Sinn und Unsinn. Pankreasfunktionsstörung

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1 Sinn und Unsinn bei Verdacht auf Pankreasfunktionsstörung Florian Schreiber Universitätsklinik für Innere Medizin Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Universität Graz

2 Sinn und Unsinn bei Verdacht auf Pankreasfunktionsstörung Physiologie des Pankreas Pathophysiologie des Pankreas klinische Symptomatik der EPI Diagnostik der EPI Therapie der EPI

3 Pankreasfunktion als exokrine Drüse Exokrine Pankreassekretion Proteolytische Enzyme Chymotrypsinogen-Chymotrypsin Proelastase-Elastase Endo/ Exopeptidasen Carboxypolypeptidase A+B Amylolytische Enzyme Lipolytische Enzyme sonstige Enzyme Wasser, Bikarbonat Alpha-Amylase Lipase PhospholipaseA2 Cholesterolenterase Ribonuklease Desoxyribonuklease Wasser ca 1,5l - 3l/ 24h Bikarbonat, max. 150mM 7f. Gradient gegegüber Serum, camp abh.

4 Steuerung des Pankreas als exokrine Drüse Exzitatorisch Inhibitorisch Vagus Sympathikus Dehnungs-/ Chemorezeptoren in der Magenwand Sekretin Cholecystokinin enterischer Reflex Stimulation der duktalen Gangepithelien,Steig erung der Produktion eines Bikarbonat-reichen Sekrets Stimulation der Azinuszellen, Steigerung der Enzym produktion Somatostatin Glukagon Pankreatisches Polypeptid Peptid YY

5 Regulation des Pankreas als exokrine Drüse alle proteolytischen Enzyme und auch die Lipase liegen zum Schutz vor Selbstverdauung des Organs in inaktiven Formen vor Als Schlüsselprozess für die Gesamtaktivierung ist die Abspaltung von Trypsin ( Hexapeptid ) aus dem Trypsinogen durch die membrangebundene Enteropeptidase am duodenalen Bürstensaum zu sehen. Dadurch erst werden alle anderen proteolytischen Enzyme aktiviert Trypsin aktiviert auch die CoLipase, welche ihrerseits erst die Lipase aktiviert.

6 exokrine Pankreasinsuffizienz EPI - Definition, Ursachen funktionelle Einschränkung bis Verlust der Pankreasenzymproduktion und der Bikarbonatsekretion - unabhängig von der Genese 1 primäre EPI altersbedingte Lipatrophie des Pankreas Pankreasresektion sekundäre EPI postentzündlich, St. p. nekrot. AP, CCP, AIP Gastrektomie/ ( BII ), postoperative Asynchronie Pankreaskarzinom papilläre/ periampulläre Neoplasien, pankreatische Hypertonie Shwachman-Diamond Syndrom Johanson-Blizzard Syndrom kongenitale Agenesie/ Hypoplasie des Pankreas hereditäre Pankreatitis, CF Somatostatinom, Gastrinom 1 AWMF S3 Leitlinie, Z Gastroenterol 2012; 50:

7 EPI - Pathophysiologie reduzierte/ fehlende Eiweisspaltung führt zur Maldigestion, in der Folge zu Malnutrition reduzierte / fehlende Fettverdauung führt zum enteralen Fettverlust, kalorischen Defizit, Hypovitaminose ADEK negative kalorische Bilanz Kachexie/ BMI < 20( 18 ) kg/ m2

8 EPI - klinische Symptomatik Völlegefühl Übelkeit Meteorismus, Flatulenz dyspeptischer Symptomenkomplex Steatorrhoe Diarrhoe Gewichtsverlust, neg. kalorische Bilanz, Osteoporose, Gerinnungsstörung, Leukonychie, Sehstörung

9 EPI - Diagnostik, Anamnese Vorgeschichte ( z. B. infantile Gedeihstörung ) Erheben etwaiger pankreatischer Risikofaktoren ( Berufs-/ Sozialanamnese, Ernährungsfaktoren, DM, stattgehabte AP, Hinweise auf CP, biliäre Risikofaktoren) Exakte Differenzierung der Symptomatologie

