Schmerz und Demenz. Dr. med. Roland Kunz Chefarzt Geriatrie + Palliative Care Spital Affoltern, Schweiz

Transkript

1 Schmerz und Demenz Dr. med. Roland Kunz Chefarzt Geriatrie + Palliative Care Spital Affoltern, Schweiz

2 Akutspital 73 Betten mit den Disziplinen: Innere Medizin Chirurgie Gynäkologie und Geburtshilfe Rettungsdienst Zentrum für Palliative Care 12 Betten Total 234 Betten Langzeitpflege Sonnenberg 128 Pflegeplätze stationär 17 Plätze Tagesheim Memory-Sprechstunde Psychiatrie Stützpunkt Haus Lindenberg 14 Plätze Akutpsychiatrie 6 Plätze Mutter-Kind-Abt. 6 Plätze Tagesheim (Mo-Fr) Haus Rigi Haus Pilatus Tagesheim Geriatrie

3 Zahlen zur Demenz 17 Studien

4 Zahlen zur Multimorbidität Prevalence in Australia (Britt HC et al. MJA 2008) 305 general practitioners, 9156 patients seen in 5 months Levels of multimorbidity: Age No % 83.2% 58.2% 33.4%

5 Prevalence in the Netherlands 78% in subjects aged 80 and over Van den Akker M et al. J Clin Epidemiol 1998 Prevalence of chron. diseases doubled between 1985 and The Proportion of patients with 4 or more chronic diseases increased by 300% Uijen A, van de Lisdonk E. The European Journal of General Practice 2008

6 Patterns of chronic Multimorbidity Marengoni A et al. JAGS 2009 Prevalence per 100 of most frequent chronic diseases occuring independently of comorbidity (gray + black) or without any comorbidity (black)

7 Schmerz Die Prävalenz Chronischer Schmerzen steigt mit dem Alter (50-80 % der Heimbewohner) Demenzkranke werden unterbehandelt Der Schmerz ist häufig multifaktoriell und multilokulär (Multimorbidität)

8 Multimorbidität Krankheit A Krankheit B Krankheit C Sz-TypA Sz-Typ B Sz-Typ C Lokalisation 1 2 3

9 Basis des Schmerzmanagements 1. Schmerzen erkennen 2. Schmerzen erfassen 3. Schmerzen analysieren 4. Ziel formulieren 5. Schmerzen behandeln 6. Erfolg überprüfen

10 1. Schmerzproblem wahrnehmen Schmerz gehört zum Alter Schmerz ist was der Patient sagt Folgesymptome von Schmerzen werden nicht in ihrem Zusammenhang erkannt.

11 Wechselwirkung von Schmerz und anderen Symptomen Schlafstörungen Appetitverlust Angst Schmerz Depressionen Abwehr Aggressionen Apathie Unruhe Mobilitätseinschränkung

12 Probleme beim Dementen Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit Wortfindungsstörungen bis zur Aphasie Sprachverständnis eingeschränkt Körpergefühl und schema gestört Gedächtnisstörungen Eingeschränkte exekutive Funktionen Erhöhte Schmerztoleranz

13 Schmerz + Demenz Die Schmerzschwelle (die Reizstärke, ab der ein Reiz als schmerzhaft erlebt wird) zeigt keine signifikanten Unterschiede Auch der nozifensive Flexor-Reflex (Fluchtreflex an den Extremitäten auf Schmerzreize) trat in beiden Gruppen bei vergleichbaren Reizstärken auf. Deutliche Unterschiede zeigten sich bei der Toleranzschwelle (Grenze zwischen noch tolerablem und nicht mehr tolerablem Schmerzreiz). Die Toleranzschwelle liegt bei Alzheimer-Patientinnen signifikant höher

14 Schmerz + Demenz Die mimische Aktivität nach Schmerzstimulation ist deutlich größer bei Patientinnen mit kognitiver Beeinträchtigung. In den vegetativen Schmerzreaktionen (Anstieg der Herzfrequenz und des systolischen Blutdrucks) unterscheiden sich die beiden Gruppen ebenfalls. Bei Schmerzreizen mit geringer Intensität waren die vegetativen Reaktionen bei den Demenzkranken stark vermindert, bei hohen Reizen gab es keine Unterschiede.

