Unit-Dose-Versorgung in deutschen Krankenhäusern 2013

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1 Originalarbeit Unit-Dose-Versorgung in deutschen Krankenhäusern 2013 Arzneimittelrisiken verringern Stefan Schlosser, Sonneberg Unit-Dose bezeichnet die Belieferung der Patienten mit patientenindividuell in der Apotheke zusammengestellten Arzneimitteln. Der Verbreitungsgrad dieser Form der Arzneimittelversorgung ist in deutschen Kliniken sehr niedrig, obwohl es bereits seit mehr als 20 Jahren eingeführt ist. Um zu ergründen, welche Aspekte für oder gegen eine Anwendung von Unit-Dose als Form der Arzneimittelversorgung sprechen und welche Rahmenbedingungen eine Verbreitung verhindern, wurde ein Fragebogen entwickelt und im Mai 2013 an Krankenhausapotheken verschickt, die Unit- Dose betreiben oder sich damit auseinandersetzen. Die Ergebnisse dieser Erhebung zeigen, dass die angestrebten Ziele, die mit Unit-Dose angegangen werden können, realisierbar sind. In erster Linie geht es darum, eine Qualitätssteigerung bei der medikamentösen Therapie zu erzielen. Dabei kommt es vor allem darauf an, eine enge Verzahnung von Station und Apotheke zu schaffen und den Apotheker als Arzneimittelfachmann einzubinden. Spezialisierung und Automatisierung des Arzneimittelstellvorgangs sind ebenfalls ursächlich für die genannte Qualitätssteigerung. Falls die Arzneimitteltherapie als Hochrisikoprozess weiter in das Interesse von Politik und Öffentlichkeit rückt, gelangen Arzneimitteltherapiesicherheit und damit die Patientensicherheit auch im Krankenhaus in den engeren Fokus. Hierfür kann Unit-Dose durch den Ringschluss zwischen Verordnung und Belieferung die geeignete Basis zur Optimierung der Arzneimitteltherapie darstellen. Schlüsselwörter: Unit-Dose, patientenindividuelle Arzneimittelversorgung, Unit-Dose-Automaten, Verordnungssoftware Krankenhauspharmazie 2014;35: Eine Arzneimitteltherapie ist nicht gefahrlos. Unerwünschte medizinische Ereignisse, zu denen auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Medikationsfehler gehören, sind häufige Ursachen für den Tod von Patienten. Vorsichtige Schätzungen gehen von bis Sterbefällen pro Jahr in den USA aus, die allein auf Medikationsfehler zurückzuführen sind. Damit stehen sie dort noch vor Brustkrebs und AIDS (acquired immune de ficiency syndrome) an achter Stelle der Todesursachen [4]. Um dieses Risiko zu verringern, können verschiedene Strategien herangezogen werden. Eine davon ist die patientenindividuelle Arzneimittelversorgung mittels Unit- Dose. Bei der traditionellen Arzneimittelversorgung herrscht eine relativ strikte Trennung zwischen den Prozessen auf den Stationen und in der Krankenhausapotheke. Sowohl auf den Stationen als auch in der Apotheke können die Prozesse zum Teil hoch technisiert sein. Elektronische Kurve oder Bestellabwicklung über Versorgungsassistenten können auf der Station ausgebaut sein, in der Apotheke kann eine Unterstützung der Logistik durch Halb- oder Vollautomaten erfolgen. Die Grenze der Kommunikation stellt der Stationsschrank dar, den die Apotheke befüllt und aus dem das Pflegepersonal seinen Bedarf entnimmt, um die Arzneimittel für Patienten zu richten. Hierzu zählt unter anderem das Vorbereiten der einzunehmenden Tabletten und Kapseln, das sogenannte Arzneimittelstellen. Bei einer Unit-Dose-Versorgung ist dies anders. Arzneiformen wie Tabletten oder Kapseln, die der Patient einzunehmen hat, aber auch Brausetabletten oder Beutel werden durch die Apotheke zur Verfügung gestellt. In einer Erhebung der Verbrauchsdaten wurde festgestellt, dass die genannten Arzneiformen in den MEDINOS-Kliniken in Sonneberg und Neuhaus bis zu 88 % des Mengenbedarfs einer Station umfassen. Auf Intensivstationen lag der Anteil allerdings lediglich bei 20 bis 30 %, da hier die parenterale Gabe von Ampullen, Kurzinfusionen und Fertigspritzen überwiegt. Diese Verteilung spiegelt das Ergebnis von Slater wider, der in seiner Untersuchung einen Anteil fester, oraler Arzneimittel von 85 % fand [11]. Stefan Schlosser, MBA, Fachapotheker für Klinische Pharmazie, Krankenhausapotheke der MEDINOS Kliniken des Landkreises Sonneberg GmbH, Neustadter Straße 61, Sonneberg, E Mail: stefan.schlosser@medinos-kliniken.de Krankenhauspharmazie 35. Jahrgang Nr

2 In deutschen Kliniken wenig verbreitet Die Verbreitung von Unit-Dose als Versorgungsform in deutschen Kliniken ist als gering anzusehen. Wenn man die Bettenanzahlen addiert, die auf der Referenzliste Unit-Dose versorgende Krankenhausapotheken [1] des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA; Stand November 2011) angegeben sind, erhält man eine Summe von rund Betten, respektive Patienten, die in deutschen Kliniken mit diesem System versorgt werden. Bei einer Gesamtbettenzahl von [12] im Jahr 2011 entspricht das einem Anteil von 2,7 % aller deutschen Krankenhausbetten. In den USA dagegen ist die Unit-Dose-Versorgung nicht die Ausnahme. Im Jahr 1994 gaben Apothekenleiter in einer Umfrage an, dass in 92 % der Akutkrankenhäuser diese Art der Versorgung stattfindet [8]. Bei einer Erhebung der American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) im Jahr 1999 berichteten Apothekenleiter, dass in ihren Kliniken mehr als drei Viertel der oralen Dosen über Unit- Dose ausgegeben werden, Parenteralia wie Ampullen oder Infusionen zu 52 %. Allerdings ist die Verteilung von Klinik zu Klinik und