT) (e7) Wechsler Gedächtnis Test revidierte Fassung (WMS-R) (e8) Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT A/B) (e9). Insgesamt wurden je 22 Fragestellungen konfirmatorisch untersucht (multiples Signifikanzniveau = 0,05; lokales Signifikanzniveau nach Korrektur für multiples Testen [Bonferroni-Korrektur] = 0,0023). Sämtliche statistischen Berechnungen wurden mittels der Software SPSS Version 15 durchgeführt. Ergebnisse Anamnestische Daten Eine Übersicht der demographischen Patientendaten gibt Tabelle 1. Verkehrsunfälle (VKU) waren mit 69 % (221 Patienten) die führende Ursache für ein SHT. Es folgen Stürze mit 25,6 % (82 Patienten) und Schläge auf oder gegen den Kopf mit 5 % (16 Patienten). Bei einem Patienten (0,3 %) waren Schlag und Sturz kombinierte Ursachen einer Hirnverletzung. Innerhalb der Gruppe VKU rangierten Autounfälle (43,4 %, 139 Patienten) vor Unfällen mit Zweirädern (20,6 %, 66 Patienten) und VKU als Fußgänger (5 %, 16 Patienten). Strukturelle Befunde Hirnkontusionen waren bei 156 Patienten (48,8 %) vorhanden, in 83 Fällen (25,9 %) isoliert, das heißt, ohne anderweitige traumatische parenchymatöse Veränderung (Grafik und Tabelle 2). Traumatische Mikroblutungen lagen bei 148 Patienten (46,2 %) vor, diese in 79 Fällen (24,7 %) isoliert (Grafik und Tabelle 2). Eine deutliche generalisierte Hirnatrophie nach visuellen Kriterien zeigte sich bei 13 Patienten (4 %). Da diesbezüglich keine quantitativen Analysen erfolgten, wurde auf statistische Berechnungen verzichtet. Allerdings bestand bei 12 dieser Patienten der eindeutige Befund traumatischer Mikroblutungen. 27 Patienten (8,4 %) hatten isolierte extraaxiale Verletzungen. Bei 49 Patienten (15,3 %) waren zu keiner Zeit strukturelle Traumafolgen sichtbar zu machen. Unter Berücksichtigung der Patienten, bei denen eine isolierte extraaxiale Verletzung vorlag, ließen sich somit bei insgesamt 76 Patienten (23,8 %) bildmorphologisch keine chronischen parenchymatösen traumatischen Signaländerungen nachweisen. GRAFIK Häufigkeiten und relative Verteilung der verschiedenen Arten primärer traumatischer Hirnschädigungen a) absolute und relative Häufigkeiten der verschiedenen Kategorien primärer fokaler traumatischer Hirnschädigung in der Patientengruppe mit radiologisch nachweisbaren Traumafolgen. b) absolute und relative Häufigkeiten für das isolierte beziehungsweise kombinierte Auftreten von Kontusionen und traumatischen Mikroblutungen (DVI, diffuse vascular injury ; TMBs, traumatische Mikroblutungen) Klinischer Zustand 18 Patienten (5,6 %) erreichten einen Wert von 4, 74 Patienten (23,1 %) einen Wert von 5, 124 Patienten (38,8 %) einen Wert von 6, 88 Patienten (27,5 %) einen Wert von 7 und 9 Patienten (2,8 %) den Höchstwert 8 auf der GOSE; der Median der Stichprobe betrug 6. Bei 7 Patienten (2,2 %) waren die Angaben unzureichend für eine hinlänglich genaue Kalkulation. Es bestand eine schwache Korrelation zwischen initialem SHT-Schweregrad nach GCS und Ergebnis/Zustand entsprechend GOSE (Spearman Rangkorrelation [rs] = 0,335, p < 0,001). Weitere statistische Zusammenhänge fanden sich jeweils sowohl zwischen GCS/GOSE und dem Nach - weis einer strukturellen Hirnläsion im Allgemeinen (p < 0,001/ p = 0,006, Mann-Whitney U-Test), als auch zwischen GCS/GOSE und dem Nachweis eines substanziellen Schädeltraumas (Patienten mit extraaxia - len Verletzungsmustern, jedoch ohne parenchymatöse Läsion) (p < 0,001/p = 0,007, Mann-Whitney U-Test). Darüber hinaus erwiesen