Versorgung chronisch kranker Patienten in den Selektivverträgen der AOK Baden-Württemberg

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1 Fachtagung Multimorbidität 25. April 2012 Versorgung chronisch kranker Patienten in den Selektivverträgen der AOK Baden-Württemberg Dr. Christopher Hermann Vorsitzender des Vorstandes AOK Baden-Württemberg

2 Agenda 1. Chronische Krankheiten Herausforderung des 21. Jahrhunderts 2. Defizite in der Versorgung chronisch Kranker Lösung Vernetzung durch Selektivverträge der AOK Baden-Württemberg PraCMan im Zusammenspiel mit den Selektivverträgen 5. Betreuung nach der Behandlung 6. Fazit und Forderungen an die Politik 2

3 1. Chronische Effiziente Arzneimittelversorgung Krankheiten Herausforderung und des Selektivverträge 21. Jahrhunderts 3

4 1. Die Zahl chronisch kranker Patienten steigt Entwicklung der Infektionskrankheiten gegenüber den chronischen Krankheiten % der Versicherten verursachen 80% der Kosten Infektionskrankheiten sinken z. B. durch medizinischen Fortschritt Chronische Krankheiten steigen z. B. durch veränderten Lebensstil Quelle: WHO 2008, Schwartz et al

5 1. Bluthochdruck, Diabetes, Lungenerkrankungen (COPD) als Beispiele Prävalenzen häufiger chronischer Krankheiten steigen Bluthochdruck Diabetes mellitus Lungenerkrankung COPD Quelle: Wissenschaftliches Institut der AOK WidO

6 1. Die Ausgaben steigen je nach Versorgungsbedarf Krankheitsspezifische Gesamtausgaben pro Versicherten für alle Sektoren Lungenerkrankung COPD Diabetes Hypertonus Quelle: Wissenschaftliches Institut der AOK WidO

7 1. Kardiovaskuläre, psychische und orthopädische Erkrankungen am häufigsten Quelle: Wissenschaftliches Institut der AOK WidO

8 1. Beispiel Volkskrankheit Bluthochdruck: wachsender Versorgungsbedarf Ausgabenentwicklung am Beispiel Hypertonie unter Einbeziehung von Komorbiditäten pro Versichertem in den Sektoren der ambulanten, stationären und Arzneimittel- Versorgung Quelle: Wissenschaftliches Institut der AOK WidO

9 2. Defizite in der Versorgung chronisch Kranker 9

10 2. Defizite in der Kollektivversorgung chronisch Kranker Unzureichende Versorgungsstrukturen Sektorenbegrenzte Versorgung mit fehlender Vernetzung Intrasektorale Fehlanreize der Vergütungssysteme Nicht adäquate Kommunikation und Kooperation Unzureichende leitlinienorientierte Versorgung Undifferenzierte medizinische Diagnosestellung Unzureichende Berücksichtigung einer bio-psycho-sozialen Versorgung Unzureichende vorausschauende hausärztliche / fachärztliche Versorgung anhand Leitlinien à Folge: zu häufige Krankenhauseinweisungen u.a. wegen unzureichender ambulanter Versorgung gerade bei chronischen Krankheiten Quellen: Gutachten vom Gemeinsamen Bundesausschuss, des Sachverständigenrats, Leitlinien u.a. 10

11 3. Lösung Vernetzung durch Selektivverträge der AOK Baden-Württemberg 11

12 3. Die leitlinienorientierte Diagnostik und Therapie bildet die Basis für ein vernetztes Versorgungssystem Leitlinienorientierte Versorgung in Selektivverträgen der AOK BW leitet sich ab aus aktuell gültigen Leitlinien und höchstmöglicher Evidenz Gesundheitsberichterstattung maßgeblicher aktueller Fachliteratur sowie der differenzierten Diagnosestellung nach ICD-10. Quelle: SVR-Gutachten zur Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens,

