Akute Pankreatitis Pathophysiologie, Konzepte, Resultate

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1 Akute Pankreatitis Pathophysiologie, Konzepte, Resultate Beat Gloor

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4 Akute Pankreatitis Inzidenz beträgt in Westeuropa ca. 30 Fälle pro Einwohner und Jahr fu r das Erstereignis einer akuten Pankreatitis 75 80% aller Fälle sind im westlichen Kulturkreis biliär oder alkoholtoxisch verursacht, 10% idiopathisch 10% Hyperkalzämie, Hypertriglyceridämie, Tumor (zystisch), medikamentös, hereditäre Pankreatitis, Pancreas divisum, Dysfunktion Sphinkter Oddi

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7 Akute Pankreatitis, Klassifikation Atlanta (1993) 2 Gruppen: mild - severe Modified Atlanta (2012) 3 Gruppen: mild - moderate severe Modified-modified (wip) 4 Gruppen: mild - moderate severe - critical

8 Akute Pankreatitis, Klassifikation Atlanta (1993) 2 Gruppen: mild - severe Modified Atlanta (2012) 3 Gruppen: mild - moderate severe Modified-modified (wip) 4 Gruppen: mild - moderate severe - critical

9 Akute Pankreatitis, Klassifikation

10 Acute pancreatitis, organ failure Score >2 over > 48h: persistent organ failure

11 , Vanessa Banz; Inselspital, University Bern. EDS Postgraduate course, May 2013, Istanbul Lokale Komplikationen bei akuter Pankreatitis Früh: Spät: Akute Flüssigkeitskollektion Pseudozyste Akute Kollektion mit Nekrosen Walled off necrosis Darmnekrose, Milzvenenthrombose, Magenentleerungsstörung

12 Acute pancreatitis, systemic complications Nierenversagen Kreislaufversagen Respiratorische Insuffizienz Verschlechterung einer schweren vorbestehenden Erkrankung, durch die akute Pankreatitis verursacht

13 Prognosemarker Nach wie vor ungenügend CRP in Relation zum Schmerzbeginn Einzelne Parameter: Hämatokrit Ca Pro-calcitonin: für Schweregradbeurteilung im Verlauf TAP: trypsinogen activation peptide Scores Aufwändig Änderung wichtiger als Absolutwert

14 Monitoring / IMC / IB Monitoring: Pulsoxymetrie Hämatokrit, Nierenretentionsparameter Urinausscheidung Primär und früh IMC / IB: Volumenbedürftigkeit, Nekrose Risikofaktoren* BMI Cardiopul. Vorerkrankung (Alter) * Gloor et. al. Br J Surgery 2001

15 Antibiotika als Prophylaxe Weniger, gezielter! Keine Routineapplikation Frühes Organversagen Nekrose von mehr als 50% Keine anti-mykotische Prophylaxe Möglichst nur in Studien: Intraarterielle Applikation Selektive Darmdekontamination

16 Akute Pancreatitis: Nekrose und Infektion Diagnose infizierter Nekrosen Klinischen Zeichen: Lc, Tempi, BD Radiologisch: Luft in/um Kollektion/Nekrosen in der CT FNP

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18 RCT AB vs Placebo

19 404 pts Mortality: 8.4% vs 14.4% ns Pancreatic infection rates: 19.7% vs 24.4% ns Imipenem: less pancreatic infection no difference in mortality

20 none of studies included in this review were adequately powered

21 Ernährung

22 Ernährung NEJM 2014

23 Ernährung Nahrungskarenz heute weniger strikt! Re-feeding Exazerbation: 20% Eiweisskatabolismus : neg. prog. Faktor Primär naso-jejunal: Magenparalyse bei SAP; Duodenum stimuliert Pankreas! Unterscheide Zottenernährung und kalorische Ernährung

