Entwicklung, Evaluation und Breitenimplementierung eines praxisbasierten Konzeptes zur Versorgung von Patienten mit Multimorbidität

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1 Entwicklung, Evaluation und Breitenimplementierung eines praxisbasierten Konzeptes zur Versorgung von Patienten mit Multimorbidität - Sicht der Versorgungsforschung Symposium WINEG, Hamburg, 16. November 2016 Prof. Dr.med. Joachim Szecsenyi, Dipl. Soz. Universitätsklinikum Heidelberg, Abt. Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung

2 1. Anforderungen an die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Multimorbidität 2. Entwicklung eines Hausarztpraxis-basierten Case Management mit Telefonmonitoring (PraCMan) 3. Evaluation in einer randomisiert kontrollierten Studie 4. Weiterentwicklung, Softwareunterstützung, Breitenimplementierung 2

3 Weltweite Zunahme des Anteils (mehrfach) chronisch erkrankter Patienten Multimorbidität in der Hausarztpraxis Regel statt Ausnahme (Fortin et al. Ann Fam Med 2005, Glynn et al. Fam Pract 2011) Multimorbidität nicht nur bei Patienten über 65 Jahre (Laux et al. BMC Health Serv Res 2008, Holden et al. Popul Health Metr 2011) 3

4 Welche Herausforderung ergeben sich auf der Systemebene? Vermehrte Zahl von (potentiell vermeidbaren) KH-Aufenthalten (Wolff Arch Intern Med 2002) Steigende Zahl von Arzneimittelverschreibungen und Konsultationen im ambulanten Bereich (Laux 2008, Glynn 2011) Steigende Versorgungskosten insgesamt (Glynn 2011, Wolff 2002) 4

5 Multimorbidität und Lebensqualität (LQ) LQ sinkt mit Zahl der Erkrankungen, am stärksten bei Co-Morbiditäten wie Depression und Schmerzen Absinken der LQ mit höherer Multimorbidität ist vermeidbar durch: Strukturierung der Versorgung Soziale Unterstützung Sense of Coherence Vogel et al. Chronic Illness

6 Spezifische Erkrankung krankheitsbezogene Perspektive krankheitsspezifische Diagnostik Prävention von Begleit- und Folgeerkrankungen vorgegebene Zielparameter (z.b. RR, HbA1c, Gewicht) umfassendes, evidenzbasiertes Therapiekonzept arztzentrierte Kommunikation Multimorbidität patientenbezogene Perspektive Krankheitslast, funktioneller Status, QoL Dekompensation vermeiden: Risikostratifizierung, Monitoring individuelle Zielerreichungskriterien Priorisierung (bewusstes Weglassen) partizipative Entscheidungsfindung

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8 43/104 vermeidbare Hospitalisierungen (41%) Systemebene (63%) Arztebene (38%) Medizinisch (19%) Patient (54%) Soziales (45%) Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung

9 Entwicklung eines Hausarztpraxis-basierten Case Managements Multi- vs. Komorbidität? Fallauswahl durch Arzt oder Risikoprädiktion? Case Manager extern/intern? Auswahl der Interventionselemente? Bringt das Konzept belastbare Ergebnisse? 9

10 Entwicklung eines Hausarztpraxis-basierten Case Managements Multi- vs. Komorbidität? Typ 2 Diabetes, COPD, Herzinsuffizienz (bei KHK) unter den 10 häufigsten Ursachen für potentiell vermeidbare KH-Aufenthalte DMP für diese 3 Indikationen verfügbar Case Management Interventionen für alle drei Indikationen potentiell erfolgreich (z.b. Prompt Studie (Gensichen et al.), HiCMan Studie (Peters- Klimm et al.) ) Indexerkrankungen + Komorbiditäten 10

11 Entwicklung eines Hausarztpraxis-basierten Case Managements Fallauswahl durch Arzt oder Risikoprädiktion? Risikomodell auf Basis von Routinedaten ist Ärzten in Bezug auf die Identifikation von Hochrisikopatienten überlegen Ärzte wählen Patienten mit höherer Empfänglichkeit für Versorgungsangebote aus (Freund Am J Man Care 2010) Vorauswahl durch Prädiktionsmodell und weitere Selektion durch den Arzt 11

