Operationstechnik. Notfallbeckenzwinge. Instrument zur Notfallstabilisierung bei instabilen Verletzungen und Frakturen des Beckenrings.

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1 Operationstechnik Notfallbeckenzwinge. Instrument zur Notfallstabilisierung bei instabilen Verletzungen und Frakturen des Beckenrings.

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3 Inhaltsverzeichnis Einführung Notfallbeckenzwinge 2 Indikationen 4 Operationstechnik 5 Demontage und Reinigung 12 Produktinformation Implantate und Instrumente 14 Set 15 Bibliographie 16 Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Anleitung reicht zur sofortigen Anwendung der Notfallbeckenzwinge nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung der Notfallbeckenzwinge durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Synthes 1

4 Notfallbeckenzwinge. Ermöglicht schnelle Reposition und Stabilisierung des posterioren Beckenrings. Beschreibung Die Notfallbeckenzwinge ist ein Instrument zur Notfallstabilisierung bei instabilen Verletzungen und Frakturen des Beckenrings. Instabile Beckenringfrakturen können mit einem massiven Blutverlust verbunden sein und zum terminalen Schock führen. Die Notfallbeckenzwinge ermöglicht eine rasche Reposition und Stabilisierung dieser instabilen Beckenringfrakturen. Sie ist deshalb von unschätzbarem Wert für die Schockbekämpfung. Zudem verzögert sie die weiteren Diagnostik- und Therapie-Massnahmen nicht. Die in seltenen Fällen vorliegende lebensbedrohliche arterielle Blutung kann mit der Notfallbeckenzwinge nicht beeinflusst werden. Jedoch gewinnt man durch Eindämmung der begleitenden venösen Blutung mittels mechanischer Stabilisierung allein oder ergänzt durch Pelvic Packing genügend Zeit für eine definitive Blutungskontrolle oder zusätzliche arterielle Embolisierung. Die Notfallbeckenzwinge besteht aus Schienen und Spannarmen mit einem Verriegelungsmechanismus. So lassen sich die Spannarme linear bewegen. Die Notfallbeckenzwinge muss stets mit den dafür vorgesehenen durchbohrten Nägeln verwendet werden. Eigenschaften und Vorteile Schnelle und effiziente Kompression und Stabilisierung der Fraktur oder Luxation und damit Eindämmung der Blutung bei instabilem posteriorem Beckenring. Zeitgewinn für weitere diagnostische oder therapeutische Massnahmen. Der Patient kann trotz der Notfallbeckenzwinge in ein CT geschoben werden. Keine Behinderung bei den Eingriffen an Abdomen, Becken oder Oberschenkel. Die Notfallbeckenzwinge kann ausserhalb des Operationsraums, z. B. im Schockraum oder auf dem Röntgentisch, binnen kurzer Zeit angebracht werden.

5 Bei Sakrumfrakturen oder Sprengungen des Iliosakralgelenks (ISG) mit grossen, venösen Blutungen aus Frakturflächen und präsakralem Plexus ist die Notfallbeckenzwinge ein lebensrettendes Instrument. Durch direkte quere Kompression im Bereich des ISG werden Blutungen aus Frakturflächen und aus dem präsakralen Plexus gestoppt. Bei angelegter Notfallbeckenzwinge bleibt genügend Raum für Laparotomie oder Tamponade. Innere Schiene Äussere Schiene Oberer Spannarm Unterer Spannarm Gewindehülse Durchbohrter Nagel (190 mm oder 210 mm) Seitliche Knöpfe Obere Knöpfe Verriegelungsmechanismus

6 Indikationen Die Notfallbeckenzwinge ist für die Notfallstabilisierung von Sakrumfrakturen und sakroiliakalen Sprengungen mit einhergehender Kreislaufinstabilität vorgesehen. Achtung: In folgenden Fällen sollte von der Benutzung der Notfallbeckenzwinge abgesehen werden: Iliumfrakturen, da die Gefahr von Pinperforation durch die Frakturlinie besteht Zertrümmerte Sakralfrakturen mit der Gefahr von Kompression des Kreuzbeingeflechts Hinweis: In lebensbedrohlichen Situationen ist die Eindämmung von Blutungen gegenüber der möglichen Gefahr von Nervenwurzelkompression vorrangig. 4 Synthes Notfallbeckenzwinge Operationstechnik

