Prim. Dr. Josef Schwitzer Psychiatrischer Dienst SB Brixen

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1 Psychopathologie Prim. Dr. Josef Schwitzer Psychiatrischer Dienst SB Brixen

2 Psychopathologie Gegenstand: Lehre vom seelisch Abnormen seelisch Erlebnisweisen, Erfahrungen Verhaltensweisen Psychopathologische Symptome u. verstehen Zeichen, e,die wir beschreiben e u.verstehen e Norm statistische Norm soziale Norm Individualnorm Idealnorm - abnorm + abnorm krank Kontextabhängigkeit Bedeutung Sinn quantitativ/qualitativ Gesundheit (WHO vs. gelingendes Leben, Echtheit d. Selbstverwirklichung, Bewährung) Krankheit (Leidensaspekt Versagensaspekt Beziehungsaspekt) (disease - illnes - sickness impairment - disability - handicap) Krise Funktionsstörung-Aktivitätsoziale Teilnahme

3 Voraussetzungen der psychiatrischen Untersuchung Interaktion zwischen Arzt und Patient objektiv beobachtbare Verhaltensweisen [Fremdbeobachtung] berichtete subjektive Erlebnisweisen [Selbstbeobachtung] Symptome Psychopathologie: Lehre von der Beschreibung psychischer Erkrankungen Symptome Syndrome Diagnosen

4 Wissenschaftliche Erfassung von Zusammenhängen Erklären (empirisch) Verstehen (hermeneutisch) h) Beobachtung Hypothesenbildung Operationalisierung Experiment Datenerhebung Kausalität charakteristisches Muster von Symptomen Syndrom Krankheit? mögliche spezifische Ursachen? wahrscheinlichste Ursache? welche Mechanismen hinter den festgestellten Ursachen? Nachempfinden statisches (Wesen) genetisches Verstehen / Tiefenhermeneutik (Zusammenhänge) Erzählen Zuhören: Dialog Bedeutung - Sinn Erzählen als subjektive Erfahrung von Krankheit subjektive Vorstellungen / Konzepte von Erkrankung und deren Verursachung Krankheit als Krise: Sinnsuche und Sinnfindung chronische Krankheit als biographisch relevante Krise Bedeutung von Metaphern im Kontext von Krankheitsbewältigung

5 Wissenschaftliche Wertigkeit subjektiver und objektiver Momente in der Krankengeschichte Wissenschaftliche Bewertung positiv negativ Subjektiv Individualität kaum messbar Verantwortlichkeit komplexe Handlungsebene auch Grundlage der nicht (beliebig) reproduzierbar Erkenntnis des Objektiven idiographisch verfälscht objektive Daten Objektiv eindeutig distanziert meßbar ignoriert Individualität reproduzierbar bloß an äußeren Manifestationen der Krankheit orientiert nomothetisch Krankheit ohne kranken / leidenden Menschen

6 Psychiatrische i h Untersuchung jetzige Erkrankung: - Schilderung der Beschwerden bzw. Anlass der Vorstellung/Aufnahme - Beginn und Entwicklung der aktuellen Symptomatik psychopathologische Befunderhebung - (systematische, sc e, strukturierte u e Exploration) o psychiatrische Vorerkrankungen psychiatrische Familienanamnese aktuelle somatische Erkrankungen/Therapien - internistischer i i und neurologischer Status Einnahme von psychotropen Substanzen biographische Entwicklung (Lebensumstände, Lebensereignisse, innere Entwicklung) g p g(, g, g) - Geburtkomplikationen - frühe körperliche, emotionale, kognitive u. soziale Entwicklung - frühkindliche Neurotizismen, Traumatisierungen - frühe familiäre u. soziale Umwelt - schulischer, beruflicher, sozialer Werdegang - sexuelle Anamnese, Partnerbeziehungen, Ehe u. Familie - aktuelle Lebenssituation

7 Ef Erfassung psychopathologischer h Symptome Äußeres Erscheinungsbild, Verhalten Bewusstsein - quantitaive/qualitative Störungen Orientierung - Zeit, Ort, Person Aufmerksamkeit, Konzentration, Auffassung Merkfähigkeit, Altzeitgedächtnis Intelligenz - Allgemeinwissen, Denkleistung Formales Denken Wahrnehmung - Halluzinationen (akustisch, optisch u. a.) inhaltliche Denkstörungen - überwertige, wahnhafte Ideen Ich-Erleben - psychotische Ich-Störungen Zwänge, Phobien, Ängste Stimmungslage, Affektivität Antrieb/Psychomotorik Vitalität/Vegetativum Suizidalität Krankheitserleben, - gefühl, -einsicht Primärpersönlichkeit