15 Schmerz + Demenz Generell: im Alter tendenzielle Erhöhung der Schmerzschwelle. (alterskorrelierte Dysfunktionalität der afferenten Schmerzfasern, es konnte ein zunehmender Verlust von myelinisierten und noch mehr von unmyelinisierten Nervenfasern nachgewiesen werden (Ochoa, 1996; Verdu 2000)). die Schmerztoleranzschwelle sinkt (Einbussen in der endogenen Schmerzhemmung im präfrontalen Kortex?, Edwards et al., 2003). der Organismus des älteren Menschen wird wahrscheinlich für Schmerzintensität und Schmerzchronifizierung vulnerabler. Veränderungen in der affektiven Verarbeitung des Schmerzreizes bei dementen Patientinnenen könnten schließlich zu atypischen Verhaltensreaktionen wie Angst, Agitation oder Aggressivität führen (Scherder, 2005).

16 2. Schmerzerfassung Wird durch kognitive und kommunikative Einschränkungen erschwert Wird durch die Multimorbidität komplex

17 Terrorisieren Sie den Patienten nicht mit der Schmerzmessung!

18

19

20

21

22 Comparison of Pain Assessment Instruments in Cognitively Intact and Impaired NHR Wynne C.F., Ling S.M., Remsburg R., Geriatric Nursing 2000;1: von 103 Pat. konnten über 1 Jahr verfolgt werden. Erhebung 1x pro Monat. McGill Word Scale / VAS / Wong-Baker Faces Scale / Verbal Rating Scale. Vergleich bei Patienten mit MMS > 15 und MMS < 15 95% der Patienten gaben im Laufe des Jahres ein- oder mehrmals Schmerzen an

23 Comparison of Number of Times Participants were unable to respond Instruments By MMSE Score MMSE < 15 MMSE 15 Severity instrument Median (Range) Median (Range) P values Verbal Rating Scale 100 (0-100) 50 (0-100) 0.009* VAS 67 (0-100) 47 (0-100) 0.018* Wong-Baker Faces 67 (0-100) 18.5 (0-100) 0.021* McGill Word Scale 38.5 (0-100) 11 (0-100) 0.011*

24 Comparison of Pain Assessment Instruments in Cognitively Intact and Impaired NHR Wynne C.F., Ling S.M., Remsburg R., Geriatric Nursing 2000;1:20-23 Schmerzlokalisation durch zeigen auf Schema, Puppe, am eigenen Körper

25 Schmerzlokalisation Location Instrument unable to use n (%) Doll 10 (27%) Picture 8 (22%) Self 5 (14%)

26 Fig. 3. Percentage of residents able to complete each scale according to level of cognitive impairment. VRS verbal rating scale; NRS numeric rating scale; FS faces scale; CS color scale; MVAS mechanical visual analogue scale. Closs et al., 2004

27 Assessment-Instrumente ECPA und Doloplus 2 sind Instrumente zur Beobachtung und Dokumentation von Verhaltensauffälligkeiten bei Patienten, die nicht mehr verbal kommunizieren können. Sie sind keine Schmerzerfassungsinstrumente

28

29

30

31 Anamnese Hat der Patient früher unter Schmerzproblemen gelitten? Welche? Hat der Patient früher Schmerzmittel gebraucht? Sind Begleiterkrankungen bekannt, die mögliche Schmerzen erklären könnten?

32 Dementer Patient Verbale Kommunikation möglich Verbale Kommunikation nicht möglich Verbale Schmerzerfassung Sz angegeben Schmerz- Therapie Sz verneint Keine Auffälligkeiten Auffälliges Verhalten Anamnese belastet? Sz-Therapie Schmerzproblem unwahrscheinlich besser anpassen gleich Verhaltensbeobachtung Demenzproblem

33 BESD Beurteilung von Schmerzen bei Demenz Beobachtung 2 Min in Ruhe oder bei Mobilisation Atmung (unabhängig von Lautäußerung) nein ja Punktwert normal 0 gelegentlich angestrengt atmen kurze Phasen von Hyperventilation (schnelle und tiefe Atemzüge) 1 lautstark angestrengt atmen lange Phasen von Hyperventilation (schnelle und tiefe Atemzüge) 2 Cheyne Stoke Atmung (tiefer werdende und wieder abflachende Atemzüge mit Atempausen) Negative Lautäußerung keine 0 gelegentlich stöhnen oder ächzen sich leise negativ oder missbilligend äußern 1 wiederholt beunruhigt rufen laut stöhnen oder ächzen 2 weinen

