Pankreaserkrankungen 2012

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1 Pankreaserkrankungen 2012 Joachim Mössner Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie Universitätsklinikum Leipzig, AöR

2 Gene und Pankreatitis Hereditäre chronische Pankreatitis Mutationen: kationisches Trypsinogen Zystische Fibrose/Mukoviszidose Schwere CFTR-Mutationen Idiopathische chronische Pankreatitis Milde CFTR-Mutationen: wahrscheinlich nicht so wichtig als Risikofaktor für Pankreatitis! Mutationen des Trypsininhibitors SPINK Tropische Pankreatitis SPINK-Mutationen Alkohol induzierte chronische Pankreatitis Leptosomer Habitus? Polygenetische Erkrankung? Rolle von protektiven Mutationen?

3 Risikofaktor: Chymotrypsin C p.r254w & p.k247_r254del: Häufiger bei Pankreatitis 3,3% idiopathische & hereditäre P. 2,9% alkoholische Pankreatitis 14,1% tropische Pankreatitis 0,7% Kontrollen 0,7% Lebererkrankungen Rosendahl et al: Nature Genetics 2008; 40: 78-82

4 Akute Pankreatitis Molekulare Mechanismen der Pathogenese "zellulärer Stress Sauerstoffradikale (ROS) Störung des intrazellulären Transports mit Stop der apikalen Sekretion Trypsinogen-Aktivierung Lokale Entzündungsreaktion und lokale Expression von Akutphaseproteinen Generalisierung der Entzündung

5 Pankreatitis: Autodigestion durch Trypsin Hans Chiari (* ): Pankreatitis ist das Ergebnis der Autodigestion des Pankreas Über Selbstverdauung des menschlichen Pankreas. Hans Chiari, Zeitschrift für Heilkunde 1896; 17: 69-96

6 Genetische Diagnostik bei Chronischer Pankreatitis Statement Patients with cp and diseased relatives grade 1 or 2 should offered molecular testing: check for those mutations of the PRSS1-gene associated with hereditary pancreatitis; especially in those cases when first manifestations of the disease in relatives started in childhood or adolescence. [evidence 3b, grade of recommendation B, agreement ] Statement Mutation analysis of PRSS1 gene should be performed in patients with a positive family history (one or two first degree relatives with idiopathic chronic pancreatitis), two or more relapses of acute pancreatitis without an identified aetiology before the age of 25, or idiopathic chronic pancreatitis with first symptoms before the age of 25. [evidence 3b, grade of recommendation B, agreement] Statement Mutation analysis of SPINK-1 -, CFTR -, Chymotrypsin C gene or other associated genetic alterations may be performed in scientific projects or for further understanding of the disease. [evidence 3b, grade of recommendation C, agreement]

7 Akute Pankreatitis: Schweregrad- Evaluation Neue Atlanta Klassifikation Klinischer Verlauf: 2 Phasen Schwere Pankreatitis während Phase 1: Organversagen < 48 h Schwere Pankreatitis während Phase 2: Tod, persistierendes Organversagen, Komplikationen Milde Pankreatitis: kein Organversagen 2 Verlaufsformen: interstitielle & nekrotisierende Pankreatitis Nekrotisierende Pankreatitis: 3 Formen

8 Akute Pankreatitis: Schweregrad- Evaluation Nekrotisierende Pankreatitis: 3 Verlaufsformen Pankreas-Parenchymnekrose mit peripankreatischer Nekrose Pankreas-Parenchymnekrose allein Peripankreatische Nekrose allein Flüssigkeits- +/- nekrotischen Ansammlungen: CT oder MRI: früh < 4 Wochen vs spät > 4 Wochen Früh: akute peripankreatische Flüssigkeit vs akute nekrotische Ansammlung Spät: Pseudozyste vs WON (walled-off necrosis) Gut 2012; in press

9 SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome Fieber oder Hypothermie 38 C 36 C Tachykardie Herzfrequenz 90/min Tachypnoe oder Hyperventilation Leukozytose oder Leukopenie oder unreife Neutrophile Frequenz 20/min paco2: 4,3kPa / 33mmHg >12.000/mm3 <4.000/mm 3 Differenzialblutbild 10%

10 Assoziation zwischen früher SIRS... Schlussfolgerung Persistent SIRS is associated with MODS and death in patients with acute pancreatitis and is an early indicator of the likely severity of acute pancreatitis Mofidi et al: Br J Surg 2006; 93:

11 Schwere akute Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Chirurgie FNP Intensivüberwachung (interdisziplinär) Endoskopie Antibiotikaprophylaxe bei Nekrosen (Imipenem, Gyrasehemmer) Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Enterale Ernährung (Jejunalsonde) Unverträglichkeit TPN Selektive Darmdekontamination Hämodilution Dextran-60 Mediatorblockade Lexipafant

12 Meta-analysis analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis Mazaki T, Ishii Y, Takayama T: Br J Surg 2006; 93: Schlussfolgerung: Prophylaktische Antibiotika verhindern nicht die Infektion der Nekrosen oder reduzieren das Letalitätsrisiko bei nekrotisierender Pankreatitis

13 Probiotika Hypothese Probiotika verhindern infektiöse Komplikationen Methoden Multizentrische, randomisierte, doppel-blinde, placebokontrollierte Studie Multispezies probiotische Präparation 298 Patienten mit voraussichtlich schwerem Verlauf einer akuten Pankreatitis Ergebnis Infektiöse Komplikationen: Probiotika 46 (30%) vs 41 (28%) Letalität: 24 (16%) vs 9 (6%) Darmischämie: 9 davon 8 x tödlich Besselink et al: Lancet 2008; 371: 651-9

14 Schwere akute Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Chirurgie FNP Intensivüberwachung (interdisziplinär) Endoskopie Antibiotikaprophylaxe bei Nekrosen (Imipenem, Gyrasehemmer) Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Enterale Ernährung (Jejunalsonde) Unverträglichkeit TPN Selektive Darmdekontamination Hämodilution Dextran-60 Mediatorblockade Lexipafant

15 ERCP bei akuter biliärer Pankreatitis

16 Welche Subgruppen profitieren von einer Früh-ERCP ERCP? Schweregrad der Pankreatitis? Zusätzliche akute Cholangitis! Obstruktive Cholestase? Andere?

17 Cochrane-Metaanalysis Letalität: Kein signifikanter Unterschied Komplikationen (schwere Pankreatitis): NNT 4 Ayub et al: 2007

18 Endoskopische Nekrosektomie As an alternative and novel approach with minimum invasiveness, we present fenestration of the gastric wall and debridement of infected necrosis by direct retroperitoneal endoscopy. In three patients, this strategy led to rapid clinical improvement and no serious complications. transgastric endoscopic therapy may be a less traumatic alternative to surgery and should be further assessed in prospective studies. Seifert H et al: Retroperitoneal endoscopic debridement for infected peripancreatic necrosis. Lancet. 2000; 356(9230): 653-5

19 Panter Trial van Santvoort et al: A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362:

20 Strategie: Panter Trial 88 Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis

21 Ergebnisse: Panter Trial

22 Chirurgische Nekrosektomie CONCLUSIONS: A minimally invasive stepup approach, as compared with open necrosectomy, reduced the rate of the composite end point of major complications or death among patients with necrotizing pancreatitis and infected necrotic tissue. van Santvoort et al: A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362:

23 Endoskopische Drainage Infizierter Nekrosen: via PEG Raczynski S,. Mössner J, Caca K: Percutaneous transgastric irrigation drainage in combination with endoscopic necrosectomy in necrotizing Pancreatitis (with videos). Gastrointestinal Endoscopy 2006; 64 :

24 Endoskopische Drainage von Nekrosen: über PEG

25 Endoskopische Nekrosektomie

26 Computertomographie: 4. Februar 2011

27 Diagnosen Exitus letalis 25. Februar 2011 R68.8 Multiorganversagen A41.9 Septischer Schock mit MODS aufgrund von K85.91 Nekrotisierender biliärer Pankreatitis K65.0 Bilaterale retroperitoneale Abzesse J80 ARDS J98.1 Dystelektasen J90 Bilaterale pleurale Effusionen N17.9 Akutes Nierenversagen K65.0 Akute Peritonitis M62.28 Kompartmentsyndrom E87.2 Laktatazidose K55.9 Mesenteriales Kreislaufversagen K55.0 Kolonnekrose L.G. *

28 Schwere akute Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Chirurgie FNP Intensivüberwachung (interdisziplinär) Endoskopie Antibiotikaprophylaxe bei Nekrosen (Imipenem, Gyrasehemmer) Aggressive Volumentherapie (ZVD-Kontrolle) Enterale Ernährung (Jejunalsonde) Unverträglichkeit TPN Selektive Darmdekontamination Hämodilution Dextran-60 Mediatorblockade Lexipafant

