CHOLELITHIASIS WANN IST DIE OPERATION WIRKLICH INDIZIERT?

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1 CHOLELITHIASIS WANN IST DIE OPERATION WIRKLICH INDIZIERT? Prim. Univ. Doz. Dr. Herbert Wurzer Abteilung für Innere Medizin Department für Gastroenterologie mit Infektiologie LKH Graz Süd-West Grazer Fortbildungstage,

2 H. Wurzer 2 Offenlegung nach Antikorruptionsgesetz Keine Unterstützungen im Zusammenhang mit diesem Vortrag

3 3 Leitlinien Bilder aus und March 2016

4 4 Take home message Beruhige deine Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen bei unauffälliger Gallenblase und bei unauffälligem Gallengangsystem. Keine Behandlung bis die Patienten Symptome entwickeln. Empfehle die frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie (innerhalb einer Woche nach Diagnosestellung) bei Patienten mit akuter Cholezystitis. Saniere den Gallengang: chirurgisch bei der laparoskopischen Cholezystektomie oder mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) vor oder während der laparoskopischen Cholezystektomie. Wenn der Gallengang nicht mittels ERCP saniert werden kann versuche als vorübergehende Maßnahme durch einen Stent eine biliäre Drainage zu erzielen bis eine definitive endoskopische oder chirurgische Sanierung durchgeführt werden kann. Erwäge nochmals die laparoskopische Cholezystektomie für Patienten, die eine perkutane Cholezystostomie hatten.

5 5 Cholelithiasis, elektive Cholezystektomie Welche Untersuchungen sind notwendig? Abdomineller Ultraschall zur Bestätigung der Gallensteine (moderate quality evidence; strong recommendation) Sonst keine Routineuntersuchungen Leberfunktionstests individuell in ausgewählten Fällen (very low quality evidence; weak recommendation)

6 6 Elektive Cholezystektomie Welche Operationsmethode? Laparoskopische Cholezystektomie ist die Standardmethode für symptomatische Gallenblasensteine einschließlich akuter Cholezystitis (high quality evidence; strong recommendation) Ebenso die bevorzugte Operationsmethode bei symptomatischen Gallenblasensteinen bei Patienten mit Child- Pugh A oder Child-Pugh B Leberzirrhose (moderate quality evidence; strong recommendation) Alternative Operationsmethode: Mini-Laparotomie- Cholezystektomie (Laparotomie <8 cm) (high quality evidence; strong recommendation)

7 7 Elektive Cholezystektomie Operationszeitpunkt? Bei unkomplizierter biliärer Kolik sollte die elektive laparoskopische Cholezystektomie so früh wie möglich erfolgen (low quality evidence; weak recommendation) Bei akuter Cholezystitis sollte die laparoskopische Cholezystektomie (ideal innerhalb 72 Stunden nach Aufnahme) von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden (high quality evidence; strong recommendation) Bei Patienten mit Gallenblasen- und Gallengangsteinen sollte die laparoskopischen Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden nach präoperativer ERCP erfolgen. (moderate quality evidence; strong recommendation)

8 8 Choledocholithiasis Eine Choledocholithiasis ist jedenfalls zu erwägen bei Ikterus, akuter Cholangitis oder akuter biliärer Pankreatitis (high quality evidence; strong recommendation). Labor: GGT, AP, AST, ALT, Bilirubin Bildgebung: Abdomineller Ultraschall (low quality evidence; weak recommendation). Gallenblasensteine, ein dilatierter Gallengang (DHC), akute Cholangitis und Hyperbilirubinämie sind starke Prädiktoren für Gallengangsteine (high quality evidence; strong recommendation)

9 9 Choledocholithiasis Patienten mit schwachen Prädiktoren für Gallengangsteine (z.b. keine Stauungszeichen in der Sonographie, aber erhöhte Laborwerte) sollten bevorzugt mit endoskopischem Ultraschall (EUS) oder alternativ mittels MRCP abgeklärt werden (moderate quality evidence; strong recommendation)

10 10 Choledocholithiasis, Behandlung Endoskopische Papillotomie (Sphinkterotomie) mit Steinextraktion ist die vordergründige Behandlungsempfehlung (moderate quality evidence; weak recommendation). Intraoperative endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) oder laparoskopische Gallengangexploration in Kombination mit der Cholezystektomie sind die Alternativen bei vorhandener adäquater Expertise (moderate quality evidence; strong recommendation).