auch innerhalb einer Klinik von Station zu Station sehr unterschiedlich [10]. Detaillierte Angaben zur Durchdringung in europäischen Krankenhäusern existieren nicht. Wohl aber kann man versuchen, den Anteil von Krankenhausapotheken mit und ohne Unit-Dose ins Verhältnis zu setzen. Bei einer Erhebung der European Association of Hospital Pharmacists (EAHP-Survey 2010) [5], gaben 18,8 % der an der Umfrage beteiligten deutschen Apotheken an, Unit-Dose auszugeben bei einem Durchschnitt in Europa von 23,4 %. Die Spannweite ist allerdings immens. Während die Spitzenwerte in den Niederlanden, Belgien, Spanien und Portugal bei an die 50 % liegen, gab es keine slowakische und keine slowenische Apotheke mit Unit-Dose-Service [5]. Dass diese Zahlen allerdings schwer interpretierbar sind, zeigt ein Blick auf die absoluten Zahlen: Laut ADKA gab es 2011 in Deutschland 409 Krankenhausapotheken [7]; in der Referenzliste [1] der ADKA sind 25 aufgeführt, die Unit-Dose betreiben. Das entspricht einem Anteil von lediglich 6 %. Unit-Dose-Apotheken in Deutschland sind im EAHP-Survey somit deutlich überrepräsentiert. Dies mindert die Aussagekraft insofern, dass eine derartige Verzerrung in allen Ländern vorliegen kann, absolute Zahlen aber fehlen. Um den aktuellen Stand von Unit-Dose in deutschen Kliniken zu erfassen, wurde ein Fragebogen erstellt. Dieser richtete sich an die Apothekenleiter der Kliniken der Referenzliste der ADKA sowie an am Unit-Dose-Symposium 2012 teilnehmende Apothekenvertreter. Von diesen 31 Fragebögen wurden 20 ausgefüllt zurückgeschickt und in der Auswertung berücksichtigt. Dies entspricht einer Rücklaufquote von 65 %. In den meisten Kliniken ging die Initiative, Unit-Dose als Versorgungsform einzuführen, von der Apotheke aus. Nach der Apotheke (70 %) wurde die Geschäftsführung mit 30 % am zweithäufigsten genannt. In zwei Kliniken (10 %) ging der Ursprung neben der Apotheke auch von der Pflege aus. Eine Klinik (5 %) führte Unit-Dose aufgrund der Unit-Dose-Versorgung in einer anderen Klinik desselben Trägers ein. Ärzte dagegen waren als Initiatoren nicht angeführt. Aufgrund von Mehrfachnennungen erreichte die Summe der Antworten mehr als 100 %. Gründe für oder gegen eine Versorgung mit Unit-Dose Vorteile Angelehnt an eine Aufzählung der American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) von Vorteilen einer Unit-Dose-Versorgung [3] wurden acht Argumente angeboten und abgefragt, welches Gewicht dem Aspekt zugesprochen wurde (Tab. 1). Den Antwortvorgaben wurde ein Punktwert zugeordnet: Sehr wichtig = 4 Wichtig = 3 Unentschieden = 2 Eher unwichtig = 1 Spielt keine Rolle = 0 Um eine Rangfolge durch die Summe der Punktwerte zu erhalten, wurden nach dieser Ordinalskalierung die Abstände zwischen den Antwortmöglichkeiten als gleich groß sowie die Differenz als 1 definiert und damit eine Intervallskala erzeugt. Als Hauptargument für die Einführung der Unit-Dose- Versorgung wurde die Reduktion von Fehlern im Medikationsprozess angesehen. Erst mit Abstand folgten die verbesserte Lesbarkeit, die gute Automationsmöglichkeit/ Tab. 1. Beweggründe für die Einführung von Unit-Dose (Antworten gewichtet) Argumente für die Einführung Summe* Rang von Unit-Dose Weniger Fehler im Medikationsprozess 77 1 Lesbarkeit der Anordnungen verbessert 61 2 Durch Automation ist ein Großteil der Menge 59 3 gut abdeckbar; Vorrat auf Station wird damit reduziert Engere Einbindung der Apotheke in den Arzneimittelprozess Qualitätssteigerung durch pa tientenindividuelle Beratung; Push statt Pull 59 4 (Personal-)Aufwand für Medikationsvorbereitung auf Station geringer 54 5 Kostenreduktion 49 6 Medikation im Computer überall verfügbar 49 6 Kostenträgerrechnung 46 8 * Antworten von 20 Fragebögen, Urteil: sehr wichtig = 4; wichtig = 3; unentschieden = 2; eher unwichtig = 1; spielt keine Rolle = 0 36 Krankenhauspharmazie 35. Jahrgang Nr

3 Verringerung der Stationsvorräte und die engere Einbindung der Apotheke in den Medikationsprozess. Aufgrund der Definition des Skalenabstands kann die Reihenfolge zwar exakt dargestellt werden, als Fazit für die Praxis bietet sich aber eher eine weniger detaillierte Abstufung an: Fehlerreduktion als Hauptargument, auf der zweiten Stufe Lesbarkeit, Automationsmöglichkeit/Verringerung des Lagerbestands und die engere Einbindung der Apotheke, die dritte Stufe geringerer Personalaufwand auf Station und die vierte Stufe mit Kostenreduktion, elektronischer Verfügbarkeit der Medikation und Kostenträgerrechnung. Obwohl die Kosten und der Aufwand bei vielen Entscheidungen sehr oft vorrangig betrachtet werden, erstaunt es, dass das Argument Kostenreduktion und auch die Kostenträgerrechnung in der Umfrage auf der niedrigsten Stufe angesiedelt sind. Als weitere Argumente/Gründe für die Einführung von Unit-Dose wurden neben den Antwortvorgaben als Freitextantworten genannt: Patientenzufriedenheit (sehr wichtig) Mitarbeiterzufriedenheit (sehr wichtig) Erlössicherung durch elektronische Dokumentation (sehr wichtig) Hygienische Verpackung und Zubereitung, inklusive pharmazeutisch korrektem Umgang mit verschiedenen Arzneiformen (sehr wichtig) Verbesserte Anpassung der Applikationszeitpunkte an pharmakologische Notwendigkeit (sehr wichtig) Arzneimittelinformationen für alle elektronisch verfügbar (wichtig) Personalmangel in der Pflege (ohne Gewichtung) Personalüberhang in der Apotheke (ohne Gewichtung) Auch wenn