29 Enterale Ernährung über nasojejunale Sonde vs parenterale Ernährung bei nekrotisierender AP 6 randomisierte Studien signifikant geringer unter enteraler Ernährung Infektionen chirurgische Interventionen Dauer des Krankenhausaufenthalts Nicht unterschiedlich Letalität nichtinfektiöse Komplikationen Marik et al: BMJ 2004; 328: 1407

30 Chronische Pankreatitis S3-Konsensus Leitlinie Definition, Ätiologie,, Diagnose und Management Federführung hrung: : Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Albrecht Hoffmeister, Julia Mayerle, Markus Lerch, Joachim Mössner Universitätsklinikum Leipzig & Greifswald Zahlreiche weitere wissenschaftliche Fachgesellschaften beteiligt Leitlinie siehe Homepage AWMF

31 Klassifikation der Chronischen Pankreatitis Manchester Classification * Mild chronic pancreatitis: ERP, CT, US, EUS criterion positive, no complications, no endocrine or exocrine insufficiency; pain does not need analgesics * Moderate chronic pancreatitis: ERP, MRT, CT, US, EUS positive. Pain treatment needs analgesics, disturbed endocrine or exocrine function * Severe chronic pancreatitis: like moderate (even without pain) but in addition: biliary stricture, portal hypertension, duodenal stenosis plus exocrine or endocrine insufficiency

32 Klassifikation der Chronischen Pankreatitis ABC System (Ramesh, modified according to Büchler) * Stage A: Pain positive. imaging positive: US, ERP, MRT, EUS, no exocrine or endocrine insufficiency * Stage B: Pain positive. imaging positive, no exocrine or endocrine insufficiency; however plus complications (obstruction of common bile duct or duodenum, pseudocyst, fistula etc.) * Stage C: Pain positive. imaging positive plus endocrine (C1) or exocrine (C2) functional impairment with or without complications

33 Klassifikation der Chronischen Pankreatitis Rosemont-Classification according to findings in endosonography M-ANNHEIM-Classification Multiple risk factor classification system. Pain, control of pain, need of surgery, exocrine insufficiency, endocrine insufficiency, morphology (according to Cambridge criteria), organ complications, imaging based on CT or US or MRT or EUS

34 Statement Diagnose der Kapitel 3 der Exokrinen Insuffizienz Secretin-test is the gold standard in Germany to measure directly exocrine pancreatic function. This test is useful for evaluation of new tests and may be helpful for medical legal questions. [evidence 1b, grade of recommendation A (1. partial statement), strong agreement] Statement To answer clinical questions, a non invasive function test should be used. Due to its simplicity fecal elastase-test (using specific antibodies) is mainly used. As an alternative breath tests, using 13C-labelled lipids, can be used. [evidence 5 (expert opinion: preference for non invasive tests), grade of recommendation B, agreement]

35 Statement Diagnose der Exokrinen Insuffizienz When a diagnosis of cp is made, a pancreatic function test is recommended. [evidence 1b-2b, grade of recommendation B, strong agreement] Statement In case of new or aggravating symptoms suggesting exocrine pancreatic insufficiency, pancreatic function testing should be repeated when a prior function test was normal. [evidence 2b, grade of recommendation B, agreement] Statement Diabetics have an increased risk for exocrine pancreatic insufficiency. Thus, pancreatic function tests should be performed in cases of symptoms typical for exocrine pancreatic insufficiency. [evidence 2b, grade of recommendation B, agreement]

36 Chronische Pankreatitis: Bildgebende Verfahren Voraussetzung für eine adäquate symptomatische Therapie Konservativ versus interventionell endoskopisch versus Operation Fast keine prospektiven kontrollierten Vergleichsstudien!

37 Kapitel 4 Diagnose: Bildgebung Statement Besides history and physical examination, transabdominal sonography has first preference. In the case of non conclusive signs of pancreatitis (inhomogeneous organ, main pancreatic duct not dilated) but presence of clinical suspicion, endosonography should be performed. Endosonography guided fine needle puncture (EUS-FNP) enables cytological and histological evaluation of focal lesions. CT and MRT as well as MRCP are complementary procedures in non conclusive findings of sonography and endosonography. MRCP is the preferred method for evaluation of pancreatic ducts. [evidence 2a, grade of recommendation B, agreement]

38 Statement Sensitivity and specificity of various imaging procedures for diagnosis of chronic pancreatitis compared with computertomography: [evidence 2a] Method Sensitvity Specificity Evidence Computertomography not analyzed n/a?? ERCP 70-80% %?? MRCP 88% 98%??

