Rahmenkonzept zur stationären Rehabilitation bei muskuloskeletalen Erkrankungen

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1 Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.v. Rahmenkonzept zur stationären Rehabilitation bei muskuloskeletalen Erkrankungen (13. Februar 2003)

2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 2. Indikationsstellung 2.1 Diagnosen Entzündungs- und stoffwechselbedingte muskuloskeletale Krankheiten Degenerative muskuloskeletale Krankheiten Angeborene oder erworbene Krankheiten durch Fehlbildung, Fehlstatik oder Dysfunktion der Bewegungsorgane Folgen von Verletzungen der Bewegungsorgane 2.2 Ausschlusskriterien 3. Anforderungen an die Diagnostik vor Einleitung der Rehabilitation 4. Voraussetzungen 4.1 Rehabilitationsbedürftigkeit 4.2 Rehabilitationsfähigkeit 4.3 Rehabilitationsprognose 5. Schädigung bzw. Beeinträchtigungen der körperlichen und seelischen Integrität, der Integrität von Aktivitäten und Leistungen sowie der sozialen Integrität 5.1 Schädigungen 5.2 Funktionsstörungen 5.3 Fähigkeitsstörungen 5.4 Beeinträchtigungen 5.5 Kontextfaktoren 6. Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs 7. Definition der Rehabilitationsziele 8. Ärztliche Verantwortung/Rehabilitationsdiagnostik 8.1 Ärztliche Verantwortung 8.2 Rehabilitationsdiagnostik Obligatorische orthopädische Diagnostik Fakultative orthopädische Diagnostik Fakultative nicht-orthopädische Zusatzdiagnostik 9. Prozesse der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation 10. Anforderungen an die Strukturqualität 10.1 Personelle Ausstattung Ärztliche Leitung Rehabilitationsteam und Qualifikation 10.2 Apparative Ausstattung Diagnostik Obligatorische orthopädische apparative Diagnostik Fakultative orthopädische apparative Diagnostik Fakultative nicht-orthopädische apparative Diagnostik

3 Therapie 11. Qualitätssicherung 12. Kooperation 12.1 Zusammenarbeit mit behandelnden Ärzten 12.2 Zusammenarbeit mit Nachsorgeangeboten 12.3 Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen 13. Verfahren 13.1 Durchführung der Leistungen 13.2 Dokumentation 13.3 Entlassungsbericht

4 1. Einleitung Die stationäre medizinische Rehabilitation umfasst einen ganzheitlich-integrativen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus die aus einer Schädigung folgenden Fähigkeitsstörungen oder drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen in der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben berücksichtigt. Dies erfordert außerdem die umfassende Berücksichtigung der Kontextfaktoren und Risikofaktoren als Voraussetzung für einen bestmöglichen Rehabilitationserfolg im Hinblick auf die Integration in Arbeit, Beruf und Gesellschaft. Dieser Rehabilitationsansatz erfordert unter Berücksichtigung des Einzelfalls die Anwendung von komplexen Maßnahmen auf medizinischen, pädagogischen, beruflichen und sozialen Sektoren und die Verzahnung insbesondere der ärztlichen, pflegerischen, physiotherapeutischen, ergotherapeutischen, logopädischen/sprachtherapeutischen, diätetischen und psychotherapeutischen Versorgung unter Einschluss von Hilfen zur Bewältigung der Krankheitsfolgen und zur Verhaltensänderung mit dem Ziel des Abbaus von gesundheitlichen Risikofaktoren. Auch wenn es eine strikte Trennung der verschiedenen Versorgungsbereiche nicht geben kann und soll, sind doch die besonderen Schwerpunkte und primären Ziele von kurativer Medizin und Rehabilitation zu beachten. Schematisch betrachtet ergeben sich folgende Unterschiede: Die kurative Versorgung i.s.d. SGB V ist im Unterschied zur medizinischen Rehabilitation - primär zentriert auf das klinische Bild als Manifestation einer Krankheit/Schädigung und - zielt auf Heilung bzw. Remission (kausale Therapie) oder bei Krankheit mit Chronifizierungstendenz auf Vermeidung einer Verschlimmerung sowie Linderung der Leiden und - auf Vermeidung weiterer Krankheitsfolgen ab. Kurative Versorgung ist a priori kausal orientiert. Ihr konzeptionelles Bezugssystem ist in der Regel das bio-medizinische Krankheitsmodell und die entsprechende Klassifikation die ICD- 10 mit den Gliederungsmerkmalen Ätiopathogenese und Lokalisation. Demgegenüber liegt der stationären medizinischen Rehabilitation ein bio-psycho-soziales Modell von Krankheit und Behinderung zugrunde, das Gesundheit und Krankheit als Ergebnis des Ineinandergreifens physischer, psychischer und sozialer Vorgänge beschreibt und dabei die Kontextfaktoren des gesamten Lebenshintergrundes des Betroffenen einbezieht. Die Wiederherstellung oder wesentliche Besserung der Funktionsfähigkeit, insbesondere auf den Ebenen der Aktivitäten und der Teilhabe an Lebensbereichen einer Person ist eine zentrale Aufgabe der Rehabilitation. Die stationäre medizinische Rehabilitation umfasst insbesondere: - die Rehabilitationsdiagnostik, die die Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen sowie die Kontext- und Risikofaktorenkonstellation i.s.d. SGB IX und der ICF beschreibt und bewertet, - den Rehabilitationsplan mit Beschreibung des Rehabilitationsziels, - die Rehabilitationsdurchführung und ihre individuelle, verlaufsgerechte Anpassung,

5 - die Dokumentation des Rehabilitationsverlaufs und der -ergebnisse, insbesondere unter Berücksichtigung der Rehabilitationsziele, - die Nachsorge mit individuellen Empfehlungen, - die Leistungsbeurteilung bezogen auf die letzte Tätigkeit und den allgemeinen Arbeitsmarkt nach anerkannten sozialmedizinischen gutachterlichen Standards. Die Eingliederung oder Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess ist das Hauptziel der Rehabilitation behinderter Menschen im arbeitsfähigen Alter. Dieses Ziel kann durch eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme mit dem Schwerpunkt der beruflichen Orientierung unter Einbeziehung physischer und psychosozialer Faktoren erreicht werden. In diesem Zusammenhang muss das Rehabilitationskonzept um berufsspezifische Diagnostik- und Therapiemodule erweitert werden. Eine verbesserte Leistungsbeurteilung ist durch den standardisierten Einsatz evaluierter Assessmentsysteme möglich. Ziel der medizinisch-berufsorientierten Rehabilitation ist es, eine erhebliche Gefährdung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben zu beseitigen oder eine bereits geminderte Erwerbsfähigkeit zu bessern oder wiederherzustellen. Es muss geklärt werden, durch welche rehabilitativen Behandlungsangebote - z. B. durch ein entsprechendes Training der vorhandenen Fähigkeiten und Fertigkeiten - die bisherige Tätigkeit weiter ausgeübt oder eine andere Tätigkeit aufgenommen werden kann. Durch den Einsatz von standardisierten Assessmentsystemen lassen sich psychophysische Fähigkeiten und Defizite erkennen. Der anschließende Vergleich mit den Belastungsanforderungen bei der Arbeit ermöglicht eine realitätsbezogene Bewertung von festgestellten Fähigkeitsstörungen. 2. Indikationsstellung Die stationäre medizinische Rehabilitation bei muskuloskeletalen Erkrankungen ist indiziert, wenn - als Folge von Schädigungen, die durch muskuloskeletale Erkrankungen oder Verletzungsfolgen verursacht sind, voraussichtlich nicht nur vorübergehende Fähigkeitsstörungen vorliegen oder Beeinträchtigungen i.s.d. SGB IX und der ICF drohen oder bereits manifest sind, d.h. Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, - Rehabilitationsfähigkeit besteht, - eine positive Rehabilitationsprognose gestellt werden kann, - die individuellen Voraussetzungen erfüllt sind. Die rehabilitationsmedizinische Indikation zu einer medizinischen Rehabilitation bei muskuloskeletalen Erkrankungen hat also nicht allein eine medizinische Diagnose zur Voraussetzung, sondern ergibt sich erst aus der zusammenfassenden Analyse und Bewertung der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen sowie der Kontextfaktoren und Risikofaktoren im Sinne des SGB IX und der ICF. 2.1 Diagnosen Vorbedingung für die stationäre medizinische Rehabilitation bei muskuloskeletalen Erkrankungen ist das Vorliegen mindestens einer der nachfolgenden Krankheiten.

