Workshop. Betagte Menschen mit Schmerzen: Besonderheiten, Behandlung und Pflege

Transkript

1 Workshop Betagte Menschen mit Schmerzen: Besonderheiten, Behandlung und Pflege Andrea Ott MAS in Palliative Care Stv. Leitung Pflegedienst Hospiz Zürcher Lighthouse April Internationales Seminar Palliativbetreuung von Tumorkranken

2 Inhalt Einleitung und Diskussion unter den Teilnehmenden Inputreferat: Lebenssituation betagter Menschen Kommunikation Schmerz So richtig? Filmausschnitt Zusammenfassung Diskussion, Fragen Abschluss Seite 2

3 Einstieg Kurze Diskussion zu zweit: Welche Herausforderungen begegnen Ihnen im Bereich Schmerzen betagter Menschen? Seite 3

4 Lebenssituation des betagten Menschen Seite 4

5 Der betagte Mensch Ageism Wer ist alt? Wer fühlt sich alt? Wer gehört zu den «alten Menschen»? Alter als defizitorientiertes Merkmal? Die Bedeutungsoffenheit des Alters zu erhalten und nicht vorzeitig durch Stereotype einzugrenzen macht es aus. Seite 5

6 Der betagte Mensch Ageism = Wahrnehmung, welche zur Altersdiskriminierung führt Betagten Menschen wird verfrüht die Fähigkeit abgesprochen, Selbstbestimmung wahrzunehmen...oder aber so straffe medizinisch-pflegerische Versorgungspfade werden entworfen, die eine Selbst- oder Mitbestimmung, obschon theoretisch verankert, faktisch verunmöglichen Seite 6

7 Der betagte Mensch «Vulnerability und Frailty» Ressourcenorientierung ist zentral, doch: «Betagt sein» kann zur Herausforderung werden für Menschen, wenn Multimorbidität zu Verlangsamung und nicht kompensierbaren Leistungseinbussen und Funktionsverlusten führt. Betagte Menschen werden oft vulnerabler (verletzlicher) und gebrechlicher, fragiler (frailty). Seite 7

8 Der betagte Mensch «Vulnerability und Frailty» Menschen im höheren Alter sind oft langsamer: langsamer in der Bewegung langsamer im Gespräch langsamer in der Auffassungsgabe (Krug, 2009, S ) Diese Menschen brauchen Zeit (gerade auch um Entscheidungen zu treffen) - im klinischen Alltag unter Zeitund Effizienzdruck eine hohe Herausforderung für Betagte wie auch Fachpersonen! Seite 8

9 Der betagte Mensch «Vulnerability und Frailty» Der Begriff Vulnerabilität (und auch Fragilität, Anmerkung der Referentin) mit Vorsicht und Bedacht umsetzen, um stereotypes Handeln und ein Zuviel an Fürsorge zu verhindern. (Beauchamp & Childress, 2009, S ) Seite 9

10 Der betagte Mensch «Vulnerability und Frailty» Von 769 Bewohnerinnen und Bewohnern (Durchschnittsalter von 84,2 Jahren) hatten: 608 eine Mobilitätseinschränkung 434 hatten Merkfähigkeitsstörungen 323 wiesen depressive Symptome auf 211 waren eingeschränkt im Hörvermögen 178 gaben tägliche Schmerzen an 541 konnten verständlich kommunizieren, 98 meist verständlich, nur gerade 129 waren selten oder nie verständlich (Becker, Eichner, Lindemann, Sturm, Rissmann, Kron & Nikolaus, 2003, S ) Seite 10

11 Der betagte Mensch «Vulnerability und Frailty» Fazit: Betagte Menschen, auch mit Merkfähigkeitsstörungen, scheinen meist gut kommunizieren zu können, fragt sich aber, und das beantwortet die Studie nicht, unter welchen Voraussetzungen Seite 11

12 Kommunikation mit dem betagten Menschen Seite 12

13 «Vulnerability und Frailty» Es kann schon bei einer Frage wie, Haben Sie Schmerzen?, Vieles schieflaufen: Vielleicht wurde die Frage nicht verstanden Durch Konzentrations- und Wortfindungsstörungen kann gerade keine adäquate Antwort gegeben werden Vielleicht ist der Schmerz kaum lokalisierbar Die ganze Situation überfordert die Kräfte des betagten Menschen und er bekommt zusehends Angst, was die Kommunikation weiter erschwert. (Kojer 2009, S ) Seite 13

14 «Vulnerability und Frailty» Folgendes Kommunikationsverhalten seitens der Fachpersonen kann die ganze Situation zusätzlich erschweren: Die Fachperson sagt nicht, was gemacht wird oder was von der Person erwartet wird Sie spricht zu schnell, zu viel und zu unverständlich Sie zeigt ein gehetztes und ungeduldiges Verhalten (wie: nicht zuhören, nicht ausreden lassen, abgelenkt wirken und der Nichteinbezug in die Überlegungen kann die Situation negativ prägen) (Kojer 2009, S ) Seite 14

