Zum Beitrag der Gesundheitsökonomie AGENDA FINANZIERBARKEIT. GKV: Allgemeiner Beitragssatz

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1 Zum Beitrag der Gesundheitsökonomie Das Gesundheitswesen zwischen Finanzierbarkeit, Finanzierung und Finanzierungsbereitschaft Prof. Dr. Michael Schlander Jahrestagung der Akademie für Ethik in der Medizin Münster, den 3. September bis 2. Oktober 24 AGENDA Abstrakt Das Gesundheitswesen zwischen Finanzierbarkeit, Finanzierung und Finanzierungsbereitschaft: Zum Beitrag der Gesundheitsökonomie Mit vier Millionen Beschäftigten, einer viertel Billion EURO jährlichem Umsatz und einem Anteil von mehr als zehn Prozent am Bruttoinlandsprodukt repräsentiert das Gesundheitswesen einen wichtigen Sektor der volkswirtschaftlichen Aktivität in Deutschland. Die Verfügbarkeit immer besserer Technologien im Zusammenspiel mit der demographischen Entwicklung haben zur einer Finanzierungskrise beigetragen. Die Ökonomie als wissenschaftliche Disziplin befaßt sich mit Fragen der optimalen Allokation knapper Ressourcen.... Für den gesundheitspolitischen Diskurs wird vorgeschlagen, klar zu differenzieren zwischen der Finanzierbarkeit ( affordability, ability to pay ), der Finanzierung ( flow of funds ) als den tatsächlichen allokativen und distributiven Entscheidungen innerhalb des Systems und der gesellschaftlichen Finanzierungsbereitschaft ( willingness to pay ). Die Relevanz dieses Vorschlages wird mit einer makroökonomischen Analyse der Finanzierbarkeit steigender Gesundheitsausgaben untermauert, welche belegt, daß auch unter konservativen Annahmen eine Finanzierbarkeit für mehrere weitere Jahrzehnte angenommen werden kann. 2 Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems GKV: Allgemeiner Beitragssatz % GKV Allgemeiner Beitragssatz Lücke GKV: Fiktiver Beitragssatz GKV-Leistungsausgaben / BIP Entwicklung des durchschnittlichen allgemeinen GKV-Beitragssatzes (alte Bundesländer) und fiktive Entwicklung, wenn die Einnahmenentwicklung mit dem BIP Schritt gehalten hätte. Zum Vergleich: Entwicklung der GKV-Leistungsausgaben als Anteil am BIP. Nach Berechnungen des Sachverständigenrates: Gutachten 23, S. 82 und 174 3

2 Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems 15 GKV: Allgemeiner Beitragssatz 14 [%] GKV Allgemeiner Beitragssatz Lücke 11 GKV Fiktiver Beitragssatz Durchschnittlicher GKV-Beitragssatz 198 2: Tatsächliche und zum Vergleich fiktive Entwicklung unter der Annahme, die Bemessungsgrundlage hätte mit der Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts Schritt gehalten. Ausschließlich alte Bundesländer (ab 1995 einschließlich Berlin-Ost). Eigene Darstellung nach Berechnungen des Sachverständigenrats (23). 4 Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems Beitragspflichtige Einnahmen und Bruttoinlandsprodukt (BIP) % Wachstum zur Basis 198 Bruttoinlandsprodukt (BIP) je Erwerbstätiger Lücke Beitragspflichtige Einnahmen je Mitglied Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied und des BIP je Erwerbstätigem (in Prozent zur Basis 198); Quelle: Sachverständigenrat, Gutachten 23, S. 68 und 174 Conventional Wisdom 6 Wer leben will, muß zahlen: Die Kostenexplosion und ihre möglichen Auswirkungen. 1 1 W. Krämer (1982) 2 H.J. Aaron (1991) Serious and Unstable Condition: Financing America s Health Care 2 The Painful Prescription: Rationing Health Care 3 3 H.J. Aaron & W.B. Schwartz (1984)

