30. April Vorlesung Basiswissen Kinder- und Jugendpsychiatrie SS 2015

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1 30. April 2015 Vorlesung Basiswissen Kinder- und Jugendpsychiatrie SS 2015

2 Autismus und autistische Spektrumstörung Prof. Dr. med. Andrea G. Ludolph Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm

3 Gliederung - Symptomatologie - Prävalenz - Komorbiditäten - Ätiologie - Diagnostik - Therapie

4 Ich danke Prof. Dr. med. Luise Poustka, Universitätsklinik Wien, und Michael Schön, Arzt am Institut Anatomie und Zellbiologie der Universität Ulm, für die Überlassung einiger Folien.

5 Symptomatik Tiefgreifende,genetisch bedingte Entwicklungsstörung Manifestation vor dem vollendeten 3. Lebensjahr Persistiert während der gesamten Lebenszeit

6 ICD 10 (F84) Frühkindlicher Autismus (F84.0) Atypischer Autismus (F84.1) Rett-Syndrom (F84.2) Andere desintegrative Störungen des Kindesalters (F84.3) Überaktive Störungen mit Intelligenzminderungen und Bewegungsstereotypien (F84.4) Asperger-Syndrom (F84.5) Sonstige/nnb tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84.8/9)

7 DSM-5 = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Das US-amerikanische Klassifikationssystem, Erschienen 2013 Neurodevelopmental Disorders Intellectual Disabilities, Communication disorders, Autism spectrum Disorders, Attention Deficit/Hyperactivity Disorders, Specific learning disorders Motor disorders* and other neurodevelopmental disorders Motor disorders = Developmental coordination disorders, Stereotypic movement disorders, Tic disorders

8 Diagnostische Kriterien nach ICD-10 (F84.0) Qualitative Beeinträchtigungen in der gegenseitigen sozialen Interaktion (persistent impairment in reciprocal social communication and social interaction) (Criterion A in DSM-5) Kommunikation und Sprache Repetitives, restriktives und stereotypes Verhalten (restricted, repetitive patterns of behavior, interests, or activities) (Criterion B in DSM-5) Abnorme Entwicklung vor dem 36. Lebensmonat

9 Deficits in eye contact have been a hallmark of autism1,2 since the condition s initial description. They are cited widely as a diagnostic feature and figure prominently in clinical instruments; however, the early onset of these deficits has not been known. Here we show in a prospective longitudinal study that infants later diagnosed with autism spectrum disorders (ASDs) exhibit mean decline in eye fixation from 2 to 6months of age, a pattern not observed in infants who do not develop ASD. These observations mark the earliest known indicators of social disability in infancy, but also falsify a prior hypothesis: in the first months of life, this basic mechanism of social adaptive action eye looking is not immediately diminished in infants later diagnosed with ASD; instead, eye looking appears to begin at normative levels prior to decline. The timing of decline highlights a narrow developmental window and reveals the early derailment of processes that would otherwise have a key role in canalizing typical social development. Finally, the observation of this decline in eye fixation rather than outright absence offers a promising opportunity for early intervention that could build on the apparent preservation of mechanisms subserving reflexive initial orientation towards the eyes.

10 Diagnostische Kriterien des Asperger Syndroms nach ICD-10 (F84.5) Fehlen einer klinisch eindeutigen allgemeinen Verzögerung der gesprochenen oder rezeptiven Sprache oder der kognitiven Entwicklung Selbsthilfefähigkeiten, adaptives Verhalten und Neugier an Umwelt sollen in ersten 3 LJ einer normalen intellektuellen Entwicklung entsprechen. Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen sozialen Interaktion entsprechend den Kriterien des Autismus Ungewöhnliches intensives, umschriebenes Interesse oder begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen oder Aktivitäten entsprechend den Kriterien des Autismus, motorische Manierismen, Beschäftigung mit Teilobjekten ungewöhnlich Das klinische Bild kann nicht einer anderen psychischen Störung zugeordnet werden

11 High- Functioning- Autismus HF (L. Wing, 1981) Inoffizieller Begriff für Menschen mit frühkindlichem Autismus Je nach Definition ohne geistige Behinderung (IQ>70) oder mit mind. durchschnittlicher Intelligenz (IQ>85). Meist gute verbale Fähigkeiten, obwohl Sprachentwicklung zunächst verzögert war

