Endoskopische Therapie der abszedierenden Pankreatitis. M. Dollhopf

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1 Endoskopische Therapie der abszedierenden Pankreatitis M. Dollhopf

2 Akute Pankreatitis 40% 36,70% 34,60% Ursachen 30% 20% 13,30% 10% 4,30% 3,20% 2,70% 2,70% 1,10% 1,10% 0,50% 0% PROST-Study Phillip V et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;19:

3 Akute Pankreatitis Inzidenz und Verläufe Inzidenz der akuten Pankreatitis: 10 44/ Einwohner 85% interstitiell/ödematös/exsudativ 8,5 37,5/ Einwohner 15% nekrotisierend 1,5 8,5/ Einwohner Yadav et al., Pancreas 2006; 33: Petrow MS et al., Gastroenterology 2010; 139:

4 Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification Pankreatitis-Typ Zeitlicher Verlauf Art der Flüssigkeitsansammlung Infektion Interstitielle ödematöse Pankreatits Nekrotisierende Pankreatitis <4 Wochen nach Beginn Akute peripankreatitische Flüssigkeitsansammlung (APFC) Akute nekrotisierende Pankreatitis (ANC) Steril Infiziert Steril Infiziert Interstitielle ödematöse Pankreatitis Nekrotisierende Pankreatitis >4 Wochen nach Beginn Pseudozyste (PPC) Abgekapselte Nekrose (WOPN) Steril Infiziert Steril Infiziert Banks et al. Gut 2013; 62:102-11

5 Classification of acute pancreatitis 2012: Pankreatitis-Typ revision of the Atlanta classification Interstitielle ödematöse Pankreatits Nekrotisierende Pankreatitis Interstitielle ödematöse Pankreatitis Nekrotisierende Pankreatitis Zeitlicher Verlauf Art der Flüssigkeitsansammlung Akute peripankreatitische <4 Wochen Flüssigkeitsansammlung (APFC) nach Beginn Akute infizierte Akute nekrotisierende Pankreatitis Pankreatitis (ANC) Infizierte Pseudozyste Pseudozyste (PPC) >4 Wochen nach Infizierte Beginn Nekrose Abgekapselte Nekrose (WOPN) Infektion Steril Infiziert Steril Infiziert Steril Infiziert Steril Infiziert Banks et al. Gut 2013; 62:102-11

6 Akute nekrotisierende Pankreatitis Morbidität und Mortalität Organversagen >48h: ~ bis 50% aller Pat. mit Nekrosen ~ bis 66% der Pat. mit infizierten Nekrosen/Abzessen Mortaliät: ~ bis 15% aller Pat. mit Nekrosen ~ bis 30% der Pat. mit infizierten Nekrosen/Abszessen Hochrechnung: 0,225 1,25/ Einwohner München (2012: 1,378 Mio. Einwohner) 3,1 17,6 Tote/Jahr Petrow MS et al., Gastroenterology 2010;139:

7 Bakterielle Infektion von Nekrosen, Nekroseausmaß und Inzidenz des Organversagen bei nekrotisierender Pankreatitis Odds-Ratio 95% Konfidenzintervall Superinfektion Ja vs. nein 4,15 1,72 11,42 Pankreasnekroseausmaß im CT 30-50% vs. 30% 50% vs % 1,78 0,83 4,01 4,84 1,39 22,65 Rünzi M, Beger H, Rau B, Isenmann R. Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-116 / B-97 / C-94

8 Bedeutung der bakteriellen Infektion bei nekrotisierender Pankreatitis bzgl. klinischem Verlauf Pulmonale Insuffizienz Sterile Nekrosen (188 Pat.) Infizierte Nekrosen (85 Pat.) Anzahl % Anzahl % P ,021 Sepsis/SIRS ,006 Koagulopathie ,004 Niereninsuffizienz ,0 Schock ,29 Rünzi M, Beger H, Rau B, Isenmann R. Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-116 / B-97 / C-94

9 Akute nekrotisierende Pankreatitis Morbidität und Mortalität Ergo: Infektion von peripankreatischen Verhalten/Nekrosen = zentraler Risikofaktor für Morbidität und Mortalität Handlungsbedarf: Ubi pus, ibi evacua

10 Chirurgisch Offen Minimal invasiv Behandlungsoptionen Interventionell Endoskopisch Transgastral Transduodenal Transkutane Drainage Transperitoneal Retroperitoneal Kombinationsverfahren