3 Volkswirtschaftliche Bedeutung des Gesundheitssystems Wirtschaftsfaktor Gesundheit 5 4 Gesundheitsausgaben 1 pro Kopf in US-$-Kaufkraftparitäten 7 3 Deutschland Großbritannien USA Datenquelle: OECD Health Data (22) Volkswirtschaftliche Bedeutung des Gesundheitssystems Wirtschaftsfaktor Gesundheit Gesundheitsquote 1 in Prozent des BIP Deutschland Großbritannien USA Datenquelle: OECD Health Data (22) Volkswirtschaftliche Bedeutung des Gesundheitssystems Einkommen und Gesundheitsausgaben 1 Gesundheitsausgaben pro Kopf (US-$-KKP [2]) 5, USA 4,5 4, y = Elastizität.16x 1.39 Rε 2 = ,5 Schweiz 3, Deutschland 2,5 Frankreich 2, Großbritannien 1,5 1, 5 5, 1, 15, 2, 25, 3, 35, 4, BIP pro Kopf (US-$-KKP [2]) 1 Eigene Berechnung auf Basis der OECD Health Data 22 (Querschnitt für 26 OECD-Staaten) 9

4 Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems 1 Prognosen der Entwicklung des GKV-Beitragssatzes Berücksichtigung / Annahme Studie (Quelle) Projektion (Jahr) Beitragssatzhöhe Dudey (1993) 23 26% Knappe (1995) 23 25% Oberdieck (1998) 24 31,2% Medizinisch-technischer Fortschritt Buttler et al. (1999) 24 >3% Breyer und Ulrich (2) 24 23,1% DIW (21) 24 28,2-34,% Postler (23) 25 22,5-39,5% Produktivitätsorientierte Projektion Prognos (1998) 24 15,5-16% Schmähl (1983) 23 ~16% Knappe (1995) 23 ~16% Rein demographischer Effekt Sachverständigenrat (1994) % Erbsland und Wille (1995) % Buttler et al. (1999) % Postler (23) 25 16,2-16,5% Nachhaltigkeit Terminologie Steigende Gesundheitsausgaben Sustainable Development 1 : vorsorgende, wirtschaftliche, ökologische und gesellschaftliche Entwicklung als partnerschaftlicher Prozeß Mehrdimensionales, schwer operationalisierbares Konzept Manchmal (v.a. in der Volkswirtschaftslehre) rein fiskalisch verstanden 11 Finanzierbarkeit 2 Makroökonomische Definition: abstrahiert von Finanzierungs- und distributiven Aspekten Gesellschaftlich akzeptiertes Minimum der nicht-gesundheitsbezogenen Ausgaben? Welcher Anteil des Wirtschaftswachstums kann für Gesundheit aufgewendet werden, ohne daß Einbußen in anderen Sektoren eintreten? 3 Können ist nicht gleichbedeutend mit Wollen (oder Sollen ): The Importance of Value in the Health Spending Equation 4 1 vgl. den sog. Brundtland-Bericht der World Commission on Environment and Development: WCED, 1987; 2 vgl. Technical Review Panel (2); Chernew et al. (23); Schlander et al. (24); 3 Schätzungen auf dieser Basis werden tendenziell zu konservativ ausfallen, da sie die Wechselwirkungen zwischen den Gesundheitsausgaben und dem Wirtschaftswachstum nicht berücksichtigen; 4 vgl. J. Iglehart (23) Nicht-gesundheitsbezogene Ausgaben als Indikator 8, 7, 6, 5, Gesundheitsausgaben Bruttoinlandsprodukt bereingtes Bruttoinlandsprodukt nicht-gesundheitsbezogene Ausgaben illustrativ Euro 4, 3, 2, 1, Illustration am Beispiel einer angenommenen Wachstumsrate des Bruttoinlandsprodukts von 1,5% und der Gesundheitsausgaben von 4,5%. Alle Werte pro Einwohner in Preisen von 1995 (BIP Preisindex). Datenquellen: OECD Health Data (23); Statistisches Bundesamt (23); eigene Berechnungen. 12