39 Statement Various criteria of imaging procedures should be modified according to the situation in adults. Cambridge classification should be used. [evidence 2a, grade of recommendation B, strong agreement] Statement At present elastography is not recommended for diagnosis of chronic pancreatitis. [evidence 4, Grade of recommendation C, strong Agreement] Elastography may be helpful for differential diagnosis in unclear focal lesions. [evidence 3b, Grade of recommendation C, strong agreement]

40 Statement Fine needle puncture for cytology or histology may be able to differentiate between autoimmune pancreatitis and various other pancreatic diseases. [evidence 2c, Grade of recommendation B, Agreement] Statement Is EUS and/or MRT/MRCP available, ERP is not recommended as primary diagnostic procedure. In single cases, e.g. non conclusive EUS and MRT/MRCP, ERP may be performed. In suspicion of autoimmune pancreatitis ERP may be helpful [evidence 4, grade of recommendation C, strong agreement]

41 Alter, Durchschnitt Typ I 60. Dekade Typ II 40. Dekade Geschlecht männlich männlich = weiblich Histologie IgG4 positive Zellen Serum IgG4 Spiegel Lymphoplasmozytäre sklerosierende Pankreatitis, Periduktale lymphoplasmozytäre Infiltrate, Fibrose Obliterative Venulitis 98% erhöht Gang zerstörende Pankreatitis, Gangobliteration 40% Normal Beteiligung weiterer Organe Chronische sklerosierende Sialadenitis, IgG4-assoziierte Cholangitis, retroperitoneale Fibrose, IgG4-assoziierte tubulointerstitielle Nephritis CED Hohe Rezidivrate Kein Rezidiv modifiziert nach Sah, Chari et al: Gastroenterology 2010; 139: 140-8

42 Autoimmunpankreatitis HISORT - Kriterien Histology Lymphozytäre Infiltrate Pancreatic Imaging Vergrößerung, Pankreasgangveränderungen Serology Erhöhte Spiegel von IgG oder IgG4 oder Nachweis von Autoantikörpern Other Organ involvement Primär sklerosierende Cholangitis(PSC), Sjögrens Syndrom, retroperitoneale Fibrose Response to steroid Treatment Chari ST: Diagnosis of autoimmune pancreatitis using its five cardinal features: introducing the Mayo Clinic's HISORT criteria. J Gastroenterol 2007; 42 Suppl 18: 39-41

43 Endosonographie gesteuerte Pankreasbiopsie H I S O R T

44 Autoimmunpankreatitis Type 1: Imaging Wurst Pankreas H I S O R T

45 Chronische Pankreatitis: Bildgebende Verfahren Voraussetzung für eine adäquate symptomatische Therapie Konservativ versus interventionell endoskopisch versus Operation Fast keine prospektiven kontrollierten Vergleichsstudien!

46 Interventionelle Endoskopie Obstruktive Pankreatitis bei Pankreas divisum Papillotomie der Minor Papille Steine ESWL + Papillotomie + Extraktion Stenose des Gallengangs Papillotomie + Stent Präpapilläre Stenose des Hauptgangs Papillotomie + Stent Pseudozyste transgastrale, transduodenale, transpapilläre Drainage Perkutane Drainage

47 Impression der Magenwand durch eine Pseudozyste

48 Endosonographie: Pseudozyste

49 Pankreas Stent bei Komplizierter Chronischer Pankreatitis (Stenosen, Steine)

50 Pankreas Stent & Gallengang Stent bei Komplizierter Chronischer Pankreatitis

51 Pseudozyste Entzündlicher Tumor + Gangdilatation Steine + Gangdilatation Entzündlicher Tumor

52 Endoscopic versus Surgical Drainage of the Pancreatic Duct in Chronic Pancreatitis Cahen et al: N Engl J Med 2007; 356: Medizinische Klinik & Poliklinik II