13 3. Selektivverträge in Baden-Württemberg Ziele Vernetzte interdisziplinäre Kommunikation abgestimmt auf den Schweregrad und die persönliche Lebenssituation der betroffenen Menschen Leitlinienorientierte bio-psycho-sozial ausgerichtete Diagnostik und Therapie Zeitnahe Abstimmung zwischen Haus- & Fachärzten mit strukturierter, verlässlicher Befundübermittlung Sicherung einer vorausschauenden und vernetzten Versorgung chronisch Kranker 73c Kardiologie 2009 Herzinsuffizienz, KHK, Rhythmusstörungen 73c Gastro- Enterologie 2010 Chron. entzündl. Magen-Darm- Erkrankungen, Karzinome u.a. 73c PNP 2011 Depressionen, Schizophrenie, Multiple Sklerose, Parkinson u.a. 73c Orthopädie In Verhandlung Rückenschmerz, Rheuma, Osteoporose A O K F a c h a r z t p r o g r a m m Fundament: HZV-Vertrag

14 3. Hausarztzentrierte Versorgung Das Fundament der Versorgung Hausarzt als Lotse Koordination und Vernetzung fachärztlicher und sektorenübergreifender gesundheitlicher Versorgung Stärkung der hausärztlichen Versorgung Hohe Beratungsqualität durch Qualifizierungen z.b. zur psychosomatischen Grundversorgung als Pflicht Rationale Pharmakotherapie Vergütungssystematik (Pauschalen) an Chronikern orientiert Chronikerzuschlag für die Praxis VERAH-Förderung (geschulte MFA) Förderung der Versorgungsqualität Qualifizierung zur leitlinienorientierten Versorgung kontinuierliche aktive DMP-Teilnahme Präventionsberatung z.b. ARRIBA AOK-Gesundheitsangebote 14

15 3. Bierdeckel Das Original 15

16 3. Unterstützung durch Versorgungs-Assistentin in der Hausarztpraxis VERAH im Praxisalltag Qualifizierung des Personals zur Organisation von Case-, Präventions- & Gesundheits-, Technik- & Praxis-, Besuchs- & Notfall-, Wund-Management VERAH Patient Sozialer Dienst AOK Hausarzt Die VERAH bietet bei Versorgung chronisch Kranker Unterstützung z.b. bei der Durchführung von Hausbesuchen Stärkung z.b. bei der zentralen Versorgung durch die Hausarztpraxis vor Ort Entlastung des Arztes auch durch hochqualifizierte Unterstützungsleistungen 16

17 3. Mehrwert der Vernetzung zwischen HAUSARZT und FACHARZT Verbesserte Kommunikation und Kooperation Leitliniengerechte Versorgung chronisch Kranker durch DMP und diagnosebezogene Behandlungspfade (73c-Verträge) Gemeinsamer Versorgungsplan, abgestimmt auf die Patienten zur vorausschauenden Versorgung zur Sicherung der Teilhabe am Leben zur Rationalen Pharmakotherapie Zeitnahe, individualisierte, flexibilisierte Versorgung durch ein breites Versorgungsangebot für chronisch Kranke Ø Erhaltung und Förderung der Lebensqualität chronisch Erkrankter Ø Regionale Sicherung und Förderung der ambulanten qualitativ hochwertigen Versorgung 17

18 3. Förderung der vorausschauenden Versorgung und Teilhabe am Leben Zeit zur Beratung Förderung durch pauschalisierte Vergütungssystematik Motivation zur Lebensbewältigung z.b. Soziotherapie, Wiedereingliederungshilfen Vertrauensvolle und vertrauliche Zusammenarbeit mit dem Sozialen Dienst der AOK Einbindung der Angehörigen und des sozialen Netzwerkes Patient Lebensstilberatung Mit Einbindung der AOK- Gesundheitsangebote Kooperation zu Gesundheitstherapeuten Vernetzung z.b. Ergo-, Physiotherapie zu PSYCHOTHERAPIE und/oder FACHARZT 18