5 Mathematische Bestimmung der Dauer (t; in Jahren)der Finanzierbarkeit steigender Gesundheitsausgaben (g GA ) in Abhängigkeit vom Wirtschaftswachstum (g BIP ) Finanzierbarkeit 1 ( bbipt bbipt 1 1 ) ( GAt GAt ) = t t 1 t t 1 [ bbip (1 + g BIP ) bbip (1 + g BIP ) ] [ GA (1 + gga) GA (1 + gga ) ] = t 1 t 1 bbip (1 + g BIP ) g BIP GA (1 + g GA ) g GA = 13 ln( GA gga) ln( bbip g t = ln(1 + g ) ln(1 + g ) BIP + BIP 1 BIP = Bruttoinlandsprodukt; bbip = um die Investitionsrate (angenommen mit 15% des BIP p.a.) bereinigtes BIP; g GA = reale Pro-Kopf-Wachstumsrate der Gesundheitsausgaben; g BIP = reale Pro-Kopf-Wachstumsrate des BIP; Quelle: Schlander et al. (24) GA ) 1 Nicht-gesundheitsbezogene Ausgaben pro Einwohner [Euro] Nicht-gesundheitsbezogene Ausgaben als Indikator 7, GDP:.5% HE: 2.5% GDP: 1,% HE: 3.% 6, GDP: 1.5% HE: 3.5% GDP: 2.% HE: 4.% GDP: 2.5% HE: 4.5% 5, 4, 3, 2, 1, Sensitivitätsanalyse für alternative Wachstumsraten des realen Bruttoinlandsprodukts pro Einwohner unter der Annahme einer Wachstumslücke von zwei Prozentpunkten zwischen den Gesundheitsausgaben und dem Bruttoinlandsprodukt. Datenquellen: OECD Health Data (23); Statistisches Bundesamt (23); eigene Berechnungen. GDP = Bruttoinlandsprodukt; HE = Gesundheitsausgaben. Zahlenangaben in Preisen von 1995 und pro Einwohner. 14 Szenario-Analyse Unterschiedliches Wirtschaftswachstum und Annahme einer Wachstumslücke (GA-BIP) von zwei Prozentpunkten 15 Szenario "Rürup" Szenario "Herzog" Szenario "Fortschreibung" Wachstums- Anstieg GA / Wachstums- Anstieg GA / Wachstums- Anstieg GA / Jahr rate NGA Anstieg BIP rate NGA Anstieg BIP rate NGA Anstieg BIP % 22.63%.61% 34.53%.91% 28.58% % 26.44%.55% 4.41%.85% 33.42% % 32.11%.46% 49.17%.76% 4.65% % 4.23%.9% 75.73%.64% 49.44% 24.98% 48.88% -.8% 92.2%.48% 6.12% 25.75% 59.38% -.56% %.25% 73.12% 26.42% 72.15% -.9% 21.31% -.9% 88.92% % 87.66% -1.45% % -.62% 18.15% Unterschiedliche Annahmen zum Wirtschaftswachstum: Auswirkungen der Szenarien Rürup (1,7-1,8% reales BIP-Wachstum pro Kopf und Jahr), Herzog (,4-,9%) und Fortschreibung (1,2%) auf die Wachstumsrate der nicht-gesundheitsbezogenen Ausgaben und den von den Gesundheitsausgaben absorbierten Wachstumsanteil. BIP = Bruttoinlandsprodukt; NGA = nicht-gesundheitsbezogene Ausgaben; GA = Gesundheitsausgaben Drei BIP-Wachstumsszenarien

6 45% 4% Projektion: Gesundheitsausgaben / Anteil am BIP 1% Lücke 41% 2 % Lücke Anteil Gesundheitsausgaben am BIP 35% 34% 3% 28% 25% 23% 21% 19% 2% 19% 17% 16% 16% 14% 15% 13% 13% 12% 11% 11% 1% 5% % Projektion unter der Annahme einer Wachstumslücke zwischen Gesundheitsausgaben und Bruttoinlandsprodukt von einem bzw. zwei Prozentpunkten. Szenario Fortschreibung (BIP-Wachstum 1,2 Prozent). Alle Werte pro Einwohner und Jahr. Datenquellen: OECD Health Data (23); Statistisches Bundesamt (23); eigene Berechnungen Sensitivitätsanalyse: Wirtschaftswachstum (BIP) Jahre % 1.% 2.% 3.% 4.% 5.% 6.% Reale jährliche Wachstumsrate des Bruttoinlandsprodukts pro Einwohner Dauer der Finanzierbarkeit in Jahren als Funktion des realen Wachstums des Pro-Kopf-Bruttoinlandsprodukts (unter der Annahme einer konstanten Wachstumslücke von zwei Prozentpunkten zwischen den Gesundheitsausgaben und dem Bruttoinlandsprodukt). Datenquellen: OECD Health Data (23); Statistisches Bundesamt (23); eigene Berechnungen Zwei-Weg-Sensitivitätsanalyse Wachstumsrate Bruttoinlandsprodukt Wachstumsrate Gesundheitsausgaben.5% 1.% 1.5% 2.% 2.5% 3.% 3.5% 4.% 4.5% 5.% 1.% % % % % % % % % % % % % % % Dauer der Finanzierbarkeit in Jahren in Abhängigkeit unterschiedlicher Kombinationen von Wachstumsraten des Bruttoinlandsprodukts und der Gesundheitsausgaben (reale Pro-Kopf-Wachstumsraten). Datenquellen: OECD Health Data (23); Statistisches Bundesamt (23); eigene Berechnungen.