Klinische Ethik in der Psychiatrie Einführung: Ethische Problemwahrnehmung in den UPK Basel

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1 Klinische Ethik Symposium der UPK, Klinische Ethik in der Psychiatrie Einführung: Ethische Problemwahrnehmung in den UPK Basel Leitung Prof. Dr. Stella Reiter-Theil, Dipl.-Psych. Foto: Juri Weiss

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3 Gliederung 1. Grosses Symposium Ethik in der Psychiatrie : Basel war 1991 Pionier 2. Ethische Problemwahrnehmung in den UPK 3. Formen ethischer Unterstützung 4. Klinische Ethik hier und da Unterschiede zwischen somatischer Medizin und Psychiatrie? Thesen 5. Und heute?

4 1. Grosses Symposium Ethik in der Psychiatrie : Basel war 1991 Pionier Interdisziplinäres Programm Internationale Referenten (2 Referentinnen) Lebhafte Diskussionen Picasso-Braque-Ausstellung Ethik Support in der Psychiatrie kein Thema

5 1. Grosses Symposium Ethik in der Psychiatrie : Basel war 1991 Pionier Buchheim, Peter Engelhardt, H. Tristram Finzen, Asmus Helmchen, Hanfried Höffe, Otfried Honnefelder, Ludger Pieper, Annemarie Pichot, Pierre Pöldinger, Walter Reimer, Christian Reiter-Theil, Stella Ritschl, Dietrich Rössler, Dietrich Sass, Hans-Martin Seidler, Eduard Stauffacher, Werner Wagner, Wolfgang

6 2. Ethische Problemwahrnehmung UPK Bei uns werden Patienten häufiger fixiert als nötig. Aus der Pflege heisst es als Begründung Personalknappheit. Aber das kann eigentlich nicht stimmen. Christoph Cassidy, Pflegedirektor, Erwachsenenpsychiatrie (EPK) Die Türen bleiben zu oft geschlossen; dabei fehlt die Evidenz, dass dies der Behandlung nützt. Undine Lang, Chefärztin, Erwachsenenpsychiatrie (EPK)

7 2. Ethische Problemwahrnehmung UPK Mehr Partizipation der jungen Patienten bei Entscheidungen ist nötig. Regine Heimann, Pädagogische Klinikleiterin, Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJPK) Wir sehen Fälle, wo die rechtliche Konfliktlösung, z.b. bzgl. Sorgerecht, ethisch überhaupt nicht befriedigend ist. Klaus Schmeck, Direktor, Kinderund Jugendpsychiatrie (KJPK)

8 2. Ethische Problemwahrnehmung UPK NN NN NN NN NN Darum > Umfrage? der Abteilungen «Entwicklung & Forschung Pflege» und «Klinische Ethik» der UPK

9 Ethische Problemwahrnehmung NN NN NN NN NN Darum > Umfrage

10 Die Erfahrung von ethischen Schwierigkeiten am Krankenbett Repräsentative Befragung von ÄrztInnen in 4 europäischen Ländern: Großbritannien, Italien, Norwegen und Schweiz Innere Medizin / Allgemeinmedizin / Familienmedizin

11 Erfahrungen von Ärzten mit ethischen Schwierigkeiten experience with ethical difficulties types of difficulties: treating patients with impaired or uncertain decision-making *disagreement among caregivers *limiting life-sustaining treatment or Do Not Resuscitate order *patient disagreement for reasons other than religious or cultural uncertainty whether to maintain confidentiality *uncertainty whether to disclose diagnosis to the patient *patient disagreement for religious or cultural reasons *scarcity of resources *conflict with policies or laws *rules for payment of services conflict with chosen course of action *request for physician assisted suicide or euthanasia *insurance status conflict with chosen course of action Norway UK Switzerland Italy Hurst et al J Med Ethics (2007) 33,1: Percentages shown in valid percent *Kruskal-Wallis, p<0.01

12 Brennpunkte 1. Unklarer Patientenwille 2. Entscheidungen am Lebensende und vor allem 3. Uneinigkeit unter den Beteiligten, zwischen Behandelnden / mit Patienten, aus verschiedenen Gründen