sich statistische Zusam - menhänge zwischen GCS/GOSE und den anamnestischen Angaben eines Hirnödems in der Akutphase (p < 0,001/p = 0,008, Mann-Whitney U-Test). Zusammenhänge zeigten sich ferner zwischen GCS und dem prinzipiellen Vorhandensein von Kontusionen/traumatischen Mikroblutungen (p = 0,004/p = 0,005, Mann- Whitney U-Test), nicht jedoch zwischen dem Nachweis von Kontusionen/traumatischen Mikroblutungen prinzipiell oder isoliert und GOSE-Werten (Kontusionen: p = 0,051 und p = 0,228; traumatische Mikroblutungen: p = 0,244 und p = 0,467, Mann-Whitney U-Test). Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft März

4 TABELLE 2 Auflistung der häufigsten Lokalisationen von Kontusionen und traumatischen Mikroblutungen* Lokalisation Kontusionen Lokalisation Traumatische Mikroblutungen n % (rel.) n % (rel.) Frontal isoliert polar isoliert basal ,6 (75) 2,2 5,3 Frontal isoliert isoliert F ,8 (83,8) 11,9 (25,7) 9,1 (19,6) Temporal isoliert polar ,4 (58) 3,8 Balken Corpus Splenium Genu Corpus + Splenium ,2 (35,1) 6,2 (38,5) 3,4 (21,1) 1,2 (7,6) 3,4 (21,1) Frontal + temporal 28 8,8 Frontal + Balken 11 3,4 (7,4) Parietal 12 3,8 (7,7) Okzipital 9 2,8 (5,8) Zerebellar 3 0,9 (1,9) Multiple frontopolar/frontobasal frontopolar/temporopolar frontopolar/frontobasal/temporopolar frontobasal/temporopolar *absolut und relativ, jeweils bezogen auf die spezifische Verletzungsart und -lokalisation; F1: Gyrus frontalis superior Beachte: multipel aufgetretene Veränderungen wurden mehrfach gezählt; bezüglich der Lokalisation traumatischer Mikroblutungen siehe auch (4) rel., relativ; n, Anzahl Korrelationen zwischen bildgebenden, klinischen und neuropsychologischen Befunden Entgegen der hypothetischen Annahme zeigten sich keine Korrelationen zwischen GCS/GOSE und neuropsychologischen Testergebnissen (Spearman Rangkorrelation, multiples Signifikanzniveau p = 0,05, lokales Signifikanzniveau p = 0,0023). Ebenso ließ sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Letzteren und folgenden Parametern nachweisen (Mann- Whitney U-Test, p jeweils > 0,0023): traumatische Mikroblutungen (generell oder isoliert) Kontusionen (generell oder isoliert) anderweitige traumatische parenchymatöse Hirnläsionen Balken-, Mittelhirn-, oder Hirnstammläsionen generalisiertes Hirnödem während der Akutphase. Posttraumatische Epilepsie 47 Patienten (14,7 %) litten unter einer posttraumatischen Epilepsie. Das Auftreten war nicht mit dem SHT- Schweregrad nach GCS (p = 0,739, Mann-Whitney U-Test), jedoch negativ mit dem Ergebnis/klinischen Zustand entsprechend GOSE korreliert (p = 0,048, Mann-Whitney U-Test). Eine posttraumatische Epilepsie fand sich bei 20 % der Patienten mit nachweisbaren Kontusionen. Demgegenüber waren nur 10 % der Patienten mit traumatischen Mikroblutungen davon betroffen. Es bestand ein statistischer Zusammenhang zwischen dem Merkmal posttraumatische Epilepsie und dem isolierten Vorhandensein von Kontusionen (p < 0,001, exakter Fisher Test), nicht jedoch zwischen ersterem und der alleinigen Präsenz traumatischer Mikroblutungen (p = 0,713, exakter Fisher Test). Diskussion Arten und Ursachen traumatischer Hirnläsionen Die Ergebnisse zu Art, Häufigkeit, Muster und Mechanismus traumatischer Hirnschädigungen bestätigen zum Teil die Resultate in der Literatur (2, 9 11). Dies gilt zum Beispiel insbesondere für die Verteilung kontusioneller Verletzungen, die bevorzugt in frontopolaren/-basalen und temporopolaren Strukturen auftreten (9, 