Gallensteine. Dr. med. Carl M. Oneta Schaffhauserstrasse Winterthur

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Lilli Gisela Sauer
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1 Dr. med. Carl M. Oneta Schaffhauserstrasse Winterthur

2 Nomenklatur Cholezystolithiasis Choledocholithiasis primär (selten: < 5%) sekundär 5 15% mit symptomatischen Gallensteinen Choledocholithiasis Sludge, Mikrolithiasis

3 Pathophysiologie (1) Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995 Cholesterolsteine (85%) Pigmentsteine (15%) schwarze (polymerisiertes Bilirubin): bei hämolytischen Anämien, Zirrhose braune (Kalziumbilirubinat): oft mit bakterieller Besiedelung der Galle assoziiert resp. häufig bei anatomischen Problemen im Ductus choledochus

4 Pathophysiologie (2) Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995 Thermodynamik Übersättigung Cholesterin Pigment Kalzium Verweilzeit Gallenblasenmotilität Nüchternvolumen Residualvolumen Kontraktionsdynamik Kristalle Genetik v.a. bei Cholesterinsteinen Kinetik Nukleation und Wachstum Promotoren - Inhibitoren

5 Epidemiologie Attili AF et al. Am J Epidemiol 1995;141: (M.I.C.O.L.-Studie) häufig (F:M = 2:1) n ~ ,9 % der Frauen 9,5 % der Männer Prävalenz mit zunehmendem Alter steigend Symptome durch GS (im Vgl. zur Prävalenz) selten, meist ist dem Patienten das Vorhandensein von Gallensteinen nicht bekannt gewesen

6 Natürliche Geschichte Attili AF et al. Hepatology 1995;21: (GREPCO-Studie). n = 151 symptomatisch: n = 33 asymptomatisch: n = 118 Jährliche Inzidenz von Komplikationen: Sympt.: 1-3% Asympt.: 0.15% Jährliche Inzidenz von Gallenblasen-Ca: Asymp.: 0.02% (n =1) Sympt.: 0.05%

7 Risikofaktoren (Cholesterol-GS) Adipositas Rascher Gewichtsverlust nach bariatrischen Operationen [Kiewiet et al, Obesity Surg 2006] Diabetes mellitus [De Santis et al, Hepatology 1997] Hypertriglyceridämie Resektion oder Pathologie des terminalen Ileums (z.b. Morbus Crohn) (?) [Chew SS et al, Dis Colon Rectum 2003] Weibliches Geschlecht, Östrogene, Schwangerschaft Verlängerte intestinale Durchgangszeiten Medikamente: Ceftriaxon, Somatostatin/Octreotid Positive Familienanamnese [Attili et al, World J Gastroenterol 2005]

8 Symptomatologie Diehl AK et al. Am J Med 1990;89: Gallenkolik (= wichtigstes Symptom) Dauerschmerz, der > 30 andauert i.d.r. 1 Std. nach Mahlzeit Schmerzdauer über 3-6 Std. eher akute Cholezystitis häufig Ausstrahlung in Rücken (subskapulär) Lokalisation bei eigentlicher Kolik im Epigastrium, bei akuter Cholezystitis im rechten Hypochondrium Schmerzen nicht spezifisch, deshalb Bildgebung! häufig begleitet von Nausea und Erbrechen ev. Ikterus ev. sekundär biliäre Zirrhose

9 Komplikationen Akute Cholezystitis (Abszess, Perforation, Gangrän, Empyem) Biliäre Obstruktion (Choledocholithiasis) Akute Pankreatitis 7% der Patienten mit Gallensteinen 35% aller Pankreatitiden, ¼ davon schwer mit Mortalität bis 10% Cholangitis (E.coli, Enterok, Klebs, Enterob, Pseudo) Charcot s Trias: Fieber, Ikterus, Schmerzen Reynold s Pentade: plus Verwirrung und Hypotension (~10% der Patienten mit Cholangitis) Selten: Gallenblasenhydrops, Mirizzi-Syndrom, Porzellangallenblase, Gallensteinileus, bilioenterische Fistel

10 Diagnostik Zum Nachweis von Gallensteinen allgemein: Klinik Abdomen-Ultraschall Hoch spezifisch und sensitiv (95 %) dilatierter DC: Choledocholithiasis verdickte GB-Wand/ Flüssigkeitsaum: akute Cholezystitis Zum Nachweis einer Choledocholithiasis (präoperativ nicht unbedingt nötig, da intraoperative Cholangiographie): Labor (TA, GGT, AP, Bili) Cotton-Kriterien ERCP MRCP Endosonographie Biliäre Szintigraphie

11 Cotton-Kriterien Cotton PB. Am J Surg 1993;165: Hohe Wahrscheinlichkeit für Choledocholithiasis Cholangitis, Pankreatitis oder Ikterus Leberenzyme > 2 x obere Norm Choledochus sonographisch > 10 mm Intermediäre Wahrscheinlichkeit Anamnestisch Steinabgang Leberenzyme abnormal, aber < 2 x obere Norm Choledochus sonographisch 8 10 mm Geringe Wahrscheinlichkeit Anamnese bland Leberenzyme normal Choledochus sonographisch < 7 mm

