Der spannende Fall oder die Frage: Was hätten Sie gemacht? Mittwoch. Mittwoch. Mittwoch. Mittwoch. Mittwoch. Mittwoch

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Astrid Scholz
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Der spannende Fall oder die Frage: Frau Malter Vorstellung in der chirurgischen Ambulanz nach Sturz Anamnese: Sturzgenese nicht zu eruieren, zudem habe sich lt Patientin die Sprache verschlechtert

1 Der spannende Fall oder die Frage: Frau Malter Vorstellung in der chirurgischen Ambulanz nach Sturz Anamnese: Sturzgenese nicht zu eruieren, zudem habe sich lt Patientin die Sprache verschlechtert und Sie könne die Worte nicht so richtig finden chirurgische Diagnostik: keine Fraktur chirurgischer Hilferuf: Könnt Ihr die Patientin aufnehmen? Untersuchung von Frau Malter 77 Jahre alt, 60,8 kg, 170 cm Befund: Herz: arrhythmisch, rein Lunge: vesikul Atemgeräusch, keine Spastik Bauch: weich, kein DS, P ob, NL frei klinische Zeichen der Exsikkose Neurologie: Sensibilität unauffällig Kraft rechte obere Extrem etwas vermindert zeitlich und örtlich etwas unscharf orientiert Redefluß verlangsamt, sucht nach Worten Aktuelle Medikation: Chirurgisches Aufnahmelabor: Bezeichnung Normwerte Ist Bezeichnung Normwerte Ist Leuko 4-10 Tsd/ul 11,5 Natrium mmol/l 142 Hb 12,0-16,0gr/dl 10,8 Kalium 3,5-5,1mmol/l 3,8 Thrombo Tsd/ul 32,9 Trigl <200 mg/dl 140 GOT < 35 U 57 Cholesterin <200 mg/dl 210 CK < 170 U 200 Blutzucker mg/dl 43 Harnstoff mg/dl 15 CRP <0,5 mg/dl 0,6 Kreatinin < 0,96 mg/dl 0,46 Quick % 71 PTT sek 41,6 Was hat die Pat? Melperon 25mg Tbl Budesonid 200ug DA Formoterol 12ug DA Nebivolol 5mg Tbl Xarelto 20mg Tbl Pantozol 40mg Tbl Metformin 500mg Tbl Insulin glargin IE Lamotrigin 100mg Tbl Vitamin B-Komplex Tbl

Melperon 25mg Tbl 0-0 - 1 = (Indikation klären) Budesonid 200ug DA 1-0 - 0 = Formoterol 12ug DA 1-0 - 1 = Nebivolol 5mg Tbl 1-0 - 1 = Xarelto 20mg Tbl 1-0 - 0 = Pantozol 40mg Tbl 1-0 - 1 =

2 Melperon 25mg Tbl = (Indikation klären) Budesonid 200ug DA = Formoterol 12ug DA = Nebivolol 5mg Tbl = Xarelto 20mg Tbl = Pantozol 40mg Tbl = (Indikation klären) Metformin 500mg Tbl Pause + BZ-TP Insulin glargin IE Pause Lamotrigin 100mg Tbl = Vitamin B-Komplex Tbl = (Indikation klären) Frau Malter, 77 Jahre + 500ml alt, 60,8 Glucose kg, 1705% cm im Schuß iv Melperon 25mg Tbl = (Indikation klären) Budesonid Sowohl 200ug die DA Sprache, 1 - als 0-0 auch die Rhetorik = Formoterol besserte 12ug sich DA unter dieser Maßnahme direkt = Nebivolol 5mg Tbl = Die Kraft im rechten Arm war wieder normal Xarelto 20mg Tbl = Pantozol 40mg Tbl = (Indikation klären) Metformin 500mg Tbl Pause + BZ-TP Insulin glargin IE Pause Lamotrigin 100mg Tbl = Vitamin B-Komplex Tbl = (Indikation klären) Frau Malter, 77 Jahre + 500ml alt, 60,8 Glucose kg, 1705% cm im Schuß iv Blutzuckertagesprofil der nächsten Tage: Bisherige Diagnosen: symptomatische Hypoglycämie mit Sprachstörung, Kraftminderung rechte obere Extremität und Sturz lt mitgebrachter Unterlagen: Zn Mediateilinfarkt links vor 4 Jahren paroxysmale absolute Arrhythmie bei VHF chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Diabetes mellitus Typ II Zn Alkoholabusus bis vor 10 Jahren Ernährungs- Visite 2

