Differenzialdiagnose Thoraxschmerz. W. Siekmeyer

Transkript

1 Differenzialdiagnose Thoraxschmerz W. Siekmeyer

2 Häufigkeit 10-15% aller Kinder und Jugendlichen subjektiv oft auf das Herz bezogen selten ernste Ursache

3 Anamnese - Stärke des Schmerzes - Schmerzcharakter - auslösende Situation - Lokalisation - Dauer (kontinuierlich / intermittierend) - Bewegungs- oder Atemabhängigkeit

4 Schmerzcharakteristik Thoraxwand hohe Dichte an Schmerzrezeptoren gute Schmerzlokalisation scharfe, stechende Schmerzen meistens in der Thoraxwand oft durch Stimmulus (Bewegung, Körperhaltung, Druck) auslösbar Beginn mit max. Intensität bei Beendigung des Stimmulus rasch nachlassend

5 Schmerzcharakteristik viszerale Strukturen Schmerz meistens dumpf schwer lokalisierbar oft diffuse Schmerzen oder Schmerz tief drinnen häufig als Druck oder Brennen empfunden kann auf ein Dermatom projiziert werden dann Schmerzlokalisation im Dermatom auslösende Ereignisse möglich Seitenstechen beim Sport, Mahlzeit bei Ösophagitis

6 Thoraxwand Trauma häufig Prellmarke / Hämatom Muskelzerrung / Muskelkater (z.b. durch anhaltenden Husten) Schmerzen bewegungsabhängig / Druckschmerz / Thoraxkompression Trauma oft unbewusst >> gezielt erfragen Rö-Thorax

7 Thoraxwand Tietze-Syndrom Schwellung der Knorpel-Knochen-Grenze obere Rippen, meistens Rippe umschriebener Druckschmerz selbstlimitierend, Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika Osteochondritis eher Rippe keine Schwellung, Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika

8 Thoraxwand slipping rib erhöhte Mobilität des anterioren Knorpel-Knochen-Übergangs kaudale Rippen tastbarer Klick bei Mobilisierung Therapie: Patienten lernen, auslösende Bewegungen zu vermeiden

9 Thoraxwand Mitbeteiligung der Intercostalmuskulatur oder nerven bei Virusinfektionen typisch: Myalgie bei Bornholm-Krankheit Nervenbeteiligung bei H. Zoster bewegungsabhängige Schmerzenintensität auch Pleurodynie möglich Schmerzintensität kann schwanken, freie Intervalle möglich

10 Thoraxwand Tumoröse Prozesse: Knochen, Spinalkanal Dauerschmerz, evtl neurologische Ausfälle Diagnostik: MRT / CT Entzündliche Prozesse Knochen/Spinalkanal/Spondylodiszitis Diagnostik: evtl. Entzündungszeichen Leukozyten, CrP, BSG MRT

11 Lunge Infektionen Bronchitis/Penumonie atemabhängige Schmerzen, Infektionszeichen, Husten, Auskultationsbefund, Dyspnoe anhaltender Husten: Muskelkater der Atemmuskulatur Pleurareizung oft nach freien Intervall Diagnose: Klinik, Laborbefund, Rö-Thorax, Thoraxsono

12 Lunge Obstruktive Bronchitis Asthma bronchiale Diagnose: Klinik, Lungenfunktion, Besserung unter β-mimetika

13 Lunge Pneumothorax plötzlicher, stechender Schmerz seitendifferente Atemexkursion, abgeschwächtes Atemgeräusch auslösend oft Anstrengung mit intrathorakaler Druckerhöhung Prädisponierend: Marfan-Syndrom, CF

14 Lunge Lungenembolie sehr selten bei Kindern und Jugendlichen plötzlicher, oft heftiger, meist dumpfer Schmerz, ggf. Dyspnoe, Kreislaufinstabilität Thrombophilie, Thromboserisiko? (jugendliche Mädchen, Kontrazeptiva, lange Bus- oder Flugreise) Diagnose: keine verlässlichen Laborwerte, CT mit Kontrastm., ggf. RV-Dilatation im Echo Thoraxsyndrom bei Sphärozytose: Stase durch Viskositätserhöhung

