Die scheinbar einfachen, aber schwierigen Dinge. Wie mache ich das mit TNM, ICD-O und anderen Klassifikationen?

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1 Pathologie Bochum Die scheinbar einfachen, aber schwierigen Dinge Wie mache ich das mit TNM, ICD-O und anderen Klassifikationen? Andrea Tannapfel Institut für Pathologie Ruhr-Universität Bochum

2 Warum Tumorklassifikation? Schaffung von national und international vergleichbaren Grundlagen für Planung und Durchführung von Therapien (ZIEL: Histologie- und stadiengerechte Therapie) Lieferung von Daten für die Schätzung der individuellen Prognose Schaffung von aussagekräftigen Beurteilungsgrundlagen für Behandlungsergebnisse Qualitätssicherung und Benchmarking Möglichkeit des Vergleichs diagnostischer und therapeutischer Leistungen unterschiedlicher Behandlungszentren national und international

3 Was muss für eine individuelle Tumorerkrankung dokumentiert werden? Tumorlokalisation Histologische Typisierung (Typing) Histologischer Differenzierungsgrad (Grading) Tumorstadium (TNM) R-Klassifikation

4 Auf welcher Grundlage wird dokumentiert? International Classification of Diseases 10. Rev. (ICD-10): Allgemeines Klassifikationssystem der WHO zur Codierung und systematischen Erfassung von Erkrankungen. Die Codierung der Tumoren orientiert sich vornehmlich am Sitz der Erkrankung im Körper. International Classification of Diseases for Oncology 3.Edition (ICD-O 3): Spezielles Klassifikationssystem zur Codierung von Tumorerkrankungen, das eine Erweiterung der ICD darstellt. Der ICD-O-Schlüssel unterteilt sich in Lokalisation und Morphologie des Tumors.

5 Auf welcher Grundlage wird dokumentiert? ICD-Onkologie Duales System TLS: Tumorlokalisationsschlüssel (Topographie, auch T-Achse) THS: Tumorhistologieschlüssel (Morphologie, auch M-Achse)

6 Auf welcher Grundlage wird dokumentiert? Tumorhistologieschlüssel ICD-O International Classification of Disease for Oncology

7 Auf welcher Grundlage wird dokumentiert? Tumorhistologieschlüssel WHO-Klassifikation Festlegung der Entitäten und des Gradings jeder Tumor definiert in Schrift und Bild allgemeine Empfehlung einheitliche Benutzung

8 Was muss für eine individuelle Tumorerkrankung dokumentiert werden? Tumorlokalisation Histologische Typisierung (Typing) Histologischer Differenzierungsgrad (Grading) Tumorstadium (TNM) R-Klassifikation

9 Auf welcher Grundlage wird dokumentiert? TNM 7. Auflage Auflage gültig ab

10 Auf welcher Grundlage wird dokumentiert? Publikationen zu TNM TNM Classification of Malignant Tumours, 7th edition, 2010 TNM-Klassifikation maligner Tumoren. 7. Auflage 2010, reprint TNM Supplement. A commentary on uniform use TNM-Supplement. Erläuterungen zur einheitlichen Anwendung TNM Atlas. 6th edition, 2014 TNM-Atlas. 6. Auflage, 2014

11 Auf welcher Grundlage wird dokumentiert? Vielfalt der TNM-Klassifikationen ctnm-klassifikation ctcncm ptnm-klassifikation ptpn cm or pm yctnm-klassifikation yctcncm yptnm-klassifikation yptpn cm or pm rctnm-klassifikation rctcncm rptnm-klassifikation rptpn cm or pm a(p)tnm-klassifikation aptpnpm

12 Nomenklatur TNM: was gar nicht geht pl pv ppn pr T-Stadium N-Stadium M-Stadium

13 TNM: Allgemeines Bei Zweifeln: niedrigere Kategorie verwenden (auch beim Stadium) multiple simultane Tumoren in einem Organ Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifizieren Anzahl der Tumoren in Klammern angegeben T2(m) oder T2(5)

14 TNM: Allgemeines Klinische und pathologische TNM Klassifikation Klinische Klassifikation Pathologische (postchirurgische) Klassifikation ctnm ptnm Siehe Kapitel 3 des TNM-Supplement, 4. Auflage, 2013

15 ptnm erfordert pt erfordert Resektion des Primärtumors oder Biopsien, die zur Bestimmung der höchsten pt-kategorie adäquat sind. pn erfordert die ausreichende Entfernung/Untersuchung von LK zur verläßlichen pn0 - Bestimmung zur Bestimmung der höchsten pn - Kategorie Exzisionsbiopsie eines Lymphknotens ohne pathologische Untersuchung des Primärtumors ist nicht ausreichend, um die pn-kategorie vollständig festzulegen und entspricht deswegen einer klinischen Klassifikation.