6 2.1.1 Entzündungs- und stoffwechselbedingte muskuloskeletale Krankheiten insbesondere: - rheumatische Gelenk- und Wirbelsäulenkrankheiten (z.b. chronische Polyarthritis, Spondarthritiden), - Kollagenosen, - systemische Vaskulitiden, - Kristallablagerungskrankheiten, - infektbedingte rheumatische Krankheiten, - Knochenstoffwechselkrankheiten (z.b. Osteoporose), - weichteilrheumatische Krankheiten, - Zustand nach Operation wegen entzündungs- oder stoffwechselbedingter muskuloskeletaler Krankheiten Degenerative muskuloskeletale Krankheiten insbesondere: - Arthrosen der peripheren Gelenke, - bandscheibenbedingte Erkrankungen und andere degenerative Erkrankungen der peripheren Gelenke und der Wirbelsäule (z.b. Periarthropathien, Diskopathien, Spondylarthrosen), - Zustand nach Operation wegen degenerativer muskuloskeletaler Krankheiten Angeborene oder erworbene Krankheiten durch Fehlbildung, Fehlstatik oder Dysfunktion der Bewegungsorgane - Muskelerkrankungen, - Zustand nach Operation in Bezug auf die Grunderkrankung Folgen von Verletzungen der Bewegungsorgane - Frakturen im Bereich von Extremitäten, Wirbelsäule und Becken, - Gelenkluxationen, - Sehnen- und Bandrupturen, - Muskelverletzungen, - posttraumatische Nervenläsionen, - Gliedmaßenverlust, - andere Verletzungsfolgen, - Zustand nach Operation verletzter Bewegungsorgane. 2.2 Ausschlusskriterien Die Teilnahme an einer stationären Leistung der orthopädischen, rheumatologischen Rehabilitation ist in der Regel nicht angezeigt bei - nicht ausreichender körperlicher Belastbarkeit wegen einer akuten behandlungsbedürftigen Erkrankung oder einer dekompensierten chronischen Erkrankung, - Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen, - akut behandlungsbedürftigen psychiatrischen Begleiterkrankungen. Indikationsspezifisch ist eine solche Leistung auch nicht angezeigt bei - nicht übungsstabil versorgten Frakturen an Wirbelsäule und Gelenken,

7 - einem akuten Schub einer entzündlich-rheumatologischen Systemerkrankung, - Gelenkempyem, - akuter Osteomyelitis. Im übrigen besteht eine Indikation für eine stationäre medizinische Leistung der orthopädischen, rheumatologischen Rehabilitation ebenfalls nicht, wenn die Ziele nach Prüfung des Einzelfalles mit vergleichbarer Wirkung durch rehabilitative Leistungen in ambulanter, teilstationärer oder betrieblicher Form und ggf. unter Einbeziehung familienentlastender und -unterstützender Dienste erreicht werden können. Bei der Beurteilung sind sozialmedizinische und wirtschaftliche Gesichtpunkte zu beachten. Hierbei werden die persönlichen Umstände des Rehabilitanden und dessen berechtigte Wünsche berücksichtigt. 3. Anforderungen an die Diagnostik vor Einleitung der Rehabilitation Die medizinische Diagnostik der Grundkrankheit, der Schädigungen einschließlich evtl. vorliegender Begleiterkrankungen sollte so weit abgeschlossen sein, dass die Indikation für die geeignete Rehabilitationsform gestellt, d.h. beurteilt werden kann, ob Ausschlusskriterien für eine stationäre medizinische Rehabilitation vorliegen. Dabei ist die Vorlage dieser medizinischer Unterlagen bedeutsam: - zur Beurteilung der Ausschlusskriterien für eine stationäre medizinische Rehabilitation, - zur frühzeitigen Beurteilung bzw. der Auswahl einer geeigneten Rehabilitationseinrichtung, - zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen im Hinblick auf die Feststellung von Funktionsstörungen bzw. einer notwendigen Belastbarkeit während der Rehabilitationsmaßnahme. Dabei sollten je nach Schädigung folgende Untersuchungen durchgeführt und dokumentiert sein: - bildgebende Untersuchungsverfahren wie: konventionelle Röntgenuntersuchung, ggf. CT-/MRT-Befunde, ggf. szintigrafische Vorbefunde, arthrosonografische Befunde, - Ruhe- und ggf. Belastungs-EKG, - ggf. vorhandene neurologische Untersuchungsberichte einschl. EMG-/NLG- Untersuchungen, - psychologische Testverfahren, - arbeits- und sozialmedizinische Beurteilungen und Bewertungen, - relevante internistische Vorbefunde, - Bestimmung von Laborparametern, speziell Ergebnisse rheumaserologischer Untersuchungen und Knochenstoffwechsel-Untersuchungsergebnisse, - ggf. Ergebnisse von Knochendichtemessungen, - Ergebnisse von Punktaten etc., - alle zusätzlichen Befunde, die für die Einschätzung der Schädigungen durch Nebenerkrankungen von Bedeutung sind. Die Diagnostik vor der Einleitung der Rehabilitation erstreckt sich nicht nur auf die Schädigungen/Beeinträchtigungen der physischen Strukturen und Funktionen. Sie muss auch die Beeinträchtigungen der seelischen Integrität, der Integrität von Aktivitäten und Leistung sowie der sozialen Integrität erfassen. Die rehabilitationsmedizinische Diagnose

