Sicherstellung von Versorgungskontinuität als Kernaufgabe des Schnittstellenmanagements

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1 SACHVERSTÄNDIGENRAT zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Sicherstellung von Versorgungskontinuität als Kernaufgabe des Schnittstellenmanagements Berlin, 18. September 2012 Prof. Dr. Petra A. Thürmann

2 Notwendigkeit von Schnittstellenmanagement Kontinuierliche, sektorenübergreifende Versorgung!? Betroffene: v.a. Patienten im höherem Lebensalter mit zahlreichen (chronischen) Erkrankungen Brisantester Übergang: Entlassung aus dem Krankenhaus Patienten mit komplexem Versorgungsbedarf benötigen Entlassungsmanagement SVR Gutachten 2003, 2007, 2012

3 Ambulant - Stationär - Ambulant Zunehmend passieren betagte Menschen die Übergänge ambulant stationär ambulant: Multimorbide, Multimedikation, zahlreiche Behandler, OTC Medikamente Menschen mit besonderem Pflegebedarf und hohem Risiko für Komplikationen nach Entlassung 1. Stationäre Aufnahme 2. Entlassung 3. Mögliche Folge: Es kommt zu einer Schädigung / wiederholten Aufnahme

4 Entwicklung der Arbeitsbelastung im stationären Bereich Stat.Fallzahl/ EW VWD (Tage) Pflegepersonal in KH und Reha Ärztliches Personal in allgemeinen KH , , , ,

5 Arbeitsverdichtung Konsequenzen der Entwicklung Mehr stationäre Aufnahmen und Entlassungen pro Tag pro Pflegekraft bzw. pro Arzt Mehr Patienten mit erhöhtem Pflegebedarf (im Sinne von Care) vor und v.a. nach Entlassung Prozessveränderungen Ärzte Pflege Sozialdienst u.a. Professionen Struktur (z.b. IT)

6 Fallplanung bis zur Entlassung aus ärztlicher Sicht Prä-stationäre Abklärung, Befunde von Hausarzt und Facharzt Koordination im Krankenhaus mit anderen Fachabteilungen (z.b. Bildgebung) OP-Planung, Interventionsplanung (z.b. Gerinnungsmanagement, Diabeteseinstellung) Medikation Arztbrief und Information an weiterbehandelnde KollegInnen Checklisten für das ärztliche Schnittstellenmanagement zwischen den Versorgungssektoren, ÄZQ, BÄK und KBV 2012

7 Implementierungsstatus von EPA in deutschen Krankenhäusern IT-Report Gesundheitswesen 2012

8 Bedeutung der sektorenübergreifenden Arzneimittelkommunikation Mehr als 20 % aller Patienten einer interdisziplinären Notaufnahme sind von Medikationsfehlern/unerwünschten Arzneimittelwirkungen betroffen (Müller et al 2011) Etwa 5 % aller stationären Aufnahmen beruhen auf unerwünschten Arzneimittelwirkungen (Lazarou et al, 1998) Bei 38% der aufgenommenen Patienten zeigten sich ungewollte Abweichungen in der AM-Therapie, bei 15% klinisch relevant (Vira et al., 2006) Bei 41 % der entlassenen Patienten zeigten sich ungewollte Abweichungen in der AM-Therapie, bei 9% klinisch relevant (Vira et al., 2006) Nach Entlassung wird bei ca. einem Drittel der Patienten die Medikation umgestellt (Himmel et al, 2004)

9 HeiCare : ein Projekt zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Arzneimittelkommunikation Pilotprojekt mit Universitätsklinikum Heidelberg und AOK Baden- Württemberg ( 140a SGB V) Medikationscheck bei stationärem Aufenthalt und Generierung eines Entlassbriefes mit umgestellter Medikation nach 115c SGB V Mahler et al, DMW 2011

10 Fazit und Empfehlungen 1 Strukturierung und Standardisierung sowie zeitnahe Übermittlung von Arztbriefen zu einer besseren und rascheren Überwindung von Schnittstellenproblemen Integration von digitalisierten Arztbriefen bzw. elektronischen Patientenakten in ein IuK-Gesamtkonzept an der ambulantstationären Schnittstelle Zusammenführung der Dokumentationen aus dem ärztlichen und pflegerischen Bereich zur Informationsübermittlung Beachtung von Datenschutz/Recht auf informationelle Selbstbestimmung Steigerung der Akzeptanz von ehealth bei Patienten und Gesundheitsprofessionen