7 Operationstechnik 1 Präoperative Vorbereitung Instrument Notfallbeckenzwinge, komplettes Set Das Notfallbeckenzwingen-Set besteht aus den Instrumenten und Implantaten für die Notfallbehandlung der angegebenen Frakturtypen. Die Notfallbeckenzwinge und die optionale Flachzange liegen in der unteren Siebschale des Vario Case. Die obere Siebschale enthält die durchbohrten Nägel in zwei Längen sowie die übrigen Instrumente. Die Notfallbeckenzwinge sollte möglichst als steriles Komplettset im Reanimationsraum einsatzbereit gelagert werden. Die Orientierungspunkte im Beckenbereich des Verletzten können verletzungsbedingt unklar sein. Bestehen Unsicherheiten über die anatomischen Beziehungen, muss die Notfallbeckenzwinge unter Bildverstärkerkontrolle angelegt werden. Präoperative Vorbereitung Anteroposteriore (AP) Beckenleeraufnahme, bei Bedarf schräge Darstellungen (Inlet und Outlet) oder CT. Die Lagerung der Patienten muss intraoperative Durchleuchtungskontrollen in den Projektionen AP, Inlet und Outlet zulassen. Bildverstärker bereithalten. Lagerung Den Patienten in Rückenlage lagern. Zur Erleichterung der Reposition das Bein auf der verletzten Seite frei abdecken. Für guten Abdeckschutz der Genitalregion sorgen. Zur Vorbereitung des Patienten den proximalen Femur sowie das Gesäss desinfizieren und mit sterilen Tüchern abdecken. Synthes 5

8 Operationstechnik Vorbereitung der Notfallbeckenzwinge Knöpfe an den oberen Spannarmen betätigen, um die unteren Spannarme zu öffnen. (a) Hinweis: Den oberen und unteren Spannarm mit beiden Händen halten und sicherstellen, dass der untere Spannarm nach der vollständigen Öffnung verriegelt ist. (a) Obere Träger auseinander ziehen: Knöpfe an den oberen Schienen eindrücken und gleichzeitig an den Spannarmen ziehen. (b) Hinweis: Maximales Auseinanderziehen der Notfallbeckenzwinge begünstigt das einfache und sichere Anlegen. (b) Die durchbohrten Nägel in der gewünschten Länge mit einer leichten Drehung in die Gewindehülsen stecken. (c) Die kleinen Zähne an der Nagelspitze sorgen für besseren Halt auf dem Knochen. (c) Die oben an der Notfallbeckenzwinge angebrachten Knöpfe können verriegelt werden. Die Knöpfe dürfen beim Anlegen der Notfallbeckenzwinge an den Patienten nicht verriegelt sein, da andernfalls keine oder keine ausreichende Kompression erreicht werden kann. 1 Entriegeln 2 Verriegeln 6 Synthes Notfallbeckenzwinge Operationstechnik

9 2 Bestimmung der Eintrittstelle des Nagels Instrument Führungsgriff, für Kirschnerdraht 2.5 mm Die Inzision erfolgt an der Kreuzung zwischen Verlängerung der Femurachse über die Trochanterspitze und einer Senkrechten dazu von der Spina iliaca anterior superior nach dorsal (siehe Abbildung). Bei Schwierigkeiten erfolgt die Orientierung mit Bildverstärker. Die Flächenorientierung der Aussenseite des Os ilium ändert sich in Höhe der SI-Gelenke. Die dadurch entstehende Grube kann in Notfallsituationen als relativ sichere Orientierungshilfe genutzt werden. Die zur Notfallstabilisierung eingesetzte Beckenzwinge muss zur sicheren Verankerung möglichst in Höhe der SI-Gelenke platziert werden. Durch Palpation mit einem stumpfen Instrument, wie zum Beispiel dem Führungsgriff für Kirschnerdraht, ist diese Stelle auch bei stark angeschwollenem Weichteilmantel gut zu identifizieren. Hinweis Werden die Nägel zu ventral von der geeigneten Eintrittstelle platziert, besteht die Gefahr der Perforation des Iliums, was eine Organverletzung zur Folge haben kann. Werden die Pins zu weit dorsal platziert, können die Gesässnerven und Gefässe verletzt werden. Wird der Nagel zu weit distal eingebracht, werden Ischiasnerv und die glutealen Gefässe in der Inc. ischiadica gefährdet. Bei Fehlpositionierung des Nagels in osteoporotischem Knochen kann übermässige Kompression eine nicht gewünschte Nagelpenetration bewirken. Synthes 7