8 definiert danach den Grad der im Einzelfall vorliegenden Teilhabestörung vollständig und umfassend. 4. Voraussetzungen Zur Klärung der Notwendigkeit und der Zielsetzung einer Maßnahme der stationären medizinischen Rehabilitation sind folgende Voraussetzungen sozialmedizinisch zu prüfen: - die Rehabilitationsbedürftigkeit, - die Rehabilitationsfähigkeit, - die Rehabilitationsprognose. 4.1 Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn als Folge einer Schädigung bei Vorliegen von voraussichtlich nicht nur vorübergehenden Fähigkeitsstörungen oder drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen der körperlichen, seelischen und sozialen Integrität sowie der von Aktivitäten und Leistungen über die kurative Versorgung hinaus eine medizinische Rehabilitation erforderlich ist, um die o.g. Fähigkeitsstörungen oder Beeinträchtigungen zu vermeiden, zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. 4.2 Rehabilitationsfähigkeit Der Begriff Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf die somatische und psychische Verfassung des Rehabilitanden (Motivation bzw. Motivierbarkeit und Belastbarkeit) für die Teilnahme an einer geeigneten Rehabilitation. Festzustellen ist, dass gerade Rehabilitationskliniken im Sinne des SGB IX geeignet sind, Frührehabilitation durchzuführen, wobei hervorzuheben ist, dass die Durchführung von Frührehabilitation nicht die bislang verwendeten Kriterien für die Rehabilitationsfähigkeit voraussetzen darf, sondern hier anhand vorhandener Empfehlungen und Modelle (z.b. im Bereich Neurologie) Lösungen gefunden werden müssen, die eine nahtlose und zügige Versorgung der Patienten in qualifizierten Einrichtungen gewährleisten und unwirtschaftliche Doppelstrukturen verhindern. Im Hinblick auf die Schnittstellen sind hier einengende Lösungen nicht zielführend. Anzustreben ist eine Versorgung auf klaren vertraglichen Grundlagen und Regelungen, z.b. im Rahmen einer integrierten Versorgung nach den 140 a ff SGB V. Hierbei ist auch zu berücksichtigen, wie postoperative Komplikationen zu behandeln sind. 4.3 Rehabilitationsprognose Die Rehabilitationsprognose ist eine rehabilitationsmedizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage - auf der Basis der Erkrankung, des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspotentials/der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung und Förderung individueller Ressourcen (Rehabilitationspotential einschließlich psychosozialer Faktoren) - über die Erreichbarkeit eines festgelegten Rehabilitationsziels - durch eine geeignete Rehabilitationsmaßnahme - in einem notwendigen, angemessenen Zeitraum.

9 5. Schädigung bzw. Beeinträchtigungen der körperlichen und seelischen Integrität, der Integrität von Aktivitäten und Leistungen sowie der sozialen Integrität Seit dem Inkrafttreten des Sozialgesetzbuches, Teil IX, orientiert sich das Rehabilitationsrecht an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Beeinträchtigungen und Gesundheit ( ICF ) der Weltgesundheitsorganisation ( WHO ). Zentrale Aufgabe der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation ist danach neben der Wiederherstellung oder wesentlichen Besserung der Funktionsfähigkeit der Schädigungen/Beeinträchtigung von physischen Strukturen und Funktionen nunmehr insbesondere auch die Wiederherstellung oder wesentliche Besserung der Funktionsfähigkeit auf den Ebenen der Aktivitäten (Leistungsfähigkeit) und der Partizipation (Teilhabe an Lebensbereichen). Dies ist die Grundlage für die - Ermittlung des individuellen Rehabilitationsbedarfs, - Definition der Therapieziele im Einzelfall, - Festlegung der danach erforderlichen Prozesse und Prozessqualitäten - sowie deren Dokumentation in einem individuellen Rehabilitationsplan. Das bedeutet indikationsspezifisch: 5.1 Schädigungen Schädigungen bei muskuloskeletalen Erkrankungen sind definiert als ein Verlust oder eine Normabweichung der Struktur und/oder Funktion der Bewegungsorgane. Im Bereich der Bewegungsorgane können Schädigungen verursacht werden durch z.b.: - Entzündungen und nachfolgende Destruktion, - Degeneration, - Trauma und seine Folgen, - angeborene oder erworbene Fehlstellung/Fehlform, - Über-, Unter- oder Fehlbeanspruchung, - stoffwechselbedingte Störungen, - endokrine Störungen, - Tumoren, - Kompressionssyndrome des Rückenmarkes oder peripherer Nerven, - Schmerzen bzw. Störungen der Schmerzverarbeitung (Schmerzkrankheit), - Durchblutungsstörungen, - Fibrose, - unerwünschte Folgen von Therapiemaßnahmen (Operation, Medikamente). 5.2 Funktionsstörungen Im einzelnen können insbesondere folgende strukturelle und funktionelle Funktionsstörungen auftreten wie z.b.:

10 Im Bereich - der peripheren Gelenke: reflektorische Bewegungseinschränkungen, Kontrakturen, Ankylosen, Instabilitäten, Schwellungen, Fehlstellungen, Schmerzen; - der Knochen: Fehlstellungen, Frakturen, Atrophie, Nekrose, Schmerzen, Strukturminderung; - der Muskulatur: Beeinträchtigung von Kraft, Koordination, Ausdauer, Schnelligkeit, Beweglichkeit; Atrophie, Dystrophie, Änderung des Muskeltonus, Änderung der Muskelstruktur (z.b. Myogelosen, Verkürzung), Lähmung, Schmerzen; - von Sehnen und Bändern: Verlängerung, Verkürzung, Vernarbung, Verminderung der Elastizität, Destruktion bzw. Ruptur mit Instabilität, Schmerzen; - des paraartikulären Gleit- und Bindegewebes (z.b. Schleimbeutel, Sehnenscheiden): Schwellung, Elastizitätsminderung, Gleitstörungen, Schmerzen mit daraus resultierenden Bewegungseinschränkungen; - der Wirbelsäule: Bewegungseinschränkungen und Einschränkungen der Belastbarkeit, Fehlstellung, Fehlform (Skoliose), Instabilität/Hypermobilität, Schmerzen; - des Nervensystems: z.b. Sensibilitätsstörungen, reflektorische Bewegungseinschränkungen, Lähmungen, Schmerzen, vegetative Störungen (einschl. Schlafstörungen); - weiterer Organsysteme: z.b. Blutgefäßsystem, Lympfgefäßsystem, endokrines System. 5.3 Fähigkeitsstörungen Fähigkeitsstörungen bei muskuloskeletalen Erkrankungen werden verstanden als Einschränkung oder Verlust der Fähigkeit, Aktivitäten mit Hilfe der Bewegungsorgane in als normal angesehenem Umfang durchzuführen, bzw. als Einschränkung der Gebrauchsfähigkeit der Bewegungsorgane. Fähigkeitsstörungen sind in Art und Schweregrad unterscheidbar. Fähigkeitsstörungen sind insbesondere Einschränkungen wie z.b.: - in der Aufrechterhaltung oder Veränderung der Körperhaltung, z.b. Stehen, Sitzen, Liegen, Lagewechsel; - der Beweglichkeit, Fortbewegung, Geschicklichkeit, z.b. beim - Gehen, Laufen, Stehen, Liegen, Drehen, Steigen (Treppen, Leitern), - Gehen auf unebenem Boden bzw. bei anderen Hindernissen, - Bücken, Knien, Überkopfarbeiten, - Greifen (verschiedene Greifformen), Loslassen, Halten, Heben, Tragen, - Hantieren mit oder an Gegenständen, (z.b. an Schaltern); - in der Ausübung von Kulturtechniken, z.b. Schreiben, Bedienung von Büro- und Kommunikationsgeräten; - in der Ausübung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL), z.b. Waschen, An- /Ausziehen, Körperpflege, Haushaltsführung, Einkauf, Nahrungszubereitung/Essen, Toilettenbenutzung u.a.; - im notwendigen Krankheitsmanagement (Medikamente, Kontrolle der Nebenwirkungen, Eigenübungen, Tages- und Hilfeplanung) - der Ausdauer und Belastbarkeit mit Angewiesensein auf unübliche Pausen, Verschiebung des Tagesrhythmus - der Krankheitsbewältigungs- bzw. Kompensationsstrategien (z.b. durch erzwungene Immobilität, schmerzbedingte Störungen des Antriebs, der Emotion, rasche Ermüdbarkeit psychischer Kräfte).

