Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland. <URL:

Transkript

1 Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Seite 1 von 3 <URL: Fälle des Monats Fall des Monats April 2012 : Vorgehen bei Freiheitsentziehenden Maßnahmen <URL: index.html#link1> Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de <URL: index.html#link2> Fall des Monats April 2012 : Vorgehen bei Freiheitsentziehenden Maßnahmen Titel: Vorgehen bei Freiheitsentziehenden Maßnahmen Altersgruppe: Geschlecht: Unbekannt Zuständiges Fachgebiet: Neurologie In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie) Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus Versorgungsart: Routinebetrieb Was ist passiert?: Ein Patient war nach einem Schlaganfall halbseitig gelähmt und nicht mehr orientiert. Da er zudem starke Schluckstörungen hatte, wurde er über eine Magensonde ernährt. Nachdem er sich diese selbst gezogen hatte, wurde er an der nicht plegischen Seite mit einer Handmanschette fixiert und dadurch seiner letzten Mobilität beraubt. Diese Maßnahme sollte nur vorübergehend sein, da die Anlage einer PEG geplant war. Aus verschiedenen Gründen kam diese jedoch nicht kurzfristig zustande, so dass der Patient mehr als zwei Wochen vollständig immobilisiert war - mit kurzen Unterbrechungen durch Grundpflege und krankengymnastische Betreuung. Der Patient verstarb schließlich, bevor die PEG-Anlage zustande kam. Es gab weder ein Fixierungsprotokoll noch eine Diskussion über Sinn der Fixierung oder Alternativen dazu. Was war das Ergebnis?: Der geringe Rest an Lebensqualität des Patienten wurde in den Wochen vor seinem Tod unnötig eingeschränkt. Deprivation wurde gefördert. Der Patient hat sich gegen die Fixierung aufgelehnt. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: Betriebsblindheit und einseitige Konzentration auf den Aspekt der Ernährung. Der Patient war sozial isoliert und hatte keine Angehörigen, die sich für seine Belange eingesetzt haben. Das Pflegepersonal war so überlastet, dass es einen nicht-fixierten Patienten nicht hätte ausreichend überwachen können. Eine parenterale Ernährung über eine gut gesicherte Braunüle wäre wahrscheinlich ohne Fixierung möglich gewesen, wurde aber mit dem Hinweis abgelehnt, dass parenterale Ernährung grundsätzlich nur kurzzeitig verabreicht werden solle. Man hätte ärztlicherseits eine schnelle PEG-Anlage durchsetzen können. Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: N/A Kam der Patient zu Schaden?: Keine Angabe Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.) Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.) Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.) Organisation (zu wenig Personal, Arbeitsbelastung etc.) Patientenfaktoren (Sprache, Einschränkungen, med. Zustand etc.) Kontext der Institution (Organisation des Gesundheitswesens etc.) Wer berichtet?: Pflege-, Praxispersonal <URL: #up>