diese Nennungen Einzelnennungen darstellen, haben sie doch eventuell auch in anderen Krankenhäusern eine Rolle gespielt. Insbesondere das Schließen von Lücken in der Dokumentation, beispielsweise bei Arzneimitteln mit Zusatzentgelten (ZE), kann aufgrund der Verbesserung der Erlössituation an Bedeutung zunehmen. Dieser Punkt wurde in der Umfrage mit dem Pro-Argument Kostenträgerrechnung zwar angerissen, aber nicht explizit klargestellt. Das könnte die Ursache für die niedrige Gewichtung der Kostenträgerrechnung gewesen sein. Andererseits kann die ZE-Dokumentation durch verschiedene Maßnahmen verbessert werden, sodass spekuliert werden muss, inwieweit eine Optimierung der ZE-Abrechnung als Argument für die Implementierung einer Unit- Dose-Versorgung eine führende Rolle einnimmt. Wobei unbestritten ist, dass Unit-Dose hier einen nützlichen Betrag leisten kann. Einwände In einer zweiten Auswahl wurden Gegenargumente/Einwände zur Einschätzung ihrer Wichtigkeit angeboten, genauer gesagt wie häufig der Aspekt von Beteiligten bei Einführung oder Diskussion genannt wurde (Tab. 2). Hier wurde mit den Stufen in Hinsicht auf eine Übertragung in eine Punktewertung ebenso verfahren und die Ordinalskala per Definition in eine Intervallskala überführt: Sehr oft = 4 Oft = 3 Kaum = 2 Vereinzelt = 1 Keine Nennung = 0 Als Ergebnis stellte sich die fehlende Flexibilität als gewichtigstes Gegenargument heraus. Dies zeigte sich an den hohen Punktwerten sowohl für die Änderungen als auch für Einschränkungen durch Freigabezeiten. Auch hier spielten die Kosten (Investitionskosten für Automat und Software) eher eine untergeordnete Rolle. Die Rangfolge unter Berücksichtigung der Punktesummen zeigt Tabelle 2. Tab. 2. Argumente gegen die Einführung von Unit-Dose (Antworten gewichtet) Argumente gegen die Einführung Summe* Rang von Unit-Dose Fehlende Flexibilität bei Änderungen im täglich 62 1 laufenden Stationsbetrieb Feste Freigabezeiten 52 2 Übertragung von Papierkurve Übertragungsfehler, 46 3 doppelte Buchführung Vorbehalte gegenüber allem neuen es läuft 45 4 doch? Wochenendversorgung schwieriger durch reduzierte 43 5 Vorratshaltung auf Station Angst vor Stellenabbau in der Pflege 41 6 Was passiert bei technischen Problemen Ausfallkonzept 37 7 Hohe Investitionskosten: Automaten, Software 35 8 * Antworten von 20 Fragebögen, Urteil: sehr wichtig = 4; wichtig = 3; unentschieden = 2; eher unwichtig = 1; spielt keine Rolle = 0 Meinungen der verschiedenen Berufsgruppen Die Auswertung der Antworten auf die Frage, wie die Entscheidung für die Einführung von Unit-Dose von den Berufsgruppen aufgenommen wurde, zeigt ein deutliches Bild. Mit einer einzigen Ausnahme stand die jeweilige Apotheke dem Projekt offen gegenüber, was auch den hohen Anteil bei der Initiative für die Einführung wiedererkennen lässt. Auch die Geschäftsführung/Verwaltung zeigte sich weitgehend offen. Allerdings relativiert sich diese Aussage insofern, da in der Befragung lediglich Kliniken abgefragt wurden, die bereits Unit-Dose-Versorgung haben oder einrichten wollen. Ohne die notwendigen finanziellen Mittel und letztendliche Entscheidung durch die Geschäftsführung ist dies nicht möglich. Im Gegensatz dazu zeigt sich die Berufsgruppe der Pflege verhalten, Krankenhauspharmazie 35. Jahrgang Nr

4 aber immerhin die Hälfte steht Unit-Dose offen gegenüber. Bei Ärzten sind bei offen lediglich vier Nennungen festzustellen, in der Mehrzahl der Kliniken zeigt sich diese Gruppe nur neutral (Tab. 3). Tab. 3. Wie wurde die Entscheidung für Unit-Dose aufgenommen? Berufsgruppe Offen Neutral Zurückhaltend Geschäftsführung 17 (85 %) 2 (10 %) 1 (5 %) Ärzte 4 (20 %) 12 (60 %) 4 (20 %) Pflege 10 (50 %) 4 (20 %) 6 (30 %) Apotheke 19 (95 %) 1 (5 %) 0 Ausmaß der Versorgung In den versorgten Kliniken werden weitgehend alle Fachabteilungen in die Unit-Dose-Versorgung eingebunden (Tab 4). Auf Intensivstationen werden viele Arzneimittel parenteral verabreicht und noch dazu sehr oft unverzüglich nach klinischer Akutsituation. Der Anteil fester Oralia, üblicherweise der Schwerpunkt der Unit-Dose-Versorgung, ist hier gering. Dennoch werden in 43,8 % der Häuser auch diese Stationen über Unit-Dose beliefert. Vorteil kann sein, dass die oralen Formen kaum vorgehalten werden müssen und ergänzend, fertig zur Verabreichung aus der Apotheke kommen. Auf die Frage, ob sich die Zusammenarbeit mit den einzelnen Fachrichtungen aus Sicht der Apotheke besonders gut oder besonders schwierig gestaltet, war in den Antworten keine eindeutige Zuordnung zu gut oder schwierig erkennbar. Dies legt den Schluss nahe, der in zwei Rückmeldungen auch direkt als Resonanz geäußert Tab. 4. Welche Fachabteilungen werden mit Unit-Dose versorgt? Fachabteilung Versorgung [%] Chirurgie 85 Innere Medizin 85 Gynäkologie 70 Orthopädie 70 Geriatrie 55 Psychiatrie 45 Neurologie 25 Pädiatrie 15 Hals-Nasen- 15 Ohren Palliativ 10 Psychosomatik 10 Dermatologie 5 Forensik 5 Strahlentherapie 5 Urologie 5 wurde: Die Zusammenarbeit ist primär nicht abhängig von der Fachrichtung, sondern von den Personen, die zusammenarbeiten. Die angeschriebenen Apotheken betreiben Unit-Dose zum Teil schon sehr lange, eine Apotheke bereits seit Auf der anderen Seite sind einige dabei, die erst in den letzten Jahren damit begonnen haben oder gerade beginnen. Im Durchschnitt wird Unit-Dose seit 9,3 Jahren angeboten im Median seit sieben Jahren. Zur besseren