CHRONISCHE PANKREATITIS WICHTIGE ERNÄHRUNGSMEDIZINISCHE ASPEKTE

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1 CHRONISCHE PANKREATITIS WICHTIGE ERNÄHRUNGSMEDIZINISCHE ASPEKTE Prof. Zeno Stanga, Ernährungsmedizin Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin und Metabolismus (UDEM)

2 Treiber der Mangelernährung bei CP Pankreaslipase Bikarbonat-Produktion Mizellen-Bildung Gallensäuren-Präzipitation Dünndarm Übersäuerung Ruhemetabolismus um 20% höher in 30-50% der Patienten Hypermetabolismus Maldigestion, Malabsorption SIBO (25-70%) (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) Schmerzen, Alkoholismus, ungenüg. Nahrungszufuhr, Glukoseintoleranz (40-90%), Diabetes mellitus (20-30%), andere Symptome Rasmussen HH et al. WJG 2013 / Meier R et al. Clin Nutr 2006

3 Symptome verminderte Nahrungsaufnahme Intermittent Intermitt. Schmerz pain Malabsorption Anorexia, Anorexie, Sättigung satiety Vomiting Erbrechen Daily/constant Dauerschmerz pain Fatigue Taste disturbances Geschmacksstörungen Constipation Verstopfung Bloating Blähungen Acid reflux Reflux-Beschwerden % Patienten mit CP Duggan S et al. IRSPEN 2013

4 Symptome verminderte Nahrungsaufnahme Intermittent Intermitt. Schmerz pain Malabsorption Anorexia, Anorexie, Sättigung satiety Vomiting Erbrechen Daily/constant Dauerschmerz pain Fatigue Taste disturbances Geschmacksstörungen Constipation Verstopfung Bloating Blähungen Acid reflux Reflux-Beschwerden % Patienten mit CP Duggan S et al. IRSPEN 2013

5 Fäkale Fettexkretion ( g/d ) Department of Diabetes, Endocrinology, Nutritional Medicine and Metabolism, University Hospital, Bern, Switzerland Zeno Stanga World Pancreas Forum 2017 Maldigestion und Lipase-Sekretion 0% - 10% Maldigestion und Steatorrhoe treten auf, wenn die Lipasesekretion < 10% der Norm sinkt Maldigestion späte Komplikation der CP! die mittlere Latenz zwischen Beginn der ersten Symptome und Zeichen der Mangelernährung ist: alkohol-bedingt. CP ~ 8-9 J. idiopathische CP > 15 J. Lipase ( U/30 Min. ) DiMagno EP et al. NEJM 1973

6 Energiezufuhr CP + exok. Pankreasinsuffizienz ~80% des Energiezufuhrs im Vergl. zu gesunden Kontrollen CP CP-DM Typ 1 DM Kontrollen ca. 25 g/tag 500 kcal/tag kj = 239 kcal Quilliot D et al. Pancreas 2001

7 Mikronährstoff-Mangel bei CP Meta-Analyse * : 12 Studien, 548 Patienten PRÄVALENZ DER MIKRONÄHRSTOFF-MÄNGEL Vitamin A * ~ 16.8% (95%CI ) Vitamin E * ~ 29.2% (95%CI ) Vitamin D * ~ 57.6% (95%CI ) Vitamin K ~ 63% Vitamin B12 ~ 5.7% Folsäure ~ 3.6% Magnesium ~ 59.8% Zink, Selen Calcium Thiamin Vitamin C Spezifische Mängel sind auch publiziert worden Martinez-Moneo E et al. Pancreatology 2016 Duggan SN et al. Nutr Clin Pract 2014 / Meier R et al. Clin Nutr 2006 / Papazachariou IM et al. Clin Chim Acta 2000 Sikkens EC et al. Pancreatology 2013 / Glasbrenner B et al. Klin Wochenschr 2001