12 Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen sozialen Interaktion Non-verbales Verhalten Eingeschränkter Blickkontakt & wenig gerichtete Mimik und Gestik, wenig soziales Lächeln Beziehung zu Gleichaltrigen kaum Interesse an anderen Kindern und an Phantasiespielen mit Gleichaltrigen fehlende Reaktion auf Annäherungsversuche anderer Unfähigkeit, Freundschaften einzugehen Geteilte Aufmerksamkeit oder Freude mit anderen andere werden nicht auf Dinge gelenkt, um sie daran zu interessieren Sozio-emotionaler Gegenseitigkeit Unangemessene Annäherungsversuche in sozialen Situationen kann nicht trösten andere Personen scheinen wie Gegenstände benutzt zu werden

13 Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation und Sprache Etwa ein Drittel der Kinder entwickeln keine oder eine unverständliche Sprache Keine Kompensation der mangelnden Sprachfähigkeiten durch Mimik oder Gestik kein spontanes Imitieren der Handlungen anderer (bes. <4 J.) später kein spontanes oder phantasievolles (Symbol-) Spielen Stereotype, repetitive oder idiosynkratische sprachliche Äußerungen neologische Wortbildungen Vertauschung der Personalpronomina verzögerte Echolalie kein sprachlicher Austausch im Sinne einer informellen Konversation

14 Repetitive, restriktive und stereotype Verhaltensmuster Stereotype und repetitive motorische Manierismen Drehen oder Flackern der Finger vor den Augen, Schaukeln, Auf- und Ab- Hüpfen Ausgedehnte Beschäftigung mit stereotypen, ungewöhnlichen Handlungen und eng begrenzten Spezialinteressen zwanghaftes Festhalten an nicht-funktionalen Handlungen oder Ritualen extrem ängstliche oder beunruhigte Reaktion bei Unterbrechen dieser Handlung Beschäftigung mit nicht-funktionellen Elementen von Gegenständen ungewöhnliches Interesse an sensorischen Teilaspekten wie am Anblick, Berühren, an Geräuschen, am Geschmack oder Geruch von Dingen oder Menschen Sensorische Abnormalität (Über- oder Unterempfindlichkeit)

15 Frühkindlicher Autismus Frühsymptome I Mangel an sozialer Gegenseitigkeit Wenig Reaktion auf elterliche Stimme, Namensnennung Fehlender oder auffälliger Blickkontakt Kein gemeinsames oder geteiltes Interesse an der Umgebung Kein Zeigen auf interessante Gegenstände Kein Orientieren am Gesicht der Eltern Kein Interesse an anderen Kindern Auffälligkeiten der Kommunikation Wenig präverbale Laute, keine/ verzögerte Sprachentwicklung Kein Entgegenstrecken der Arme Ungewöhnliche Reaktion auf Körperkontakt Q-Chat; Allison et al., 2008, Dt. Version L. Poustka 2009

16 Frühkindlicher Autismus Frühsymptome II Repetitive Interessen Besondere Bindung an Objekten Veränderungsangst Kein Interesse an Bilderbüchern oder Geschichten Kein imitierendes Spiel Faszination an rotierenden oder glitzernden Gegenständen Ungewöhnliche und stereotype Hand- und Körperbewegungen Über- oder Unterempfindlichkeit für Geräusche, Gerüche,

17 Prävalenz 62.6/ (Fombonne & Chakrabati, 2001) 116,1 / (Baird et al., 2006) Frühkindlicher Autismus 38,9/ ASD 77,2 / (1 Kind von 150) Autismus : Verhältnis Jungen: Mädchen 4:1 (Yeargin-Allsopp,2003) Asperger Syndrom Verhältnis Jungen: Mädchen 9-10:1 (Fombonne, 2005) Bei betroffenen Mädchen tendenziell höherer Schweregrad der Symptomatik Wahrscheinlich keine echte Zunahme der Häufigkeit von Autismus! Änderung der diagnostischen Kriterien in letzten 40 Jahren Verbesserung der diagnostischen Instrumente bessere Achtsamkeit und Wahrnehmung für die Störung

18 Epidemiologie der ASDs Häufigkeit: bis zu 1/100, auf 4 betroffene Jungen kommt 1 Mädchen (warum?) Die Anzahl der Neudiagnosen steigt: Weintraub, 2011 Neueste Zahlen vom CDC für US amerikan. Kinder: 1 in 88 von ASD betroffen. Autism Spectrum Disorders (ASDs). Centers for Disease Control and Prevention ASD homepage. Retrieved on January 28, 2014, from

19 Differentialdiagnosen Sinnesstörungen (Seh- und Hörbehinderungen) Deprivation, Bindungsstörungen, Mutismus Organische Erkrankungen (tuberöse Hirnsklerose), GB Expressive und rezeptive Sprachstörungen, Schizophrenie Emotionale Störung, Angst und Zwangsstörungen, Ticstörung, Depressionen

20 Komorbiditäten 109 Kinder mit ASD, Alter 5-17 Jahre (Leyfer, Folstein et al., 2006) 112 Kinder mit ASD, Alter Jahre (Simonoff et al., 2008) Spezifische Phobien (44,3%) Hyperaktivität (ca. 31%, 55% inkl. subsyndromal) Zwangsstörungen (37%) Depressive Störungen (24%) Trennungsängste (11,9%) Oppositionelle Störungen (7%) Soziale Phobien (29,2%) Hyperaktivität (28,1%) Oppositionelle Störungen (28,1%) Generalisierte Angststörungen (13,4%) Panikstörungen (10%) Enuresis (7%) Beide Untersuchungen geben bei insgesamt 70% der untersuchten Kinder mind. eine komorbide Störung an.

