DIFFERENZIALDIAGNOSE DER SCHMERZEN IM BEREICH DES THORAX

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1 DIFFERENZIALDIAGNOSE DER SCHMERZEN IM BEREICH DES THORAX Dr. med. Peter Igaz PhD Klinik II. der Inneren Medizin Medizinische Fakultät Semmelweis Universität

2 WICHTIGE FRAGEN IM FALL VON SCHMERZEN DES THORAXS Akut oder chronisch? Wo? Schmerzaustrahlung? Charakteristika des Schmerzens (scharf, brennend, Druck, stechend etc.). Gibt es Faktoren die den Schmerz provozieren können? Gibt es Medikamente die den Schmerz vermindern können?

3 Differenzialdiagnostik der wichtigsten Ursachen von akuten Schmerzen des Thoraxs Kardiale Brustschmerzen Angina pectoris Instabile Angina pectoris Herzinfarkt Aortenstenose Hypertrophische Kardiomyopathie Perikarditis Aortendissektion Pleurale, Pulmonale Ursachen Lungenembolie Lungentzündung und Pleuritis Pleurodynie spontanes PTX Mediastinitis Erkrankungen des Ösophagus Refluxösophagitis Ösophagusspasmus Boerhaave Syndrom Abdominalerkrankungen Magengeschwür Gallenkolik akute Pankreatitis Erkrankungen an Rippen, Wirbelsäure Vertebrogene Schmerzen Diskushernien Funktionelle Thoraxschmerzen

4 Hauptmerkmalen von den wichtigsten Formen von akuten Thoraxschmerzen 1. Angina pectoris 2-10 min., retrosternale starke Schmerzen, oft mit Austrahlung nach den Hals, Schultern, Ärmen (oft nach links). Schmerz nach körperliche Anstrengung, Kälte, Verbesserung nach Nitratgabe Instabile Angina pectoris (jede Erstangina, zunehmende Schwere, Dauer, Häufigkeit /Crescendo-angina/, Ruhe-Angina) min., ähnlich an stabilen Angina, oft schwieriger, auch im Ruhezustand. Herzinfarkt Schmerzdauer >30 min., keine Verbesserung nach Nitratgabe, intensives Schmerz, Rhytmusstörungen, Herzinsuffizienz

5 Hauptmerkmalen von den wichtigsten Formen von akuten Thoraxschmerzen 2. Aorten stenose: rekurrente Episoden von Angina, systolisches Geräusch. Perikarditis: Dauer Studen-Tage, starke, scharfe, konstante Schmerzen, retrosternal, Ausstrahlung nach der Herzspitze oder linke Schulter!!. Die Schmerzen können sich vermindern nach Aufsitzen oder Vorbeugen, Reibengeräusche Aortendissektion: rascher Beginn, sehr intensive Schmerzen, Fühlung von Messer im Thorax, Ausstrahlung nach dem Rücken, zwischen den Schultern Anamnese von Hypertonie, Marfan- Syndrom, Geräusch von Aorteninsuffizienz, Reibengeräusche, perikardiale Tamponad

6 Hauptmerkmalen von den wichtigsten Formen von akuten Thoraxschmerzen 2. Lungenembolie rascher Beginn, Minuten Stunden, pleurale Schmerzen, meistens lateral, Atemnot, Tachypnoe, Tachycardie, Hypotonie Pulmonale Hypertonie variable Dauer, Pressfühlung, substernal, Atemnot, Oedemen, jugulare Venendilatation Lungenentzündung und Pleuritis variable Dauer, pleurale, unilaterale Schmerzen, Atemnot, Husten, Fieber, Rasselgeräusche, Reibengeräusche. spontanes Pneumothorax Rascher Beginn, Dauer: einige Stunden, pleurale Schmerzen, kann sehr intensiv sein, Atemnot, verminderte Atemgeräusche