8 Syndrom-Begriff Symptome: Syndrome: Symptomkonstellationen Ursachen Zeichen von Erkrankungen Muster typischer - nosologisch unspezifisch - unterschiedliche Syndrom multifaktorielle Syndromgenese

9 Multifaktorielle Syndromgenese Kategorien der Anlagefaktoren Dimensionen der syndromgenetischen Faktoren (I IV) Charakter [Persönlichkeit] Umwelt-Faktoren [I] einschließlich aktueller psychosozialer Situation psychopathologisches Intelligenz Biographische Faktoren [II] Syndrom Hereditäre Faktoren im Anlagefaktoren [III] Hinblick auf eine Disposition von psychischen h Störungen Organische Faktoren [IV]

10 Stufen der psychiatrischen Diagnostik Paranoid-halluzinatorische hll i i h Schizophrenie Shi h i Diagnose keine körperliche Ursache Symptome seit einem Monat diagnostische Ein-/Ausschluss- Kriterien paranoid-halluzinatorisches Syndrom Syndromebene Gedanken- Verfolgungswahn gemachte Gefühle Psychopatholautwerden Ich-Störungen logische Symptomebene ich höre meine Geheimdienst meine Gefühle Exploration eigenen Gedanken ist hinter mir her werden ferngelenkt

11 Multiaxiale Ansätze in ICD 10 und DSM IV ICD 10 DSM IV Achse I Klinische Diagnosen: Klinische Störungen - psychisch und andere klinische - somatisch Zustandsbilder Achse II Psychosoziale Funktions- Persönlichkeitsstörungen einschränkungen Intelligenzstörungen - Selbstfürsorge - Beruf - Familie und Haushalt - weitere soziale Kontexte - Globaleinschätzung Achse III Psychosoziale Belastungsfaktoren allgemeine medizinische i i und Lebensbewältigung Zustandsbilder Achse IV./. Psychosoziale u. Umgebungsfaktoren Achse V./. Globalbeurteilung des psychosozialen

12 Lebensgeschichte und Krankengeschichte Biographie: persönliche Entwicklung und Lebensentwurf Lebenskräfte, Lebenskonflikte, Entwicklungsaufgaben Zeitdimension: Vergangenheit Aktualität Zukunft Grundthemen: Identität Beziehung Umwelt Wertedimension Lebensgeschichte Erzählung Narrativ Krankheit: Krankheitskonzeptualisierung k t i - Krankheitsbilder Erkenntnismethoden Subjekt des Erkennens Objekt der Erkenntnis Krankheitsgeschichte Diskurs / Konstruktion der Erkrankungen Krankengeschichte Geschichte des erkrankten, kranken, wiedergesundenden, sterbenden Menschen S ä i Sprachen, Erzählungen von Leben und Krankheit: Konsequenzen - Relationen

13 Lebensgeschichte und Krankengeschichte Geschichte der Krankheit (Pathogenese) Kasuistik Geschichte des Kranken (Psychohistorie) Biographik Figur Grund Grund Figur

14 Die Interaktion der Psychopathologie mit wissenschaftlichen Nachbardisziplinen Psychologie Psychodynamik Epidemiologie i i Neuroscience Psychopathologie Soziologie Spezielle Psychopatholgoie Psychiatrische Krankheitslehre

15 Zum Verhältnis von Psychiatrie und Psychologie einige Anmerkungen und Beispiele Wilhelm Wundt: Begründer der naturwissenschaftlichen, physiologischen Psychologie Emil Kraepelin: Begründer der empirisch-klinischen Psychiatrie und Klassifikation psychischer Krankheiten mühevoller Selbstfindungsprozess der Psychologie ebenso wie der modernen Psychiatrie i

16 Das Forschungsprogramm E. Kraepelins, Professor der Psychiatrie in München ( ) Experimental-Psychologie l i / Pharmakopsychologie Pharmakopsychiatrie Über die Einwirkung einiger medikamentöser Stoffe auf die Dauer einfacher Stoffe (1881): Tee, Koffein, Alkohol Methodologie klinische i Beobachtung und Beschreibung von Erscheinungsformen und Verläufen : systematische Befunderhebung und Klassifikation zur Auswertung klinischer Daten: statistische Methoden Genetische Forschung Psychiatrische i h Epidemiologie i i Neuroanatomie/Neuropathologie Chemie - Forensische Psychiatrie - Transkulturelle Psychiatrie