11 Fähigkeitsstörungen treten bei muskuloskeletalen Erkrankungen in der Regel multipel auf, wobei sich die Auswirkungen häufig potenzieren. Zu berücksichtigen sind aber die Möglichkeiten der individuellen Adaptation und Kompensation. 5.4 Beeinträchtigungen Beeinträchtigung ist definiert als die sich aus Schädigungen im Bereich der Bewegungsorgane und/oder Fähigkeitsstörungen ergebende Benachteiligung des betroffenen Menschen, die die Teilhabe an den als normal angesehenen Lebensbereichen bzw. die Erfüllung der als normal angesehenen Rollen einschränkt oder behindert. Hierzu zählen insbesondere Beeinträchtigungen wie z.b.: - der körperlichen Unabhängigkeit, d.h. der Umstand, dass eine normale Existenz nur durch Hilfsmittel, Vorrichtungen, Anpassung der Umgebung und die Hilfe anderer aufrechterhalten werden kann, sowie der Selbständigkeit und Selbstversorgung im Alltag, d.h. Abhängigsein von Fremdhilfe, persönlicher Assistenz oder Pflege; - der Mobilität als Vermögen, sein persönliches Umfeld zu erschließen und am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen, d.h. Einschränkungen in der Bewegung in der Nachbarschaft, der Gemeinde, im Fernbereich, bei Reisen, bei der Benutzung von Pkw und öffentlichem Personennahverkehr (ÖPNV); - der Beschäftigung, d.h. der Fähigkeit, seine Zeit in der für sein Geschlecht, Alter und Neigungen kulturüblichen Weise zu verbringen, z.b. Beeinträchtigungen - im beruflichen Bereich im Hinblick auf den Weg von und zur Arbeit, Arbeitsaufgaben, Arbeitsorganisation, Qualifikation (Aus-, Fort- und Weiterbildung), - in der Haushaltsführung, - in der Freizeit; - der sozialen Integration, z.b. soziale Beziehungen aufzunehmen und aufrechtzuerhalten; - der wirtschaftlichen Eigenständigkeit; - des Orientierungsvermögens durch sekundäre Schädigungen der Sinnesorgane, d.h. der Fähigkeit, sich in seinem Umfeld zurechtzufinden. 5.5 Kontextfaktoren Kontextfaktoren stellen den gesamten Lebenshintergrund einer Person dar. Sie umfassen alle Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren, die eine Bedeutung für eine Person mit einer bestimmten körperlichen, geistigen und seelischen Verfassung haben. Die Kontextfaktoren stehen in Wechselwirkung mit allen Dimensionen der ICF (Schädigung/Beeinträchtig der körperlichen, seelischen und sozialen Integrität sowie die der Aktivitäten und Leistungen). Umweltfaktoren beziehen sich auf die physikalische, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der die Menschen ihr Leben gestalten. Personenbezogene Faktoren sind die Attribute oder Eigenschaften der Person, z.b. Alter, Geschlecht, Bildung und Ausbildung, Erfahrung, Persönlichkeit und Charakter, andere Gesundheitsprobleme, Fitness, Lebensstil, Gewohnheiten, Erziehung, Bewältigungsstile, Beruf sowie vergangene und gegenwärtige Erlebnisse. Kontextfaktoren können einen günstigen Einfluss (positive Kontextfaktoren) auf Schädigungen, Fähigkeitsstörungen oder Beeinträchtigungen und somit auf den

12 Rehabilitationsverlauf haben. Daher gilt es, diese möglichst früh zu erkennen und ihre rehabilitationsfördernde Wirkung zu nutzen (Ressourcenkonzept der Rehabilitation). Kontextfaktoren können auch einen nachteiligen Einfluss (negative Kontextfaktoren) auf Schädigungen, Fähigkeitsstörungen oder Beeinträchtigungen haben. Einige solcher negativer Kontextfaktoren bedeuten sogar Gesundheits- bzw. Krankheitsrisiken; wobei die Wirkungsmechanismen nicht immer hinreichend geklärt sind. Deshalb gilt es, die Wirkungen dieser negativen Kontextfaktoren zu verringern bzw. zu beseitigen. Im Rahmen der negativen Kontextfaktoren ist auch das etablierte Risikofaktorenkonzept der Rehabilitationsmedizin (z.b. Übergewicht, Rauchen, Alkohol, Medikamentenmissbrauch) zu beachten. Kontextfaktoren und Risikofaktoren sind deshalb bei der Indikationsstellung für stationäre medizinische Rehabilitation, bei deren Durchführung und bei der sozialmedizinischen Beurteilung zu berücksichtigen. Insofern sind die individuelle Lebenssituation und der Bewältigungsstil des Rehabilitanden sowie die Einflussmöglichkeiten auf das soziale Netzwerk und die sozialen Unterstützungsformen (Social support) einzubeziehen. Negative Kontextfaktoren mit Risikoeigenschaft bei muskuloskeletalen Erkrankungen sind z.b.: - schwere körperliche Arbeit (z.b. Heben, Tragen von Lasten), - repetitive Arbeit und Monotonie, - Zwangshaltungen, - Bewegungsmangel, - psychosoziale Faktoren (z.b. Stress), - Einwirkung von Kälte, Nässe, Zugluft, - geringe Handlungsspielräume. 6. Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind nach dem funktionsbezogen festgestellten individuellen Bedarf durchzuführen ( 10, 17 SGB IX ). Der individuelle Bedarf ergibt sich aus den Folgen der Störungen der Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und Partizipation im Sinne der Klassifikation der International Classification of Functioning, Disability and Health ( ICF ) der Weltgesundheitsorganisation ( WHO ). Die Rehabilitationseinrichtung hat zu Beginn der Durchführung einer medizinischen Leistung zur Rehabilitation zu überprüfen, ob der individuelle Rehabilitationsbedarf vollständig erfasst ist, evtl. Erfassungslücken zu schließen und ihren Rehabilitationsplan auf den gesamten festgestellten Rehabilitationsbedarf auszurichten. Die Überprüfung des Rehabilitationsbedarfs erfasst entsprechend der Internationalen Klassifikation Störungen der körperlichen Funktion, der geistigen Fähigkeit oder seelischen Gesundheit in folgenden Bereichen: a. Im Bereich der Körperfunktionen und -strukturen Primär: - Neuromuskuloskeletale Funktionen sowie Funktionen des Bewegungssystems, Sekundär: - Mentale Funktion, - sensorische Funktion, - Stimm- und Sprechfunktion,