3 Erneute Anamneseerhebung bezüglich des Gewichtsverlustes: Gewichtsverlust von ca 5 kg in den letzten 2 Monaten keine Bauchschmerzen, kein Durchfall, keine Obstipation keine Veränderung der Eßgewohnheiten keine Veränderung der Kochgewohnheiten keine Änderung der Medikation in den letzten 6 Monaten kein Auslandsaufenthalt Was hätten Sie noch gerne gewußt? Gastroskopie CT-Schädel weiteres Tellerdiag Coloskopie CT-Abdomen Ernährungsberatung Doppelballon- Endoskopie CT-Thorax Kalorien- Messung Rektoskopie PET kog Testung => Demenz? Knochenszintigraphie Sono- Abdomen Gynäkologie Chirurgie erst mal Sturzdiagnostik Endosonographie Rö-Thorax Testung =>Depression weitere Labordiagnostik Lösung Urologie Akutereignis Lösung: schwere Pankreasinsuffizienz auf dem Boden chronischen Pankreatitis bei Zn Alkoholabusus Pankreas allgemein: exokrine Funktion: sezerniert 1000 bis 1500 ml pro Tag Verdauungsenzyme: proteolytische Enzyme Stärke-spaltende Enzyme lipolytische Enzyme sonstige Enzyme Sekretion von Bicarbonat endokrine Funktion: Insulin- und Glucagonproduktion zurück 3

4 Pankreas allgemein: exokrine Funktion: sezerniert 1000 bis 1500 ml pro Tag Verdauungsenzyme: proteolytische Enzyme Stärke-spaltende Enzyme lipolytische Enzyme sonstige Enzyme Sekretion von Bicarbonat endokrine Die Kohlenhydrat- Funktion: und Eiweißverdauung Insulin- kann bei und Pankreasausfall Glucagonproduktion kompensiert werden Im Bereich der Fettverdauung gibt es die geringsten Reserven und hierdurch kommt es in aller Regel zu den Symptomen Diarrhoe (voluminös, hell-gelb, übelriechend) Steatorrhoe (sichtbare Fettauflage) erhöhte Stuhlfrequenz (bis zu 3-4x/Tag), selten wässrige Diarrhoe Meteorismus Gewichtsverlust Diarrhoe (voluminös, hell-gelb, übelriechend) Steatorrhoe (sichtbare Fettauflage) erhöhte Stuhlfrequenz (bis zu 3-4x/Tag), selten wässrige Diarrhoe Eine Meteorismus Dekompensation der Steatorrhoe tritt erst auf, wenn Gewichtsverlust die Lipasesekretion um mehr als % reduziert ist! * Auch eine exokrine Pankreasinsuff, die nicht mit symptomatischen Steatorrhö einhergeht, kann zu Mangelernährung und Gewichtsverlust führen ** Quelle: *: DiMagno EP; Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in servere pancreatic insufficiency; N Engl J Med 1973, 288:813-5 **: Dumasy V; Fat malabsorption screening in chronic pancreatitis; Am J Gastroenterol 2004, 99: Bereits Diarrhoe bei (voluminös, subklinischer hell-gelb, beziehungsweise übelriechend) milder Steatorrhoe bis mäßiger (sichtbare exokriner Fettauflage) Insuffizienz besteht ein erhöhte deutlich Stuhlfrequenz erhöhtes Risiko (bis zu für 3-4x/Tag), Osteoporose, selten wässrige Frakturen Diarrhoe sowie Vitaminmangelzustände Eine Meteorismus Dekompensation (besonders Vitamin der Steatorrhoe D und E) Fehlen tritt erst auf, wenn morphologische Gewichtsverlust die Lipasesekretion Zeichen um mehr chronischen als % Pankreatitis ist reduziert dies nicht ist! gleichzusetzen * mit Auch eine exokrine normalen Pankreasinsuff, Pankreasfunktion die nicht mit (Quelle: symptomatischen Chronische Pankreatitis,; Julia Mayerle Steatorrhö et al; Dt Aerzteblatt, einhergeht, Jg 110, Heft 22, ) kann zu Mangelernährung und Gewichtsverlust führen ** Quelle: *: DiMagno EP; Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in servere pancreatic insufficiency; N Engl J Med 1973, 288:813-5 **: Dumasy V; Fat malabsorption screening in chronic pancreatitis; Am J Gastroenterol 2004, 99: Diagnostik der exokrinen Pankreasinsuffizienz: Hinweis: die Pankreas-Elastase 1 im Stuhl wird durch eine orale Enzymsubstitution nicht verfälscht! (Quelle: arzt-cme; exokrine Pankreasinsuffizienz, Dr A Vogt, Würzburg, Dr V Schmiedel, Kassel) Therapie der Pankreasinsuffizienz: Enzym-Substitution Enzym-Präparate enthalten alle Enzyme für alle 3 Nährstoffe die Dosierung richtet sich nach der Fettmaldigestion die im Produktnamen enthaltene Zahl gibt den Gehalt an Lipaseeinheiten an Dosierung: 2000 Ph Eur-Lipase-Einheiten pro 1 gr Nahrungsfett (ggf Steigerung bis auf 4000 Einheiten; max Einheiten pro kg KG/Tag) (Ph Eur = Pharmcopoea Europaea, lt europäischem Arzneibuch) (Quelle: Chronische Pankreatitis,; Julia Mayerle et al; Dt Aerzteblatt, Jg 110, Heft 22, ) 4