17 E. Kraepelin als Mitbegründer der Biologischen Psychiatrie Förderung vor allem von biologisch-psychiatrischen Forschungsansätzen Forderung eines Methodenpluralismus Wissenschaftstheoretisch: kein rein materialistischer Standpunkt, sondern Parallelismus-Standpunkt beim Leib-Seele-Problem [grundlegender Einfluss von Wilhelm Wundt] Forschungsprogramm: Biologische Psychiatrie im Dialog mit benachbarten Hilfswissenschaften

18 Psychiatrie und Psychologie eine fruchtbare und unverzichtbare Arbeitsbeziehung Klassifikation psychischer Störungen: operationalisierte Diagnosesysteme Psychologische Forschungsansätze zu Reliabilität und Validität psychiatrischer Diagnostik und Verlaufsforschung Zunehmende Bedeutung von Entwicklungspsychopathologie und Persönlichkeitsforschung Zunehmende Bedeutung von Edukation, Bewältigung, Rehabilitation Überragende Bedeutung von klinischer Psychologie und Psychotherapie

19 Normal - Abnormal Ideale Norm: Normal ist, wer ohne Beschwerden in angemessenen Verhältnissen lebt Soziale Norm: Normal ist, wer so lebt, wie es die Gesellschaft von ihm erwartet Funktionale Norm: Normal ist, wer seine Aufgaben erfüllen kann

20 Deskriptiv- psychopathologische Befunderhebung Zeichen: objektiv beobachtete Manifestation Symptome: subjektiv berichteter pathologischer Zustand

21 Was wird beschrieben? das äußere erkennbare Verhalten seine eigenen Angaben über das aktuelle Erleben Annahmen über das subjektive Erleben des Patienten Angaben Dritter über das Verhalten und El Erleben des Patienten t

22 Syndrome deskriptiv (paranoid-halluzinatorisch, ursachenunspezifisch) pathogenetisch-lokalisatorisches Syndrom, das ursachenunspezifisch ist (neurasthenisch ängstliches Zustandsbild) pathogenetisches Syndrom, das auf Umwelteinflüsse zurückzuführen ist (phobisches Vermeidungsverhalten)

23 Begriffsbestimmung Leitsymptome (eindeutig, pathognomonisch für bestimmte Ätiologie) unspezifische Symptome (Indikatoren für DD) Pi Primär oder Pi Primarialsymptome i (ursprüngliche Symptome, von welchen sich andere ableiten lassen) (Angst Herzklopfen, Konzentrationsstörungen, Angst Tachykardie - Phobie)

24 Befindlichkeit Emotion Psychopathologische Symptome Antrieb Motivation (Streben, Wollen, Drang, Zwang, Trieb) Denken Gedächtnis Wahrnehmung Bewußtsein Orientierung Auffassung und Aufmerksamkeit und Konzentration Ich-Erleben

25 Teilaspekte des psychopathologischen p Befundes äußeres Erscheinungsbild, Art der Kontaktaufnahme, genereller Tenor des Untersuchungsgespräches Psychomotorik Bewusstsein und Orientierung Aufmerksamkeit und Gedächtnis Denken und sprachliche Äußerung Sinnestäuschungen Ich-Störungen Affektivität Antrieb, Intentionalität, Wille Persönlichkeitsmerkmale weitere Symptome Befürchtungen und Zwänge Wahn

26 Orientierungsstörungen 5 zeitlich 6 örtlich 7 situativ 8 über die eigene Person

27 Bewusstseinsstörungen 1 B-Verminderung 2 B-Trübung 3 B-Einengung 4 B-Verschiebung

28 Psychopathologischer Status (nach Scharfetter) Bewusstsein Quantitativ: Benommenheit Somnolenz Sopor (Qualitativ) Koma Delir Dämmerzustand Oneiroid Amentia Parasomnische Bewußtseinslage

29 Bewußtseinstrübungen Vigilanzsenkungen Delirien Dämmerzustand - Rausch

30 Dämmerzustand eingeengtes g Denken Abbruch des Kontaktes mit der Umwelt eingeschränkte vorhandene Handlungsfähigkeit g - organischer DZ - psychogener DZ

31 Delir Störung der Orientierung Entzügelung des impressiven Wahrnehmungsmodus motorische Erregung g

32 Aufmerksamkeit und Gedächtnis Auffassungsstörung Konzentrationsstörungen Merkfähigkeitsstörungen Gedächtnisstörungen Konfabulationen Paramnesien