2 Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Seite 2 von 3 Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de Autorinnen: Diplom-Pflegewirtin Carola Stenzel, MA, Referentin Qualitätsmanagement, CURA Seniorenwohn- und Pflegeheime Dienstleistungs GmbH Dr. med. Barbara Hoffmann, Ärztekammer Berlin, Abteilung Fortbildung / Qualitätssicherung Der Patient war nach einem Schlaganfall halbseitig gelähmt und wurde wegen Schluckbeschwerden über eine Magensonde ernährt. Diese hatte er - er wird als nicht orientiert beschrieben - sich einmal gezogen, woraufhin seine nicht gelähmte Hand nun mit einer Manschette am Bett fixiert wurde. Im vorliegenden Fall scheint die fast ununterbrochene Fixierung eines Patienten nicht geplant gewesen zu sein. Die Anlage der PEG jedenfalls wurde offensichtlich nicht zeitnah durchgeführt, die Gründe dafür gehen aus dem Bericht nicht hervor. Die Fixierung ist eine Freiheitsentziehende Maßnahme (FEM) und somit ein schwerwiegender Eingriff in die Grundrechte des Menschen, der in begründeten Ausnahmefällen zulässig ist. Grundsätzlich bedarf es darüber einer richterlichen Entscheidung. Rechtfertigungsgründe sind neben der tatsächlichen oder mutmaßlichen Einwilligung des Betroffenen auch Notwehr und Notstand. In einer Notsituation und um eine solche hat es sich hier primär gehandelt, die Eigengefährdung des Patienten darf eine FEM im Sinne des rechtfertigenden Notstands ( 34 StGB) umgehend durchgeführt werden, wenn keine weniger einschneidenden Mittel zum Erfolg führen. Allerdings bedarf es bei jeder Fixierung einer ärztlichen Anordnung und sie muss engmaschig dokumentiert werden[1]. Die Dauer muss ebenso wie die Art der Maßnahme angeordnet werden. Die Entscheidung über eine FEM sollte möglichst im Team zwischen Pflegenden und ÄrztInnen getroffen werden. Folgendes Vorgehen empfiehlt sich grundsätzlich für jede Klinik: Es muss geklärt sein, welche freiheitsentziehenden Maßnahmen in welchen Fällen und wie ohne Anordnung und vorübergehend durchgeführt werden dürfen (Die Anordnung muss nachträglich eingeholt werden.) Anordnung einer freiheitsentziehenden Maßnahme/ Einwilligung in eine freiheitsentziehende Maßnahme: Anordnung der Art, des Umfangs und der Dauer der freiheitsentziehenden Maßnahme Angabe des Rechtfertigungsgrundes Name des anordnenden Arztes Befristung der Maßnahme Möglichst Einwilligung des Patienten selbst anstreben Während einer freiheitsentziehenden Maßnahme: Der Patient muss unter visueller und akustischer Beobachtung sein Mehrmals tägliche Kontrolle der konkreten freiheitsentziehenden Maßnahme Die Indikation muss täglich überprüft werden. Dokumentation der durchgeführten freiheitsentziehenden Maßnahme: Wer hat angeordnet, wer wurde fixiert, wer fixierte, von wann bis wann wurde fixiert, Vitalzeichen, Überprüfung der konkreten Maßnahme am Patienten etc. Bei freiheitsentziehenden Maßnahmen über 24 bis 48 Stunden Dauer [1]: Wenn der Patient nicht selbst einwilligen kann, ist eine Genehmigung des Vormundschaftsgerichts notwendig. Dieses kann beispielsweise per Fax über die Anwendung von FEM informiert werden bzw. ein Betreuer/Bevollmächtigter, wenn vorhanden, kann die FEM beantragen.

3 Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Seite 3 von [1] Manche Gerichte tolerieren Fixierungen bis zu einer Dauer von 24 bzw. 48 Stunden auch ohne richterliche Genehmigung. Medien: 1. Dateiname: Beispiel einer Verfahrensanweisung, die bei der Erstellung einer Verfahrensanweisung für das eigene Krankenhaus Grundlage sein kann. <URL: pdf/beispiel-va-freiheitsentziehende-massnahme.pdf> <URL: #up>