10 Operationstechnik 3 Platzierung des Kirschnerdrahtes Instrumente Führungsgriff, für Kirschnerdraht 2.5 mm Kirschnerdraht 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm Steckschlüssel 11 mm mit Hammer Nach dem Bestimmen der Eintrittstelle kann ein Kirschnerdraht durch den Führungsgriff platziert werden (nur auf der unverletzten Seite). Der Kirschnerdraht wird durch vorsichtiges Einhämmern mit dem Hammer auf dem Knochen fixiert. Dieser Kirschnerdraht gewährleistet eine genaue Platzierung des durchbohrten Nagels und beugt einem Abrutschen des Nagels vor. Hinweis: Fehlplatzierte Kirschnerdrähte können mit der optionalen Flachzange oder der Drahtschneidezange entfernt werden. 8 Synthes Notfallbeckenzwinge Operationstechnik

11 4 Platzierung der Notfallbeckenzwinge Instrumente Notfallbeckenzwinge, komplett Nagel für Notfallbeckenzwinge, oder durchbohrt, kurz, Länge 190 mm (2 ) Nagel für Notfallbeckenzwinge, durchbohrt, lang, Länge 210 mm (2 ) Ratsche für Sechskantmutter 11 mm Drahtschneidezange, gross, mit Übersetzung, Länge 220 mm Optionale Instrumente Flachzange Abschlusskappe Vor der Platzierung der Notfallbeckenzwinge muss die Fraktur korrekt reponiert sein. Nach dem Setzen des Kirschnerdrahts auf der unverletzten Seite die Zwinge mit eingeführten durchbohrten Nägeln über den Draht schieben und sicherstellen, dass die Nagelspitze sicher auf dem Knochen greift. Anschliessend den zweiten Nagel auf der verletzten Seite platzieren (keinen Kirschnerdraht setzen). Hinweis: Bei schweren Beckendislokationen kann ein Ziehen am Bein, interne Rotation und selbst laterale Kompression die Reposition verbessern und die Anlage der Notfallbeckenzwinge erleichtern. Synthes 9

12 Operationstechnik Alternative: Beide Nägel können gleichzeitig platziert werden. Dazu einen Spannarm abnehmen. Wenn beide Nägel korrekt sitzen, kann der Arm wieder über die Schiene platziert werden und wie nachstehend beschrieben Kompression erreicht werden. Wenn beide Nägel korrekt sitzen, die oberen Spannarme (a) von Hand zusammendrücken und die definitive Fixation durch Festziehen der Gewindehülsen mit der Ratsche (b) sicherstellen. Der Kirschnerdraht muss mit der Drahtschneidezange abgeschnitten oder entfernt werden. Falls gewünscht, können die Enden der beiden durchbohrten Nägel mit Abschlusskappen versehen werden. (a) Ist die Notfallbeckenzwinge vollständig angelegt, die Fixation mittels Bildverstärker oder Röntgenkontrolle (Beckenübersicht AP) verifizieren und die Nägel abpolstern. Hinweis: Der Verriegelungsmechanismus verriegelt die oberen Knöpfe, so dass einem unbeabsichtigten Nachlassen der Kompression bei Bewegung der Notfallbeckenzwinge vorgebeugt wird. (b) Nach vollständiger Anlage kann die Notfallbeckenzwinge nach kaudal und kranial geschwungen werden, z. B. für eine Laparotomie oder Angiographie. Hinweise Es wird angeraten, ein Abdecktuch oder Bauchtücher als Polster zwischen Notfallbeckenzwinge und den Patienten zu platzieren. Die Notfallbeckenzwinge darf nicht zum Heben des Patienten verwendet werden. 10 Synthes Notfallbeckenzwinge Operationstechnik