33 Psychopathologischer Status (nach Scharfetter) Aufmerksamkeit und Konzentration: Unaufmerksamkeit und Konzentrationsstörungen Einengung g der Aufmerksamkeit Schwankungen der Aufmerksamkeit und Konzentration

34 Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörung 9 Auffassungsstörungen 10 Konzentrationsstörungen 11 Merkfähigkeitsstörungen 12 Gedächtnisstörugen 13 Konfabulationen 14 Paramnesien

35 Psychopathologischer Status (nach Scharfetter) Auffassung: fehlend verlangsamt flüchtig breit streuend fluktuierend eingeengt

36 Formale Denkstörung 15 gehemmt 16 verlangsamt 17 umständlich 18 eingeengt 19 perseverierend 20 Güb Grübeln 21 Gedankendrängen 22 Ideenflüchtig 23 Vorbeireden gesperrt/gedankenabreißen Inkohärent/zerfahren 26 Neologismen

37 Psychopathologischer Status (nach Scharfetter) Denken und Sprache: Sprachstörungen: (Aphasie) Aphonie, Dysphonie Dysarthrie Stottern und Stammeln Logoklonie Veränderung der Lautstärke Veränderung der Modulation Bradyphasie stockendes Reden Tachyphasie und Logorrhoe Verbigeration, Palilalie verb. Stereotypiet Echolalie

38 Psychopathologischer Status (nach Scharfetter) Denken und Sprache: Formale Denkstörungen: Gehemmtes Denken Perseveration Gedankensperrungen Gedankenabreissen verlangsamtes Denken beschleunigtes und ideenflüchtiges Denken eingeengtes Denken umständliches Denken unklares Denken paralogisches Denken inkohärentes (zerfahrenes) Denken (=Gedank Gedankenentzug Gedankenlenkung

39 Denken und Sprechen Denkhemmung Denkverlangsamung Umständliches, weitschweifiges ifi Denken Eingeengtes Denken Perseveration Grübeln Gedankendrängen Ideenflucht Vorbeireden Sperrung und Gedankenabreissen Inkohärenz und Zerfahrenheit

40 Denken und Sprechen Denkhemmung Denkverlangsamung Umständliches, weitschweifiges ifi Denken Eingeengtes Denken Perseveration Grübeln Gedankendrängen Ideenflucht Vorbeireden Sperrung und Gedankenabreissen Inkohärenz und Zerfahrenheit

41 Wahn 33 W.-Stimmung 34 W.-Wahrnehmung 35 W.-Einfall 36 W.-Gedanken systemat. Wahn W.-Dynamik 39 Beziehungswahn 40 Beeinträcht.-Verf.-Wahn 41 Eifersuchtswahn 42 Schuldwahn Verarmungswahn hypochondr. Wahn 45 Größenwahn

42 Psychopathologischer Status (nach Scharfetter) Wahn: (nach Berner) Inhalt: Eifersuchtswahn hypochondrischer Wahn Verarmungswahn etc. Wahnthema Struktur: logisch/paralogisch organisiert/unorganisiert i i i t (Systemisierung) i polarisiert/juxtaponiert/autistisch Aufbauelemente: Wahnbewusstheit Fabulationen paranoisch Interpretationen von Erinnerungen und Wahrnehmungen Erinnerungsfälschungen paraphren p Anmutungserlebnisse Halluzinationen und Illusionen Allaesthesien (Dysaesthesien)

43 Wahnthemen Beziehungswahn, bei dem in wahnhafter Eigenbeziehung selbst belanglose Ereignisse auf den paranoid Erlebenden bezogen werden. Dies verbindet sich oft mit einem Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn. g Beim Eifersuchtswahn steht die wahnhafte Überzeugung, vom Lebenspartner betrogen und hintergangen zu werden, ganz im Vordergrund Im Falle des Schuldwahns erlebt der Betroffene in nicht nachvollziehbarer hb Weise persönliche Verantwortlichkeit. tli it Analoges gilt für den Verarmungswahn, den hypochondrischen und den Größenwahn.