24 ERCP Bei milder Pankreatitis: nicht notwendig Bei schwerer Pankreatitis: kontrovers Falls persistierende Obstruktion der Gallenwege: Ja, möglichst rasch (urgent) Falls keine Obstruktion, jedoch schwere biliäre Pankreatitis: Ja, innerhalb von 72h (strongly considered); evidence 1c Erfolgreiche Sphinkterotomie bei SAP 31 / 52 (aus 2 RCT)

25 Cholezystektomie bei biliärer Pankreatitis Bei milder Pankreatitis: während der gleichen Hospitalisation Bei schwerer Pankreatitis: kontrovers Falls Nekrosen > 30% mind. 6 Wochen warten Wert von Ursodeoxycholsäure ist nicht bewiesen Primär laparoskopisches Vorgehen

26 OP- Indikation Infizierte Nekrosen: pos. FNP / Luft im Nekroseareal Persistierendes multiorgan dysfunction syndrome Nicht bei sterilen Nekrosen!

27 Chirurgie der schweren akuten Pankreatitis im Wandel der Zeit -Pathophysiologie: Mediatoren Infektion -Minimal invasive Chirurgie

28 Phase I: 1980s und Offene Technik, Laparostoma, wiederholte Spülungen - Frühe Intervention (nach Ø 7d)

29 Phase II :late 1990s -Mediatoren: -In der frühen Krankheitsphase (bis 14d) -SIRS -Keine Pharmakologische Blockade

30 SIRS Tage Rel. Intensität Therapeut. Fenster (?) Organversagen Zytokine Symptome Zeit [h]

31 Zweigipfliger Verlauf bei SAP Rel. Häufigkeit Organversagen und Letalität zweigipflig SIRS Sepsis related Zeit [Tage]

32 Phase II

33 Phase II - Chirurgie nur bei Patienten mit infizierten Nekrosen - Offenes Vorgehen mit Nekrosektomie and postoperativer geschlossener Lavage - Eingriff verzögert bis nach Woche 3-4 nach Symptombeginn

34 SAP

35 Phase III : viele technische Möglichkeiten Minimally invasive retroperitoneal debridement 2000 Carter et al. Debridement endoscopic transluminal (transgastric / transduodenal) 2000 Seifert et al. Video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) 2001 Horvath et al.

36 NEJM 2010;362:1491

37 Background Treatment in severe acute pancreatitis (SAP) shifted towards a so called stepup approach Starting with percutaneous catheter drainage followed by minimal invasive surgical necrosectomy NEJM 2010;362:1491

38 PANTER Trial Patients: 88 with infected severe pancreatitis Intervention: Step-up Approach (Delay, Drain, Debride) Comparison: Open necrosectomy Outcome: Composite endpoint of major morbidity and mortalitiy

39 PANTER Trial Outcome Incidence of MOF in Step-up Approach dropped from 42% to12% Percutaneous drainage (PCD) technically successful in 98% PCD only intervention in 35% of all patients

40 Patienten mit akuter Pankreatitis Januar 2011 Mai 2015 Inselspital Bern Akute Pankreatitis n = 307 Milde akute Pankreatitis n = 275 Schwere akute Pankreatitis n = 32 Step-up approach

41 57j. Patient

42 54j Patient

43 60j Patientin

44 Schwere akute Pankreatitis n = 32 Nur Antibiotica n = 4 Invasive Therapie n = 28 Pigtail-Drain n = 28 Nur Drain n = 4 Weitere Therapie notwendig n = 24

45 Pigtail-Drain Weitere Therapie notwendig n = 24 Laparoscopische Nnecrosectomy n = 2 VARD n = 25 Open necrosectomy n = Patienten benötigten nur 1 Operation (10) - 4 Patienten benötigten 2 Operationen (8) - 4 Patienten benötigten 3 Operationen (12) - 2 Patienten benötigten 5 Operationen (10)

46 VARD left-sided Sequences from: How do we apply the video assisted retroperitoneal necrosectomy with minimal access? A. S. Wenning, E. Angst, A. Lechleiter, D. Candinas, B. Gloor; Dig Surg. 2012;29(6):475-6