5 Therapie der Pankreasinsuffizienz Wirkprinzip: Einnahme => Gelatine-Kapsel löst sich im Magen auf => Speisebrei und Pellets gelangen ins Duodenum => Bicarbonat neutralisiert den sauren Speisebrei, die Pellets lösen sich auf und die Enzyme werden freigesetzt Therapie Hinweise zur Einnahme: Einnahme während der Mahlzeit mit etwas Flüssigkeit (bei mehreren Kapseln: nach dem 2 Bissen, nach der 1 Hälfte und gegen Ende der Nahrungsaufnahme) bei unzureichendem Effekt: zusätzliche Gabe von PPI (Dünndarmmilieu wird basischer => bessere Wirkung) bei Zn Magen- (teil-) Entfernung: Kapsel öffnen und Pellets so einnehmen (auf einem Löffel mit etwas Flüssigkeit einnehmen) bei Achlohydrie: Kapsel öffnen und Pellets so einnehmen (auf einem Löffel mit etwas Flüssigkeit einnehmen) Pankreasinsuffizienz Therapieerfolgskontrolle: Stuhlfrequenz wird geringer Stuhlkonsistenz wird fester Stuhlfarbe wird dunkler Stuhlgeruch nimmt ab Blähungen werden weniger Gewichtszunahme Pankreasinsuffizienz Therapieerfolgskontrolle: Stuhlfrequenz wird geringer Stuhlkonsistenz wird fester Stuhlfarbe wird dunkler Stuhlgeruch nimmt ab Blähungen werden weniger Gewichtszunahme Weiterer Verlauf bei Frau Malter: im Telefonat mit dem HA ca 8 Wo nach Entlassung war zu erfahren, daß die Kreon- Medikation auf 3x E gesteigert wurde und hierunter die Pat schon 3 kg zugenommen hatte Die Insulin-Med (Actraphane 30/70 10 IE - 0-0) konnte belassen werden Zusammenfassung: Seien Sie hartnäckig, wenn Ihnen etwas komisch vorkommt bzw wenn etwas unlogisch ist In Jedem von uns steckt ein kl" Sherlock Holmes Denken Sie einfach einmal an Kolibries, es gibt Sie und irgend jemand muß sie entdecken Warum nicht Sie? Nach dem gestrigen Abendessen hatten Sie Oberbauchschmerzen Das muß keine Pankreasinsuffizienz sein Vielleicht haben Sie zu viel gegessen ( (Bild-Quelle: hvg0hokhqeddfyq_auicigb&biw=1344&bih=746#imgrc=xbn5hbg20rjvim:&spf= ) (rolfschaefer@mkh-bglde) 5

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