44 Einteilung der Wahnsymptome Wahnstimmung Wahnwahrnehmungen Wahneinfall Wahngedanken und systematisierter Wahn

45

46 Paranoia logisch systemisierter Wahn sensitiver Beziehungswahn h expansive e Wahnentwicklung = Querulantenwahn Wahnentwicklung bei Schwerhörigen hö symbiotischer sc Wahn (folie a deux)

47 Zwangssymptome Zwangsgedanken Zwangsimpulse Zwangshandlungen g Zwangslachen und Zwangsweinen

48 Störungen der Affektivität 59 ratlos 71 Insuffizienzgefühle 60 Gefühl der Gefühllosigkeit 72 gest. Selbstwertgefühle 61 affektarm 73 Schuldgefühle 62 Störung der Vitalgefühle 74 Verarmungsgefühle 63 deprimiert 75 ambivalent 64 hoffnungslos 76 Parathymie 65 ängstlich 77 affektlabil 66 euphorisch 78 affektinkontinent 67 dysphorisch 79 affektstarr 68 gereizt 69 innerlich unruhig 70 klagsam/jammerig

49 Affektivität Depressivität und Hoffnungslosigkeit Gefühlslosigkeit Anhedonie Affektarmut und Affektstarre Störungen der Vitalgefühle Ängstlichkeit Ratlosigkeit it Euphorie und Dysphorie Innere Unruhe und Klagsamkeit Störungen des Selbstwertgefühls Schuldgefühle und Verarmungsgefühle Ambivalenz und Parathymie Affektlabilität und Affektinkontinenz

50 Psychopathologischer Status (nach Scharfetter) Affektivität: Affektstörungen: Affektsyndrome (Stimmungsveränderungen): Affektreaktionen (Primitivreaktionen) Ambivalenz Parathymie Affektarmut Gefühl der Gefühllosigkeit Affektstarre Affekttenazität Affektlabilität Affektinkontinenz Depressives Syndrom Manisches Syndrom Schizophrene Affektveränderung Angstsyndrom Dsyphorie

51 Ich-Störungen Derealisation Depersonalisation 55 Gedankenausbreitung 56 Gedankenentzug 57 Gedankeneingebung 58 and. Fremdbeeinfluss.-Erleb.

52 Psychopathologischer Status (nach Scharfetter) Ich-Bewusstsein: Störungen: Depersonalisation Störung der Ich-Vitalität Störung der Ich-Aktivität Störung der Ich-Konsistenz Störung der Ich-Demarkation Störung der Ich-Identität Gestörtes Selbstbild Störung der Ich-Stärke

53 Ich-Störungen Derealisation und Depersonalisation G d k b it t d Gedankenausbreitung, - entzug und eingebung

54 Ich-Bewußtseinsstörungen tö Störungen der Beziehung des Ich mit dem Bewußtseinszielfeld Depersonalisation: Ich oder Teile des Ich werden als fremd erlebt Derealisation Ich-Identitätsstörung Verlust der Ich-Grenzen (Gedanken und Gefühle ( werden von anderen Menschen erlebt)

55 Angst Generalisierte Angst Phobische Angst Panikattacke

56 Psychopathologie der Befindlichkeitsstörungen heitere Gestimmheit traurige Verstimmheit Unlusttönung des Erlebens reizbare Mißgestimmheit-Dysphorie it h i

57 Psychopathologischer Status (nach Scharfetter) Gedächtnis und Erinnerung: Frischgedächtnis (Merkfähigkeit) Altgedächtnis gestört einfache Amnesie retrograde Amnesie anterograde Amnesie Hypermnesie Erinnerungsfälschungen (Derealisation, Pseudologie, Konfabulation)

58 Sinnestäuschungen 47 Illusionen 48 Stimmenhören 49 andere akust. Halluzinationen 50 optische Halluzinationen 51 Körperhalluzinationen 52 Geruchs-/Geschmackhalluzinationen

59 Sinnestäuschungen Illusionen

60 Stimmenhören Akoasmen Halluzinationen Optische Halluzinationen a Körperhalluzinationen

61 Halluzinose-Sydrom (häufig DS) akustisch optisch (exogene Substratschädigung) coenestetisch haptisch taktile DD: - Illusionäre Verkennung - Pseudohalluzinationen - Pareidolien - eidetische Bilder

62 Antriebs- und psychomot. Störungen 80 antriebsarm 81 antriebsgehemmt 82 antriebsgesteigert 83 motorisch unruhig 84 Parskinesen 85 manieriert/bizarr 86 theatralisch 87 mutistisch 88 logorrhoisch

63 Psychopathologischer Status (nach Scharfetter) Motorik: Motorische Schablonen Tic Tic-artige Bewegungsstörungen Hypokinese, Raptus Grimassieren Katalepsie, Haltungsstereotypie Negativismus motorische Stereotypien Echopraxie bizarres und inadäquates Verhalten