Übersicht wurden die Apotheken in Fünf-Jahres- Intervalle gruppiert (Tab. 5). Die Anzahl der angegliederten Stationen ist sehr weit gefächert. Das Maximum liegt bei 69 Stationen, das arithmetische Mittel bei 22, der Median bei 18. Die Bettenzahl pro Station liegt im Mittel bei 26 (Standardabweichung [SD] 6,1), der Median bei 27. In Summe versorgen die Apotheken Betten respektive Patienten mit Unit-Dose. Das ergibt einen Durchschnitt von 542 und einen Median von 485. Auch hier ist die Spannweite sehr groß das Maximum zeigt 1400 Betten, die Standardabweichung beträgt 352. Der Übersicht wegen wurden die Apotheken in Bettengruppen zu 200er-Schritten eingeteilt (Tab. 6) In der kleinsten Stufe sind Kliniken zu finden, die die Versorgung erst aufgenommen haben und wenige Pilotstationen beliefern. Welches Sortiment wird über Unit-Dose beliefert? Eine der antwortenden Apotheken hat mit der Versorgung noch nicht begonnen, sodass bei dieser Frage nur 19 Fragebögen berücksichtigt werden konnten. Durchgehend alle Apotheken hatten die festen Oralia wie Tabletten und Kapseln im Belieferungsspektrum. Diese Arzneiformen stellen die Basis für Unit-Dose dar. Tabelle 7 zeigt das von den Apotheken abgedeckte Sortiment. Bei den Oralia sind in fast zwei Drittel der Apotheken auch Briefchen und/oder Beutel mit beispielsweise Brausegranulat im Lieferumfang eingeschlossen. Brausetabletten dagegen lediglich bei 21 %. Flüssige, einzunehmende Arzneiformen wie Tropfen und Säfte werden nicht als Unit-Dose ausgegeben. Mengenmäßig spielen sie eine eher untergeordnete Rolle. Weiterhin sind das Abpacken und der Transport überaus aufwendig. U m s e t z u n g s o p t i o n e n hierfür existieren dennoch, wie in der Zeitschrift PP&P aufgezeigt wird [9]. Parenteralia wie Ampullen, Kurzinfusionen und Tab. 5. Wie lange wird Unit-Dose bereits angeboten? Versorgungszeitraum [Jahre] Apotheken [n] < Tab. 6. Wie viele Betten werden mit Unit-Dose versorgt? Versorgte Betten [n] Apotheken [n] Bis (15 %) (20 %) (30 %) (25 %) Über (10 %) Tab 7. Welche Arzneiformen werden über Unit-Dose beliefert? Arzneiform Abdeckung [%] Tabletten/Kapseln 100 Brausetabletten 21,1 Briefchen/Beutel 63,2 Tropfen 0,0 Ampullen 36,8 Kurzinfusionen 36,8 Fertigspritzen 36,8 Zäpfchen 10,5 38 Krankenhauspharmazie 35. Jahrgang Nr

5 Fertigspritzen sind Unit-Dose-Bestandteil von 37 % der Apotheken. Als selten zum Einsatz kommende Arzneiform spielen Zäpfchen auch bei Unit-Dose nur eine untergeordnete Rolle. Betäubungsmittel (BTM) gehören bei keiner Apotheke zum Sortiment von Unit-Dose. Da BTM auf Station verschlossen aufbewahrt und Zu-/Abgang sowie die Gabe separat dokumentiert werden müssen, ist das Handling als Unit-Dose zwar denkbar, wird in der Praxis aber als zu umständlich und nachteilig angesehen. Endkontrolle der Blister Die Verantwortung für die Befüllung der Arzneimittelverpackung trägt die Apotheke. Da auch der Unit-Dose- Automat Fehler produziert und ein Teil der Arzneimittel manuell hinzugefügt werden muss, ist eine Endkontrolle der Blistertütchen unumgänglich. Diese Prüfung zur Sicherstellung der prozessbezogenen Qualität kann rein auf Quantität erfolgen, das heißt, die im Beutel enthaltene Anzahl an Tabletten wird mit der aus der Beschriftung hervorgehenden Soll-Menge abgeglichen. Weitere Sicherheit bringt die zusätzliche Untersuchung auf Identität. Anhand der Kenntnis der Tabletten, Beschreibung von Größe, Form, Farbe und besonderen Kennzeichen wie Bruchkerben, Einprägungen oder Beschriftungen auf dem Blister oder unter Zuhilfenahme von Vergleichsbildern, wird der Blisterinhalt den Soll-Tabletten gegenübergestellt. Da hierbei grundsätzlich auch die Anzahl kontrolliert wird, wurde bei der Auswertung der Frage einer Prüfung auf Identität automatisch zusätzlich die Kontrolle auf Quantität zugeschrieben, auch wenn dort explizit kein Antwortkreuz gesetzt wurde. Überwiegend wird der Blisterinhalt auf Quantität und Identität untersucht (84 %), lediglich drei Apotheken gaben an, nur die enthaltene Menge gegenüberzustellen. Zur Endkontrolle wird in 84 % der Apotheken Personal herangezogen. In Anbetracht der großen Tablettenmenge und knapp bemessenen Personalressourcen ist bei der optischen Nachkontrolle durch das Personal ein Verwischen der Grenze zwischen Prüfung auf Quantität und Identität denkbar. Auf der einen Seite können selbst bei reiner Kontrolle auf Menge offensichtliche Fehler auch hinsichtlich der Konformität erkannt und behoben werden. Auf der anderen Seite stellt eine Identitätsprüfung jeder einzelnen enthaltenen Tablette einen Idealzustand dar, der insbesondere unter Zeitdruck nicht zu 100 % zu realisieren ist. Diese durchgehende Prüfung auf Menge und Identität kann in der Praxis nur eine optische Kontrolleinheit leis ten, die bereits in drei Apotheken (16 %) zum Einsatz kommt. Dabei wird der Kontrollvorgang zudem mit einem Bild pro Blistertütchen dokumentiert. Vier Apotheken gaben an, sich mit dem Gedanken zu befassen, einen Kontrollautomaten anzuschaffen. Verordnungs-Software Da sich in zwei Kliniken neben der etablierten Verordnungssoftware jeweils ein weiteres Programm in der Testung befand, wurden 22 Antworten ausgewertet (Abb. 1). Am weitesten verbreitet ist das vom Automatenhersteller Baxter angebotene Anforderungsprogramm ATC-Host mit 45,5 %. Da die Weiterentwicklung von ATC-Host durch Baxter seit 2011 eingestellt wurde, ist davon auszugehen, dass