16 ptnm erfordert pt erfordert Resektion des Primärtumors oder Biopsien, die zur Bestimmung der höchsten pt-kategorie adäquat sind. pn erfordert die ausreichende Entfernung/Untersuchung von LK zur verläßlichen pn0 - Bestimmung zur Bestimmung der höchsten pn - Kategorie Exzisionsbiopsie eines Lymphknotens ohne pathologische Untersuchung des Primärtumors ist nicht ausreichend, um die pn-kategorie vollständig festzulegen und entspricht deswegen einer klinischen Klassifikation.

17 Irrtümer bei der Verwendung der pt-kategorie TUR-B bei Harnblasentumoren T-Klassifikation NICHT pt

18 Irrtümer bei der Verwendung der pt-kategorie Aber: Zystektomie pt-klassifikation

19 Besonderheiten der Verwendung der T-Kategorie ct bei TUR-B ct bei TUR-P kein pt1 bei Prostatakarzinomen keine ct-klassifikation bei Hodentumoren keine ct-klassifikation bei malignen Melanomen der Haut

20 Besonderheiten der Verwendung der pn-kategorie pn0 dann, wenn entfernte und untersuchte Lymphknoten tumorfrei, wenn Anzahl unterhalb der empfohlenen Zahl: pn0 und Nennung der tumorfreien LK (z. B. 0/9 bei kolorektalen Karzinomen) Bitte nicht pnx klassifizieren!

21 Besonderheiten der Verwendung der pn-kategorie Definition der regionären Lymphknoten

22 Besonderheiten der Verwendung der pn-kategorie Definition der regionären Lymphknoten Lymphknotenmetastase ist Fernmetastase pm1a (LYM) = Stadium IV

23 Besonderheiten der Verwendung der pn-kategorie Definition der regionären Lymphknoten Wenn ein Organtumor ein Nachbarorgan infiltriert, dann werden dessen regionäre Lymphknoten auch als regionär für den ursprünglichen Organtumor gewertet z. B. ein Sigmakarzinom infiltriert den Dünndarm (Jejunum), die mesenterialen Lymphknoten werden als regionär für das Kolonkarzinom gewertet (und können bei der Anzahl der untersuchten Lymphknoten berücksichtigt werden)

24 Besonderheiten der Verwendung der M - Kategorie pm0 M0 M1 pm1 = kann nur nach Obduktionen angewandt werden = Keine Fernmetastasen (klinisch erkennbar) = Fernmetastasen (klinisch erkennbar) = Fernmetastasen (mikroskopisch bestätigt) Mikroskopisch kann histologisch oder zytologisch sein MX und pmx gibt es seit 2010 nicht mehr!

25 Besonderheiten der Verwendung der pn-kategorie Häufige Frage: L1 und pn+ If we have a regional lymph node metastasis, can we assume that we have a L1 situation in the primary tumour? Is the L classification helpful in cases with pn+? Does L0 and pn+ biologically/pathologically make sense?

26 Besonderheiten der Verwendung der pn-kategorie Häufige Frage: L1 und pn+ If we have a regional lymph node metastasis, can we assume that we have a L1 situation in the primary tumour? Nein, nicht automatisch, Aufarbeitung? Korrektes Ergebnis angeben Is the L classification helpful in cases with pn+? Does L0 and pn+ biologically/pathologically make sense?