64 Antriebsstörungen Antriebsarmut Antriebshemmung Antriebssteigerung

65 Beispiele für psychomotorische Ausdrucksformen Stupor Parakinesen und Stereotypien Manieriertheit und Theatralik Mutismus und Logorrhoe

66 Persönlichkeitszüge paranoide, schizoide und schizotypische Persönlichkeitsstörung Borderline-, histrionische und narzißtische Persönlichkeitsstörung it tö die selbstunsichere, dependente, zwanghafte und passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung

67 Abnorme Persönlichkeitszüge psychopathisches Verhalten Fehlen jeglichen Gefühls für Ruhe und Geborgenheit kennt keinen echten Sozialkontakt, der tragend belastungsfähig ist jede Spannung wird als maximal erlebt Fehlen von Brems- u. Hemmmechanismen Fehlen von Wertgefühlen für sich selbst und andere Unfähig aus Erfahrung zu lernen deviantes Sexualverhalten Störungen der Geschlechtsidentifikation ht tifik ti Sucht und Abhängigkeitsverhalten. Monomanien: Pyromanie, Kleptomanie ecc.

68 Weitere Symptome Sozialer Rückzug Soziale Umtriebigkeit und Aggressivität Krankheitsgefühl und Krankheitseinsicht

69 Vegetative Symptome Schlaf- und Vigilanzstörungen (Einschlafstörungen, Durchlafstörungen, Verkürzung der Schlafdauer, Früherwachen, verschiedene Formen der Hypersomnie) Appetenzstörungen (sie beziehen sich auf den Appetit, den Durst und das sexuelle Erleben und Verhalten) gastrontenstinale Störungen (wie Hypersalivation, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Magenbeschwerden, Obstipation, Diarrhoe) kardio-respiratorische Symptome (wie Atembeschwerden, Herzklopfen, Herzdruck) Akkomodationsstörungen Im Falle des Globusgefühls berichtet der Patient über einen Kloß im Hals, der vorwiegend in angespannten, ängstlich getönten Situationen auftritt. Hier besteht ein fließender Übergang zu den Konversionssymptomen. Konversionssymptome.

70 Somatoforme Störungen Schmerzen in unterschiedlichen Körperregionen gastrointestinale t ti Symptome sexuelle Störungen urologische Symptome Müdigkeit, Appetitlosigkeit übermäßige Beschäftigung mit einer nicht oder nur in sehr geringem Ausmaß vorhandenen körperlichen Auffälligkeiten (etwa die Gesichtsform, die Haut oder die Haare betreffend)

71 Ängstlich-neurasthenisches neurasthenisches Zustandsbild frei flottierende Angst meist wechselndes Auftreten versch. vegetativer Symptome leichte Irritierbarkeit Unlusttönung des Erlebens

72 Parasyndromale Kategorien Komplexe abnorme Verhaltensweisen z.b. erregt, gehemmt, aggressive, ecc. ängstlich Abnorme Zustände: z. B. Erregungs-, Aggressionszustand, Hemmungs-, stuporöser Zustand ecc.

73 Neurose Psychisch bedingte Gesundheitsstörung deren Symptome unmittelbar Folge und symbolischer Ausdruck eines krank machenden seelischen Konfliktes sind, der unbewusst bleibt

74 Anpassungsstörungen Diagnostische Kriterien Symptome und Verhaltensweisen führen zu deutlichem Leiden zu bedeutsamen Beeinträchtigungen im sozialen und beruflichen Umfeld nicht durch Achse I erklärbar nicht Ausdruck einer einfachen Trauer nach Beendigung der Belastung dauern Symptome nicht länger als 6 Monate Akut: wenn Störung weniger als 6 Monate Chronisch: wenn Störung länger als 6 Monate

75 Anpassungsstörungen Symptome mit depressiver Stimmung: Weinerlichkeit, Gefühle von Hoffnungslosigkeit mit Angst: vorherrschende Symptome, Nervosität, Sorgen und Ängstlichkeit (bei Kindern: Trennungsangst) mit Angst und Depression mit Störungen des Sozialverhaltens: Verletzung von sozialen Normen: Vandalismus, rücksichtsloses Fahren, Schlägerei, Mißdeutung von rechtlichen Verpflichtungen, Schulschwänzen. mit emotionalen Störungen und Störungen des Sozialverhaltens gemischt: sowohl z. Bsp. Depression, Angst und Störungen des Sozialverhaltens lt

76 Befürchtungen und Zwänge Mißtrauen Hypochondrie (n. wahnh.) 29 Phobien 30 Zwangsdenken 31 Zwangsimpulse 32 Zwangshandlungen