sich Kliniken nach Alternativen umsehen, was auch die Doppelnennung der beiden Krankenhäuser erklärt. Von der anderen Seite betrachtet hat ATC-Host auch zwei Jahre nach Bekanntgabe der Einstellung immer noch den größten Anteil. Danach folgt mit 31,8 % AVEROMIS, ein weiteres ursprünglich als Anforderungssoftware konzipiertes Programm. Die Umbenennung von Web-Muse in AVEROMIS, was für Arzneimittelverordnung mit mehr Sicherheit steht, spiegelt auch das erweiterte neue Verständnis wider. Zwei Nennungen erhielt RpDoc und eine MEONA. Bei diesen beiden handelt es sich um eigenständige Software, primär zur Verordnung mit medizinischem Fokus, von Medizinern entwickelt. Eine Klinik verwendet das Medikations-Modul (mit Unit-Dose-Anbindung) des KIS-Anbieters Nexus. Das Unternehmen ID (Information und Dokumentation im Gesundheitswesen) aus Berlin hat neben zahlreichen EDV-Lösungen für das Krankenhaus für u. a. Medizincontrolling und Codierung auch ein Modul im Angebot, mit dem nun eine Unit-Dose-Versorgung ermöglicht werden soll: ID Medico beziehungsweise ID DIACOS PHARMA [6]. Medikationserfassung Für die Produktion von Unit-Dose ist eine Übertragung der angeordneten Medikation aus der Papierkurve oder eine Schnittstelle zwischen elektronischer Verordnungssoftware und Automat vonnöten. Beidem gemein ist die Notwendigkeit der elektronischen Eingabe. Wie in Tabelle 8 zu ersehen, erfolgt diese in überwiegendem Maß Abb. 1. Verteilung der eingesetzten Verordnungssoftware Krankenhauspharmazie 35. Jahrgang Nr

6 Tab. 8. Medikationserfassung durch Arzt/Pflege/Apotheker? Klinik Arzt x x x x x x Pflege x x x x x x x x x x x x x x x x x x Apotheke x x x x x x x x x durch Pflegekräfte. Als weitere, jeweils zusätzliche Eingebende wurden je einmal das Patientenmanagement und Mediziner im praktischen Jahr genannt. In jeweils einer Klinik wird die Eingabe allein durch Ärzte oder allein durch die Apotheke erledigt. Mit neun Nennungen der Apotheke lag diese noch vor den Ärzten. Da allerdings der Umfang der Eingabe nicht explizit abgefragt wurde, kann eine Nennung sowohl einen großen Umfang betreffen oder nur eine Eingabe in Einzelfällen, sodass diesbezüglich eine Unschärfe bleibt. Die Erfassung am Computer erfolgt mit 77,3 % weitgehend im Anschluss an die Visite. Eine Mehrfachnennung war Tab. 9. Medikationserfassung Durchführendes Personal Arzt 27,3 % Pflege 81,8 % Apotheke 40,9 % Zeitpunkt Bei der Visite 27,3 % Nach der Visite 77,3 % Umfang Alle Arzneimittel 68,4 % Nur Unit-Dose 31,6 % Personalaufwand in der Apotheke auch hier möglich, da gegebenenfalls einzelne Stationen in ihrer Organisation die Abläufe anders geregelt haben (Tab. 9). Im Computer eingegeben wird meist die gesamte Medikation (68,4 %), während man sich in 31,6 % der Häuser auf die Arzneimittel beschränkt, die auch tatsächlich über Unit-Dose ausgeliefert werden. Für die traditionelle Belieferung der Stationen ist der Personalaufwand in der Apotheke niedriger als für eine Unit-Dose-Versorgung. Der Umfang der Stationsausgabe ist dann zwar geringer, für die patientenindividuelle Kommissionierung werden allerdings zusätzliche Prozessschritte eingeführt: Vorbereiten der Klinikpackungen, Validierung der Medikation (Kontrolle auf Plausibilität und Dosierung), Anpassen der Hausmedikation der Patienten an die im Krankenhaus vorrätigen Präparate und damit gehäufte Rücksprache mit der Station. Nicht zuletzt ist die Endkontrolle, selbst wenn sie mittels Kontrollautomat erfolgt, aufwendiger als die schlichte Abgabe der Arzneimittelpackungen an die Station. Die Tätigkeiten können je nach Organisation, Sortiment und Versorgungsgröße ganz unterschiedlich auf die verschiedenen Berufsgruppen verteilt werden: Apotheker, pharmazeutisch-technische Assistenten (PTA) und nichtpharmazeutisches Personal wie pharmazeutisch-kaufmännische Assistenten (PKA) oder Apothekenhelfer. Für Unit-Dose ist darüber hinaus auch der Einsatz von Pflegekräften denkbar und in einigen Apotheken Realität. Diese fallen bei der Auswertung, wie sich der Aufwand auf die Berufsgruppen verteilt, ebenfalls unter die Kategorie nichtpharmazeutisches Personal. Abbildung 2 zeigt die Verteilung auf Apotheker, PTA und nichtpharmazeutisches Personal in den diversen Apotheken. Diese doch recht unterschiedliche Verteilung lässt vermuten, dass je nach Sortiment, gegebenenfalls einem vorhandenen Kontrollautomaten und bestimmten Tätigkeitsschwerpunkten der Personaleinsatz variabel erfolgt. Wobei es sowohl möglich ist, seine Schwerpunkte nach vorhandenem Personal auszurichten, als auch Schwerpunkte zu definieren und dafür entsprechendes Personal einzusetzen. Über alle Apotheken betrachtet ergibt sich folgende Verteilung des Personalaufwands: PTA: 47,4 % Apotheker: 27,6 % Nichtpharmazeutisches Personal: 25,0 % Auch wenn Skaleneffekte durchaus zu berücksichtigen sind, soll die Abschätzung des Personal(mehr)aufwands, normiert auf 100 Betten/Patienten pro Tag, einen Anhaltspunkt geben, wie hoch der Mehraufwand durch Unit-Dose in der Apotheke ist. Hier zeigen die Antworten eine genauso große Heterogenität wie die Verteilung der Berufsgruppen. Zu erklären ist dies ebenfalls mit Schwerpunkten. Eine reine Unit-Dose-Belieferung ist weit weniger personalaufwendig als eine begleitende Kurvenvisite oder intensive Interaktionsprüfungen. Zudem muss berücksichtigt werden, ob weitgehend automatisiert nur Tabletten gepackt werden oder ob ein breites Sortiment an Parenteralia wie Ampullen oder Infusionen im Rahmen der Unit-Dose-Versorgung manuell hinzukommissioniert Abb. 2. Personalaufwand in der Apotheke Verteilung auf die Berufsgruppen 40 Krankenhauspharmazie 35. Jahrgang Nr