13 - Funktionen des kardiovaskulären, des hämatologischen, des immunologischen und des Atmungssystems, - Funktionen des Verdauungs-, des Stoffwechsels- und des endokrinen Systems, - Urogenital- und Reproduktionsfunktionen, - Funktionen der Haut und mit ihr im Zusammenhang stehende Strukturen. b. Im Bereich der Aktivitäten - Aktivitäten des Lernens und der Wissensanwendung, - Aktivitäten der Kommunikation, - Aktivitäten bezüglich der Körperposition, -stellung und -haltung sowie der Handhabung von Gegenständen, - Aktivitäten des Ortswechsels, - Aktivitäten der Selbstversorgung, - häusliche Aktivitäten, - interpersonelle Aktivitäten, - Aufgabenbewältigung und bedeutende Lebensaktivitäten. c. Im Bereich der Partizipation - Teilhabe an der Mobilität, - Teilhabe am persönlichen Unterhalt, - Teilhabe am Informationsaustausch, - Teilhabe an sozialen Beziehungen, - Teilhabe am häuslichen Leben und der Hilfe für andere, - Teilhabe am Bildungswesen, - Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung, - Teilhabe am Wirtschaftsleben, - Teilhabe an der Gemeinschaft, dem sozialen und dem staatsbürgerlichen Leben. Ergeben sich aus der Überprüfung des individuellen Rehabilitationsbedarfs Störungen, deren Therapie nicht zu den Aufgaben der Rehabilitationseinrichtung zählt, ist - die notwendige Diagnostik und Therapie konsiliarisch zu gewährleisten, soweit dies möglich ist, - zu veranlassen, dass die ergänzende Rehabilitation im Anschluss an die begonnene Leistung nahtlos beginnen kann, soweit dies wirksam und wirtschaftlich möglich ist, - mit dem Rehabilitationsträger abzustimmen, ob die begonnene Leistung fortgesetzt werden soll. Zur Feststellung des individuellen Rehabilitationsbedarfs sind für Störungen - der Körperfunktionen und -strukturen sowie der des Kapitels 3 der Klassifikation der Aktivitäten die Gutachten der Rehabilitationsträger auf der Grundlage einheitlicher Begutachtungsgrundsätze nach 12 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX zu verwenden, - der Aktivitäten der anderen Kapitel der Klassifikation der Aktivitäten Profile und Kriterien auf der Basis der ICF weiter zu entwickeln und anzuwenden. Soweit sich unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren der Klassifikation der Partizipation eine spezifische Ausprägung der Störungen bzw. ein individuell anzupassender Rehabilitationsbedarf feststellen lässt, ist dieser entsprechend zu dokumentieren und dem Rehabilitationsträger zur Anpassung des Rehabilitationsplans mitzuteilen ( 10 Abs. 1 Satz 2 SGB IX).

14 7. Definition der Rehabilitationsziele Die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation werden darauf ausgerichtet, den Leistungsberechtigten unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalles auf Dauer eine umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen. Sie werden unter Beachtung der 4 Abs. 2, 10 Abs. 1 Satz 2 SGB IX zur Erreichung folgender Ziele zügig, wirksam und wirtschaftlich erbracht: - die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, - Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern, - die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu sichern, - die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern. Soweit sich aus dem für die zuständigen Rehabilitationsträger geltenden besonderen Vorschriften weitere Rehabilitationsziele ergeben, sind sie in den Rehabilitationsplan aufzunehmen. Dies gilt insbesondere für - die Rentenversicherung hinsichtlich des Zieles, die Rehabilitanden möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern sowie - die Unfallversicherung hinsichtlich der Ziele, die durch Arbeitsunfall oder die Berufskrankheit verursachten Gesundheitsschäden zu beseitigen oder zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten und ihre Folgen zu mildern sowie den Verletzten auch dadurch möglichst auf Dauer beruflich einzugliedern. Bezogen auf den entsprechend der Internationalen Klassifikation festgestellten individuellen Rehabilitationsbedarf ergeben sich danach folgende Rehabilitationsziele: a. Aktivitäten des Lernens und der Wissensanwendung - Erlernen gelenk- und wirbelsäulenschonenden Alltagsverhaltens, - indikationsbezogene Patientenschulung, - ergonomische Gestaltung des häuslichen Umfeldes und des Arbeitsplatzes, - Erkennen von individuellen krankheitsmodulierenden Faktoren (z.b. Bewegungsmangel, Stress, Adipositas, Medikamentenmissbrauch), und damit verbunden der Motivation zur Änderung des Verhaltens bzw. Lebensstiles, - Anwendungs- und Gebrauchsschulung bei Hilfsmitteln, - im Sinne von Tertiärprävention: Training bei erkannten Einschränkungen der Hirnleistung u.ä., - Förderung der Compliance. b. Aktivitäten der Kommunikation - Herstellung von Barrierefreiheit, insbes. bei Sprach- und Kulturbarrieren, - Förderung der Compliance, - verständliche Darstellung von Krankheiten und Krankheitszusammenhängen. c. Aktivitäten bzgl. der Körperpositionen, Stellung und Haltung sowie der Handhabung von Gegenständen - Ausgleich, Verbesserung und Beseitigung muskulär statischen Ungleichgewichtes an der Wirbelsäule und/oder den Gelenken,

15 - gezieltes Training der wirbelsäulen- und gelenkstabilisierenden Muskulatur, - Koordinations- und Haltungsschulung (Knie-, Schulter-, TEP-Schule), - Sturzprophylaxe, - gezieltes Training der muskulären Ausdauerfähigkeit, - Vermeidung, Beseitigung und Verbesserung von Fähigkeitsstörungen, insbesondere - in der Beweglichkeit, z.b. beim Aufheben, Greifen und Ziehen, beim Hocken, Knien und Bücken, in der gleichgewichtigen Körperhaltung und Koordination der Körperteile, - in der Geschicklichkeit, z.b. in der Feinmotorik, beim Umgang mit Handgriffen, Verschlüssen, Schlüsseln, Telefonen, Geld, in der Fußkontrolle, - Einsatz von Hilfen bei der Erhaltung bzw. zum Erreichen von Beweglichkeit. d. Aktivitäten des Ortswechsels - Gang- und Koordinationsschulung, - Verbesserung der kardiopulmonalen Ausdauer, - Ausstattung mit Mobilitätshilfen, - technische Schuhzurichtung, - Ausstattung mit Hilfsmitteln im häuslichen Umfeld (z.b. Rollator, Rollstuhl) unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren - häusliche Pflege, - Treppenlift u.ä., - Vermeidung, Beseitigung und Verbesserung von Fähigkeitsstörungen, insbesondere in der Fortbewegung, z.b. beim Gehen auf unebenem Boden bzw. bei anderen Hindernissen, beim Treppensteigen, bei der Transferfähigkeit, bei der Verkehrsmittelbenutzung, beim Heben und Tragen. e. Aktivitäten der Selbstversorgung - Vermeidung, Beseitigung und Verbesserung von Fähigkeitsstörungen, insbesondere in der Selbstversorgung, z.b. bei hygienischen Verrichtungen, beim An und Auskleiden, bei der Nahrungszubereitung und der Nahrungsaufnahme bzw. weiteren Aktivitäten im Sinne der allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens (vergl. Begutachtungsrichtlinien BRi - zum SGB XI), - Hilfsmittelversorgung (z.b. Strumpfanziehhilfen) unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren z.b. Klärung und Vorbereitung der Gewährleistung - behindertengerechten Wohnens, - Badewannenlifter, - ergonomischer Haushaltshilfen, - Erlernen von Kompensationsfaktoren bei Funktionsstörungen. f. Häusliche Aktivitäten - Gewährleistung kontextabhängiger Hilfen zur Beschaffung von Wohnraum, Lebensmitteln, Kleidung und anderen Notwendigkeiten, Hauhaltsaktivitäten wie Saubermachen, Reparieren sowie sich um seinen Besitz zu kümmern. g. Interpersonelle Aktivitäten - Grundlegende und komplexe Aktivitäten zum Interagieren mit Menschen zur Krankheitsbewältigung z.b. zur/zum - Verminderung von Ängstlichkeit und Depressivität, - Bewältigung von chronischen Schmerzzuständen und Stress, - gelenk- und rückenschonendes Verhalten,