11 Fazit und Empfehlungen 2: Arzneimitteltherapiesicherheit Evaluation von CPOE/CDSS-Systemen bei der intersektoralen Medikation Analyse der Arzneimitteltherapiesicherheit bei sektorenübergreifender Versorgung einschließlich der Untersuchung ökonomischer Aspekte und Erarbeitung von Vorschlägen für Interventionsstrategien* Definitionen von Dokumentenstandards und Normierungsvorgaben zur Überwindung der Interoperabilitätshemmnisse zwischen ambulanter und stationärer Software Beauftragung des G-BA mit der Festlegung verbindlicher Rahmenbedingungen *BMG Aktionsplan Arzneimitteltherapiesicherheit 2008/2009, Maßnahme 43/45

12 Leistungserbringung von Krankenhäusern an der Schnittstelle Leistungsart Patienteninformationszentrum (n=596) 18,0 % Case Management (n=613) 47,3 % Anteil aller KH mit > 50 Betten Systematisches (pflegerisches o.a.) Entlassungs- oder Überleitungsmanagement (n=614) Implementierung Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege DNQP (n=549) 78,2 % 44,8 % Befragung des SVR, Gutachten 2012

13 Gesetzlicher Rahmen der Entlassung aus dem stationären Sektor Ergänzungen des 112 SGB V um Voraussetzungen, Art und Umfang des Entlassungsmanagements nach 39 Absatz 1 Satz 4 bis 6 SGB V GKV-WSG 2007: Versicherte haben einen Anspruch auf ein Versorgungsmanagement ( 11 Absatz 4 SGB V). Dieser Anspruch umfasst ein verbindliches Verfahrensrecht, das den Patienten einen Rechtsanspruch einräumt. GKV-VStG 2012: Das Entlassungsmanagement soll alle erforderlichen Leistungen einbeziehen, um so die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten, Patienten und ihre Angehörigen zu entlasten und Drehtüreffekte zu vermeiden. Entlassungsmanagement ist damit unmittelbarer Bestandteil der Krankenhausbehandlung nach 39 SGB V.

14 Nationaler Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege Warum Pflege? Care besteht weitgehend aus pflegerischen Tätigkeiten Pflege hat im Krankenhaus mehr Patientenkontakt und kann den individuellen Bedarf in der Regel besser abschätzen Management betrifft sowohl Kommunikation mit Patienten und Angehörigen einerseits als auch den übrigen Berufsgruppen/Einrichtungen andererseits DNQP 2004

15 Nationaler Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege Initiales Assessment: Risiko erhöht? ja nein Differenziertes Assessment: Ungedeckter Bedarf? ja nein Maßnahmenplanung Durchführung Überprüfung der Planung Entlassung Follow up post-stationär DNQP 2004

16 Nationaler Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege Erfordert bestimmte Kompetenzen, z.b.: Kenntnis des Gesundheitssystems, der Antragswege pädagogische Fähigkeiten bei der Patientenschulung Pflegerische Diagnostik Qualifikation? DNQP 2004

17 Weitere Modelle beim Entlassungsmanagement Transitional Care Übergang stationär - ambulant wird sehr weit in den anderen Sektor hinein begleitet Interdisziplinäre Entlassteams Pflege, Ärzte, Sozialdienst, Apotheker planen und begleiten gemeinsam Aufnahme bis Entlassung Modellprojekte Z.B. Apotheker, die Medikation ambulant stationär ambulant überprüfen und Ärzte beraten Bezogen auf vulnerable Patienten oder bestimmte Erkrankungen/Therapie ( Heart failure Nurse ) Krankheitsbezogene Internationale Discharge Guidelines

18 Fazit und Empfehlungen 3 Harmonisierung sozialrechtlicher Regelungen, insbesondere der Regelungen in SGB V und XI Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und umfassender Pflegeberatung nach 7a SGB XI (sektorenübergreifende Koordination von Leistungen) Verbindliche gesetzliche Vorgaben zur Ausgestaltung des Entlassungsmanagements nach 39 Abs. 1 SGB V (Nationaler Expertenstandard) Entwicklung einer nationalen Leitlinie zur Ausgestaltung des interdisziplinären Schnittstellenmanagements auf der Grundlage des Nationalen Expertenstandards Entlassungsmanagement (DNQP)

19 Fazit und Empfehlungen 4 Behebung struktureller Hemmnisse und Schaffung geeigneter Rahmenbedingungen zur Erleichterung der Etablierung bedarfsgerechter Formen der Übergangsversorgung Erweiterung der nachstationären Behandlungsmöglichkeiten des Krankenhauses im Sinne von Transitional Care-Modellen Dokumentation von ungeplanten Rehospitalisierungen und deren Aufnahme in die Qualitätsberichterstattung zur Schaffung verbesserter Transparenz Entwicklung weiterer Indikatoren zur Messung der Umsetzung eines patientenorientierten Entlassungsmanagements