12 Care Sensitivity Konzept Freund et al. Am J Man Care 2012

13 Entwicklung eines Hausarztpraxis-basierten Case Managements Auswahl der Interventionselemente? Depression und/oder Schmerzen Bestandteil in 80% der häufigsten Multimorbiditätsmuster bei Hochrisikopatienten (Freund et al. Pop Health Man 2012) Generische und krankheitsspezifische Inhalte kombinieren Telefonmonitoring ( geskriptet ) durch Medizinische Fachangestellte machbar + sicher (Freund Z Evid Fort Q 2011) Assessment, individualisierte Planung und Monitoring als integrale Bestandteile 13

14 Praxisbasiertes Case Management / Telefonmonitoring Geschulte MFA/Arzthelferin aus der betreuenden Hausarztpraxis Delegation definierter Aufgaben (Checklisten), Nutzung des bestehenden Vertrauensverhältnisses zu Patienten Kontextinformationen über Lebenssituation der Pat. Foto : BMBF/PT DLR Gesundheitsforschung (Arzthelferin mit ArtMol Monitoring-Liste) Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 14

15 Hausarztpraxis-basiertes Case Management Case Finding Assessment Monitoring Ziele definieren Intervention Planung Freund et al. BMC Health Services Research 2010 Legende: Einbindung der MFA

16 Patientenauswahl Ansprache von geeigneten Patienten durch den Hausarzt Einschätzung der Eignung der vorselektierten Patienten durch behandelnden Hausarzt Vorselektion von Patienten mit erhöhtem Risiko für zukünftige Krankenhauseinweisungen (LOH) 16

17 - Anna M., 72 Jahre, Rentnerin - lebt mit ihrem Mann in gemeinsamerr Wohnung - Typ 2 Diabetes, Arthrose, Bluthochdruck, KHK - seit mehr als 12 Jahren in dieser Hausarztpraxis Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 17

18 Assessment Geschulte MFA Praxis od. Hausbesuch (10%) Dauer: Ø 35 min (MFA) Inhalt: Allergien/Impfstatus Medikamente (incl. Adhärenz, brown-bagreview ) Depressionsscreening Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 18

19 Assessment Geschulte MFA Praxis od. Hausbesuch (10%) Dauer: Ø 35 min (MFA) Inhalt: Allergien/Impfstatus Medikamente (incl. Adhärenz, brown-bagreview ) Depressionsscreening Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 19

20 Versorgungsplan Besprechung Assessmentergebnisse mit dem Hausarzt Ideenspeicher für weitere Planung Dauer: Ø 14 min (MFA-Arzt) Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 20

21 Zielvereinbarung Priorisierung der Patientenziele Shared-Decision-Making Einbezug von Angehörigen Patiententagebuch Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 21

22 Monitoring Individualisierte Inhalte: Allgemeines Modul Diabetes-, COPD-, Herzinsuffizienz- und Depressionsmodul Coaching Angepasste Frequenz: alle 1-6 Wochen Dauer: Ø 12 min Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 22

23 Ampelschema Gefahr sofort Arztkontakt Unauffällig Baldige Aktion: Termin innerhalb von 24 h/ Bericht Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 23

24 MFA und Arzt Schulung Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung

25 Evaluation PraCMan Cluster randomisierte Studie in Baden-Württemberg (D) 115 Praxen mit 132 Teams (2.076 Patienten) - gefördert von AOK BV und AOK BW Intervention: Kontrolle: Population: Dauer: Hausarztzentrierte Versorgung + CM Hausarztzentrierte Versorgung DM Typ II, COPD, Herzinsuffizienz 75. Perzentile KH-Aufnahmewahrscheinlichkeit Alter 18 Jahre 24 Mon. Intervention Prim. Endpunkt: KH-Aufenthalte in den ersten 12 Monaten (Freund et al. Trials 2011) 25

26 Case Management (n=1.093) Kontrollgruppe (n=983) Alter 72 Jahre 72 Jahre Spannweite Jahre Jahre Pat < 65 Jahre 235 (22%) 192 (20%) Frauen 569 (52%) 514 (52%) Vorhergesagte KH- Aufnahmewahrscheinlichkeit (LOH) 34% 34% Anzahl Komorbidititäten 4 (1-15) 4 (1-12) Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 26

27 Indexerkrankungen Studienteilnehmer [n=2.076] Nur Typ II Diabetes N=1.050 [51%] HI+DM N=204 [10%] Nur Herzinsuffizienz N=276 [13%] n=37 COPD +DM N=132 [6%] COPD +HI N=52 Nur COPD N=318 [15%] Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 27