12 Diagnostik Zum Nachweis von Gallensteinen allgemein: Klinik Abdomen-Ultraschall Hoch spezifisch und sensitiv (95 %) dilatierter DC: Choledocholithiasis verdickte GB-Wand/ Flüssigkeitsaum: akute Cholezystitis Zum Nachweis einer Choledocholithiasis (präoperativ nicht unbedingt nötig, da intraoperative Cholangiographie): Labor (TA, GGT, AP, Bili) Cotton-Kriterien ERCP MRCP Endosonographie Biliäre Szintigraphie

13 ERCP vs. MRCP Soto JA et al, Gastroenterology 1996;110: n = 46 (MRCP und ERCP) Sensititvität des MRCP für Dilatation des DC: 96% Biliäre Strikturen: 90% Intraduktale Abnormalitäten: 100% Spezifität des MRCP: 94% (normale Gallenwege)

14 Differentialdiagnose Dyspepsie GERD Gallenblasen-/Sphinkter Oddi-Dysfuntion Pankreatitis IBS Akute Hepatitis (Schmerz, Ikterus, Fieber) Myokardinfarkt, Perikarditis Basale Pneumonie Muskulo-skelettal: slipping rip-syndrom, Ansatz- Tendinosen der Bauchmuskulatur, vertebragen (N. iliohypogastricus)

15 Therapie (1) Chirurgisch i.d.r. nur symptomatische Formen, da keine erhöhte Inzidenz des Gallenblasen-Carzinoms Ausnahmen: Porzellan-Gallenblase und sehr grosse Steine (> 3cm ), da mögliche Präkanzerosen Konservativ (kaum mehr indiziert!)

16 Therapie (2) Behandlung der Gallenkolik: Keine zwingende Indikation zur Op, aber Rezidive in ~70% der Fälle Diverse Schmerzmittel: N-Butylscopolamin, Meperidin, Tramadol, Pethidin, NSAR) Litholytische Therapie (UDCA [8mg/kg/d]): alte Leute, die Operation ablehnen (Stein < 1cm) prophylaktisch (adipöse mit raschem Gewichtsverlust nach bariatrischen Eingriffen) Patienten mit Defekt im MDR-3-Gen Sludge, Mikrolithiasis Lithotrypsie

17 Therapie (3) Freitas ML et al, World J Gastroenterol 2006;12: Zu welchem Zeitpunkt soll am besten eine Choledocholithiasis (CDL) behandelt werden? Vorkommen in 3 10% der Cholezystektomie-Patienten, inklusive der asymptomatischen Patienten (15% später sympt.) Risiko für CDL immer präoperativ abschätzen Bei hohem präoperativem Risiko für CDL (Cotton-Kriterien): präoperative Abklärung mittels (MRCP oder ERCP) Intraoperative Abklärung mittels Cholangiographie, wenn CDL intraoperativ entdeckt, gegebenenfalls auch postoperative ERCP

18 Therapie (4) Fölsch U et al, NEJM 1997;336: Indikationen für notfallmässige ERCP (Papillotomie und Steinextraktion, ev. Stent): Schwere biliäre Pankreatitis (innerhalb der ersten 24-72h nach Schmerzbeginn) Cholangitis (1. Antibiotika, 2. ERCP)

19 Therapie (5) Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130: Was tun nach ERCP mit Sphinkterotomie bei Choledocholithiasis? n = 178 Durchschnittsalter 70 Jahre LCT: n = 89 keine Op: n = 89 Follow-up: 36 Monate: Komplikationen: LCT in 4.9% Keine Op in 20% ARR von 15.1% p < 0.004

20 Prophylaxe Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130: kalorienarme, faserreiche Kost Cholesterinarme Diät (?) UDCA (oder Aspirin) während Gewichtsabnahme (?) Gallensteinrezidive nach medikamentöser Litholyse 1 Glas Milch vor dem Schlafengehen

21 Postcholezystektomie-Syndrom Übersehene Steine Strikturen, Gallengangsnarben Sphinkter Oddi Dysfunktion Extrabiliäre Erkrankung Defekte bei den Gallengangs-Transporter-Genen [Oude Elferink RPJ et al, Gastroenterology 2006;130: ] PFIC Typ 1-3* (progr. familiale intrahepatic cholestasis) BRIC Typ 1-2 (benig. recurr. intrahepatic cholestasis) ICP (intrahepatic cholestasis of pregnancy) u.a.m. *z.b. ABCB4-(MDR3)-Gen-Defekt [Rosmorduc O et al, Gastroenterology 2001;120: ]

22 Take Home Message Gallensteine sind häufig Klinik mit Dauerschmerz, der > 30 Minuten andauert In 5 15% der symptomatischen Cholezystolithiasis besteht auch eine Choledocholithiasis Weitere gefährliche Komplikationen sind akute Pankreatitis und Cholangitis Diagnostik mittels US, gegebenenfalls MRCP/ERCP bei Hochrisikopatienten für Choledocholithiasis Therapie: i.d.r. chirurgisch

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