53 Blutendes Aneurysma Selective Intubation of Aneurysm Truncus Coeliacus Coiling Aneurysma mit Coil

54 Schmerztherapie kon. Statement Weaning of pain therapy may be done by a step down approach according to the WHO recommendations. [evidence 5, grade of recommendation D, strong agreement] Statement For reproducible control of the therapeutic success, a quantitative measurement of the degree of pain in chronic pancreatitis, using a validated pain score, such as published by Bloechle et al. 1995, or a visual analogue scale (VAS), should be used. [evidence 1b, grade of recommendation B, strong agreement] Statement Octreotide is not indicated for therapy of pain in chronic pancreatitis. [evidence 1b, grade of recommendation A, strong agreement] Statement Pancreatic enzymes should not be used for pain treatment in chronic pancreatitis. [evidence 1a, grade of recommendation A, agreement]

55 A Randomized, Triple-Blinded Study of Endoscopic Ultrasound Guided Celiac Plexus Blockade (EUS-CPB) With Bupivacaine and Triamcinolone vs. Bupivacaine Alone for Treatment of Painful Chronic Pancreatitis 40 patients randomized Triamcinolone does not increase pain relief Response time paradoxically shorter for TB group: 0.6 months vs 5.3 Only 15% receive pain relief for one month Abstract No 798: Stevens et al Kommentar: Überzeugende Studie. EUS-CPB wirklich sinnvoll? DDW Chicago May 2011

56 Pregabalin zur Schmerztherapie bei Chronischer Pankreatitis Schmerzverarbeitung im ZNS nicht normal Randomisierte, doppel-blinde Plazebokontrollierte Studie, 64 Patienten Pregabalin (Lyrica R ) als Adjuvans strukturell ähnlich mit GABA hemmender Neurotransmitter Bindung an spannungsabhängige Kalziumkanäle (?) Hemmung der Freisetzung stimulierender Neurotransmitter: Beruhigung des hyperaktiven Schmerzsystems + Schmerztherapie nach WHO Schmerzbesserung 36% vs 24% (Plazebo) Olesen et al: Gastroenterology 2011

57 Kapitel 11: Überwachung und Follow-up bei Chronischer Pankreatitis Statement In chronic pancreatitis occurence of treatable complications such as endocrine, exocrine insufficiency, acute relapses, development of pseudocysts, cholestasis is quite usual. Furthermore, the disease is associated with an increased risk of pancreatic cancer. Thus surveillance and regular clinical follow up is recommended after making primary diagnosis. [evidence, 4, grade of recommendation A, agreement] Statement Occurence of endocrine insufficiency leads to late diabetes related complications in cases of insufficient control of metabolism. Diabetes due to a loss of pancreatic parenchyma is associated with an increased risk of hypoglycemia. Hypoglycemia is associated with increased mortality. Thus, follow up of glucose metabolism is mandatory. [evidence 3b, grade of recommendation A, strong agreement]

58 Überwachung und Follow-up bei Chronischer Pankreatitis kont. Statement Occurence of exocrine insufficiency leads to malnutrition and consecutively to various diseases such as osteoporosis. Regular follow up may be recommended. [evidence 4, grade of recommendation D, agreement] Statement A regular check up may be useful for diagnosing pancreatic cancer in high risk groups. However, time intervals for check ups and an algorithm for appropriate imaging procedures do not exist. [evidence 3b, grade of recommendation D, strong agreement] Statement High risk groups for pancreatic cancer are carrier of PRSS1 mutations and smokers. [evidence 3b, strong agreement]

59 Überwachung und Follow-up bei Chronischer Pankreatitis kont. Statement A follow up of patients with chronic pancreatitis may be performed in 6 months intervals. This may enable for an early diagnosis of complications. [evidence 5, grade of recommendation D, strong agreement] Statement Besides a clinical and laboratory check up, follow up investigations may imply transabdominal ultrasonography as a non-invasive procedure widely available and used in clinical medicine. [evidence 2b, grade of recommendation C, agreement]

60 Überwachung und Follow-up bei Chronischer Pankreatitis kont. Statement When a complication of chronic pancreatitis or pancreatic cancer are suspected, further diagnostic work up should be performed. This work up may imply imaging procedures such as contrast enhanced sonography, endosonography, contrast enhanced CT, MRT/MRCP or even ERCP. [evidence 5, grade of recommendation D, strong agreement] Statement Serum-tumour markers (Ca19.9, CEA or others) should not be measured for follow up in chronic pancreatitis. [evidence 2a, grade of recommendation C, strong agreement]

61 Überwachung und Follow-up bei Chronischer Pankreatitis kont. Statement Weight loss, which was not intended by the patient, newly diagnosed diabetes mellitus, changes of the characteristics of pain, newly diagnosed cholestasis without concomitant pain, or relapsing pancreatitis without an underlying obvious cause, should lead to a further diagnostic work up. [evidence 4, grade of recommendation B, strong agreement] Statement After a pancreatic resection latent or overt diabetes has to be excluded. Tests according to the recommendations of the German Diabetes Association should be performed to avoid late complications of diabetes. [evidence 3b, grade of recommendation A, agreement]