7 wird. Personalintensive Dienstleistungen wie Visitenteilnahme oder Kurvenvisite und deren Häufigkeit sind hier ebenfalls als Ursachen anzuführen. Die Abschätzung des Bedarfs reicht daher von minimal 0,25 bis maximal 1,6 Vollkräfte, die für eine Unit-Dose- Versorgung von 100 Betten bzw. Patienten eingesetzt werden (Abb. 3). Als Mittelwert ergibt sich ein Wert von 0,8 pro 100 Betten (SD 0,4). Der Median liegt bei 0,73 pro 100 Betten. Effekte von Unit-Dose Die Frage nach den Auswirkungen einer Unit-Dose-Versorgung wurde geteilt in qualitative und monetäre Aspekte gestellt. Für Ersteres waren 17 Rückmeldungen verfügbar, Tab. 10. Einschätzung von Unit- Dose-Effekten Effekte auf die Qualität positiv 100 % neutral 0 % negativ 0 % Effekte monetärer Art positiv 66,7 % neutral 26,7 % negativ 6,7 % für Letzteres 15. Tabelle 10 zeigt die jeweiligen Wertungen mit prozentualer Verteilung. Hinsichtlich Qualität wurde durchgehend eine Steigerung festgestellt. Positive monetäre Effekte nannten zwar zwei Drittel der Apotheken, jedoch sahen vier Apotheken keine monetären Auswirkungen. Eine Apotheke begründete ihren negativen monetären Effekt mit dem finanziellen Mehraufwand für gestiegene Entlassmedikation. Um die Effekte zu quantifizieren wurde nach potenziellen Messgrößen/-verfahren gefragt, die zur Darstellung verwendet werden können. In der Literatur findet man diverse Modelle, mit denen versucht wird, Parameter zu messen und/oder in monetären Einheiten zu bewerten. Man kann versuchen, die Kosten für eine fehlerhafte Medikation abzuschätzen oder deren Einfluss auf die Liegezeit [4]. Es kann aber auch der gesamte Belieferungsprozess im Modell als Berechnungsgrundlage dienen [13]. Die in der Umfrage genannten Antworten, wie sich Effekte am besten messen bzw. darstellen lassen, sind in Kasten 1 aufgeführt. Auch wenn die Formulierungen sich etwas unterscheiden, ist in acht Rückmeldungen die Dokumentation von (möglichen) Fehlern und Interventionen als Instrument zu erkennen. Diese kann den Handlungsbedarf für die Einbindung in den Arzneimittelprozess unterstreichen. Zwei Mal wird auf die Möglichkeit von Befragungen hingewiesen, mit denen das Feedback von Patienten und Sta tionspersonal eingeholt werden kann. Hier kann auch die Frage nach einer Arbeitsentlastung für die Station zugeordnet werden. Was die monetären Effekte betrifft, kann versucht werden, die Kosten für Arzneimittel vor und nach Einführung von Unit-Dose zu vergleichen. Um Abb. 3. Geschätzter Personalaufwand für eine Unit-Dose-Versorgung von 100 Betten. Jeder Balken entspricht einer befragten Klinik. Einsparungen darzustellen bieten sich auch eine Betrachtung der Verwurfsmengen sowie eine Stationsinventur zur Ermittlung des Einflusses auf den Lagerwert an. Im dritten Teil dieser Frage sollten die Apotheken einschätzen, inwieweit sich die Argumente, die für oder gegen eine Arzneimittelversorgung mit Unit-Dose ins Feld geführt wurden, im Nachhinein bestätigten. Durchgehend konnten die Reduktion der Fehlerzahl im Medikationsprozess, die Verringerung des Personalaufwands auf der Station und die engere Einbindung der Apotheke nachvollzogen werden (Abb. 4). Überwiegend bestätigt (bei jeweils einmal nicht bestätigt ) wurden die gute Abdeckung durch Automation mit Verringerung des Stationsvorrats und die Verfügbarkeit Kasten 1. Wie lassen sich Effekte der Unit-Dose-Versorgung am besten messen beziehungsweise darstellen? (Freitextantworten) Monetär schwierig, Dokumentation der alltäglichen Unzulänglichkeiten Nur subjektiv beurteilt Dokumentation von Medikationsfehlern und Interventionen Euro/Case-Mix-Punkt vorher und nachher Befragungen Dokumentation von Interventionen, Apotheker bringt höhere Arzneimitteltherapiesicherheit Fehlerdokumentation, Einsparungen Reduktion der Anzahl an Medikationsfehlern, Reduktion der Tragweite von Medikationsfehlern, positives Feedback von Patienten und Stationen Dokumentation der Interventionen Fehlervermeidung, Arbeitsentlastung auf Station Arzneimittelverbrauch, Verwurfsmengen auf Station Prüfung und Dokumentation von Fehlern Kosten für gelistete/nicht gelistete Arzneimittel; Stationsinventur Krankenhauspharmazie 35. Jahrgang Nr

8 Abb. 4. Welche Argumente für Unit-Dose wurden bestätigt, welche nicht? Abb. 5. Welche Argumente gegen Unit-Dose wurden bestätigt, welche nicht? im Computer. Eine verbesserte Lesbarkeit wurde neunmal verifiziert, bei zwei gegensätzlichen Nennungen. Die Kostenreduktion haben zehn Apotheken nachvollzogen, bei drei Gegenmeinungen. Von den potenziellen Gegenargumenten hat sich die Angst um den Stellenabbau in der Pflege als unbegründet erwiesen (Abb. 5). Ebenso als unbestätigt hat sich die Argumentation herausgestellt, dass allem Neuen mit Vorbehalten begegnet werde. Daher ist davon auszugehen, dass das Neue das Altbekannte adäquat ersetzt hat. Jeweils nur eine Bestätigung fand sich (bei mehreren unbestätigten) für die Problematik bei technischen Problemen bzw. dem Ausfallkonzept sowie für die Wochenendversorgung wegen verringerter Lagerhaltung auf Station. In mehreren Kliniken bewahrheiteten sich die Bedenken hinsichtlich der hohen Investitionskosten und dem