11 BEHANDLUNGSOPTION DER WAHL?

12 Chirurgische Daten 1 Author Methode Anzahl Pat. Pat. mit Infektion Zeitpunkt der Interventi on Morbidi tät in % Reoperation in % oder Anzahl/Pat. Mortalität n (%) Bradley (1993) Open Packing (74%) NA 61% 1-5/pat 11 (15%) Branum (1998) (84%) 27 (Mean) 46% 2-13/pat 6 (12%) Bosscha (1998) (100%) NA 75% 61% 11 (39%) Nieuwenhujs (2003) 38 NA NA 89% 3-70/pat 18 (47%) Olakowski (2006) (83%) Sarr (1991) Planned relaparotomy NA 43% 3-8/pat 26 (21%) (75%) NA 52% 2->5/pat 4 (17%) Tsiotos (1994) (79%) NA 50% 79% 18 (25%) Howard (2007) (75%) 45 81% 67% 12 (12%) Fernandez-del Castillo (1998) Closed packing (56%) 31 (median) 72% 68% 2 (4%) Rodriguez (2008) (68) NA 54% 11% 19 (11%) Beger (1988) Postoperative continuous lavage Freeman et al.; Pancreas 2012;41: ) (39%) NA 41% 27% 8 (8%)

13 Author Methode Anzahl Pat. Farkas(1996) Chirurgische Daten 2 Postoperative cont lavage Pat. mit Infektion Zeitpunkt der Intervention Morbidität Reoperation in % oder Anzahl/Pat. Mortalität n (%) (100%) 18,5 Median 14% 46% 9 (7%) Büchler (2000) (93%) 21,7 (10-49) 100% 22% 7 (24)% Nieuwenhuijs (2003) 21 NA NA 44% 0-3/pat 7 (33%) Rau (2005) (100%) 20 78% 27% 38 (27%) Reddy (2006) (72%) NA 57% 38% 45 (38%) Farkas (2006) (100%) 19 (8-25) 33% (8%) Kingham (2008) (66%) 31 (6-289) 75% 5/pat 4 (14%) Van Santvoort (2010) (93%) 29 (12-155) 84% 42% 9 (16%) Babu (2010) (82%) 34 (5-149) 86% 43% 6 (22%) Wittau (56%) 19,5 NA NA 32 (41%) (90%) NA NA 6 (18%) De Rai (2010) Mixed series 29 8 (28) 14 median 48% 21% 6 (21%) Parikh (2009) 161 NA NA 62% 20% 11 (7%) Gesamt % Mean: 60% Freeman et al.; Pancreas 2012;41: ) 358 (19%)

14 Interventionelle Daten Author Methode Anzahl Pat. Baron (1996) Transmural drainages + nasocystic lavage ± TPPD Pat. mit Infektion Zeitpunkt Intervention Endoskop. Reinterventionen Kllinischer Erfolg 11 3 (27%) 50 2,7 (2-4) 9 (82%) 45% 0 Seifert (2000) DEN 3 1 (33%) NA 3 (100%) 0% 0 Park (2002) Transmural drainages ± nasocystic lavage Seewald (2005) Transmural drainages ± nasocystic lavage + TPPD 9 9 (100%) 42 0,3 8 (89%) 11% (100%) NA (77%) 30% 0 Morbidität Mortalität n (%) Charnley (2006) DEN (85%) (69%) NA 2 (15%) Papchristou (2007) Transmural drainages ± DEN TPPD ± PCD (49%) 49 (20-200) 3 (1-12) 43 (81%) 26% 3 (6%) Voermans (2007) DEN + nasocystic lavage (76%) 84 (21-385) NA 23 (92%) 40% 0 Hocke (2008) DEN (100%) NA 2,7 (1-16) 27 (90%) 10% 2 (7%) Escourrou (2008) DEN ± PCD (100%) 28 (21-32) 1,8 (1-3) 13 (100%) 46% 0 Seifert (2009) DEN (54%) (84%) ) 7 (8%) Ross (2010) Transmural stenting + PCD 15 9 (60%) 29 (4-207) 1,4 15 (100%) 13% 0 Gardner (2011) DEN (39%) 63 3 (1-14) 95 (91%) 14% 2 (2%) Bakker (2012) DEN ± PCD or VARD (100%) 59 (29-69) 3 (2-6) 10 (100%) 20% 1 (10%) Gesamt (60%) 343 (88%) 0-45% 17 (4%) Freeman et al.; Pancreas 2012;41: )

15 Gründe für Unterschiede in Morbidität und Mortalität Nekrosektomie mit schonenderem Zugang Geringer Flurschaden

16 Intervention Voraussetzungen 1 Interdisziplinärer Konsens Hoher Expertise aller Behandlungspartner notwendig Interventionalisten (Endoskopie, Radiologie) Chirurgie Intensivmedizin Procedere: Einzelfallentscheidung!

17 Intervention Voraussetzungen 2 Interventionszeitpunkt: 4-6 Wochen nach Initialereignis Adäquate Bildgebung: CT + Planungs-EUS Pankreas? Wandbildung? Zugangsweg? Gefäßsituation/Umgehungskreisläufe?