11 11 Choledocholithiasis, Behandlung Falls die Konkrementextraktion nicht möglich ist sind extrakorporale Schockwellen-, elektrohydraulische- oder Laser-Lithotripsie alternative Behandlungsmöglichkeiten (low quality evidence; weak recommendation). Bei veränderter Anatomie (z.b. B II-Magenresektion, Roux-en-Y-Anastomose, bariatrische Chirurgie) kann eine perkutane oder endoskopische (Ballonenteroskopie) Behandlung überlegt werden (low quality evidence; weak recommendation). Bei Versagen der endokopischen Maßnahmen sollte eine Kombination aus Cholezystektomie mit Gallengangexploration oder intraoperativer ERCP angestrebt werden (low quality evidence; weak recommendation).

12 12 Akute Cholezystitis und Cholangitis Patienten mit Fieber, Schüttelfrost, Bauchschmerzen und/oder Ikterus, Leukozytose, erhöhtem CRP und Leberwerten sollten umgehend mittels abdominellem Ultraschall weiter untersucht werden (moderate quality evidence; strong recommendation). Laparoskopische Cholezystektomie ist der Goldstandard, sollte frühzeitig, jedenfalls innerhalb von 10 Tagen nach Einsetzen der Symptome durchgeführt werden. Bei länger als 10 Tage bestehenden Symptomen ist eine um zumindest 45 Tage verzögerte Operation besser als eine sofortige Operation. Alter >80 Jahre ist ein Risikofaktor für ungünstigen klinischen Verlauf, Morbidität und Mortalität. Komorbiditäten erhöhen zusätzlich das Risiko.

13 13 Akute Cholezystitis und Cholangitis Umgehende Therapie mit einem Breitbandantibiotikum sowie gegebenfalls zügige Sanierung des Gallengangs (idealerweise innerhalb 24 Stunden, jedenfalls innerhalb 48 Stunden) (moderate quality evidence; strong recommendation). Breitbandantibiotika sind bei der ersten Episode einer akuten Cholezystitis günstig, das Rezidivrisiko ist jedoch sehr hoch. Operation ist deutlich effektiver. Antibiotika mit guter biliärer Penetration (in absteigender Reihenfolge): Ciprofloxacin, Piperacillin/Tazobactam, Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäue

14 14 Akute Cholezystitis und Cholangitis ERCP mit Papillotomie (Sphinkterotomie) ist die bevorzugte Methode zur Gallengangdekompression. Im Fall von Kontraindikationen Stentplatzierung und spätere Steinextraktion (low quality evidence; weak recommendation) Bei Kontraindikationen oder Versagen einer endoskopische Therapie ist die perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) die empfohlene Vorgehensweise (low quality evidence; weak recommendation)

15 15 Akute biliäre Pankreatitis Die Diagnose einer akuten biliären Pankreatitis erfolgt auf Basis Bauchschmerzen, erhöhten Pankreasund Leberwerten bei Gallenblasenund/oder Gallengangsteinen (moderate quality evidence; strong recommendation) Der Ausschluss einer Choledochlithiasis durch endoskopischen Ultraschall (oder MRCP) vermeidet potentielle Risiken der ERCP bei Patienten mit akuter Pankreatitis mit Verdacht auf biliäre Ursache (low quality evidence; weak recommendation).

16 16 Elektive Cholezystektomie bei Älteren Bei alten und sehr alten Patienten u/o hohem Anästhesierisiko? Cholezystektomie sollte bei alten Patienten mit hohem Anästhesierisiko bei Gallsteinerkrankungen mit Komplikationen (wie akute Cholezystitis, biliäre Pankreatitis, Gallengangsobstruktion) sobald es der Allgemeinzustand zulässt durchgeführt werden (low quality evidence; weak recommendation). Eine laparoskopische Cholezystektomie sollte nicht wegen des hohen (biologischen) Alters vorenthalten werden (very low quality evidence; weak recommendation).

17 17 Symptomatische Gallensteine in der Schwangerschaft Die laparoskopische Cholezystektomie kann während der Schwangerschaft in dringenden Indikationen, unabhängig vom Trimester durchgeführt werden (low quality evidence; weak recommendation). Schwangere Patientinnen mit Gallenblasen- und Gallengangsteinen, die nach Extraktion der Gallengangsteine asymptomatisch sind, sollen post partum cholezystektomiert werden (very low quality evidence; weak recommendation) Symptomatische Gallengangsteine sollten mittels ERCP und Papillotomie (Sphinkterotomie) mit Steinextraktion durch einen erfahrenen Endoskopiker durchgeführt werden (low quality evidence; weak recommendation). Die Anwendung von Röntgenstrahlen ist nicht kontraindiziert sollte aber auf ein Minimum beschränkt werden (very low quality evidence; weak recommendation)

18 18 Intrahepatische Gallensteine Asymptomatische intrahepatische Gallensteine müssen nicht immer behandelt werden. Bei symptomatischen Patienten sollte die Entscheidung für eine Behandlung individuell und interdisziplinär für jeden einzelnen Patienten getroffen werden (very low quality evidence; weak recommendation).

19 19 Z. n. Cholezystektomie Anhaltenende Beschwerden nach Cholezystektomie: Was tun? EUS oder MRCP sollten die Diagnostik bei anhaltenden biliären Beschwerden ergänzen (low quality evidence; weak recommendation) Eine endoskopische Papillotomie (Sphinkterotomie) im Rahmen einer ERCP ist bei Patienten mit biliären Beschwerden nach CHE ohne signifikante Abweichungen bei bildgebenden Verfahren oder Laborbefunden nicht angezeigt (moderate quality evidence; strong recommendation).

20 20 Gallenblasenpolypen Cholezystektomie bei Polypen >1cm mit und ohne Konkremente unabhängig von Symptomen (moderate quality evidence; strong recommendation). Cholezystektomie in Erwägung ziehen bei asymptomatischen Gallenblasensteinen und Gallenblasenpolypen 6-10mm und bei wachsenden Polypen (very low quality evidence; weak recommendation).

21 21 Gallenblasenpolypen Cholezystektomie kann bei asymptomatischen Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis und Gallenblasenpolypen jeder Größe empfohlen werden (low quality evidence; weak recommendation). Cholezystektomie ist nicht indiziert bei Patienten mit asymptomatischen Gallenblasensteinen und Gallenblasenpolypen <5mm (moderate quality evidence; strong recommendation).

22 22 Hohes Risiko für Gallenblasenkarzinom Porzellangallenblasen Gallensteine: Inzidenz bei Gallensteinträgern ca. 0,5%, symptomatische Träger 34-faches Risiko (Br J Cancer. 2007;97(11):1577. Epub 2007 Nov 13) Gallenblasenpolypen Porzellangallenblase Primär sklerosierende Cholangitis Chronische Infektionen (Salmonellen, Helicobacter bilis) Angeborene Gallengangzysten und anormale pankreatobiliäre Gangsysteme Adipositas, Diabetes mellitus

23 23 Gallensteine Risiko für andere Karzinome? DOI: Online publiziert Februar 2017, Juni 2017 Studie wegen kardiovaskulärer Risikofaktoren 1982 bis 1992 u.a. mit abdominellem Ultraschall 5928 Teilnehmer, davon 10% (591) Gallensteinträger; 3,2% bereits operiert, 6,8% nicht operiert Follow-up median 24,7 Jahre Im Vergleich Nicht-Gallensteinträger zu Gallensteinträger: Risiko für gastrointestinale Karzinome bei Gallensteinträgern insgesamt 1,5-fach (95% Ki, 1,12-2,01) Risiko für rechtsseitige Kolonkarzinome 2,04-fach (95% Ki, 1,10-3,78)

24 24 Take home message Beruhige Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen bei unauffälliger Gallenblase und bei unauffälligem Gallengangsystem. Keine Behandlung bis die Patienten Symptome entwickeln. Empfehle frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie (innerhalb einer Woche nach Diagnosestellung) bei Patienten mit akuter Cholezystitis. Saniere den Gallengang: chirurgisch bei der laparoskopischen Cholezystektomie oder mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) vor oder während der laparoskopischen Cholezystektomie. Wenn der Gallengang nicht mittels ERCP saniert werden kann versuche als vorübergehende Maßnahme durch einen Stent eine biliäre Drainage zu erzielen bis eine definitive endoskopische oder chirurgische Sanierung erzielt werden kann. Erwäge nochmals die laparoskopische Cholezystektomie für Patienten, die eine perkutane Cholezystostomie hatten.

25 DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

26 26 Sonographie