13 5 Postoperatives Management AP Röntgenaufnahme, CT sofern erforderlich, in seltenen Fällen schräge Darstellungsfilme nach Anlage der Notfallbeckenzwinge und während der Nachbeobachtung. Die Notfallbeckenzwinge darf nicht zum Heben des Patienten verwendet werden. Wundverschluss; bei ausgedehnten Inzisionen ist gegebenenfalls eine adaptierende Hautnaht notwendig. Fortsetzen des Verletzungsmanagements gemäss den Polytraumaprotokollen. Die Nageleintrittstellen müssen akribisch desinfiziert und verbunden werden. Muss der Patient bewegt werden, darf er unter keinen Umständen seitlich gelagert werden, da andernfalls einer der Nägel den Knochen durchdringen könnte. 6 Entfernung Die Notfallbeckenzwinge vor der definitiven Therapie der Verletzung des posterioren Beckenrings entfernen. Unbedingt die Abschlusskappen von den durchbohrten Nägeln und den Kirschnerdraht von der unverletzten Seite entfernen. Synthes 11

14 Demontage der Notfallbeckenzwinge Hinweis: Die Notfallbeckenzwinge vor dem Reinigen demontieren. Die unteren Spannarme können angehoben werden (2), wenn wie durch die roten Pfeile dargestellt auf die seitlichen Knöpfe gedrückt wird (1). Zur vollständigen Entfernung der unteren Spannarme die Knöpfe gedrückt halten (1) und die Arme herausschieben (2). Die Gewindehülsen aus den unteren Spannarmen herausdrehen. 12 Synthes Notfallbeckenzwinge Operationstechnik

15 Vor dem Entfernen der oberen Spannarme aus den oberen Schienen sicherstellen, dass der Verriegelungsmechanismus gelöst ist (1). Die oberen Spannarme lassen sich entfernen, indem auf die Knöpfe oben (2) gedrückt und gleichzeitig an den Spannarmen gezogen wird (3). Bei diesem Vorgehen müssen die Schienen festgehalten werden, damit sie nicht herunterfallen. Die äusseren Schienen lassen sich von der inneren Schiene lösen, indem auf die Knöpfe auf den Aussenschienen gedrückt und die beiden Schienen auseinander gezogen werden (3). Nach dem Demontieren die Schienen, Spannarme und Gewindehülsen von Hand (z. B. mit einer Bürste) reinigen. Auch die Federn im oberen Spannarm beim Knopf müssen gereinigt werden. Gegebenenfalls müssen zerbrochene oder beschädigte Komponenten ersetzt werden. Nach dem Reinigen das Gewinde der Gewindehülse sowie die beiden Löcher neben den seitlichen Knöpfen mit Synthes Spezialöl ölen (siehe rote Kreise) und die Notfallbeckenzwinge wieder zusammenbauen. Zur problemlosen Handhabung muss die Funktion der Notfallbeckenzwinge nach jedem Gebrauch beziehungsweise jeder Reinigung / Sterilisation überprüft werden, d. h. alle Komponenten müssen wie vorgesehen frei beweglich sein. Die Notfallbeckenzwinge ist möglichst als steriles Komplettset im Reanimationsraum einsatzbereit zu lagern. Da die Notfallbeckenzwinge aus Stahl, Aluminium und einigen Polymerkomponenten besteht, darf sie nur bei Temperaturen unter 140 C und bei einem ph-wert zwischen 7 und 9.5 (Reinigungsmittel) gereinigt werden. Synthes Spezialöl ( ) Hinweis: Die durchbohrten Nägel sind Einmalprodukte. Synthes 13