10). Abweichungen zu den Ergebnissen aktueller größerer epidemiologischer Studien (2), zum Beispiel in Bezug auf SHT-Ursache und Schweregrad, können durch mehrere Faktoren bedingt sein. Zu erwähnen sind insbesondere der retrospektive Charakter der Erhebung und die Tatsache, dass sich sämtliche Angaben auf die Patientenpopulation einer singulären, hauptsächlich auf die kognitive Rehabilitation ausgerichteten Einrichtung beziehen. Letzteres bedingt unzweifelhaft einen Selektionsbias. Trotz dieser Einschränkung liefert die Auswertung fundierte Informationen über das Spektrum struktureller und funktioneller Befunde einer Stichprobe chronisch an den Folgen eines SHTs leidender Patienten. Sie kann daher gut als Datenquelle, auch für vergleichende Untersuchungen anderer Einrichtungen, genutzt werden. Aus den Ergebnissen der Untersuchung ist die Tatsache herauszustellen, dass traumatische Mikroblutungen in je circa der Hälfte der Fälle isoliert oder in Kombinati- 202 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft März 2010

5 a b c d Beispiele für klassische Befunde nach Schädel-Hirn-Trauma im Magnetresonanztomogramm (MRT) a) Residuum einer traumatischen Subarachnoidalblutung im Bereich der linken Insel im T2*-gewichteten GRE-Bild. Gut zu sehen ist die hypointense Nachzeichnung der kortikalen Gyri, die durch Ablagerungen von Blut beziehungsweise Blutabbauprodukten auf der Hirnoberfläche entsteht. b) Rechts frontolateral gelegenes extraaxiales Hämatom im subakuten Stadium im T1-gewichteten MRT. Das Hämatom erscheint deutlich hyperintens der Hirnoberfläche aufgelagert und komprimiert diese leicht. Man beachte die ausnahmsweise bikonvexe räumliche Gestalt des hier abgebildeten subduralen Hämatoms. c) Frontopolar lokalisierte Kontusion im chronischen Stadium (FLAIR-Wichtung). Der Defekt ist liquorgefüllt und stellt sich hypointens dar. Gut zu sehen ist die typische (hier zweizipflige) mulden- oder schüsselförmige räumliche Erscheinung. d) Multiple kleine traumatische Blutungen an der Rinden-Mark-Grenze des Frontallappens und im Corpus callosum (Splenium) im T2*-GRE-gewichteten MRT in sagittaler Schichtführung. Ein solcher Befund spricht sehr für die Diagnose einer DAI/TAI. T2*-GRE: T2*-gewichtete Gradienten-Echo-Sequenz; DAI/TAI, diffuse axonal injury/traumatic axonal injury; (Aus: Scheid R: Bildgebende Diagnostik bei leichtgradigen Hirntraumen im Verlauf. Der medizinische Sachverständige 2009; 105: Mit freundlicher Genehmigung des Gentner Verlags, Stuttgart.) on mit Kontusionen vorkommen. Betrachtet man diese Veränderungen als neuroradiologischen Marker einer DAI (4), liegt somit in circa der Hälfte der Fälle eine reine DAI vor. Hieraus ergeben sich unmittelbare Konsequenzen für die bildgebende Diagnostik: Alle symptomatischen Patienten nach SHT sollten kernspintomographisch untersucht werden (Abbildung). Adäquate Sequenzen sind in diesem Zusammenhang derzeit insbesondere T2*-gewichtete Gradienten-Echo-Sequenzen (T2*-GRE), suceptibility weighted imaging (SWI) und diffusion tensor imaging (DTI ) (4, 14, 15). Fehlender Nachweis einer traumatischen Hirnschädigung Patienten, bei denen keine strukturelle Hirnschädigung belegt ist, sowie Patienten ohne definitiven Nachweis eines substanziellen SHT (das heißt, auch ohne isolierte extraaxiale Verletzung) repräsentieren in ihrer Gesamtheit die Entität minor head injury (12, e10, e11). Für beide Gruppen ergaben sich sinnvolle Korrelationen sowohl zur GCS als auch zur GOSE. Der relativ hohe Anteil von fast einem Viertel der Patienten (23,8 %), die diesen beiden Gruppen zuzurechnen waren, zeigt nachdrücklich die Relevanz dieser Problematik. Er macht darüber hinaus deutlich, dass ein Teil der Patienten auch nach leichterem SHT unter chronischen gesundheitlichen Störungen (allgemein, neurologisch, kognitiv, psychisch) im Sinne eines postconcussion syndrome leidet (12, 13, e10). Diese Beeinträchtgungen waren derart ausgeprägt, dass immerhin eine tagesklinische Einrichtung aufgesucht und/oder eine entsprechende Betreuung von den Vorbehandlern Hausärzte, niedergelassene Neurologen und Nervenärzte, stationäre Rehabilitationseinrichtungen für notwendig erachtet wurde. Die Ursachen und Bedingungen für das Auftreten solcher Störungen werden kontrovers diskutiert (e10, e12). Konventionelle neuroradiologische Verfahren sind derzeit nicht hilfreich (14, e13, e14). Weitere Anstrengungen in Bezug auf einen objektivierbaren Nachweis einer möglicherweise zugrunde liegenden neuronalen Schädigung (15) sind somit sowohl aus diagnostischen und therapeutischen als auch aus medizinrechtlichen Aspekten notwendig und sinnvoll. Neuropsychologische Daten und Magnetresonanztomographie Weder auf der Ebene GOSE, noch auf neuropsychologischer Testebene ergaben sich stichhaltige Beziehungen zu den strukturellen Verletzungsmustern. Dies fügt sich an die entsprechenden Ergebnisse einer eigenen Studie mit Patienten mit isolierten traumatischen Mikroblutungen an (5). Zwar wurden von Wallesch et al. unterschiedliche Profile von Patienten mit fokalen und diffusen Schädigungsmustern in entsprechenden klinischen Skalen ( Neurobehavioural Rating Scale, Frontal Lobe Score ) beschrieben (16, e15), die eine unterschiedliche Affektion im Wesentlichen frontal-subkortikaler neuronaler Netzwerke im Rahmen kontusioneller und DAI-kompatibler Verletzungen als funktionell-neuroanatomische Ursache vermuten lässt. Jedoch tragen im Regelfall fokale und diffuse Verletzungen vermutlich gemeinsam zum allgemeinen und neuropsychologischen Ergebnis/Zustand bei und psychometrische Tests sind hier nur bedingt zu einer Trennung dieser unterschiedlichen Verletzungsmuster in der Lage (17). Viele SHT-Studien mit neuropsychologischen Daten zeigen inkonsistente Befunde in Bezug auf Struktur- beziehungsweise Funktionszusammenhänge (5, 16 19, e14, e16). Ursächlich muss man bedenken, dass SHT heterogene und je nach Untersuchungszeitpunkt unterschiedlich dynamische Prozesse darstellen, die zusätzlich noch durch häufig vielfach vorliegende Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft März

6 neuropsychiatrische (Ko-)Morbiditäten (20) beeinflusst werden. Darüber hinaus existieren zudem mutmaßlich multiple adaptive und neuroplastische Prozesse, über deren Bedingungen, Verlauf, und Effektivität derzeit allerdings nur rudimentäre Kenntnisse vorliegen (e17). Interessanterweise korrespondieren die vorliegenden Ergebnisse auch mit der Einschätzung einer aktuellen Langzeitbeobachtung aus psychiatrischer Perspektive. Sie kommt zu der Schlussfolgerung, dass die Mehrzahl der posttraumatischen psychiatrischen Erkrankungen entsprechend Achse I und II nach Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) nur sehr eingeschränkt mit dem Befund und der spezifischen Lokalisation kortikaler Kontusionen in Beziehung steht (Achse I: Klinisch relevante psychische Störungen inklusive Entwicklungsstörungen und Lernstörungen; Achse II: Persönlichkeitsstörungen und Geistige