19 3. Förderung der Rationalen Pharmakotherapie Förderung der Lebensqualität der Patienten Geeignetes Medikament in zweckmäßiger Dosis über angemessenen Zeitraum Rationale Pharmakotherapie Sicherheit z.b. Monitoring Angemessenheit z.b. Berücksichtigung des Alters Effektivität z.b. Gesundheitliche Verbesserung Wirtschaftlichkeit z.b. Rabattierung 19

20 4. PraCMan im Zusammenspiel mit den Selektivverträgen 20

21 4. AOK BW Förderer innovativer Versorgungsprojekte im Rahmen von Selektivverträgen PraCMan Hausarztpraxis-basiertes Case Management für chronisch kranke Patienten Innovatives Versorgungsmanagement Krankheitsübergreifendes Versorgungsmodell (Typ 2 Diabetes, COPD, Herzinsuffizienz) Patientenzentriertes Versorgungsangebot (z.b. Monitoring) Ziel Verringerung von vermeidbaren Krankenhauseinweisungen Verbesserung der Compliance durch gemeinsame Ziele, z.b. Raucherentwöhnung Verbesserung Lebensqualität chronisch Kranker Stärkung ambulante hausärztliche Versorgung 21

22 4. PraCMan Vorteile des Hausarztzentrierten Case Managements Integration Case Management in Hausarztpraxis fördert ambulante Versorgung chronisch Kranker vor Ort hausärztliche Versorgungsebene Arzt-Patienten-Verhältnis (Shared Decision Making) Professionalisierung der MFA innovative Ausgestaltung von Praxisstrukturen Ø Stärkung Akzeptanz von Case Management bei Ärzten und Patienten Ø Unterstützung einer bedarfsgerechten ambulanten Versorgung, die vom Hausarzt koordiniert wird 22

23 5. Betreuung nach der Behandlung 23

24 5. Betreuung nach der Behandlung Unterstützung zur Teilhabe am Leben durch die AOK Arzt Patient VERAH Gesundheitsangebote der AOK Sozialer Dienst Beratung und Unterstützung durch den Sozialen Dienst der AOK zur Berufliche Wiedereingliederung Sicherung der medizinischtherapeutischen Maßnahmen Ressourcenaktivierung, Rehabilitation Alltags- und Krankheitsbewältigung Sozialrechtliche Fragen (Psychiatrische) Pflege u.v.m Dr. Christopher Hermann Fachtagung Multimorbidität Mit Leib und Seele in Balance Fit und Aktiv Ja, ich werde Nichtraucher

25 6. Fazit und Forderungen an die Politik 25

26 6. Fazit Versorgung chronisch-multimorbider Kranker bedarf einer starken hausärztlichen Versorgungsebene in Vernetzung mit Fachärzten und unterstützenden Angeboten (z.b. Sozialer Dienst, AOK-Gesundheitsangebote) Tradierte sektorenbegrenzte und intrasektorale Vergütungsstrukturen / Handlungslogiken behindern Ziel Regelversorgung besitzt hohe Beharrungskraft, vielfach auch bequem für Akteure Gefahr Aktionismus ohne adäquaten Problemlösungsbeitrag 26

27 6. Forderungen an die Politik In den Selektivverträgen können die Versorgungsstrukturen funktional an den Bedürfnissen chronisch / multimorbid kranker Patienten zu einer integrierten und vernetzten Versorgung ausgerichtet werden! Deshalb... Nachhaltige Stärkung des Wettbewerbs durch und mit Selektivverträgen Reduzierung der Beharrungskräfte durch» Aufhebung gemeinsam und einheitlich ambulante Bereiche» Separate Verhandlungen haus- und fachärztliche Versorgungsbereiche zwischen Krankenkasse und KV» Lösung Kontrahierungszwang mit Krankenhäusern als Option für Krankenkassen mit Selektivverträgen 27

28 Fachtagung Multimorbidität 25. April 2012 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Christopher Hermann Vorsitzender des Vorstandes AOK Baden-Württemberg 28