16 - Erlernen von Kompensationsstrategien, - Förderung der Compliance, - Motivation zur Neu- und Wiederaufnahme von gesellschaftlichen und sozialen Aktivitäten unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren u.a. - Assistenzen, Begleitpersonen, Hausnotruf, Kommunikationshilfen sonstige technische Hilfen, - Motivation zur Wahrnehmung von Interessen (z.b. neue Hobbys). h. Aufgabenbewältigung und bedeutende Lebensaktivitäten - Methoden entsprechend denen zu den Interpersonellen Aktivitäten, - Empfehlung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bzw. am gesellschaftlichen Leben. Diese Ziele können erreicht werden durch - vollständige Wiederherstellung der ursprünglichen Struktur und Funktion bzw. Fähigkeiten und der sozialen Rolle (Restitutio ad integrum), - größtmögliche Wiederherstellung der ursprünglichen Struktur und Funktionen bzw. Fähigkeiten und der sozialen Rolle (Restitutio ad optimum), - Einsatz von Ersatzstrategien bzw. Nutzung verbliebener Funktionen bzw. Fähigkeiten (Kompensatio), - Anpassung der Umweltbedingungen an die Fähigkeitsstörungen bzw. Beeinträchtigungen des Rehabilitanden (Adaptatio). 8. Ärztliche Verantwortung/Rehabilitationsdiagnostik 8.1 Ärztliche Verantwortung Der leitende Arzt ist für die Umsetzung eines ganzheitlichen und umfassenden Rehabilitationskonzepts im Rahmen der Trägervorgaben bezogen auf den einzelnen Rehabilitanden verantwortlich. Dabei ist der oben genannten Dimension von Krankheit und Schädigung der Integrität, den darauf bezogenen Rehabilitationszielen sowie der langfristigen Rehabilitationsprognose und den nach der Rehabilitation ggf. einzuleitenden Maßnahmen Rechnung zu tragen. Der Systemcharakter bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist besonders zu berücksichtigen. Zu den ärztlichen Aufgaben gehören: - Spezielle Anamnese (persönliche Motivation und Erwartungshaltung an die Rehabilitation unter besonderer Berücksichtigung der eigenen Rehabilitationsziele und der Veränderungserwartungen des Rehabilitanden, Analyse von Fähigkeitsstörungen in Beruf und Alltag, Krankheitsverständnis/-verarbeitung, subjektiver Einschätzung der Arbeitsplatzsituation und beruflichen Zukunftsvorstellungen). - Aufnahme-, Zwischen- und Abschlussuntersuchungen, - Durchführung bzw. Veranlassung und Auswertung der Rehabilitationsdiagnostik mit Konkretisierung des Behandlungsbedarfs, - Erstellung und Anpassung des Therapieplans, - Abstimmung der Rehabilitationsziele sowie des Therapieplans mit dem Rehabilitanden und dem Rehabilitationsteam,

17 - Durchführung aller für die stationären Rehabilitation erforderlichen ärztlichtherapeutischen Maßnahmen, - Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, - Versorgung mit Hilfsmitteln, - Durchführung von Visiten in den Behandlungsräumen und Sprechstundenangebote für den Rehabilitanden, - Koordination, Anpassung und Verlaufskontrolle der Therapiemaßnahmen, - Leitung des Rehabilitationsteams und der Teambesprechungen (mind. 1 x pro Woche), - Information und Beratung des Rehabilitanden ggf. unter Einbeziehung der Angehörigen, - Erstellung des ärztlichen Entlassungsberichts mit sozialmedizinischer Beurteilung, Empfehlungen für die Weiterbehandlung unter Einbeziehung der Befundberichte des nichtärztlichen Rehabilitationsteams, - Kooperation mit vor- und nachbehandelnden Ärzten, Konsiliarärzten und Konsiliardiensten und den in der Nachsorge eingebundenen Diensten sowie Selbsthilfegruppen, - Qualitätssicherung. 8.2 Rehabilitationsdiagnostik Am Beginn, im Verlauf und am Ende der Rehabilitation ist die Rehabilitationsdiagnostik durchzuführen. Die Befunde der Vorfelddiagnostik sind zu berücksichtigen. Die Schädigungen/Fähigkeitsstörungen und drohende bzw. manifeste Beeinträchtigungen sowie die Risikofaktoren sind zu beschreiben und zu bewerten; zeitnahe Befunde sind zu berücksichtigen. Die Diagnostik umfasst: Obligatorische orthopädische Diagnostik: (In der Einrichtung vorzuhalten, wobei die Anwendung nach dem individuellen Bedarf erfolgt) - medizinische und psychosoziale Anamnese unter besonderer Berücksichtigung der Aktivitäten sowie der Partizipation. - Schmerzanamnese, ggf. unter Einbeziehung standardisierter Instrumente, z. B. bei Vorhandensein einer möglichen Schmerzchronifizierung (MPSS), - eingehende allgemeine körperliche Untersuchung einschließlich orientierendem neurologischen Status, - eingehende orthopädisch-funktionelle Untersuchung u.a. - Gelenkstatus nach Neutral-Null-Methode, - Umfangsmessung an den oberen und unteren Extremitäten, - Muskelfunktionsdiagnostik z.b. nach Janda, - Manualmedizinische Untersuchung Fakultative orthopädische Diagnostik: (Durch die Einrichtung abzusichern, ggf. konsiliarisch/extern) - Röntgendiagnostik der Bewegungsorgane, - Spezielle bildgebende Verfahren (CT, MRI, Knochdichtemessung), - Sonografie der Gelenke und Weichteile, - Bewegungs- und Kraftmessungen,