21 Autismus und komorbide ADHS Asperger (1944): Die autistischen Psychopathen im Kindesalter.

22 Klinische Überlappung beider Störungen Defizit im Bereich der sozialen Interaktion Probleme bei der Gesichtererkennung Fehlinterpretation sozialer Reize Schwierigkeiten in sozialen Beziehungen, vor allem, wenn gleichzeitig eine sprachliche Beeinträchtigung vorliegt. Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen, der kognitiven Flexibilität und der Impulskontrolle

23 Ätiologie

24 Ätiologie Syndromaler Autismus, monogenetische Störung (?) In Folge einer Grunderkrankung mit spezifischer Ätiologie bei ca. 10% aller Fälle z.b. Fragiles X, Williams-Syndrom, unbehandelte Phenylketonurie, Tuberöse Hirnsklerose Idiopathischer Autismus: (poly)genetische Störung Großer Unterschied der Konkordanzraten zwischen MZ > DZ in Zwillingsstudien (36-91% vs. 0-5%) Höhere Rate des männlichen Geschlechts (4:1) Die genetische Belastung für Autismus ist weit reichender als für den Kern-Autismus und betrifft Störungen jenseits des autistischen Spektrums (= erweiterter Phänotyp) Keine biologischen Marker für genetische Untersuchungen verfügbar!!! Folstein & Rutter, 1977, Steffenburg et al., 1989, Bolton et al., 1995

25 Ätiologie Eineiige Zwillinge Zweieiige Zwillinge Unter eineiigen Zwillingen finden sich verschiedene Diagnosen aus dem Autismus-Spektrum Bei klinisch gesunden Geschwistern finden sich auch soziale Defizite Häufung von autistischen Symptomen bei Familien mit ADHS Bailey et al., 1995, Nijmeijer et al., 2010, Ronald et al., 2009

26 Autismus als Synaptopathie gesunde Synapse Grabrucker&Schmeisser&Schön und Böckers, 2011

27 Autismus als Synaptopathie kranke Synapse Grabrucker&Schmeisser&Schön und Böckers, 2011

28 22q13.3 Syndrom (Phelan McDermid Syndrom) verursacht durch eine Mikrodeletion auf Chromosom 22 der Verlust einer von 2 Kopien des Gens für Shank3 wird für das neuropsychiatrische Erscheinungsbild verantwortlich gemacht andere Gene könnten verstärkend wirken oder einen Teil der restlichen Symptome erklären bei mehr als 1 von 100 Autisten könnte eine Mutation in einem der 3 Shank Gene verantwortlich sein = Modellerkrankung für familiären Autismus Phelan&McDermid, 2011

29 Theorien zur Entstehung von Autismus Genetik Veränderungen im Umwelteinflüsse Pränatale Infektionen und Stress neuronalen Netzwerk Veränderungen in Neurotransmittersystemen Epigenetische Veränderungen (Prä, perinatal) Toxische Schädigung Zinkmangel

30 Diagnostik

31 Untersuchungsinstrumente (derzeitiger Standard) Screening FSK (Screeningfragebogen, aus ADI-items abgeleitet (SCQ, Rutter et al., 2001) SRS Social Responsiveness Scale (Constantino et al., 2003) Beobachtungsskala für Autistische Störungen ADOS-G (Lord et al., 1994) Diagnostisches Interview für Autismus - revidiert ADI-R (Lord et al., 1996)

32 Autismus Diagnostisches Interview- Revision (ADI-R) Strukturiertes, untersuchergeführtes Interview mit einem diagnostischen Algorithmus nach ICD-10 und DSM Zur Elternbefragung bei Kindern > 3 Jahren bei Verdacht auf Autismus Von 0-3 skalierte items zu Entwicklungsgeschichte, sozialer Interaktion, Kommunikation, stereotypem Verhalten und komorbiden Symptomen Item Kodierungen werden werden für jemals gezeigtes Verhalten oder oder für die Phase zwischen 4. Und 5. LJ kodiert (Alter, in dem häufig die Symptomatik am stärksten ausgeprägt auftritt) Entwicklungsaspekte in Monaten kodiert cave: Überdiagnostiziert Autismus bei Entwicklungsverzögerung Unterdiagnostiziert Autismus bei High-Functioning Kindern Nicht anwendbar < 18 LM