4 Beispiel einer Verfahrensanweisung, die bei der Erstellung einer Verfahrensanweisung für das eigene Krankenhaus Grundlage sein kann. Verfahrensanweisung 1. Zweck / Ziel Diese Verfahrensanweisung (VA) regelt die Rechte des Patienten bei freiheitsentziehenden Maßnahmen. Darüber hinaus stellt sie die Rechtssicherheit für die beteiligten ärztlichen und pflegerischen Dienste her. Diese VA legt die grundsätzlichen Prinzipien, Kriterien und Verfahrensweisen fest, die sicherstellen, dass ein Patient nur fixiert werden darf, wenn er aufgrund schwerer krankhafter Fremd- oder Autoaggressivität bedingt deutliche Zeichen unmittelbar drohender und erheblicher Gefahren für sich oder andere erkennen lässt, oder er aufgrund seiner krankheitsbedingten Bewegungsunruhe sich oder andere mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Schaden zufügen wird. 2. Geltungsbereich Die VA gilt für alle Mitarbeiter im ärztlichen und pflegerischen Bereich des Krankenhauses XYZ. 3. Verantwortlichkeiten Die Gesamtverantwortung für die Umsetzung dieser VA liegt beim Chefarzt. Die jeweiligen Abteilungsleiter und die ihr unterstellten Leitungskräfte (Stationsleitung, Oberarzt, Stationsarzt) sind für die korrekte Umsetzung der VA in ihren Bereichen verantwortlich. 4. Festlegungen Grundsätzliches / Definition: Fixierung darf nur das letzte zur Verfügung stehende Mittel sein a. Begrifflichkeiten Die Fixierung ist eine mechanische Bewegungseinschränkung des Patienten. Fixierung stellt einen massiven Eingriff in die persönliche Freiheit eines Menschen dar und ist nur unter bestimmten Bedingungen zulässig. ( 34 StGB rechtfertigender Notstand) Eine tatbestandsmäßige Straftat kann durch Rechtfertigender Notstand ( 43 StGB) nur gerechtfertigt sein, wenn sie deshalb begangen wird, um bei einer gegenwärtigen (meint auch die unmittelbar bevorstehende) nicht anders abwendbare Gefahr für ein Rechtsgut (Leben, Freiheit, Leib, Eigentum etc.) diese Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden. Dabei muss aber stets das geschützte Interesse (= Rechtsgut, welches geschützt werden soll) das beeinträchtigte Interesse (= Rechtsgut, welches durch die Tat verletzt wird) wesentlich überwiegen (= Güter und Interessenabwägung). Eine Abwägung zwischen Menschenleben ist ausgeschlossen. Letztlich muss die Tat ein angemessenes Mittel zur Gefahrbekämpfung sein. Strafrechtlich erfüllt die Fixierung den Tatbestand der Freiheitsberaubung nach 239 StGB. Dafür reicht es aus, wenn dem Betroffenen die Möglichkeit genommen wird, seinen Aufenthaltsort zu verlassen (z. B. durch Einsperren, Festbinden, psychischen Druck, Wegnahme der Kleidung, therapeutisch nicht zu rechtfertigende medikamentöse Sedierung; es spielt dabei keine Rolle, ob der Betroffene sich tatsächlich fortbewegen will oder ob er die Einschränkung der Freiheit überhaupt bemerkt). Als freiheitsentziehende Maßnahmen kommen u.a. in Betracht: Bettgitter; Leibgurt im Bett oder am Stuhl; Festbinden der Arme und Beine; Abschließen des Zimmers oder Medikamente, die in erster Linie die Ruhigstellung bezwecken. Zivilrechtlich können Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche geltend gemacht werden. Beispiel VA FEM, Anhang zu Falls des Monats April 2012 des KH-CIRS-Netz D, Seite 1 von 3