15 Gastrointestinaltrakt Schmerzen werden oft in den Thorax projiziert meistens Ösophagus, aber auch Magen, Darm, Gallenblase, Pankreas Ösophagitis oft durch Reflux retrosternaler Schmerz, brennend, schmerzhaft Schluckbeschwerden, bei Nahrungsaufnahme Motilitätsstörungen des Ösophagus, Achalasie Diagnose: vorbestehende Ösophaguserkrankung (ÖA, Verätzungen) Endoskopie, ph-metrie

16 Gastrointestinaltrakt Magen/Darm Gastritis, Ulzera bei Jugendlichen selten Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme Diagnose: Klinik und Anamnese, Therapie mit Antacida, ggf. Endoskopie Chilaiditi-Syndrom normalerweise abdominelle Beschwerden selten in den Thorax/Epigastrium projiziert

17 Gastrointestinaltrakt Gallensteine Schmerzen meist ins Epigasrium projiziert, auch in den Rücken oder rechte Schulter oft anhaltende postprandiale Schmerzen Diagnose: Abdomensono Pankreatitis sehr selten Anamnese: Trauma, Stoffwechselerkrankungen Schmerzprojektion ins Epigastrium oder in die thorakale Wirbelsäule oft heftige anhaltende Schmerzen, durch Nahrungsaufnahme provozierbar Diagnose: Lipase, Sono, CT

18 psychogene Ursachen Hyperventilation oft in der Erinnerung Schmerz als Auslöser anschließend Schmerz durch Überbeanspruchung der Atemmuskulatur und des Zwerchfells oder des GI durch Aerophagie Koronarspasmen durch Alkalose möglich Angst, tiefe Trauer, intensiver Stress als Auslöser Schmerzen meist auch in anderen Körperregionen Bauch, Kopf, Extremitäten

19 Herz Thoraxschmerzen werden oft als Herzschmerzen geäußert Angst vor Herzerkrankungen durch Koronarveränderungen bei älteren Pat. geprägt Koronarervänderungen bei Kindern/Jugendlichen praktisch immer andere Grunderkrankung: Kawasaki-Syndrom Stoffwechselerkrankung (Mukopolisaccharidose, Homocystinurie, Hyperlipoproteinämie Diagnose Anamnese, Familienanamnese, Klinik, EKG, Echo

20 Herz Anomalien des Koronarabgangs Bland-White-Garland-Syndrom Z.n. Switch-OP bei TGA Abgang der linke A. coronaria aus dem anterioren Sinus typischerweise Belastungsschmerz, der bei körperlicher Belastung reproduzierbar ist Diagnose: Anamnese, EKG, Echo

21 Herz Herzklappen hochgradige Aortenklappenstenosen hochgradige Pulmonalklappenstenosen typischerweise Belastungsschmerz, evtl. Synkope der bei körperlicher Belastung reproduzierbar ist Diagnose: Anamnese, immer typischer klinischer Befund Echo (EKG) Mitralklappenprolaps Beschwerden eher in Ruhe, häufig Extrasystolie Diagnose: Echo

22 Herz Myokard Kongestive Herzinsuffizienz Kardiomyopathie, Myokarditis Missverhältniss von Koronarperfusion zu O 2 -Verbrauch Schmerzen insbesondere bei körperlicher Belastung Diagnose: (Familien-)Anamnese, selten Herzgräusch (außer HOCM) klinische Herzinsuffizienzzeichen, Infektionszeichen bei Myokarditis Assoziation zu Syndromen möglich (z.b. Friedreich-Ataxie, Noonen-S.) Echo