62 Therapie der chronischen Pankreatitis Alkoholkarenz + Nikotinkarenz!! Schmerztherapie Analgetika (WHO) vs Operation vs Neurolyse (Periduralanalgesie, Splanchikektomie,...) vs Interventionelle Endoskopie vs Sekretionshemmung? Therapie der Komplikationen Interventionelle Endoskopie vs Operation Therapie der exokrinen Insuffizienz Pankreatin (säuregeschützte Pellets < 2mm) Therapie der endokrinen Insuffizienz Insulin (cave intensivierte Therapie)

63 Luciano Pavarotti *12. Oktober 1935 in Modena 6. September 2007 in Modena Risikofaktor: Übergewicht Pathomechanismus: Hyperinsulinämie?

64 Patrick Swayze *18. August 1952 in Houston, Texas 14. September 2009 in Los Angeles, Kalifornien Swayze stated that his chain smoking probably "had something to do with" the development of his disease

65 Duktale pankreatische intraepitheliale Neoplasie (PanIN( PanIN) Hruban et al: Clin Cancer Res 2000; 6:

66 Inhibition der EGFR Tyrosinkinase Giordolla & Tortora: Clin Cancer Res 2001

67 Diagnose des Pankreaskarzinoms Kein Screening von Risikogruppen zur Frühdiagnose möglich Endosonographie: Goldstandard Angio-CT / MRT/MR-Angiographie/MRCP (one stop shopping) Operabilität? DD Autoimmunpankreatitis Frühdiagnose des Ca auf dem Boden einer chronischen Pankreatitis nicht möglich

68 A New EUS Imaging Diagnosis for Pancreatic Cancer: : A Pilot Study of Differential Diagnosis Between Chronic Pancreatitis and Pancreatic Cancer Based on the Quantitative Analysis With New Technology Using Raw Image Raw image format Quantitatively analysed by new Olympus technology: Mid-band fit & intercept obtained from spectrum intensity Significant differences in two parameters between CP and cancer Abstract No 713: Irisawa et al Kommentar: man kann auf größere Studien gespannt sein! Untersucherabhängigkeit? DDW Chicago May 2011

69 FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer METHODEN 342 pats with Eastern Cooperative Oncology Group performance status score of 0 or 1 (on a scale of 0 to 5) FOLFIRINOX (oxaliplatin 85 mg/m2; irinotecan 180 mg/m2; leucovorin 400 mg/m2; fluorouracil 400 mg/m2 bolus followed by 2400 mg/m2 46- hour infusion, every 2 weeks) or gemcitabine (1000 mg/m2 weekly for 7 of 8 weeks and then weekly for 3 of 4 weeks) Conroy et al: N Engl J Med 2011; 364:

70 Ergebnisse FOLFIRINOX vs Gemcitabine Median overall survival 11.1 months vs 6.8 months Median progression-free survival 6.4 months vs 3.3 months Objective response rate 31.6% vs 9.4% FOLFIRINOX: more adverse events At 6 months: 31% FOLFIRINOX degradation of quality of life vs 66% in gemcitabine group

71 Zusammenfassung Akute Pankreatitis Keine spezifische Therapie Antibiotika prophylaktisch? Erhalt der Organfunktionen Korrekter Ausgleich des Flüssigkeitsverlustes Therapie der Nekrosen: Bei Infektion +/- Sepsis +/- MODS Ohne Infektion: so spät wie möglich Drainage: operativer vs endoskopischer vs radiologischer Zugang vs Kombinationen

72 Zusammenfassung Chronische Pankreatitis Pathogenese: Gen Umweltinteraktionen Rauchen allein: Risikofaktor Alkohol +/- Rauchen +/- protektive vs nichtprotektive Gene Operative vs interventionell endoskopische Therapie Unverändert zahlreiche unbeantwortete Fragen Es fehlt an kontrollierten prospektiven Studien!

73 Zusammenfassung Pankreaskarzinom Molekulare Pathogenese zunehmend verstanden Eines der vielen Probleme: desmoplastische Reaktion Kein Durchbruch: Frühdiagnose Adjuvante & palliative Chemotherapie FOLFIRINOX?