8 Mikronährstoff-Mangel bei CP Meta-Analyse * : 12 Studien, 548 Patienten PRÄVALENZ DER MIKRONÄHRSTOFF-MÄNGEL Vitamin A * ~ 16.8% (95%CI ) Vitamin E * ~ 29.2% (95%CI ) Vitamin D * ~ 57.6% (95%CI ) Vitamin K ~ 63% Vitamin B12 ~ 5.7% Folsäure ~ 3.6% Magnesium ~ 59.8% Zink Calcium Thiamin Vitamin C Spezifische Mängel sind auch publiziert worden Martinez-Moneo E et al. Pancreatology 2016 Duggan SN et al. Nutr Clin Pract 2014 / Meier R et al. Clin Nutr 2006 / Papazachariou IM et al. Clin Chim Acta 2000 Sikkens EC et al. Pancreatology 2013 / Glasbrenner B et al. Klin Wochenschr 2001

9 Osteoporose bei CP (Meta-Analyse, 10 Studien, 513 Pts.) Prävalenz Osteoporose (T-score: < -2.5) (gemessen mit dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) T-score o Z-score) ~ 25% Duggan SN et al. Clin Gastronterol Hepatol 2014

10 Osteopenie bei CP (Meta-analyse, 10 Studien, 513 Pts.) Prävalenz Osteoporose (T-score: < -2.5) & Osteopenie (T-score: ) (gemessen mit dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) T-score o Z-score) ~ 65% Duggan SN et al. Clin Gastronterol Hepatol 2014

11 Mikronährstoff-Zufuhr CP + exok. Pankreasinsuffizienz Tiefe Werte für Zink und Selen im Vergl. zu gesunden Kontr. CP CP-DM Typ 1 DM Kontrollen Quilliot D et al. Pancreas 2001

12 POLIKLINIK Patient mit CP Multiprofessionelles & -disziplinäres TEAM SCREENING + klinische Zeichen der Malabsorption Ernährungsmanagement KEIN Ernährungsrisiko & KEINE Maldigestion / Malabsorption-Zeichen bei CP RE-SCREENING REGELM. SPRECHST. Nutritional Support Team, University Hospital, Bern 2017

13 Nutritional Risk Screening: NRS 2002 ERNÄHRUNGSSTATUS SCHWERE DER ERKR. ALTER Kondrup J et al. Clin Nutr 2003 / Rasmussen HH et al. WJG 2013

14 Nutritional Risk Screening: NRS 2002 ERNÄHRUNGSSTATUS SCHWERE DER ERKR. ALTER Kondrup J et al. Clin Nutr 2003 / Rasmussen HH et al. WJG 2013

15 POLIKLINIK Patient mit CP Multiprofessionelles & -disziplinäres TEAM Ernährungsmanagement bei CP SCREENING + klinische Zeichen der Malabsorption RE-SCREENING REGELM. SPRECHST. Ernährungsrisiko u./od. klin. Zeichen von Maldigestion / Malabsorption ASSESSMENT Diät-Anamnese, Gewicht, Grösse, BMI, Labor & Elastase im Stuhl Ernährungsrisiko u./od. klin. Zeichen von Maldigestion / Malabsorption Ernährungs- PLAN Nutritional Support Team, University Hospital, Bern 2017

16 Faustregel Gesamtenergiebedarf bei Patienten mit CP - 20% 35 kcal / kg KG / Tag BMI > > kg kg /m/ m % NRS 2002 score: 3 od. BMI BMI < 20 < 20 kg kg /m/ 2 m 2 Arends J et al. / Plauth M et al. Clin Nutr 2006 / Muller MJ et al. Am J Physiol 1991

17 Nährstoffeinteilung bei Patienten mit CP PROTEINE KOHLENHYDRATE FETT Bedarf an PROTEINEN in Patienten mit CP: g / kg KG / Tag (CAVE chron. Niereninsuffizienz) Rasmussen HH et al. WJG 2013 / Meier R et al. Clin Nutr 2006