28 Patientenauswahl 75% 25% Auswahl von 25% der Versicherten mit höchster vorhergesagter KH-Aufnahmewahrscheinlichkeit (LOH) Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 28

29 Ergebnisse Verbesserte Lebensqualität Psychische und physische Lebensqualität (SF12) Gesundheitsstatus (EQ5D) Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 29

30 Ergebnisse Reduktion potentiell vermeidbarer KH- Aufenthalte COPD-bedingte Hospitalisierungen (12-Monats Follow-up) Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 30

31 Krankenhausaufenthalte(KH) jeder Ursache 0,7 0,65 0,6 Case Management Kontrolle 0,55 0,5 KH 10/11 KH 11/12 Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 31

32 Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 32

33 Krankenhausaufenthalte nach Entlassdiagnose (2 J FU) 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 Case Management Kontrolle 0,05 0 Typ II DM COPD Herzinsuffizienz Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung 33

34 Breitenimplementierung Einbettung in flächendeckenden HZV-Vollversorgungsvertrag nach 73b SGB V in Baden-Württemberg (AOK, HÄVG) Gut etablierte Struktur, hohe Teilnahmerate Patienten der Zielgruppe und Hausärzte, Qualitätsziele Schulungskonzept Teams (Hausärzte+MFA (VERAH)), Befähigung und Stärkung von Teams in der Fläche Gut etabliertes Konzept der Weiterqualifizierung von MFA Anpassung Prädiktionsmodell und Patientenauswahl sowie Interventionsmodule Erfahrungen und Ergebnisse aus der Evaluationsstudie optimal nutzen 34

35 Breitenimplementierung Standardisierte Umsetzung ( Implementation Fidelity ) durch nutzergerechte und prozessunterstützende Software in den Praxen Reduktion der Variablität in der Umsetzung Robuste und sichere Datenübertragung für Evaluation, Aktualisierung und Abrechnung Bedenken Hausärzte gegenüber Webbasierter Lösung ernst nehmen, aber Möglichkeit offenhalten Etablierte Datenwege in der HZV nutzen Aktualisierung Software über Web anbieten Qualitätssicherung und Qualitätsförderung durch Einbindung in Qualitätszirkel für MFA und Hausärzte Ergänzung datenbasierte, feedbackgestützte Qualitätszirkel für Hausärzte (AQUA) durch Feedbacksystem (AQUA) für Qualitätszirkel MFA (Hausärzteverband) 35

36 Praxisnahe Prozesssteuerung Vereinfachte Dokumentation Datensicherheit Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung

37 Terminübersicht Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung

38 Zusatzbögen im Assessment integriert: Medikamentencheck ( Brown bag Review ) PHQ-9 (Depression) ggf. Sturzprävention Copyright Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung

39 5. Monitoring - Allgemeines Modul 1

40 Arzt / Weitere MFAs Praxis MFA/VERAH (lokal) Zugriff über Browser Lokales Netzwerk Sichere Verbindung für Datenexport PraCMan-Cockpit Inkl. Tomcat Servlet Engine + MySQL-Datenbank HÄVG (Rechenzentrum) - Abrechnung Weiterleitung von Prozessdaten an AQUA

41 Datenbasierte Qualitätszirkel für MFA TEIL 1 individuell Überblick über PraCMan-Umsetzung PraCMan-relevante Schwerpunkte aus der Praxis Indikatoren (z.b. Fallauswahl, QISA, QZ Pharmako, ASCS, etc.) AOK-Routinedaten PraCMan-Prozessdaten TEIL 2 allgemein Fakten und Empfehlungen zu speziellen Themen Antworten auf Fragen / Recherchewünsche Evidenz-basierte, unabhängige Info. heruntergebrochen auf Vorkenntnisse MFA

42 Stand Implementierung Hohe Akzeptanz des Konzeptes bei Hausärzten und VERAH in Baden-Württemberg QII/2016: 857 und 834 Hausärzte an Teamschulung teilgenommen (von ca Praxen in der HZV) stetig weiter steigendes Interesse Große Akzeptanz bei Patienten Stand: QII/2016: in PraCMan versorgte Patienten Ziel: QIV/2017: Patienten Evaluation Implementierung Ausblick: Roll-out weitere Regionen Roll-out weitere Kostenträger 42