Aufwand für Übertragung aus der parallel geführten Papierkurve in die Verordnungssoftware. Die Einflussnahme von Unit-Dose auf die Flexibilität des Stationsalltags ergab eine hohe Rücklaufzahl: Für die Handhabung von Änderungen standen 5 bestätigt 7 nicht bestätigt gegenüber. Lediglich für die festen Freigabezeiten lag die Anzahl für bestätigt höher und zeigt, dass diese Einschränkung in der Mehrzahl als solche empfunden wird. Das gewichtigste Gegenargument, die eingeschränkte Flexibilität im Stationsalltag, fand also zu immerhin 40 % Bestätigung, die Umsetzung der festen Freigabezeiten sogar 60 %. Diese verdienen daher besondere Beachtung bei der Einführung. Es empfiehlt sich, hier maximale Anstrengung zu unternehmen, um die für alle Berufsgruppen optimale Lösung zu finden und umzusetzen. Ausblick und Erwartungen Zuletzt wurde den Apothekenleitungen die Gelegenheit eingeräumt, sich zur möglichen Weiterentwicklung von Unit-Dose zu äußern. Welche Erwartungen haben die Apotheken für die kommenden Jahre? Welche aktuellen Tendenzen könnten die Ausweitung dieser Versorgungsform forcieren? Oder gibt es eher Entwicklungen, die für die Ausbreitung hinderlich sein könnten? Und welche sind das? Eine tragende Rolle bei den meisten Antworten spielt die elektronische Patientenakte. Zum einen, dass diese künftig in den Stationsalltag Einzug hält ( Begleitung der 42 Krankenhauspharmazie 35. Jahrgang Nr

9 Visite mit Software, direkte Nutzung durch Ärzte). Und zum anderen, dass durch eine breitere Basis eine Weiterentwicklung/Optimierung der Software oder eine bessere Integration in das Klinik-EDV-System/KIS eher realisierbar wird. Der Trend zum papierlosen Krankenhaus führt zwangsläufig zu einer entsprechenden Softwarelösung für die Medikation. Hierfür können die Erfahrungen aus der Unit-Dose-Software sinnvoll eingearbeitet werden. Die Einschätzungen der Rahmenbedingungen zur Entwicklung von Unit-Dose waren heterogen. Da im Antwortfeld nicht separat nach fördernden und verhindernden Einflüssen unterschieden wurde, konnte bei einigen Antworten die Auslegung interpretiert werden. Durch die Thematisierung von Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in den Medien und der Politik kann Unit-Dose als eine Maßnahme aufgegriffen werden und dadurch gegebenenfalls auch an Bekanntheit zulegen. Als Beispiel für derartige Aktivität kann das Aktionsbündnis Patientensicherheit dienen, das unter anderem Handlungsempfehlungen bei Anwendung von Hochrisikoarzneimitteln wie oralem Methotrexat verbreitet [2]. Unterstützende PR durch Patienten, die die Transparenz (z. B. durch die Beschriftung der Tütchen) als positiv ansehen, dient ebenso dem Weitertragen des Unit-Dose- Gedankens. Die Weiterentwicklung der EDV und das Vorantreiben der elektronischen Patientenakte könnten Hindernisse beim Bedienen und bei der Integration ins Klinik-Informa tionssystem leichter überwindbar machen. Softwarekosten können sich so gegebenenfalls relativieren, da keine separate Lösung notwendig ist. Auch Automatisierung kann für Unit-Dose sprechen, wenn einem Personalmangel im pflegerischen und ärztlichen Dienst begegnet werden muss. Das entspricht auch dem allgemeinen Trend hin zur Spezialisierung. Auch wenn die Kosten für Automat und Software bei den Argumenten gegen eine Unit-Dose-Einführung abgeschlagen waren, sehen hier doch viele ein Hindernis, das der Ausbreitung entgegensteht. Steigende Auflagen durch die Aufsichtsbehörden können hier verschärfend wirken. Kritisch könnte auch die unzureichende Einbindung der Software in die Stationsprozesse sein. Fehlende Schnittstellen zum Klinik-EDV-System oder (zu) komplexe Handhabung können als mangelnde Softwarequalität verstanden werden. Nicht abgestimmte Prozesse und der Aufwand diese eingefahrenen Prozesse im Hinblick auf Visiten, Arbeitszeiten und Transportwege anzupassen, erscheinen abschreckend. Geht man Unit-Dose aus dem Weg, geht man auch dieser potenziellen Konfrontation an verschiedensten Stellen aus dem Weg. Erschwerend wirken auch lange (Belieferungs-) Wege, sodass die Apotheke idealerweise nicht allzu weit entfernt angesiedelt sein sollte. Dem entgegen läuft der Trend, dass die Zahl der Vor-Ort-Apotheken durch Zusammenlegungen und Schließungen abnimmt. Zusammenfassung Unit-Dose erhöht die Chance, dass der Patient die korrekte Medikation erhält, und dies auf verschiedene Weise: Neben der zusätzlichen Prüfung der Medikation, beispielsweise auf Plausibilität (Indikation und Dosis) und Neben-/ Wechselwirkungen, wird der Abpackprozess transparent und dokumentiert. Die Umfrageergebnisse weisen aber auch darauf hin, dass Verbesserungsbedarf besteht: Insbesondere in der Optimierung und der Einbindung der Verordnungssoftware in bestehende Klinik-EDV-Systeme obgleich es auf diesem Gebiet in den letzten Jahren immense Fortschritte gegeben hat. Blisterautomaten und Ausblisterhilfen bieten bereits zahlreiche und gute Alternativen, um für das angestrebte Unit- Dose-Konzept die jeweils beste Variante auszuwählen. Insbesondere die optischen Kontrollautomaten haben durch Weiterentwicklungen hinsichtlich Fehlererkennung (weniger Falschmeldungen ), Verringerung ihrer Größe und sinkendem Bezugspreis das technische Spektrum erheblich erweitert. Standardisierung (z. B. Festlegen und Einhalten eines festen Visitenbeginns) und optimierte Softwarelösungen können dafür sorgen, dass die Apotheke zeitnah die Medikation