33 ADOS-G Klinisch-statusdiagnostisches Beobachtungsinstrument Anwendbar ab ca. 2. LJ (Entwicklungsalter) Testleiter muss die Interaktion mit dem Probanden aktiv betreiben, anstoßen (keine Neutralität wie bei der Psychometrie) Dient der Einschätzung einer adäquaten oder autistischen Beziehung Elternteil sollte anwesend sein Auswahl der kodierten Verhaltensweisen werden in Algorithmus verrechnet Drei mögliche Bewertungen des Verhaltens: Autismus/autistisches Spektrum/unauffällig

34 ADOS-G MODUL 1 - vorsprachlich MODUL 2 - Sprechen in Sätzen¹ MODUL 3 - fließendes Sprechen² (K/J) MODUL 4 - fließendes Sprechen (J/E) ¹spontane bedeutungshaltige Verwendung von Dreiwortsätzen, die ein Verb beinhalten ²Verwendung variabler Satztypen, Fähigkeiten zur Darstellung logischer Zusammenhänge innerhalb eines Satzes

35 Verlauf Säuglings-und Kleinkindalter Schlafprobleme, Mangel an Spiel, Initiative, Imitation, unspez. Verhaltensprobleme Vorschulalter Symptomatik am deutlichsten und schwersten, aggressive Durchbrüche, Hyperaktivität, extremes Beharren auf Gleichförmigkeit und repetitives Spiel. Meist Beginn der einfachen Kommunikation Adoleszenz und Erwachsenenalter Regression im Verhalten oder Besserung, Entwicklung v. Krampfleiden bes. häufig. Sexuell unangepasstes, oft enthemmtes Verhalten, Entwicklung depr. Störungen

36 Prognose (Howlin et al., 2004) Asperger und HFA differieren nicht in Bezug auf Prognose IQ (ungünstig, wenn < 70) und Sprachniveau, nicht Unterform der ASD (HFA, Asperger, frühkindlich oder atypisch) von Bedeutung Schlechter, wenn: Viele motorische Stereotypien Besser, wenn: Gutes Imitationsvermögen Frühe Kindheit: soziale Zeigen/gerichtetes Deuten

37 Therapie I Empirisch gut abgesicherte Methoden: Frühe, intensive, globale Verhaltenstherapie (ABA, Lovaas) Verhaltensmodifikation einzelner Symptome mit VT Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (TEACCH) Medikamentöse Therapie (assoziierter Probleme) Empirisch moderat abgesicherte Methoden Training sozialer Fertigkeiten Theory of Mind-Training Picture Exchange Communication System (PECS)

38 Therapie II Psychopharmakologische Ansätze - Atypische Neuroleptika (Risperidon, Aripiprazol) - Psychostimulanzien - Reboxetin, Atomoxetin - Antidepressiva, insbesondere SSRI - Stimmungsstabilisatoren - Melatonin - Neuere Behandlungsansätze: Memantin, D-cycloserin (NMDA-Rezeptor) Oxytocin und Vasopressin (Neuropeptide)

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40 Therapie III Überwiegend negativ evaluierte Methoden Gestützte Kommunikation Methoden ohne empirische Absicherung Logopädie Physiotherapie Ergotherapie Umstrittene/zweifelhafte Methoden Festhaltetherapie Reittherapie, Delphintherapie Klangtherapie Spezialbrillen

41 Zusammenfassung Autismus ist keine seltene Störung Die (verhaltensorientierte) Diagnostik des Autismus ist mit einigem Aufwand sehr genau und sicher möglich Grundstörung ist die weitgehende Unfähigkeit sinnvoll soziale Zusammenhänge verknüpfen zu können

42 Zusammenfassung Autismus ist eine genetisch bedingte Störung Autismus ist eine neuronale Entwicklungsstörung Autismus lässt sich wahrscheinlich als Synaptopathie verstehen. Neurobiologische Marker fehlen meist, genetische Untersuchungen können bei bis zu 15% der Kinder Anomalien detektieren. Kosten werden von den Krankenkassen übernommen. Ansätze zur Verbesserung der Prognose liegen wahrscheinlich in einer sicheren Früherkennung und Frühförderung, sowie in der stimulierenden Behandlung des Gedankenlesen Lernens Evtl ist im Verlauf medikamentöse Behandlung der Synaptopathie möglich (IGF 1, mglu5 Rezeptormodulatoren)

43 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Andrea G. Ludolph