18 - Bestimmung von krankheitsspezifischen Laborparametern (z. B. Entzündung, Knochenstoffwechsel), ggf. rheumaserologische Diagnostik, - Isokinetische Muskelfunktionsdiagnostik, - Evaluation der funktionellen, arbeitsbezogenen Leistungsfähigkeit Fakultative nicht-orthopädische Zusatzdiagnostik: (Durch die Einrichtung abzusichern, ggf. konsiliarisch/extern) - Bestimmung von internistischen Laborparametern, - Herz-Kreislauf-Diagnostik (z. B. Ergometrie), - Lungenfunktion (Spirometrie), - Risikofaktorenanalyse (Bewegungs-, Ernährungsverhalten, Stressbelastungen, Medikamentenabusus), - Psychologische Diagnostik z.b. - Depression (z.b. BDI oder HADS), - Angststörung (HADS), - Somatisierungsstörung/Somatoforme Störung (SOMS), - Arbeitsbezogene Verhaltensstörungen (AVEM), - Analyse der Kontextfaktoren und des sozialen Umfelds, z.b. - AU-Zeiten, - Rentenantrag, - Arbeitslosigkeit, - Häufigkeit Arztbesuche, - Internistische Sonografie einschließlich doppler-/duplexsonografische Untersuchung, - Endoskopische Untersuchungen, - Weiterführende Diagnostik (siehe unter ). Bei Bedarf müssen konsiliarische Untersuchungen sichergestellt sein. Dies betrifft im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates insbesondere neurologische, radiologische, nuklearmedizinische, HNO-ärztliche Zusatzuntersuchungen. 9. Prozesse der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation Die Prozesse der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation müssen geeignet sein, auf die Störungen der Körperfunktionen und -strukturen, der Aktivitäten sowie der Partizipation in einer Weise wirksam einzuwirken, dass die im Einzelfall angestrebten Rehabilitationsziele erreicht werden können. Dabei sind nicht nur die unmittelbaren Störungen der Körperfunktionen und -strukturen sowie der Aktivitäten, sondern auch ihre individuelle Ausprägung unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren aus dem Bereich der Partizipation zu berücksichtigen. Auf dieser Grundlage werden zur Deckung des individuellen Bedarfs sowie zur Erreichung der beschriebenen Rehabilitationsziele in der Rehabilitationseinrichtung folgende rehabilitationstherapeutische Verfahren und Methoden eingesetzt: a. Aktivitäten des Lernens und der Wissensanwendung - verhaltenspsychologische und pädagogische Methoden (vgl. 26 Abs. 3 SGB IX), insbesondere zum/zur - Verhaltenstraining, - Schmerzbewältigung, - Stressabbau, - Umgang mit Risikofaktoren,

19 - Edukative Angebote, - Erlernen eines häuslichen Selbstübungs- und Trainingsprogrammes, - indikationsspezifische Schulungsprogramme, u.a. - Rückenschulung, - Alltagstraining für Patienten mit Hüft-/Knieendoprothesen, - Knieschule, - Osteoporoseschule, - Gelenkschutztraining für Patienten mit Rheumaerkrankungen, - Ergotherapie, - Selbstschulungsgruppen (z.b. Bluthochdruck, Blutzuckermessung). b. Aktivitäten der Kommunikation - pädagogische und psychologische Methoden 1, - gruppendynamische Prozesse 2, - Paartherapie, - Konfliktlösungsstrategien, - Kommunikation mit Arbeitgebern (z.b. zur Gestaltung von Hilfen im Rahmen des 81 Abs. 4 SGB IX), - Vermittlung von Kontakten mit Selbsthilfeorganisationen, - Kommunikation nachgehender Reha-Strukturen (Organisation von Reha- Nachsorgemaßnahmen z.b. über Gemeinsame Servicestellen gem. 22, 23 SGB IX). c. Aktivitäten bzgl. der Körperposition, Stellung und Haltung sowie der Handhabung von Gegenständen - Trainingstherapie, - Krankengymnastik, - Ergotherapie, - Rücken-, Gelenkschulung, - Alltags- und arbeitsbezogenes Training. d. Aktivitäten des Ortswechsels - wie bei den Aktivitäten der Körperposition usw., - Hilfsmittel und Prothesen-Gebrauchsschulung, - Mobilitätstraining, - Terrain-Training, e. Aktivitäten der Selbstversorgung - Ergotherapie, - Häusliches Training in der Lehrküche bzw. entspr. Wohnumfeldern, - ressourcenorientierte Pflege (Methoden und Hilfen zur Wiederherstellung der Selbsthilfefähigkeit), - Kinesthetik. f. Häusliche Aktivitäten - Organisation der erforderlichen Hilfen unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren aus dem Bereich der Störungen der Partizipation. 1 Z.B. zur Herstellung von Krankheitsakzeptanz bzw. zur Vermittlung persönlicher Bewältigungsstrategien 2 ebenso

20 g. Interpersonelle Aktivitäten - Methoden zur Motivation, zum Abbau von Ängsten usw., - Einbeziehung des persönlichen Umfeldes (Angehörige, Partner usw.), - Bearbeitung von Krankheitsfolgen (z.b. im Bereich der Sexualität) unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren, - Vermittlung von bzw. Training mit Fahrhilfen usw.. h. Aufgabenbewältigung und bedeutende Lebensaktivitäten - Beratung, - Organisation entsprechender Hilfen. Die Rehabilitationseinrichtung gewährleistet, dass die Prozesse während der Durchführung der Leistung entsprechend dem Verlauf jeweils hinsichtlich ihrer Bedarfsgerechtigkeit, Zielgerichtetheit und Wirksamkeit überprüft und gegebenenfalls angepasst werden ( 10 Abs. 1 Satz 2 SGB IX). Stellt sie dabei fest, dass geeignete Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben die Erwerbsfähigkeit des Rehabilitanden erhalten, bessern oder wiederherstellen könnten ( 11 Abs. 1 Satz 1 SGB IX ) oder andere Leistungen zur Teilhabe voraussichtlich erfolgreich sein könnten ( 8 Abs. 1 SGB IX), setzt sie den Rehabilitationsträger und die Gemeinsame Servicestelle davon noch während der laufenden Leistung in Kenntnis. 10. Anforderungen an die Strukturqualität 10.1 Personelle Ausstattung Ärztliche Leitung Die Rehabilitationseinrichtung muss unter Leitung und Verantwortung eines Arztes/einer Ärztin (im Folgenden wird auf die weibliche Form der Berufsbezeichnung verzichtet) mit der Gebietsbezeichnung entsprechend dem Indikationsschwerpunkt (Diagnosengruppe) der Einrichtung stehen. Dabei gilt folgende Zuordnung: Diagnosengruppe Ziffer Ein Facharzt für Innere Medizin oder Orthopädie mit Teilgebietsbezeichnung Rheumatologie. Diagnosengruppe Ziffer Ein Facharzt für Orthopädie. Diagnosengruppe Ziffer Ein Facharzt für Orthopädie. Diagnosengruppe Ziffer Ein Facharzt für Orthopädie oder ein Facharzt für Chirurgie mit Abschluss der Weiterbildung im Schwerpunkt Unfallchirurgie. Der leitende Arzt muss über mindestens zweijährige vollzeitige (bei Teilzeit entsprechende) rehabilitative und sozialmedizinische Erfahrungen verfügen und die Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen oder Sozialmedizin führen. Werden Rehabilitanden mit Diagnosen außerhalb des Schwerpunktes behandelt, muss die Rehabilitationseinrichtung durch vertragliche Vereinbarung sicherstellen, dass Ärzte mit der Gebietsbezeichnung zur Verfügung stehen, die der o.a. Zuordnung entspricht.