13 Based on your experience, are patients who belong to any of these groups more likely than others to be denied beneficial care on the basis of cost in your health care environment? *Pearson Chi-Square: p<0.01 At least one group* Illegal immigrants* Legal immigrants Members of an ethnic minority* Mentally incapacitated* Require chronic care* Cannot pay for treatment* Need expensive treatment* Old Italy Switzerland Norway UK Highly accessed Hurst, Forde, Reiter-Theil, Slowther. Perrier, Pegoraro, Danis (2007) BMC Health Services Research, 7:137

14 Brennpunkte DREI + eins 1. Unklarer Patientenwille 2. Entscheidungen am Lebensende und vor allem + 4. Umgang mit begrenzten Ressourcen 3. Uneinigkeit unter den Beteiligten, zwischen Behandelnden / mit Patienten, aus verschiedenen Gründen

15 Welche Ethik für welches Problem? Arzt-Ethik oder Pflege-Ethik? Autonomie-Ethik oder Fürsorge-Ethik? Normative Ethik oder Hermeneutik? Was ist angemessen für die Ethik in der psychiatrischen Klinik? Klinische Ethik ist integrative Ethik.

16 3. Formen ethischer Unterstützung in der Psychiatrie / in den UPK

17 3. Formen ethischer Unterstützung im Krankenhaus Formen ethischer Unterstützung Ethikbeirat UPK Ethikkonsultation, Fallbesprechungen u.a.m. Abteilungsspezifische Projekte, z.b.: Implementierung ethischer Zielkriterien in Routine: KJPK Reiter-Theil 2008 Ther Umschau 65:

18 3. Formen ethischer Unterstützung im Krankenhaus Ethikbeirat UPK Formen ethischer Unterstützung Prof. V. Dittmann (Vorsitz) Prof. A. Ermer Dr. P. Liatowitsch Hr. P. Bächthold Prof. St. Reiter-Theil (GF) Ethikkonsultation, Fallbesprechungen u.a.m. Abteilungsspezifische Projekte, z.b.: Implementierung ethischer Zielkriterien in Routine: KJPK Reiter-Theil 2008 Ther Umschau 65:

19 Klinische Ethik verschiedene Formen 1. Eigene ethische Orientierung (> Schlüsselpersonen) 2. Rücksprachemöglichkeit im Team 3. Screening bzgl. ethischer Fragen, z.b. via Visite 4. Fallbesprechung mit ethischen Aspekten (ggf. retrosp.) 5. Ethikkonsultation (ggf. auch einzeln) 6. Weiterbildung 7. Themenspezifische Arbeitsgruppen / Projekte, z.b. Ethik- Policies für wiederkehrende Fragen oder Probleme 8. Ethische Beratung für Patienten / Angehörige 9. Patientenversammlung o.a. 10.Interinstitutionelle Kooperation: Fallberatung, Fortbildung

20 Gliederung 1. Grosses Symposium Ethik in der Psychiatrie : Basel war 1991 Pionier 2. Ethische Problemwahrnehmung in den UPK 3. Formen ethischer Unterstützung 4. Klinische Ethik hier und da Unterschiede zwischen somatischer Medizin und Psychiatrie? Thesen >>> Paneldiskussion 5. Und heute?

21 4. Klinische Ethik hier und da Themen in der somatischen Medizin Aufklärung ( Wahrheit am Krankenbett ) Lebensende / Lebensanfang, kritische Therapieentscheidungen Medizinische Innovation und unsichere Prognose Unklarer Patientenwille Uneinigkeit Knappe Ressourcen (Organspende)

22 4. Klinische Ethik Anlässe von Ethikkonsultation Somatische Medizin Unsicherheit eth. Beurteilung Eth. Konflikt Dissens im Team Haltung oder Kooperation von Pat. / Angehörigen (Reiter-Theil 2000; 2005)

23 Thesen zur Klinischen Ethik in der Psychiatrie (Reiter-Theil, Schmeck 2013) Following from the >>> Paneldiskussion analysis, an implementation plan is recommended combining acute CES as well as more sustainable ways to improve ethical quality in patient care by modifying clinical routines and building on the staff s existing strengths such as communication skills and a sensibility to legal norms.