zur Verfügung stellen kann. Hierdurch wird die Zeit zwischen Festlegung, Freigabe und Belieferung minimiert und damit auch der kurzfristige Änderungsbedarf. Mit dieser Vorgehensweise lässt sich paradoxerweise dem in der Umfrage ermittelte Hindernis der eingeschränkten Flexibilität am ehesten begegnen. Der Mehrwert und die Qualität der Versorgungsform werden sehr oft nicht wahrgenommen. Unit-Dose ist mehr als die belieferte Dosette oder bestückte Blistertüte aus der Apotheke. Für die Verbreitung von Unit-Dose wäre eine Steigerung der Publikationen rund um die Thematik Unit-Dose zuträglich. Insbesondere mittels detaillierter und fundierter positiver Ergebnisse/Erfahrungen durch Ein- oder Durchführung von Unit-Dose können dem sofort erkennbaren Mehraufwand dann mehrere, weniger offensichtliche, indirekte Kosteneinsparungen z. B. durch niedrigeren Personalaufwand, geringere Vorratshaltung oder Verwurf, eine verringerte Anzahl von Neben-/Wechselwirkungen oder vermiedene Liegezeitverlängerungen gegenübergestellt werden. Damit könnten die Argumente zur Einführung auf wissenschaftlicher Grundlage ausgeweitet und Unit-Dose nicht mehr einfach als Einzelfall abgestempelt werden. Die Untersuchung hat gezeigt, dass Unit-Dose in deutschen Kliniken funktionieren kann. Die Rahmenbedingungen hinsichtlich Automation und Verordnungssoftware sind so weit fortgeschritten, dass aus technischer Perspektive einer weiteren Ausbreitung nichts im Weg steht. Krankenhauspharmazie 35. Jahrgang Nr

10 Speziell Krankenhausapotheker haben es in der Hand, die Perspektive der Verantwortlichen in den Klinken von dem Besonderen Unit-Dose auf eine Assoziation mit besonders gute Versorgungsform für Arzneimittel zu erweitern, damit diese schließlich eigene, positive Erfahrung in der täglichen Praxis sammeln. Interessenkonflikte Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. Unit-dose supply in German hospitals 2013 The term unit-dose system indicates the supply and delivery of individual ly dosed pharmaceutical drugs for patients through pharmacies. The distribution rate is very low in German hospitals, despite the fact that this type of medicinal care was introduced over 20 years ago. In order to expose the aspects that speak for or against the use of the unit-dose system as a medication system, and to find out which general conditions prevent the distribution of this system, a questionnaire was developed and distributed in May 2013 in those hospital pharmacies that operate with the unit-dose system or at least are looking into it. The results of the investigation show that the aspired goals within the unit-dose system are feasible. Primarily, the intention is to increase the quality of medicinal therapy. To this point, it is essential to create a close collaboration between the wards and the pharmacy and to include the pharmacist as a medicinal expert. The specialization and automation of the drug preparing procedure are also essential for an increase in quality. In the event that medicinal therapy, as a high-risk-process, receives more public and political attention, the safety of medicinal therapy and therefore the safety of the patients will also receive more attention in hospitals. For this purpose, the unit-dose system can offer the appropriate foundation for the optimization of medicinal therapy through the ring closure between prescription and supply. Key words: Unit-dose, individual patient-ready medication system, unitdose automation, software for prescription Literatur 1. ADKA Ausschuss Unit-Dose. Referenzliste Unit-Dose versorgende Krankenhausapotheken in Deutschland 2011 (Zugriff am ). 2. Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. Oral appliziertes Methotrexat. 1. Auflage. Bonn: Medienzentrum Universitätsklinikum, American Society of Health-System Pharmacists. Statement on Unit Dose Drug Distribution. Am J Hosp Pharm 1989;46: Baldauf-Sobez W, Bergstrom M, Meisner K, Ahmad A, et al. Wie Computersysteme die Medikation und ärztliche Leistungsanforderung unterstützen und Fehler verhindern. electromedica 2003;71: Frontini R, Miharija-Gala T, Sykora J. EAHP 2010 survey on hospital pharmacy in Europe: Part 2: Procurement and distribution. Eur J Hosp Pharm Science Practice 2012;19: ID. Medikation im Griff. Arzneimitteltherapie im Fokus 2012; Liebing T. 37. Wissenschaftlicher Kongress der ADKA: Bericht zur Mitgliederversammlung. Krankenhauspharmazie 2012;33: Murray MD. Evidence Report/Technology Assessment Number 43 Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. 2010; Online verfügbar unter (Zugriff am ). 9. N.N. Liquid Unit Dose Packaging Machines. Pharmacy Purchasing & Products 2007;4:20. Online verfügbar unter documents/v4n3/p20.pdf (Zugriff am ). 10. Ringold DJ, Santell JP, Schneider PJ. ASHP national survey of pharmacy practice in acute care settings: dispensing and administration Am J Health-Syst Pharm 2000;57: Slater WE, Hripko JR. The unit-dose system in a private hospital. Part one: implementation. Am J Hosp Pharm 1968;25: Statistisches Bundesamt (Destatis): Grunddaten der Krankenhäuser 2011 Fachserie 12 Reihe Wilke T, Kulle M, Rakow Y. Unit-Dose-Systeme in Akutkrankenhäusern. Krankenhauspharmazie 2006;27: Wissenschaftlicher Kongress des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e. V. und Mitgliederversammlung 15. bis 18. Mai 2014 in Hamburg 44 Krankenhauspharmazie 35. Jahrgang Nr