7 Hauptmerkmalen von den wichtigsten Formen von akuten Thoraxschmerzen 3. Refluxösophagitis min., Sodbrennen (brennende retrosternale Schmerzen), Luftaufstoßen, die Schmerzen werdern verstärkt durch Bücken, Pressen, Rückenlage, vermindert durch Aufsitzen, substernal oder epigastrial, nach den Hals ausgestrahlt. Ösophagusspasmen 2-30 min., Pressen, Sodbrennen, retrosternal, kann der Angina sehr ähnlich sein. Boerhaave-Syndrom Ruptura von Oesophagus, sehr intensive Schmerzen Peptisches Geschwür lang anhaltend, brennende Schmerzen, epigastrial, substernal, vermindert durch Essen

8 Hauptmerkmalen von den wichtigsten Formen von akuten Thoraxschmerzen 4. Gallenkolik lang anhaltend, brennend, Pressfühlung, epigastriale, rechts obere Quadrant, substernal, oft nach Mahlzeit akute Pankreatitis sehr stark, lang anhaltend, gürtelformige Schmerzen, meistens an der linken Seite muskuloskeletale Krankheiten sehr variabel, können sehr akut sein, kann dem Herzinfarkt ähnlich sein, im Zusammenhang mit der Bewegung Tietze-Syndrom: schmerzhafte Schwellung an der Knorpel- Knochengrenze der oberen Rippen Herpes zooster variable Schmerzen, scharf oder brennend, folgt die Dermatomen, in der initialen Stadien kann große differenzialdiagnostische Probleme verursachen funktionelle Schmerzen sehr wechselhaft, die Diagnose kann nur nach Ausschließen von anderen Faktoron gestellt sein

9 Häufigkeit von non-herzinfarkt Ursachen der akuten Brustschmerzen Gastroössophageale Krankheiten (GERD, peptisches Geschwür, Gallensteine) 42% ischämische Herzerkrankung 31% Krankheite des Thoraxwandes 28% Perikarditis 4% Pleuritis / Lungenentzündung 2% Lungenembolie 2% Lungenkarzinom 1.5% Aortendissektion 1% Aortenstenose 1% Herpes zooster 1%

10 VERFAHREN, DIE DIE DIFFERENZIAL- DIAGNOSTIK VON BRUSTSCHMERZEN ERLEICHTERN KÖNNEN

11 EKG-Diagnostik der Brustschmerzen Angina pectoris ST-T Veränderungen Herzinfarkt: Q-Zacken, R-Verlust, ST- Erhöhungen und reziproke ST- Senkunken, Arrhythmien. Perikarditis: ST-Erhöhungen in allen EKG-Ableitungen, keine reziproke ST- Senkungen Lungenembolie: Sinus Tachykardie, SIQIIITIII (McGinn-White Syndrom), Rechtsdeviation, p-pulmonale

12 Laboratoriumsdiagnose der Brustschmerzen Herzinfarkt: Troponin T, Troponin I, Nekroenzyme: CPK, CK-MB, SGOT, LDH, HBDH akute Pankreatitis: Lipase, Amylase Lungenembolie: D-dimer wenn negativ, es kann ausgeschlossen werden, Aastrup (po2, pco2 ) Hypoxie, Hypocapnie

13 Bildgebende Verfahren Rtg.-Aufnahmen Lungenentzündung Lungenembolie (Westermark Zeichen) Knochenveränderungen CT Lungenembolie Aortendissektion akute Pankreatitis Ultraschall Herz (Herzinfarkt, Aortendissektion (transsophageal), Klappenkrankheiten, Perikarditis) Abdomen (Gallenkolik, Pankreatitis) Endoskopie (Refluxösophagitis, peptisches Geschwür) Lungenszintigraphie (Lungenembolie)

14 Chronische Thoraxschmerzen Chronische rezidivierende Schmerzen von Koronarieninsuffizienz Thoracale Aortenaneurysme Tumorschmerzen (langhaltend, oft in der Nacht, andere allgemeine Tumorsymptome) Lunge, Thoraxwand, Wirbelmetastasen, Ösophaguskarzinom, Magenkarzinom Gastrointestinale Krankheiten Ösophagusreflux, Geschwüre Muskuloskeletale Schmerzen z.b. M. Bechterew, Osteochondrose Funktionelle Schmerzen