16 Implantate und Instrumente Nagel für Notfallbeckenzwinge, durchbohrt, kurz, Länge 190 mm Nagel für Notfallbeckenzwinge, durchbohrt, lang, Länge 210 mm Kirschnerdraht 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm Führungsgriff, für Kirschnerdraht 2.5 mm Ratsche für Sechskantmutter 11 mm Steckschlüssel 11 mm mit Hammer Drahtschneidezange, gross, mit Übersetzung, Länge 220 mm Flachzange Abschlusskappe 14 Synthes Notfallbeckenzwinge Operationstechnik

17 Set Set Notfallbeckenzwinge Notfallbeckenzwinge, komplettes Set Dieses Set enthält: Vario Case für Notfallbeckenzwinge, ohne Inhalt Notfallbeckenzwinge (montiert, komplett ohne Nägel) Nagel für Notfallbeckenzwinge, durchbohrt, kurz, Länge 190 mm Nagel für Notfallbeckenzwinge, durchbohrt, lang, Länge 210 mm Ratsche für Sechskantmutter 11 mm Steckschlüssel 11 mm mit Hammer Drahtschneidezange, gross, mit Übersetzung, Länge 220 mm Führungsgriff, für Kirschnerdraht 2.5 mm Kirschnerdraht 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm 10 Die Notfallbeckenzwinge ( ) besteht aus den nachstehenden Artikeln, die als Ersatzteile separat bestellt werden können: Innere Schiene, für Notfallbeckenzwinge (1) Äussere Schiene, für Notfallbeckenzwinge (2) Spannarm, oben, für Notfallbeckenzwinge (2) Spannarm, unten, für Notfallbeckenzwinge (2) Gewindehülse für Notfallbeckenzwinge (2) Ausserdem erhältlich: Tropföler mit Spezialöl Behälter, extraklein, verschliessbar, ohne Inhalt, für Art. Nr Optionale Instrumente: Flachzange Abschlusskappe Synthes 15

18 Bibliographie Pohlemann T, Braune C, et al. (2004) Pelvic emergency clamps: anatomic landmarks for a safe primary application. J Orthop Trauma 18(2):102-5 Heini PF, Witt J, Ganz R (1996) The Pelvic C-Clamp for the emergency treatment of unstable pelvic ring injuries. A report on clinical experience of 30 cases. Injury Vol. 27, Suppl. 1 Schütz M, Stöckle U, Hoffmann R, Südkamp N, Haas N (1996) Clinical experience with two types of Pelvic C-Clamps for unstable pelvic ring injuries. Injury Vol. 27, Suppl. 1 Witschger P, Heini P, Ganz R (1992) Beckenzwinge zur Schockbekämpfung bei hinteren Beckenringverletzungen. Orthopäde 21: Pohlemann T, Culemann U, Gänsslen A, Tscherne H (1996) Die schwere Beckenverletzung mit pelviner Massenblutung: Ermitt lung der Blutungsschwere und klinische Erfahrung mit der Notfallstabilisierung. Unfallchirurg 99: Pohlemann T, Gänsslen A, Hartung S (1997) Beckenverletzungen/Pelvic Injuries, Ergebnisse der multizentrischen Studie der Arbeitsgruppe Becken der AO und DGU/Results of a German Multicentre Study Group. In: Schweiberer L and Tscherne H (ed.) Hefte zu der Unfallchirurgie, Berlin, Heidelberg, New York: Springer Tscherne H, Pohlemann T (1998) Tscherne Unfallchirurgie Becken und Acetabulum. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Buckle R, Browner BD, Morandi M (1995) Emergency Reduction for Pelvic Ring Disruptions and Control of Associated Hemorrhage Using the Pelvic Stabilizer. Techniques in Orthopaedics 9 (4): Pohlemann T, Krettek C, Hoffmann R, Culemann U, Gänsslen (1994) Biomechanischer Vergleich verschiedener Notfallstabilisierungsmassnahmen am Beckenring. Unfallchirurg 97: Gänsslen A, Krettek C, Pohlemann T (2004) Emergency Stabilization with the Pelvic C-Clamp. Eur J Trauma 30:412-9 Rüedi Tp, Murphy WM (2000) AO Principles of Fracture Management. Berlin Heidelberg New York: Springer 16 Synthes Notfallbeckenzwinge Operationstechnik

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