34 Gesichtsausdruck nein ja Punktwert lächelnd oder nichts sagend 0 trauriger Gesichtsausdruck ängstlicher Gesichtsausdruck 1 sorgenvoller Blick grimassieren 2

35 Körpersprache entspannt 0 angespannte Körperhaltung nervös hin und her gehen 1 nesteln Körpersprache starr geballte Fäuste angezogene Knie 2 sich entziehen oder wegstoßen schlagen Trost trösten nicht notwendig 0 Ist bei oben genanntem Verhalten ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich? 1 Ist bei oben genanntem Verhalten trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich? 2 TOTAL / von max. /10

36 Schmerzerfassung bei Demenz An mögliche Schmerzen denken! Bei leichtgradiger Demenz: verbale Erfassung durch angepasste Fragen Bei fortgeschrittener Demenz: systematische Beobachtung des Patienten, Verhaltensänderungen! Anamnese erheben!

37 3. Schmerzen analysieren Untersuchen, ev. Abklärungen Umgebungsfaktoren analysieren Anamnese einbeziehen

38 4. Zielformulierung Optimale Schmerzmedikation Welche NW und Risiken nehmen wir in Kauf? Anpassungen der Umgebung

39 5. Schmerztherapie

40 Schmerztherapie bei Demenz Im Zweifelsfall probatorische Therapie Evaluation Einfaches Therapiekonzept wählen, fixe Verordnung (nicht on demand) Opiate vorsichtig titrieren Nebenwirkungen mitbehandeln

41 Fallbeispiel

42 Herr Baumann ist ein 84-jähriger ehemaliger Bauer, der wegen einer schweren COPD und einer Koronaren Herzkrankheit in seinen Alltagsfunktionen so stark eingeschränkt ist, dass er nicht mehr in seinem Bauernhaus leben konnte und nun seit 2 Monaten im regionalen Pflegeheim betreut wird. Er leidet zusätzlich unter einer langsam progredienten Altersdemenz, der aktuelle MMS beträgt 19/30 Punkte. Die Pflegenden berichten, dass er sich jeweils lautstark und manchmal auch handgreiflich gegen die Mobilisation wehrt und auch an keinen Aktivitäten teilnehmen will.

43 Wir treffen den Patientin auf dem Sessel in seinem Zimmer an. Auf unsere Frage betreffend Befinden erklärt er, er wolle gehen, da er unbedingt im Wald noch einen Baum zu fällen habe. Unsere Frage nach Schmerzen verneint er, er könne schliesslich jeden Tag noch seiner Arbeit nachgehen. Was tun Sie? Auswahl

44 Sie verordnen ein Antidepressivum wegen der geschilderten Inaktivität und Dysphorie Sie geben zusätzlich vor der Pflege / Mobilisation ein Neuroleptikum wegen der Aggressionen Sie schlagen vor, den Patienten im Bett zu lassen, wenn er nicht aufstehen will (Autonomie respektieren). Sie lassen den Patienten aufstehen und ein paar Schritte gehen, um sich ein eigenes Bild zu machen. Sie beginnen eine Schmerzerfassung. Wie? Was könnte die Ursache für das Verhalten des Patienten sein? Weshalb verneint der Patient Schmerzen bei Ihrer Befragung?

45 Sie lassen den Patienten aufstehen. Er verzieht dabei das Gesicht und flucht lauthals. Bei der Rücksprache mit dem Hausarzt erfahren Sie nach gezielter Nachfrage, dass er früher wiederholt in die Sprechstunde kam wegen starker Rückenschmerzen, die ihn in seinen Bewegungen stark einschränkten. In den letzten Monaten sah ihn der Hausarzt aber nur noch wegen der Demenz und wegen der COPD. Welche Gefahr steckt in dieser Geschichte?

46 Untersuchung Klinische Untersuchung Ev. Röntgenbild (nur wenn therapeutische Konsequenzen erwartet werden) Umgebung überprüfen: Stuhl, Bett, Gehhilfe

47 Sie entschliessen sich, dem Patienten ein Analgetikum zu verordnen. Wann geben Sie ihm das Medikament, wie und was verordnen Sie? Wegen der Demenz wird eine Bedarfsmedikation nicht funktionieren, der Patient braucht eine fixe Verordnung.