5 Eine Fixierung kann ausnahmsweise bei Vorliegen eines Rechtfertigungsgrunds zulässig sein. Folgende Rechtfertigungsgründe können greifen: Einwilligung des Patienten; Patient ist mit der Maßnahme einverstanden Mutmaßliche Einwilligung; Patient kann sich nicht äußern, hätte aber eingewilligt 32 StGB Notwehr; Verteidigung zur Abwehr eines gegenwärtigen rechtswidrigen Angriffs 34 StGB - rechtfertigender Notstand; Eingriff in ein Rechtsgut zur Abwehr einer drohenden Gefahr Grundsätze für alle Fixierungen: 1. Eine schriftliche ärztliche Anordnung ist zwingend erforderlich. Das setzt voraus, dass sich der Arzt selber von der Notwendigkeit der Fixierung überzeugt. Daher sind Ferndiagnosen über Telefon unzulässig. Als Ausnahme gilt nur wenn ein Arzt unmittelbar nicht erreichbar ist. Bis zum Eintreffen des Arztes gilt die Notfallkompetenz der Pflegekraft. 2. Die Fixierungsanordnung ist zu befristen und sofort aufzuheben, sobald die Voraussetzungen für ihre Anordnung entfallen. 3. Ohne klar erkennbaren Rechtfertigungsgrund ist die ärztliche Fixierungsanordnung hinfällig. In Zweifelsfällen ist ein zweiter Arzt hinzuzuziehen. Die schriftliche ärztliche Anordnung muss auf einem Protokoll erfolgen und folgende Punkte enthalten: Name des anordnenden Arztes Name und Geburtsdatum des zu fixierenden Patienten Rechtfertigungsgrund Art, Umfang und Dauer der Maßnahme Befristung 4. Das Maß der Fixierung richtet sich nach dem Zustand des Patienten. Die Art und die Häufigkeit der Beobachtung werden vom Arzt festgelegt. 5. Fixierte Patienten müssen unter Beobachtung stehen. 6. Die pflegerische schriftliche Dokumentation erfolgt ebenfalls auf dem oben genannten Protokoll. Beispiel VA FEM, Anhang zu Falls des Monats April 2012 des KH-CIRS-Netz D, Seite 2 von 3

6 b. Ausführung: Nr. Ablaufschritt Wer Bemerkungen 1. Erfassen der Notwendigkeit der Fixierungsmaßnahme Arzt Pflegefachkraft Es ist eine persönliche Untersuchung durch den Arzt zwingend erforderlich. Eine telefonische Anordnung ist nicht statthaft. Als Ausnahme gilt nur wenn ein Arzt unmittelbar nicht erreichbar ist. Bis zum Eintreffen des Arztes gilt die Notfallkompetenz der Pflegekraft. 2. Fixierung durchführen Pflegefachkraft Die Fixierung muss durch den Arzt auf einem Protokoll schriftlich angeordnet werden. Von der Pflegekraft ist ein entsprechender Eintrag auf dem Protokoll vorzunehmen. 3. Dauer der Maßnahme Arzt Besteht die Fixierung mehr als 24 Stunden bei einwilligungsunfähigen Patienten ist durch den Arzt eine vormundschaftsrichterliche Genehmigung einzuholen. Bei Patienten für die nach dem Betreuungsrecht bereits richterlich eine Betreuung bestimmt ist, ist sofort der Betreuer zu benachrichtigen. Der Betreuer ist dann verpflichtet eine vormundschaftsrichterliche Genehmigung einzuholen. Dieses ist schriftlich zu dokumentieren. Die Fortführung/Verlängerung der Fixierung ist bei Dienstbeginn durch einen Oberarzt zu klären und zu dokumentieren. Diese Kontrolle ist jeweils durch einen persönlichen Kontakt zum Patienten zu gewährleisten. 4. Überwachung der Fixierung Arzt Pflegefachkraft 5. Dokumentation Arzt Pflegefachkraft Für die gesamte Dauer der Fixierung ist Überwachung des Patienten durch die Pflegekraft erforderlich. Das Maß der Beobachtung richtet sich nach dem Zustand des Patienten. Die Art und die Häufigkeit der Beobachtung werden vom Arzt festgelegt. Für die gesamte Dauer der Fixierung ist eine lückenlose Dokumentation erforderlich. 6. Qualitätssicherung Arzt Nach Abschluss aller Maßnahmen erfolgt eine zeitgerechte Meldung an den QMB in Form einer Kopie des Protokolls. Angaben * Alter und Geschlecht des Patienten * Dauer der Freiheitsentziehenden Maßnahme * Grund und Art der Einschränkung. Beispiel VA FEM, Anhang zu Falls des Monats April 2012 des KH-CIRS-Netz D, Seite 3 von 3