77 Das zyklothym-affektive Achsensyndrom Abgesetztes Auftreten von: Antriebsstörungen tö Grundgestimmtheit Lust- und Unlusttönung des Erlebens Vitalgefühle Affizierbarkeit Veränderung von Biorhythmen Biorhythmusstörungen: Schlafmuster, Tagesschwankungen

78 Circadiane Besonderheiten 89 morgens schlechter 90 abends schlechter 91 abends besser

79 Schizophrenes Achsensyndrom Bleuler: Grundsymptome: - Denkstörungen - Störungen der Affektivität - Störungen des Ich-Erlebens Akzessorische Symptome: Sinnestäuschungen Wahnideen Schneider: Symptome ersten und zweiten Ranges Störung der Affektivität - Affektverflachung - Parathymie Denkstörungen - formale: Inkohärenz Gedankenabreisen Faseln Verschmelzungen, Neologismen

80 Organisches Achsensyndrom Intelligenz- und Gedächtnisstörung ad 1) Denkstörungen Begriffs- und Abstraktionsvermögen Konsolitätsdenken - Auffassung - Kritikfähigkeit - rigides, weitschweifiges, umständliches Denken - Perseverationstendenz ad 2) häufig nur Kurzzeitzeichen (Merkfähigkeit, Situationserfassung )

81 Unspezifität psychopathologischer organischer Psychosyndrome Bauhoeferisches Grundgesetz bei organischen Psychosyndromen

82 Schlaf- und Vigilanzsstörungen 101 Einschlafstörungen 102 Durchschlafstörungen 103 Verkürzung der Schlafdauer 104 Früherwachen 105 Müdigkeit

83 Appetitstörungen 106 Appetit vermindert 107 Appetit vermehrt 108 Durst vermehrt 109 Sexualität vermindert

84 Gastro-intestinale Störungen 110 Hypersalivation 111 Mundtrockenheit 112 Übelkeit 113 Erbrechen 114 Magenbeschwerden 115 Obstipation 116 Diarrhoe

85 Kardio-respiratorische respiratorische Störungen 117 Atembeschwerden 118 Schwindel 119 Herzklopfen 120 Herzdruck

86 Psychische Erkrankungen in deutschen Allgemeinpraxen [Linden et al. 1996] Depression, akut (F 32/33) 8.6 % generalisierte Angststörung (F 41.1) 8.5 % Neurasthenie (F 48) 7.5 % Alkoholabhängigkeit (F 10.2) 6.3 % Somatisierungsstörung (F45.0) 2.1 % Agoraphobie, akut (F 40) 1.6 % Panikstörung, akut (F 41.0) 1.3 % Dysthymie, akut (F 34) 0.7 %

87 Problem medizinisch unerklärter Körpersymptome in der ärztlichen Versorgung [Kroenke, Mangeldorff 1989] 10 % a. Brustschmerz organisch b. Müdigkeit c. Schwindel d. Kopfschmerz e. Ödem f. Rückenschmerzen g. Atemnot h. Schlafstörung i. Bauchschmerz j. Taubheitsgefühl 0 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. 38 % mindestens eines der Symptome Hauptgrund der ärztlichen Vorstellung ca. 50 % chronische Verläufe trotz umfangreicher Diagnostik nur in 16 % relevanter organpathologischer Befund in 2/3 der Fälle internistische / chirurgische Interventionen nur geringer Erfolg

88 Krankheitskonzepte im ärztlichen Versorgungssystem Konzeption von Krankheit Normativer Kontext Krankheit: somatisch (disease impairment) Vortäuschung von Symptomen Selbstverletzung / - schädigung Krankheit: psychosomatisch (illness disability) Induktion iatrogener Schädigungen primäres Ziel: Krankenrolle Krankheit: soziologisch (sickness handicap) äußere Vorteilnahme somatoform artifiziell simulierend

89 Konzept Somatisierung eine Tendenz, körperliches lih Unbehagen bh und Symptome, für die keine ki erklärenden pathologischen Befunde bestehen, zu erleben und zu kommunizieren, sie einer somatischen Krankheit zuzuschreiben und dafür um medizinische Hilfe nachzusuchen. Gewöhnlich wird angenommen, dass diese Tendenz sich als Reaktion auf psychosozialen Stress manifestiert, i der durch Lebensereignisse i und für das Individuum id subjektiv belastende Situationen hervorgerufen wird [Lipowski 1988] Variante eines Krankheitsverhaltens Beziehung zu psychiatrischer Störung / psychosozialer Belastung offen