15 Würdekonstruktion Betagte Menschen verschaffen sich selbst Würde: Sie erzählen, was sie im Leben geschafft haben, das reicht als Würdigung jedoch das nicht aus Daher versuchen sich die betagten Menschen im Pflegeheim aktiv Würdigung zu verschaffen, indem sie sich fügen und anpassen. Wenn die betroffenen Betagten nichts mehr leisten können in einem herkömmlichen Verständnis, so besteht ihre Leistung darin, nicht zur Last zu fallen. (Pleschberger, 2005, S. 229) Seite 15

16 Schmerzen betagter Menschen Seite 16

17 Schmerzen Das Bedürfnis nach Schmerz- und Symptomkontrolle Das Bedürfnis, über den Tod zu sprechen Das Bedürfnis nach angemessener Aufklärung Das Bedürfnis, das Ausmass der medizinischen Intervention mitzubestimmen Das Bedürfnis nach Begleitung im Sterben Das Bedürfnis, Sterbezeit und Sterberaum zu gestalten oder an der Gestaltung teilzuhaben (Heimerl et al. 2000; Heimerl/Berlach-Probitzer, 2000 in Knipping 2006) Seite 17

18 Schmerzen Das Bedürfnis nach Schmerz- und Symptomkontrolle «Ein guter Tod ist wie eine Narkose, federleicht auf Wolken schweben.» «Nur vor den Schmerzen habe ich Angst.» (Heimerl et al. 2000; Heimerl/Berlach-Probitzer, 2000 in Knipping 2006) Seite 18

19 Schmerzen Betagte Menschen reagieren häufig empfindlicher auf Medikamente und die durch die Multimorbidität ausgelöste Polymedikation ist auch oft bezüglich der Interkationen kaum zu kontrollieren. Dazu kommt, dass Medikamente in ihrer Wirkung meist an jungen Menschen getestet werden und so betagte Menschen in Therapiestudien signifikant unterrepräsentiert und benachteiligt sind. (Krug, 2009, S ; Felder et al., 2007, S. 2-3) Seite 19

20 Schmerzen demenzerkrankter Menschen Diskussion: Wo sind für Sie die Herausforderungen bei Schmerzen bei demenzerkrankten Menschen? Seite 20

21 Schmerzen demenzerkrankter Menschen Facts: Die Schmerzschwelle zeigt keine Unterschiede von kognitiv beeinträchtigten/kognitiv nicht beeinträchtigten Menschen. Im Allgemeinen zeigt sich jedoch eine Erhöhung der Schmerzschwelle betagter Menschen. Die Schmerztoleranzschwelle sinkt. Schlussfolgerung: Der Organismus betagter Menschen ist wahrscheinlich für Schmerzintensität und chronifizierung empfänglicher. Der Fluchtreflex an den Extremitäten trat in beiden Gruppen vergleichbar auf. Die Schmerztoleranzschwelle liegt bei Alzheimer Patienten deutlich höher als bei der Vergleichsgruppe. (Kunz in Kojer/Schmidl, 2011) Seite 21

22 Schmerzen demenzerkrankter Menschen Facts: Die mimische Aktivität nach Schmerzstimulation ist deutlich höher bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung. Schmerzreize mit vegetativen Reaktionen (Erhöhung Herzfrequenz und syst. Blutdruck) zeigen sich bei demenzerkrankten Menschen stark vermindert. Veränderungen in der affektiven Verarbeitung von Schmerzen können zu Verhaltensreaktionen wie Angst, Agitation oder Aggressivität führen. (Kunz in Kojer/Schmidl, 2011) Seite 22

23 Schmerzen demenzerkrankter Menschen Facts: Menschen mit fortgeschrittener Demenz sind wahrscheinlich weniger in der Lage Schmerzreize und empfindungen wahrzunehmen und darauf so zu reagieren, dass sie klar und direkt als Schmerz zu identifizieren sind. Folgende Situationen sind bei Menschen mit oder ohne Demenz auf einen möglichen Schmerzhintergrund zu prüfen: Schlafstörungen, sozialer Rückzug, Isolation, Depression, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Motorische Unruhe, Aggressivität und Abwehrverhalten, Apathie und Indifferenz (keine gezielte Reaktionen mehr möglich). (Kunz in Kojer/Schmidl, 2011) Seite 23

24 Schmerzen Assessment bei betagten Menschen: VAS verbal unterlegt mit Wortbeschreibungen wie geringer, starker, unerträglicher Schmerz (Kunz 2010) 6 Gesichterskala: kein Schmerz bis stärkster vorstellbarer Schmerz mit Zahlen 1-5 unterlegt (Kojer, 2010, Geriatriezentrum Wienerwald/A) Seite 24