21 Rehabilitationsteam und Qualifikation Die medizinische Rehabilitation bei muskuloskeletalen Erkrankungen erfordert ein interdisziplinäres Rehabilitationsteam, das über die nachstehend aufgeführte Qualifikation und Berufserfahrung (bei Teilzeitkräften verlängert sich der Zeitraum der erforderlichen Berufserfahrung entsprechend) in der Regel verfügen muss. a. Arzt Für den leitenden Arzt gelten die unter Ziffer genannten Ausführungen. Der Stellvertreter des leitenden Arztes muss über eine dem Indikationsschwerpunkt entsprechende Gebietsbezeichnung verfügen und eine mindestens zweijährige Berufserfahrung besitzen. Er sollte über die Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen oder Sozialmedizin verfügen. Für die weiteren Ärzte gilt, dass sie möglichst in der fortgeschrittenen Facharztausbildung sind. Mindestens eine Fachkraft aus der jeweiligen Abteilung muss über folgendes Qualifikationsprofil verfügen: b. Physiotherapeut / Krankengymnast - Staatliche Anerkennung als Physiotherapeut/Krankengymnast und - mind. 2 Jahre vollzeitige Berufserfahrung als Physiotherapeut/ Krankengymnast in einer Rehabilitationseinrichtung. Zusatzqualifikationen/langjährige Erfahrungen in manueller Therapie und Behandlungen auf neurophysiologischer Grundlage sind erforderlich. c. Masseur und Medizinischer Bademeister - Staatliche Anerkennung als Masseur und Medizinischer Bademeister und - mind. 2 Jahre vollzeitige Berufserfahrung als Masseur und Medizinischer Bademeister in einer Rehabilitationseinrichtung. Erfahrungen in manueller Lymphdrainage. d. Ergotherapeut - Staatliche Anerkennung als Ergotherapeut und - mind. 2 Jahre vollzeitige Berufserfahrung als Ergotherapeut in einer Rehabilitationseinrichtung und Grundlagenkenntnisse in arbeitsrehabilitativen Maßnahmen, Ergonomie, Arbeitsplatzanpassung und einschlägige Erfahrungen in der berufsorientierten Arbeitstherapie, - wenn in hauptverantwortlicher Stellung mind. 3 Jahre vollzeitige einschlägige Erfahrung in der speziellen rheumatologischen Ergotherapie einschließlich Gelenkschutzprogrammen und Orthesenherstellung. e. Klinischer Psychologe - Diplom als Psychologe, ggf. psychotherapeutische Zusatzqualifikation und - Zusatzqualifikation in Entspannungstechniken (z.b. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung nach Jacobson) und - Erfahrung in der Leitung von Gruppen und - spezielle Erfahrungen in Schmerztherapie und - mind. 2 Jahre vollzeitige Berufserfahrung als Psychologe in einer Rehabilitationseinrichtung. f. Sozialarbeiter / Sozialpädagoge / Reha-Pädagoge - Diplom/staatliche Anerkennung als Sozialarbeiter bzw. Sozialpädagoge bzw. Reha-Pädagoge und

22 - mind. 2 Jahre vollzeitige Berufserfahrung als Sozialarbeiter bzw. Sozialpädagoge bzw. Reha-Pädagoge in einer Rehabilitationseinrichtung und - Erfahrung in der Einzelfallhilfe und - Aus-, Fort- und Weiterbildung in Gesundheitsfürsorge. g. Diätassistent (Ernährungsberater) - Staatliche Anerkennung als Diätassistent (Ernährungsberater) und - mind. 2 Jahre vollzeitige klinische Berufserfahrung in Diät- und Ernährungsberatung. h. Krankenpflegefachkraft - Staatliche Anerkennung als Krankenpflegefachkraft und - mind. 2 Jahre vollzeitige klinische Berufserfahrung als Krankenpflegefachkraft in einer medizinischen Einrichtung und - Erfahrung in der fachlichen Beratung, Anleitung und praktischen Unterstützung von medizinischen Laien, klientenzentrierte Gesprächsführung, - wünschenswert: Weiterbildung/Erfahrung in Rehabilitationspflege mit abgeschlossener Weiterbildung. i. Sportlehrer / Sporttherapeut - Diplom-Sportlehrer mit medizinischer Ausrichtung (z.b. Fachrichtung Rehabilitation) oder Zusatzqualifikation Bewegungs-/Sporttherapie und - mind. 2 Jahre vollzeitige Berufserfahrung als Sportlehrer in einer Rehabilitationseinrichtung mit spezieller Erfahrung im Umgang mit medizinischer Trainingstherapie. Die übrigen Fachkräfte müssen über eine staatliche Anerkennung verfügen. Die in einer zur Versorgung der Patienten angemessenen Zahl vorhandenen nichtärztlichen Therapeuten müssen bei Bedarf über indikationsspezifische Zusatzqualifikationen oder Weiterbildungen verfügen. Belastungserprobung und Arbeitstherapie sowie die qualifizierte Beratung hinsichtlich beruflicher Fragestellungen müssen durch die personelle Ausstattung sichergestellt sein. Das Team der Rehabilitationseinrichtung bilden Mitarbeiter mit definierter Qualifikation. Das Team ist in der Lage, bei Bedarf ein fachspezifisches Assessment durchzuführen und gemeinsam zu den Zieldefinitionen beizutragen, welche im Rehabilitationsplan dokumentiert werden. Die Fort- und Weiterbildung für alle Teammitglieder sollte in angemessenem Umfang gewährleistet werden. j. Kooperationen Über das o.a. Team hinaus sind konsiliarisch feste Kooperationen zu vereinbaren mit - Orthopädietechniker, - Orthopädieschuhtechniker.

23 10.2 Apparative Ausstattung Diagnostik In der Einrichtung müssen folgende apparative diagnostische Verfahren zur Verfügung stehen oder zeit- und ortsnah abgesichert werden können: Obligatorische orthopädische apparative Diagnostik: - Röntgeneinrichtung, - Orthopädische Sonografie (Gelenke, Weichteile), - Punktionen, Biopsien. Es muss im Rahmen einer Kooperation der Rehabilitationseinrichtung mit entsprechenden Partnern gewährleistet sein, dass bei medizinischer Notwendigkeit im Einzelfall die rasche Durchführung weiterer apparativ-gestützter Diagnostik bedarfsgerecht und mit geringem organisatorischen Aufwand möglich ist, wie: Fakultative orthopädische apparative Diagnostik: - Labordiagnostik einschließlich Rheumaserologie und Synovia-Analyse, - Durchleuchtung mit Bildverstärker-Fernsehkette, - Computertomografie, - Kernspintomografie, - Szintigraphie, - Osteodensitometrie, - Myelografie, - Isokinetische Muskelfunktionsdiagnostik, - Funktionelles arbeitsbezogenes Assessmentsystem (EFL, Ergos), - 3D-Bewegungsanlyse, - Ganganalyse Fakultative nicht-orthopädische apparative Diagnostik: - EKG-Mehrfachschreiber, - Herz-Kreislauf-Diagnostik (Fahrradergometrie), - Lungenfunktion (Spirometrie). - Langzeit-EKG-Mehrfachschreiber, - Langzeit-RR-Messung, - Laufbandergometrie, - Bodyplethysmografie, - Pulsoxymetrie, - Internistische Sonografie (Abdomen, Schilddrüse), - Echokardiografie, farbcodierte Doppler-Echokardigrafie, - Gefäßdiagnostik (z.b. Doppler- bzw. Duplex-Sonografie), - Angiografie der peripheren Gefäße, - Phlebografie, - Telemetrie, - Endoskopie (Oesophago-Gastro-Duodenoskopie, Koloskopie, Rekto-/Proktoskopie), - Elektrophysiologische Diagnostik (EMG, NLG, SEP), - Psychophysiologische Diagnostik, - Neurophysiologische Diagnostik.