90 Diagnostische Charakteristika somatoformer Störungen (gegenüber ICD-10 und DSM-IV modifizierte Darstellung) Konversionsstörung Somatisierungsstörung Somatoforme Hypochondrie Pseudoneurologische - organzentrierte autonome - körperbezogene Ängste Symptome: Funktionsstörungen Funktionsstörung - Krankheitsüberzeugungen -Willkürmotorik - organzentrierte - organzentrierte - Sensorik / Sensibilität Schmerzen Funktionsstörung mit - Bewusstseinsregulation - nicht lokalisierte Schmerzen - multiples Somatisierungssyndrom (Schwelle!) prominenter autonomer Innervation - allgemeines psychovegetatives Syndrom Neurasthenie - körperlich / geistige Erschöpfbarkeit - muskuläre Schmerzen - körperliche Missempfindungen Schmerzstörung - Sh Schmerzen Körperdysmorphe Störung - Körperbeschämung - Überzeugung von körperlicher Verunstaltung

91 Medizinische Spezialitäten und je typische Problempatienten Somatisierungssyndrom ndrom Medizinische inische Spezialität Fibromyalgie Physikalische Medizin, Rheumatologie chronische Müdigkeit Immunologie, Innere Medizin, Neurologie Colon irritabile Gastroenterologie phobischer Schwankschwindel Neurologie, HNO Konversionssyndrome Neurologie atypischer Brustschmerz Kardiologie reaktive Hypoglykämie Endokrinologie chronische Lumbago Orthopädie Tinnitus HNO Temporomandibuläres Schmerzsyndrom Zahlheilkunde, Kieferorthopädie schweres prämenstruelles Syndrom Gynäkologie chronischer Unterleibsschmerz Gynäkologie Candidiasis-Hypersensitivität Immunologie, Dermatologie multiple Nahrungsmittelunverträglichkeit Immunologie, Umweltmedizin multiples chemisches Sensitivitätssyndrom Toxikologie, Umweltmedizin

92 Affektive, somatoforme und Angststörungen in Deutschland [Wittchen et al. 1999] 4-Wochen Prävalenz % 6. 3 ( ) 9.0 ( ) 7.5 ( ) 17.2 ( ) Affektive Störungen Angststörungen somatoforme St. irgendeine Störung

93 1-Jahres Follow up von Patienten mit somatoformen Störungen in der Allgemeinmedizinischen Praxis Index-Untersuchung generalisierte Angststörung 19 % 23 % 29 % 27 % 1-Jahres Follow up depressive Episode generalisierte Angststörung somatoforme Störung keine psychische Störung (Maier, 1998)

94 Somatisierung / Schmerz und diagnostische Erkennungsrate von Depressionen in primärärztlicher Versorgung erkannt nicht erkannt aktuelle körperliche Beschwerden p = 0.45 Lebenszeit Somatisierungsindex p = 0.03 Hypochondrie / Gesundheitssorgen p < 0.01 Kirmayer et al. (1993)

95 Integratives Modell der Somatisierung [Kirmayer, Young 1989] Persönlichkeit Neurotizismus Absorption somatische Krankheit physiologische Irritationen physiologische Störung psychosozialer Stress psychiatrische Störung emotionales Arousal Aufmerksamkeit gegenüber gg Körpersensationen B Frühere Krankheitserfahrung Attribution der Sensationen an Krankheit Krankheitsbesorgnis Katastrophisierung C Demoralisierung A Familie Gesundheitssystem Arbeitsbedingungen Sozialversicherung Schadensersatz Hilfesuchverhalten Disstress / Vermeidung Behinderung D soziale Reaktion E A E: wechselseitig i verstärkende Interaktionen

96 Persönlichkeits-, wahrnehmungs-, kognitionspsychologische Aspekte: Somatisierung und Arzt-Patienten-Beziehung negative Affektivität verstärkte aversiv-emotionale Reagibilität spontan vermehrte aversive Emotionalität Alexithymie / Somatothymia Affekten Fähigkeiten, Denkstil körperliche Sensationen vs. Affekte Verbalisierung von imaginative Hypochondrie / Gesundheitsängste besondere Wahrnehmungssensibilität + selektive Aufmerksamkeitsfokussierung + Krankheitsattribution, -überzeugung Destruktivität im Krankheitsverhalten Suizidalität, Parasuizidalität offene impulshafte Selbstschädigung unbewußte Selbstschädigung, Operationssucht heimliche Selbstmißhandlung, Artefaktstörung Konsequenzen für die Arzt-Patientenbeziehung