25 Schmerzen Philadelphia Geriatric Center Pain Intensity Scale (Kunz, 2010, S.170): 1. Wie stark sind Sie in den letzten Wochen ganz allgemein durch Schmerzen beeinträchtigt worden? 2. Wie stark sind Sie im Moment durch Schmerzen beeinträchtigt? 3. Wie stark sind Sie von den Schmerzen beeinträchtigt, wenn sie am stärksten sind? 4. Wie viele Tage in der Woche werden die Schmerzen richtig schlimm? 5. Wie stark werden Sie von den Schmerzen beeinträchtigt, wenn sie am schwächsten sind? 6. Wie stark haben die Schmerzen ihre Alltagsaktivität beeinträchtigt? Mit Ausnahme von Punkt 4, für den die Anzahl Tage verzeichnet wird, gilt folgende Skala: 1 = überhaupt nicht 2 = ein wenig 3 = mässig 4 = ziemlich stark 5 = sehr stark Seite 25

26 Schmerzen Mögliche Assessmentinstrumente bei Menschen mit einer Demenzerkrankung: ECPA BESD Doloplus 2 Seite 26

27 Schmerztherapie Schritte im Schmerzmanagement: 1. Wahrnehmung des Schmerzproblems 2. Adäquate Schmerzerfassung 3. Analyse der Schmerzproblematik 4. Gemeinsame Zielformulierung 5. Einleitung der Therapie 6. Erfolgskontrolle Seite 27

28 Schmerztherapie Schmerztherapie: Kausaler (ursachenorientierter) Ansatz vs. Symptomatischer (schmerzorientierter) Ansatz (siehe Kopie) WHO Stufen (Nichtopioide, schwache Opioide, starke Opioide) Äquivalenzliste Prinzipien WHO chron. Schmerz: by the mouth, by the clock, be the ladder Bei älteren Menschen zusätzlich: For the individuum (bei älteren Menschen start slow-go slow) Attention to details (Details beachten (Nebenwirkungen, oft Basis-Bolus-Prinzip, )). Seite 28

29 Schmerztherapie Phänomen Total pain: Schmerz ist ein multidimensionales Ereignis, welches physisch, psychisch, sozial und spirituell erlebt wird und Auswirkungen auf das ganze Leben mit seinen Bereichen hat und sich auch im sogenannten Total pain, einem Leidenszustand, zeigen kann. (Müller in Knipping, 2006, S ) Seite 29

30 Schmerztherapie Phänomen Total pain: Total pain als das komplexes Erleben eines Menschen in der Grenzsituation Physische Dimension: Körperlicher Zerfall, Belastende Symptome, körperliche Abhängigkeit,.. Psychische Dimension: Einsamkeit, Krise, Ungewissheit Abschied, Wut, Verzweiflung,. Leiden Soziale Dimension: Verlust der gewohnten Umgebung und Beschäftigung, soziale Verluste, Rollenverluste, Trennung,. Spirituelle Dimension: Sinnkrise, Sinnsuche, Wertenanalyse,. Seite 30

31 Schmerztherapie Phänomen Total pain: Total pain: Holistisches Vorgehen: Interventionen auf allen Dimensionsebenen (Physisch, psychisch, sozial, spirituell). Diskutieren Sie kurz in der Gruppe, welche Interventionen Sie auf den verschiedenen Ebenen umsetzen oder neu umsetzen wollen. Seite 31

32 Schmerzen Umsetzung in Praxisalltag: Filmausschnitt anschauen, diskutieren sie mit 1-2 Teilnehmenden: Wie zeigt sich die Situation des Herrn Roquier? Wo liegen diesbezüglich Stärken und Schwächen (Zugang zum betagten Menschen, durchgeführte Kommunikation, Eingehen auf Schmerzen)? Seite 32

33 Zum Schluss Evidence based Nursing (Koch & Panfil, 2012) Die beste Unterstützung bekommt ein Menschen wenn.: die externe Evidenz (die derzeit besten, verfügbaren Forschungserkenntnisse) die klinische Erfahrung der Fachpersonen (interne Evidenz) die Bedürfnisse der zu betreuenden Menschen die Beachtung der zur Verfügung stehenden Ressourcen im Gleichgewicht sind! Auf das es uns gelingen möge, die Balance im (Beziehungs-)Prozess in der individuellen Situation zu finden. Seite 33

34 Schlussfolgerungen Film ab Seite 34

35 Quelle(n) Autonomie betagter Menschen im Kontext der Palliative Care und in Anwendung bei Durchbruchschmerz Andrea Ott, MAS in Palliative Care FHO, Schriftliche Masterarbeit 2011 Begleitperson: Settimio Monteverde, MME, MAE, RN, lic.theol., Dozent an der Berner Fachhochschule, Fachbereich Gesundheit, PhD-Student am Institut für Biomedizinische Ethik der Universität Zürich (Careum-Fellowship) Seite 35