23 Herz Arrhythmien typische Symptome: Palpitationen, Schwindel, Synkope kleine Kinder äußern oft Herzschmerzen bei (S)VES oder Tachykardien meist auffälliges, auf sich selbst konzentriertes Verhalten Diagnose: EKG, LZ-EKG, Ergometrie Pulszählen während des Ereignisses durch die Eltern

24 Gefäße Dissektionen intrathorakaler Gefäße heftiger Akutschmerz, Kreislaufinstabilität, lebensbedrohlich praktisch immer Grunderkrankung: Marfan-Syndrom, Turner-Syndrom, voroperierte Gefäße Echo, CT, MRT

25 Strategie große Vielfalt an möglichen Diagnosen harmlose Ursachen überwiegen bei weitem alle Ursachen mit apparativen oder Labor-Untersuchungen auszuschließen ist nicht möglich genaues Erfragen der Symptome und Ereignisbedingungen ist der entscheidende Wegweiser Wie wahrscheinlich ist eine akute Gefahr?

26 Strategie wie stark ist der Schmerz? - beiläufig wahrgenommen, Tätigkeit fortgeführt - stört mich aber es geht schon - kann mich nur auf den Schmerz konzentrieren - Vernichtungsschmerz

27 Strategie Schmerzcharakteristik erfragen - dumpf, diffus, schwer lokalisierbar eher tiefer, viszeraler Schmerz - scharf, stechen, genaue Lokalisation eher Thoraxwand, z.b. Fraktur - Dauer der Schmerzen (wenige Sekunden.Dauerschmerz) Einmaliges Ereignis oder chronisch/rezidivierend?

28 Strategie Seit wann treten Schmerzen auf, was war da los? - Prellung - Zerrung - Fraktur - Muskelkater.

29 Strategie weitere Beeinträchtigung außer Schmerz? - Hyperventilation - Fieber - Husten, Dyspnoe - neurologische Ausfälle - Übelkeit.

30 Strategie rezidivierender Schmerz, auslösbar durch bestimmte Ereignisse? - Auslösen von Tachykardien - Kardiomyopathie - Ösophagitis, Gastritis, Ulcus duodeni - Asthma.

31 Strategie bewegungs- oder atemabhängig, durch Druck auslösbar? - Prellung/Fraktur - Tietze-Syndrom - Spondylodiszitis - Embolie.

32 Strategie Je differenzierte die Angaben, desto weniger Diagnostik ist erforderlich Wie geht es dem Patienten? (während des Schmerzereignisses und vorher/nachher) Wie risikoreich sind die in Betracht kommenden Diagnosen?

33 Anamnese und Befund Kurzdauernd, einmalig oder selten, keine Beeinträchtigung, keine wegweisende Anamnese, kein pathologischer Befund keine apparative Untersuchung beruhigenden Beratung akut chronisch / rezidivierend je nach Befund Bornhlom-Krankheit H-Zoster Pneumonie Myokarditis Zeichen einer Infektion belastungsabhängig / evtl. Palpitationen, Schwindel / Synkope Koronarveränderungen Auslösen von Arrhythmien Kardiomyopahtie Klappenvitien Mitralklappenprolaps Koronarveränderungen Myokarditis Auslösen von Arrhythmien Asthma belastungsabhängig / evtl. Palpitationen Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme Ösophagitis, Gastritis, Ulcus ventr./duod. muskuloskelettale Ursachen Trauma Pneumothorax, Pneumonie, Lungenembolie, Asthma muskuloskelettale Ursachen bewegungsabhängig atemabhängig / evtl. Dyspnoe typische Stigmata Mukopolisaccharidose / Homocystinurie / Hyperlipoproteinämie: vorzeitige Atherosklerose der Koronarien Friedreich-Ataxie / Noonan- oder Turner-Syndrom: Kardiomyopahtie Marfan- oder Turner-S: Gefäßdissektion typische Stigmata Dauerschmerz / neurol. Ausfälle Spinaler Prozess Psychische Belastung Psychogener Schmerz Hyperventilation