18 Sedierung: 2. Arzt Intervention Setting Großzügige Indikation zur ITN Kritischer Patient Große Pseudozysten: Aspirationsgefahr! Schwieriger Eingriff

19 Intervention Equipment + Durchführung Therapeutische Endosonographieeinheit Aloka Alpha 7 + Olympus GF UCT 180 CO 2 -Atmosphäre Endosonographisches Darstellen der Zielstruktur Kurzer Punktionsweg (<1cm) Gerade Geräteposition (Schub) Punktionsweg duplexsonographisch ohne relevante Gefäße Plazierung selbstexpandierender Metallstent oder Drainage Inspektion und ggf. Debridement mit Korb Reinterventionen nach Befund

20 Endoskopische Interventionsoptionen Konventionelle EUS-PD Personalaufwand Untersucher + 2 Assistenten Equipment Punktionsnadel Führungsdraht Cystotom Dilatationsballon Drainagen Hot-Axios EUS-PD Untersucher + 1 Assistent Hot-Axios-Stent Röntgenoption Obligat Verzichtbar Zeitbedarf Intervention 30min 3min Sicherheit der Durchführung Niedrig Frühe Intervention Nein Ja Hoch Materialkosten primär Ca. 800 Ca

21 Verfügbare Metallstents Axis-Stent, Firma Leuffen Diabolo-Stent, Firma Mandel & Rupp Axios/Hot-Axios-Stent, Firma Xlumena?

22 Hot-Axios-Stent

23 Fall EUS-PD ANC 56jähriger Patient ERCP bei unklare präpapilläre Gallengansstenose Schwere exsudative/nekrotisierende Post- ERCP-Pankreatitis

24 CT 5 Tage nach ERCP

25 Befunde Nach 2 Wochen: Fieber >39 C, Schüttelfrost L 20,8/nl, CRP 176mg/l Probepunktion vom : Citrobacter freundii (massenhaft) Klebsiella pneumoniae (massenhaft)

26 CT 21 Tage nach ERCP

27 Fall: EUS PD

28 Verlauf 1 Keine Lavage/Nekrosektomie! L 6,6/nl, CRP 8,8mg/l Entlassung 10d nach Intervention

29 CT 4 Wochen nach Intervention APFC

30 Verlauf 2 Extraktion Axios nach insgesamt 8 Wochen Keine erneuten Ereignisse im Follow-up

31 Nekrosektomie

32 Pat Se x Alt er Indikation Eigene Daten 10/12 9/14 Genese Eingriff Stent/ D. in mm Zugang Techn. Erfolg Klin. Erfolg Stent in situ 1 35 ipz Biliär Axis 10 Magen iwopn Biliär AXS 15/10 Magen ipz Biliär AXS 15/10 Magen iwopn C H-AXS 10/10 Duodenum ipz C AXS 15/10 Magen iwpon C H-AXS 15/10 Magen ianc Post-ERCP H-AXS 15/10 Magen ipz C H-AXS 15/10 Magen iwpon Biliär AXS 15/10 Magen ipz C H-AXS 15/10 Duodenum ipz C H-AXS 15/10 Magen iwopn Biliär AXS 10/10 Magen ipz C AXS 15/10 Duodenum iwopn Biliär H-AXS 15/10 Magen iwopn Biliär H-AXS 15/10 Magen iwopn Biliär H-AXS 15/10 Magen iapfc Post-OP H-AXS 6/8 Magen ianc Biliär H-AXS 15/10 Magen ipz C H-AXS 15/10 Magen iapfc Post-OP H-AXS-6/8 Magen ipz C2/TU H-AXS 10/10 Duodenum iwopn C H-AXS 15/10 Magen iwopn C H-AXS 15/10 Magen ipz C H-AXS 10/10 Duodenum iwopn C H-AXS 15/10 Ösophagus Komplik ation

33 Eigene Daten 10/11 9/14 n=25 Alter: Ø 47,6 Jahre Geschlecht: 16m, 9w Genese: 9 Biliär 13 C2 1 Post-ERCP 2 Post-OP Art der Läsion: 2 iapfc 2 ianc 10 ipz 11 WOPN Durchschnittliche Größe: 8,9cm (4-17)

34 Eigene Daten 10/11 9/14 n=25 Zugang: 19 Magen, 5 Duodenum, 1 Ösophagus Technischer Erfolg: 100% (25/25) Primärer klin. Erfolg: 92% (23/25) Komplikationen: 12% (3/25) 2 schwere Blutung, angiographisches Coiling 1 Dekompensation Leberzirrhose Rezidive: 0% (0/22) 1Pat: OP, 2 Pat: Stent in situ Nachbeobachtung: 10,2 Monate 2-35 Monate

35 Zusammenfassung Die abszedierende nekrotisierende Pankreatitis ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild Die Behandlung sollte an Zentren mit entsprechender Expertise aller Behandlungspartner erfolgen Die endoskopisch-interventionelle Therapie der abzedierenden/nekrotisierenden Pankreatitis ist sicher und effektiv neu entwickelte Stents vereinfachen die Durchführung und ermöglichen neben den Standardindikationen (ipz, iwopn) auch die frühzeitige Therapie von iapfc und ianc