47 Laparoskopische transgastrische Nekrosektomie

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51 Video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) 16 Patienten mit total 25 VARD Mean hospital stay after (first) VARD 36 days Keine VARD assoziierte Perforation Eine VARD assoziierte Blutung (Transfusion, intensivierte Spülung) Kein Todesfall

52 Resultate UVCM Mittlerer Interventionszeitpunkt: 59 Tage nach Symptombeginn 10 Patienten benötigten nur eine Operation 4 Patienten mit offener Nekrosektomie vor VARD Kein Todesfall seit 2011 bei 32 Patients mit schwerer akuter Pankreatitis

53 Spätresultate nach SAP Abhängig von Schweregrad und dem Ausmass der Nekrosen Aetiologie der akuten Pankreatitis Exokrine Insuffizienz 10-90% Endokrine Insuffizienz 10-60%

54 Moderately severe wird je nach klinischem Bild wie mild oder schwer behandelt

55 Take home messages Schwere akute Pancreatitis ist seltener bei uns im Vergleich zur Literatur - Genaue Definitionen sind entscheidend um Behandlungskonzepte zu evaluieren und zu vergleichen - Rolle der Antibiotika nicht restlos geklärt, aktuell: less is more - SAP: step-up approach individuell angepasst an die klinische Situation

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57 Beat Gloor, Vanessa Banz; Inselspital, University Bern. EDS Postgraduate course, May 2013, Istanbul

58 Nekrosektomie Timing: lieber spät als früh: 3-6 Wochen Technik*: minimal invasiv versus konventionell offen Abhängig vom Ausmass der Nekrosen UK.: Letalität sank von 40% auf unter 20% (Neoptolemos) Ev. Zweizeitig: erst minimal invasiv, dann radikal effektiv Gloor * et al. Op Tech Gen Surg 2002 Yousef et al. Br J Surg 2003

59 OP- Präparat

60 Akute Pankreatitis (n=306) Letalität 12/306 (3.9%) Mild 185 Schwer (10%) Steril Keine OP OP 42 Infiziert 41 2 (2.5%) 3 (3.8%) 9 (21%) 10 (24%)

61 Outcome nach SAP Abhängig von Schweregrad und dem Ausmass der Nekrosen Aetiologie der akuten Pankreatitis Exokrine Insuffizienz 10-70% Endokrine Insuffizienz 10-50%

62 Teil 1: Entzündliche zystische Läsionen 75% sind entzündliche Zysten 50% aller Pat. mit chron. Pankreatitis entwickeln eine Pseudozyste im Verlauf der Erkrankung 6 2 Beat Gloor

63 Acute pancreatitis, local complications Acute peripancreatic fluid collection Pancreatic pseudocysts Acute necrotic collection Walled-off necrosis Bowl necrosis, splenic vein thrombosis, gastric emptying malfunction

64 VARD right-sided

65 , Vanessa Banz; Inselspital, University Bern. EDS Postgraduate course, May 2013, Istanbul Behandlungsindikation Pseudozyste Walled off necrosis Symptome - Grösse - Infektion - Ruptur - Blutung / Pseudoaneurysma

66 Beat Gloor, Vanessa Banz; Inselspital, University Bern. EDS Postgraduate course, May 2013, Istanbul

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68 Therapie Pseudozysto-Gastrostomie Pseudozysto-Jejunostomie Percutane Punktion / - Drainage

69 , Vanessa Banz; Inselspital, University Bern. EDS Postgraduate course, May 2013, Istanbul Wahl des Verfahrens Abhängig von: Lage der entzündlichen zystischen Läsion Form der entzündlichen zystischen Läsion : Pz vs WON Technik: Endoskopisch, laproskopisch, offen, kombiniert, je nach Situation

70 Akute Pankreatitis Aetiologie / Epidemiologie: biliär idiopathisch Klassifikation Schwer versus mild (früher nekrotisierend versus ödematös) Organfunktion >> Morphologie ( CT nicht vor 48 h! )» Pulmonal» Renal» Metabolik» Herz-Kreislauf SIRS versus Sepsis early vs late mortality