48 Der behandelnde Arzt verordnet Paracetamol 4x500mg/d. Nach drei Tagen erzählen die Pflegenden, der Patient verweigere die Medikamente oft und verhalte sich dann wieder unkooperativ. Ihre Überlegungen?

49 Das Schlucken der grossen Paracetamol-Tabletten ist oft schwierig bei dementen Patienten. NSAR sind nicht als Dauermedikation geeignet wegen der potentiell gefährlichen NW. Welche Optionen haben Sie?

50 Der Hausarzt verordnet ein Fentanyl- Patch mit 25μg/h zusätzlich erhält er vor der Mobilisation einen warmen Heublumenwickel auf den Rücken. Kommentar? Wäre Tramadol eine Alternative?

51 Nach 2 Tagen ist der Patient schläfrig, wirkt hochgradig verwirrt. Ursache? Fentanyl 25 ist zu hoch als Einstiegsdosierung. Der warme Wickel führt zu einer verstärkten Resorption und einer toxischen Wirkung.

52 Der Fentanyl-Patch wird wieder entfernt, Wechsel auf Morphin Trpf. 2%, wieviele Trpf? Fentanyl 25ug/h ~ 70mg Mo/Tag Wann geben Sie die ersten Tropfen? Frühestens 8 h nach Patch-Entfernung, bei diesem Patienten erst nach Normalisierung seines Zustandes Nach ein paar Tagen ist er sehr unruhig und verspannt und wirkt stärker verwirrt. Gegen alle Pflegemassnahmen wehrt er sich tätlich. Was könnte die Ursache sein? Der Patient könnte eine Harnverhaltung haben, eine Kathetrisierung hilft ihm. Wie weiter?

53 Titrieren der notwendigen Dosis Morphin Umrechnung auf retardierte Form (Mundidol, Hydal)

54 Grundsätze der Schmerztherapie By the mouth Altersgerechte Galenik By the clock Chron. Schmerzen Dauertherapie on demand Abhängigkeit, erfordert kommunikative und kognitive Fähigkeiten By the ladder Schmerzintensität und Begleiterkrankungen bestimmen Medikament

55 Analgetika-Wahl Stufe 1: Nicht-Opioide Paracetamol, Metamizol NSAR: Vorsicht Niere,Gastrointst. Kreislauf Stufe 2: schwache Opioide Tramadol, Codein Stufe 3: starke Opioide Morphin Hydromorphon Oxycodon Fentanyl Buprenorphin

56 Undertreatment in old age Landi F et al. Arch Intern Med 2001;161:

57 Opiat Therapieeinleitung Start low go slow! Titration der Dosis: Morphin Trpf. 2% (1Trpf.=1mg) Beginn mit 3-5 Trpf. alle 4 Std (Alternativ mit Mundidol 2x10mg beginnen) Je nach Verträglichkeit Dosen um 3-5 Trpf. steigern Titrieren der notwendigen Tages-Dosis Umrechnung auf retardiertes Morphin Letzte Dosis Trpf. mit erster Retarddosis

58 Alternative Opiate (auch bei Niereninsuffizienz) Hydromorphon (Hydal ret. 12 stdl.) μ-agonist Kapseln können geöffnet werden Hydal kurzwirsam zur Titrierung/Reserve 7:1 zu Morphin Oxycodon (OxyContin 12 stdl.) μ- und κ-agonist. OxyNorm Trpf. zur Titrierung/Reserve 2:1 zu Morphin

59 Alternative Opiate TTS (Pflaster): Buprenorphin (Transtec ) 35 μg/h ~ 80 mg Morphin/d 96 Std Wirkdauer Fentanyl (Durogesic und Generica) 12 μg/h ~ 40 mg Morphin/d 72 Std Wirkdauer Probleme bei TTS: TTS erlauben keine Titration (zerschneiden?) Hautatrophie / Kachexie: Resorption+Freisetzung? Alternative in stabilen Situationen Vorsicht Wärmeexposition (Coiffeur) Problematisch am Lebensende (zu statisch) Reserve: Morphin-Trpf.