24 4. Klinische Ethik hier und da Thesen Im Fokus Somatische Medizin: Mortalität, Überleben, Lebensqualität vielerlei Uneinigkeit Kultur des Entscheidens Psychiatrie (stationär): (Un)Freiheit und (Un)Freiwilligkeit vielerlei Uneinigkeit Kultur des Kommunizierens

25 5. Und heute? Seit 1991 Buchheim, Peter Engelhardt, H. Tristram Finzen, Asmus Helmchen, Hanfried Höffe, Otfried Honnefelder, Ludger Pieper, Annemarie Pichot, Pierre Pöldinger, Walter Reimer, Christian Reiter-Theil, Stella Ritschl, Dietrich Rössler, Dietrich Sass, Hans-Martin Seidler, Eduard Stauffacher, Werner Wagner, Wolfgang

26 Modell 1997 Ethikkonsultation Kinder- und Jugendpsychiatrie zu früh?

27 5. Und heute? Literaturrecherchen Wenig zur Ethikkonsultation in der Psychiatrie Mehr über allgemeine ethische Fragen, z.b. Forschungsethik Persönliche Erfahrungen im Rückblick Rechtlich orientierte Ansätze waren vorherrschend Pionierarbeiten (z.b. KJP-Modell, 1997): zu früh Neue Aktivitäten Mehr Weiterbildungsteilnehmer aus Psychiatrie Arbeitsgruppen Klinische Ethik in der Psychiatrie und das Beispiel UPK

28 Dank UPK Volker Dittmann, Klaus Schmeck, Christina Stadler Undine Lang, Edith Holsboer-Trachsler u.a. Andreas Windel, Rita Anton, Eleonora Riz à Porta, Gerhard Ebner Evelyne Boxler, Nicole Wyss, Jacqueline Kocher, Nicole Riethmüller u.a. o KJPK Regine Heimann, Alain di Gallo, MA der Stationen Klinische Ethik / UPK Jan Schürmann, Ioana E. Hiriscau

29 Dank Dieses Symposium wurde möglich durch die Förderung von: UPK / Direktion UPK / Erwachsenenpsychiatrie Freiwillige Akademische Gesellschaft (Klinische Ethik) Die Firmen Lilly Pfizer

30 Klinische Ethik Symposium der UPK, Wenn Patientenwohl und Interessen Dritter kollidieren: Fallberichte und Paneldiskussion zur Ethikkonsultation in den UPK Leitung Prof. Dr. Stella Reiter-Theil, Dipl.-Psych. Foto: Juri Weiss

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33 Panel Aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie Christopher Kahmen, Dipl.-Päd. Dr. Veronika Burger, Ass.ärztin Aus der Alterspsychiatrie Dr. Alexander Teml, Ass.arzt Mirjam Menoia, Pflegefachfrau Aus der Klinischen Ethik, UPK Jan Schürmann, BA, Assistent

34 Panel A) Aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie Ethische Fallbesprechung: retrospektiv B) Aus der Alterspsychiatrie Ethikkonsultation: prospektiv Vorgehen (A, B) Patientenbeispiel, zentrale Fragen (ca. 10 ) Kommentare / Panel (ca. 10 ) Diskussion / Publikum (ca. 10 )

35 Zur Orientierung Gleichberechtigung der Teilnehmenden in der Diskussion Keine Delegation der Entscheidung an die Ethik Entscheidung und Verantwortung bleiben bei den Behandelnden und den entscheidungsfähigen Patienten (bzw. Eltern / Stellvertretern des Patienten)

36 Panel, Ethikkonsultation Zur Methode Komponenten Ausgangsfrage, Zielsetzung Vorläufige Optionen Ethikfokus Ethische Analyse: Prinzipien, Perspektivenwechsel Pro und contra Ergebnis Reiter-Theil 2005, Schweiz Ärztezeitung, 2008, Ther Umschau