10 Möglichkeiten diagnostischer Intervention Morphologische Tests Funktionstests

11 Morphologische Tests Nicht invasiv Invasiv transabdominelle Sonographie EUS CT ERP MR+-Sekretin POPS MRCP IDUS

12 Aussagekraft morphologische Tests es besteht KEIN prädiktiv verwertbarer Zusammenhang zwischen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz und mittels morphologischer Tests erhobener Veränderungen 1,2 ( Organreserve extrem hoch, EPI u. U. erst bei weniger als 10% Restparenchym ) auch funktionelle S-MR/ MRCP ist nicht imstande, eine zuverlässige und hinreichende Korrelation zwischen Morphologie und Funktionsstörung zu zeigen 3 Trotzdem ist die orientierende transabdominelle Sonographie indiziert, sinnvoll, und überwiegend ausreichend, um Informationen über etwaige Vorerkrankungen zu bekommen ( z. B. CCP ) 1 AWMF S3 Leitlinie, Z Gastroenterol 2012; 50: Schneider A et al; J Clin Gastroenterol 2006; 40(9): Balci NC et al; JMagn Reson Imaging 2010; 31(3):

13 Funktionstests Direkte Funktionstests ( tube based ) Sekretin+-Cholecystokinin Test Indirekte Funktionstets Quant. Fettbestimmung im Stuhl Sekretin-Pankreozymin Test Chymotrypsin im Stuhl Sekretin-Caerulein Test Pankreaselastase1 im Stuhl

14 Leistungsfähigkeit/ Aussagekraft der Funktionstests Direkte Tests Sensitivität Spezifität Sekretin+-CCK % % Sekretin 80-97% 25-88% Malfertheiner P et al; Hepatogastroenterology 1986; 33(3): Braganza JM et al; Gastro 1982; 82(6):

15 Leistungsfähigkeit/ Aussagekraft der Funktionstests Indirekte Funktionstests Sensitivität Spezifität Quantitative Fettbestimmung im Stuhl 80 % 70 % Chymotrypsin im Stuhl 72-90% 49-90% Stuhlelastase 95 % 85-96% Dominguez-Munoz JE et al; J Gastroenterol Hepatol 2011; 26(2): AWMF S3 Leitlinie, Z Gastroenterol 2012; 50:

16 Leistungsfähigkeit/ Aussagekraft aller Tests Direkte Tests Indirekte Tests Morphologische Tests Sensitivität % 95 % irrelevant Spezifität % 85-96% irrelevant Verfügbarkeit überaus limitiert flächendeckend flächendeckend Aufwand sehr hoch gering gering-hoch subj. Belastung sehr hoch minimal gering-mäßig

17 Sinn und Unsinn als einzig morphologische Untersuchung im Zuge der Diagnostik einer EPI hat die transabdominelle Sonographie orientierenden Charakter weiterführende morphologische Untersuchungen sind - vor allem in Bezug auf die Diagnose - NICHT zielführend als Goldstandard 2016 ist die Bestimmung der Elastase1 im Stuhl anzusehen. 3 x Elastase < 200μg/ g ist hoch verdächtig auf EPI 3 x Elastase < 100μg/ g ist beweisend für EPI

18 Sinn und Unsinn in der Therapie fettarme Diät obsolet, sinnvoll sind mehrere, kleine Mahlzeiten über den Tagesablauf verteilt definiertes Therapieziel aus PatientInnensicht: sistieren der Steatorrhoe, Gewichtskonstanz/ Zunahme adäquate orale Enzymsubstitution OHNE starre Dosierung ( Schulung zur Selbstdosierung ) Testmahlzeit mit 2 Knäckebroten mit Frischkäse ( 10g Fett ) führt zu einer kumulierten Lipasesekretion von ca (!) Lipaseeinheiten Lipaseeinheiten/ g Nahrungsfett, ev. adäquate Nachdosierung enge Zusammenarbeit mit ExpertInnen aus dem diätologischen Fachbereich