Behinderungen) (21). Posttraumatische Epilepsie SHT sind eine wichtige Ursache für epileptische Anfälle (22). Circa 15 % der Patienten litten unter einer posttraumatischen Epilepsie. Diese Zahl ist höher als allgemein angenommen (4 bis 7 %) (e18, e19), entspricht aber in etwa der beobachteten Inzidenz von circa 17 % bei SHT-Opfern mit nicht penetrierenden Verletzungen in rehabilitativen Einrichtungen (e20). Als Risikofaktor ist das Vorhandensein von Kontusionen etabliert (e21, e22). Ein entsprechender Zusammenhang fand sich auch bei den eigenen Patienten. Bemerkenswert ist die geringere Prävalenz posttraumatischer Anfälle bei Patienten, die isoliert traumatische Mikroblutungen aufwiesen. Hieraus könnte man folgern, dass Patienten mit einer reinen DAI ein ge - ringeres Anfallsrisiko tragen. In der Literatur liegen diesbezüglich keine systematischen Befunde vor. Die Beobachtung ist nicht trivial, da die Existenz intrazerebraler Hämorrhagien ja im Allgemeinen umgekehrt mit einem erhöhten Anfallsrisiko assoziiert ist (23, e20). Eine Erklärung könnte die überwiegend extrakortikale Lage der Veränderungen sein. Allerdings ist auch zum Beispiel in den meisten Fällen von Epilepsien bei subklinischen zerebrovaskulären Erkrankungen ebenfalls primär das Marklager betroffen (24, 25, e23) und auch derartige Erkrankungen sind mit dem Auftreten zerebraler Mikroblutungen assoziiert (e24). Unabhängig von der potenziellen Pathogenese sollte der Befund aber durch entsprechende weitere Untersuchungen abgesichert werden, da ihm möglicherweise eine pro - gnostische Bedeutung zukommt. In der Literatur findet man nicht ganz einheitliche Angaben zur Beziehung zwischen posttraumatischen Anfällen und dem klinischen Ergebnis/Zustand (e20). Der hier vorliegende Befund einer inversen Korrelation zur GOSE unterstützt die Annahme, dass eine posttraumatische Epilepsie im Gegensatz zu posttraumatischen Frühanfällen infolge der hiermit verbundenen weiteren gesundheitlichen, psychologischen und eventuellen beruflichen Konsequenzen das allgemeine funktionelle Ergebnis negativ beeinflusst. KERNAUSSAGEN Einfache Struktur-Funktions-Beziehungen lassen sich im chronischen Stadium nach Schädel-Hirn-Trauma (SHT) mehrheitlich nicht nachweisen. Aufgrund der relativen Häufigkeit des Befundes isolierter traumatischer Mikroblutungen bei einem Viertel der Untersuchten sollten alle symptomatischen Patienten nach SHT mit adäquaten Sequenzen kernspintomographisch untersucht werden. Traumatische Mikroblutungen findet man ebenso wie Kontusionen bevorzugt an bestimmten Prädilektionsorten. Die fehlende Korrelation zu neuropsychologischen Befunddaten unterstützt jedoch die Annahme, dass mit den derzeit zu Verfügung stehenden Methoden nur die Spitze des Eisbergs der zugrunde liegenden diffuse axonal injury (DAI)-assoziierten Pathologie abgebildet werden kann. Bis zu 15 % der Patienten leiden an einer posttraumatischen Epilepsie, die das klinische Ergebnis beziehungsweise den funktionellen Zustand wahrscheinlich dauerhaft negativ beeinflusst. Patienten, die isoliert eine DAI erlitten haben, sind offenbar weniger stark anfallsgefährdet, als Patienten mit kontusioneller Hirnschädigung. Die Frage einer neuronalen Basis potenziell chronischer Gesundheitsstörungen beim SHT ohne nachweisbare strukturelle Hirnschädigung bedarf der intensiven weiteren Erforschung. Danksagung Die Autoren danken den Patienten und insbesondere auch allen Mitarbeitern der Tagesklinik für Kognitive Neurologie, Universitätsklinikum Leipzig, ohne deren Bereitschaft und stetigen Einsatz die vorliegende Arbeit nicht möglich geworden wäre. Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Gesundheitsbericht für Deutschland 2006; 2. Rickels E, von Wild K, Wenzlaff P, Bock WJ: Schädel-Hirn-Verletzung. Epidemiologie und Versorgung Ergebnisse einer prospektiven Studie. München: W. Zuckschwerdt Verlag Kiraly M, Kiraly SJ: Traumatic brain injury and delayed sequelae: a review traumatic brain injury and mild traumatic brain injury (concussion) are precursors to later-onset brain disorders, including early-onset dementia. 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7 7. Scheid R, Ott DV, Roth H, Schroeter ML, von Cramon DY: Comparative MR-imaging at 1.5 T and 3 T for the evaluation of traumatic microbleeds. J Neurotrauma 2007; 24: Schroeter ML, Ettrich B, Schwier BS, Scheid R, Guthke T, von Cramon DY: Diffuse axonal injury due to traumatic brain injury alters inhibition of imitative response tendencies. Neuropsychologia 2007; 45: Graham DI, Gennarelli TA, McIntosh TA: Trauma. In: Graham DI, Lantos PI (eds.): Greenfield s neuropathology. 7 th ed. London, New York: Arnold 2002: Bigler ED: Neuroimaging correlates of functional outcome. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (eds.): Brain injury medicine: principles and practice. New York: Demos Medical Publishing; 2007: Brown AW, Elovic EP, Kothari S, Flanagan SR, Kwasnica C: Congenital and acquired brain injury. 1. Epidemiology, pathophysiology, prognostication, innovative treatments, and prevention. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(Suppl 1): p.3 p Ropper AH, Gorson KC: Concussion. 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Methods: Exploratory, retrospective analysis of clinical, neuroradiological (MRI), and neuropsychological data of all patients with TBI who were treated in a cognitive neurology outpatient clinic of a German university hospital over a period of 12 years (n=320). Results: 156 patients (48.8%) had brain contusions, 83 of them (25.9%) as the sole neuroradiological abnormality. Traumatic micro-hem orrhages were seen in 148 patients (46.2%) and were the sole neuroradiological abnormality in 79 of them (24.7%). 49 patients (15.3%) had no structural brain lesion. There was no obvious correla - tion between the neuroradiological findings and the clinical outcome, as measured either by a general outcome parameter such as the extended Glasgow Outcome Scale (GOSE) or by neuropsychological testing. 47 patients (14.7 %) had post-traumatic epilepsy; its occurrence was positively correlated with the presence of brain contusions, but not with an isolated diagnosis of diffuse axonal injury (DAI). Conclusion: A comparison of the findings of neuroradiological studies and neuropsychological tests among patients in the chronic phase of traumatic brain injury does not reveal any simple relationship between structural and functional brain abnormalities. Diffuse axonal injury is often present in combination with other findings, and it may well be the only structural abnormality in many cases; therefore, all symptomatic patients should undergo MRI of the brain. Patients with isolated DAI seem to be less prone to post-traumatic epilepsy than those with brain contusions. Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(12): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft März

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