27 Besonderheiten der Verwendung der pn-kategorie Häufige Frage: L1 und pn+ If we have a regional lymph node metastasis, can we assume that we have a L1 situation in the primary tumour? Is the L classification helpful in cases with pn+? Does L0 and pn+ biologically/pathologically make sense? pn ist prognostisch stärker als L1 biologisch: lymphovenöse Kurzschlüsse

28 Extramurale Lymphgefäß- /Gefäßinvasion

29 Extramurale Lymphgefäß- /Gefäßinvasion korrekt: pt2, L1 und V1 (pn1c) nicht pt3!

30 Was sind Tumorknötchen / Satelliten? TNM 2017 Tumorknötchen (Satelliten) sind makroskopische oder mikroskopische Knötchen (mit Krebszellen) im Lymphabflussgebiet eines primären Karzinoms, die diskontinuierlich vom Primärtumor auftreten ohne histologischen Nachweis residueller regionärer Lymphknoten oder einer identifizierbaren Gefäßstruktur oder Perineuralscheideninvasion. Wenn eine Gefäßwand in der HE, einer Elastica oder anderen Färbungen identifizierbar ist, sollte dies als Veneninvasion (V1/2) oder Lymphgefäßinvasion (L1) klassifiziert werden. Wenn Nervenstrukturen identifizierbar sind sollte dies als Pn1 klassifiziert werden. Das Vorhandensein von Tumorknötchen ändert nicht die T/pT- Kategorie des Primärtumors. Geändert wird die N/pN-Kategorie in N1c/pN1c, sofern keine regionären Lymphknotenmetastasen vorliegen.

31 Besonderheiten der Verwendung der pn-kategorie Frage: Wie wird eine direkte Infiltration in einen Lymphknoten klassifiziert? als regionäre Lymphknotenmetastase

32 Besonderheiten nach neoadjuvanter Therapie Vitaler Tumor Fibrose ypt2 nicht ypt3 Muscularis propria Serosa Falls pn0 UICC-Stadium I nicht II

33 Klassifikation der individuellen Tumorerkrankung Tumorlokalisation Histologische Typisierung (Typing) Histologischer Differenzierungsgrad (Grading) Tumorstadium (TNM) R-Klassifikation

34 R - Klassifikation Die Residualtumorklassifikation beschreibt den Tumorstatus nach abgeschlossener Behandlung. Gesamt-Tumorsituation (lokoregionär, Fernmetastasen) Nach jeder Form der Therapie

35 Kategorien der R-Klassifikation 2010 RX R0 R1 R2 Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden Kein Residualtumor Mikroskopischer Residualtumor Makroskopischer Residualtumor R2a R2b Makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch nicht bestätigt Makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch bestätigt

36 R0 und circumferentieller Resektionsrand Staging TNM R-Klassifikation CRM-Status aber: Angabe des Abstands zum RR ist wichtig! kontinuierliche Primärtumorausläufer, Satelliten, Lymphgefäß-/Veneninvasion, Lymphknotenmetastasen

37 Empfehlung einer modifizierten R Klassifikation: CRM-Konzept CRM+ 0 (Tumor am CRM) 1 mm R1 R0 narrow CRM- > 1mm R0 wide Prognose? Abstand 1mm? R0 kurative Resektion 38

38 Beispiel Rektumkarzinom Anteriores Rektumresektat mit einem mäßig differenzierten Adenokarzinom des mittleren Rektumdrittels mit Infiltration des perirektalen Fettgewebes (Infiltrationstiefe 0,2 cm), im Gesunden entfernt. Abstand zum circumferentiellen Resektionsrand: 2,5 cm (CRM negativ) MERCURY Grad 1 Eine Lymphknotenmetastase im perirektalen Fettgewebe von 23 präparierbaren Lymphknoten (1/23), 0,4 cm im Durchmesser. Keine Lymphgefäß-, Gefäß- oder Perineuralscheideninfiltration. Lokalisation: ICD-O-C 20 Histologie: ICD-O-M 8140/3 G2, low grade Klassifikation TNM 2010: pt3b, pn1a (1/23), L0, V0, Pn0, M0, UICC-Stadium IIIB R-Klassifikation:R0

39 Wie wird dokumentiert? Übermittlung des Befundes an die Krebsregister ISDN-Datenübermittlung Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift Kompletter Befundversand Einsendende Einrichtung (Krankenhaus/Praxis) Abgleich mit den Krankenhaus-/NL-Dokumentationen Keine Rückmeldung bei Fehlern

40 Wie mache ich das mit TNM, ICD-O und anderen Klassifikationen? TNM ist ein lernendes System Blue Books, help desk, persönliches Gespräch TNM muss an klinische / chirurgische Situationen adaptiert werden TNM darf nicht zu kompliziert werden Neuauflagen müssen Vergleichbarkeit sichern

41 Wichtig zu wissen. Nur wer redet, dem wird geholfen Rückmeldung bei Problemen

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