20 Fazit und Empfehlungen 5 Wissenschaftlich begleitete Modellprojekte und vergleichend angelegte Evaluationsstudien Grundlagen für eine Weiterentwicklung geeigneter Organisationsmodelle, Handlungskonzepte und Methoden Wissen über die Behebung von Schnittstellenproblemen Dabei sollten interdisziplinäre Modelle innovative Konzepte der Übergangsversorgung gesundheitstelematische Anwendungen zur Förderung des sektorenübergreifenden Informationsaustauschs besondere Beachtung erhalten - zumal hier bislang eine verlässliche Kosten-Nutzen-Bewertung aussteht

21 Wer profitiert von einer Optimierung der Schnittstellen? Versicherte Gesundheitssystem Krankenhaus Ärzte(netze) Andere Gesundheitsberufe

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

23 Backup

24 Definition einer Schnittstelle?? ambulanter Sektor stationärer Sektor

25 Definition einer Schnittstelle Die Schnittstelle oder das Interface ist der Teil eines Systems, welcher der Kommunikation dient. = physikalische Phasengrenze zweier Zustände eines Mediums. Organisatorische Schnittstellen Verwaltungstechnische oder physische Einrichtungen, die einen reibungslosen Ablauf unter mehreren Betrieben und Personen ermöglichen. Dies wiederum ermöglicht es Unternehmen und Personen auf einfache und kostengünstige Art und Weise untereinander zu kommunizieren. Verbindungs- bzw. Trennstellen zwischen Organisationseinheiten: Werden z. B. aus zwei zusammenarbeitenden Organisationen drei gebildet, dann erhöht sich die Anzahl der Verbindungs-, Schnittoder Trennstellen von einer auf drei. Das macht dann Sinn, wenn der inhaltliche Gewinn der Aufteilung von Aufgaben der Organisationen größer ist, als der Aufwand, der zur Bedienung der häufigeren Schnittstellen benötigt wird.

26 Elektronische Patientenakten Elektronische Patientenakte (EPA) nur stationärer Zugriff EPA sektorenübergreifend Zentrale lebenslange EPA Elektronische Fallakte (z.b. Stationär ambulant Nach einem Fall abgeschlossen

27 IT-Einsatzgebiete in deutschen Kliniken IT-Report Gesundheitswesen 2012

28 Wie schwierig ist der elektronische Informationsaustausch in Ihrem System? HealthCast. Die Individualisierung des Gesundheitswesens; PWC 2010

29 HeiCare : ein Projekt zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Arzneimittelkommunikation Mahler et al, DMW 2011

30 HeiCare : ein Projekt zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Arzneimittelkommunikation Pilotprojekt mit Universitätsklinikum Heidelberg und AOK Baden- Württemberg ( 140a SGB V) Einschreiben der Patienten Nutzung der Software AiDPraxis aber keine Schnittstelle zur Hausarztpraxis-Software Bei Einweisung des Patienten automatische Übermittlung der Medikation Medikationscheck bei stationärem Aufenthalt und Generierung eines Entlassbriefes mit umgestellter Medikation nach 115c SGB V Trainingsmodule für Hausärzte und MFA Mahler et al, DMW 2011

31 Nutzen und Effizienz elektronischer Verordnungsunterstützung N = 12 Studien analysiert Insgesamt Senkung der Fehlerrate, nicht klinisch relevanter Ereignisse Bessere Einhaltung von Leitlinien, Clinical Pathways Nur mit einem System gelang der Nachweis einer signifikanten Reduktion klinisch relevanter Arzneimittelnebenwirkungen und Arzneimittelfehler DIMDI HTA Report 2009

32 Assessment Identifikation - Qualität Identifikation von Risikopatienten für poor discharge outcome Beispiele für Risikopatienten hinsichtlich poststationärer Probleme: Herzinfarkt Schlaganfall Herzinsuffizienz (Herzschwäche) Krebserkrankungen Demenz Modellprojekte z.b. Heart failure nurse belegen Erfolg des pflegerischen Entlassungsmanagements Indikator: Wiederaufnahme kurze Zeit nach Entlassung

33 Patienten mit hohem Risiko für post-stationäre Komplikationen Nicht nur Krankheitsfolgen, sondern auch nach Eingriffen oder z.b. bei Tumor-Schmerzen Ermüdung, Erschöpfung Funktionelle Einschränkungen post-stationär Risiko hierfür: kognitive Einschränkung (Demenz!!) und/oder Mobilitätseinschränkungen vor dem Krankenhausaufenthalt Kognition bedeutsam, um neue Krankheitsbedingte Probleme selbst zu erkennen und zu bewältigen Mobilität bedeutsam für post-stationäre Selbständigkeit Nach Krankenhausaufenthalt: Abwärtsspirale