18 Auswahl der Ernährungstherapie Ernährungstherapie mit minimalster Stimulation des Pankreas Ziel: entero-pankreatischer Reflex Amylase, Lipase, CCK ORT der ERNÄHRUNG? - oral - Magen, Duodenum - Jejunum proximal enteral - Jejunum distal - intravenös parenteral Art der ERNÄHRUNG? - orale normal Kost - polymerische Diät LCT - elementare Diät MCT enteral - intravenös standard parenteral O Keefe S. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003 Vu MK. Eur J Clin Jnvest 1999 / Symersky T. Clin Phisiol & Func Im 2002

19 POLIKLINIK Patient mit CP Multiprofessionelles & -disziplinäres TEAM SCREENING + klinische Zeichen der Malabsorption Ernährungsmanagement KEIN Ernährungsrisiko & KEINE Maldigestion / Malabsorption-Zeichen bei CP RE-SCREENING REGELM. SPRECHST. Ernährungsrisiko u./od. klin. Zeichen von Maldigestion / Malabsorption ASSESSMENT Diät-Anamnese, Gewicht, Grösse, BMI, Labor & Elastase im Stuhl Ernährungs- PLAN Ernährungs- THERAPIE + ev. PERT Nutritional Support Team, University Hospital, Bern 2017

20 Stufen der Ernährungstherapie bei CP Normal balanzierte isokalorische Diät 80% Evaluation einer Enzymsubstitution Indikationen der PERT : PERT = Pancreatic Enzyme Replacement Therapy 4-6 kleinere Mahlzeiten - Gewichtsverlust >10% - Steatorrhoe >15 g/tag - Schwere Blähungen oder Durchfall - Pathologische Pankreasfunktionstests EV 1b, EMP A Hoffmeister A et al. Z Gastroenterol 2015 Rasmussen HH et al. WJG 2013 / Meier R et al. Clin Nutr 2006

21 Diagnostische Validität der häufigsten Funktionstests TEST SENSITIVITÄT Leichte PI SENSITIVITÄT Moderate PI SENSITIVITÄT Schwere PI SPEZIFITÄT Elastase-1 im Stuhl 54% 75% 95% 85% Chymotrypsin im Stuhl 54% 53% 89% 74% Peptid-PABA (Aminobenzoesäure) im Urin/Serum Pankreolauryl im Urin (10 h)/serum 49% 64% 72% 83% 63% 76% 94% 85% Atemtests - Lipase ( 13 C-TG) - -Amylase ( 13 C-Stärke) in der Atemluft 46% 53% 62% 67% 83-93% 87-93% 76-81% 69-74% Toouli J et al. MJA 2010 / Siegmund E et al. Z Gastroenterol 2004

22 Pankreasfunktionstest - direkt Elastase im Stuhl (Sensitivität 54-95%, Spezifität 85%) Erniedrigt bei exokriner Pankreasinsuffizienz. Test ist unter Pankreasenzym-Substitution möglich (erfasst nur menschliche Elastase). INTERPRETATION > 200 g/g Stuhl: normal g/g Stuhl: leichte bis mässige Insuffizienz < 100 g/g Stuhl: schwere Insuffizienz Richter ML et al. MMW-Fortschr Med 2001 / Toouli J et al. MJA 2010

23 Pankreasfunktionstest - indirekt Stuhlfettbestimmung (Sensitivität und Spezifität mässig bis gut) Sammeln des gesamten Stuhls unter einer täglichen Nahrungsfettaufnahme von ca. 70 g über 3 Tage NORMWERT Stuhlfett < 7 g/d Sensitives, aber sehr unbeliebtes Testverfahren! Richter ML et al. MMW-Fortschr Med 2001 / Toouli J et al. MJA 2010

24 PERT algorithmus (Pancreatic Enzyme Replacement Therapy) Aktivität des fäkalen Chymotrypsin? (tiefe Werte inkonsequente Einnahme) schlechte Compliance Ng SM et al. Cochrane Database Syst rev 2003 Hoffmeister A et al. Z Gastroenterol 2015 adäquate I.E. Lipase / Mahlzeit Antwort erfolglos nach ca. 4-6 Wochen Dosis langsam erhöhen bis 2-3 fach erfolglos Überprüfen der Compliance compliant Zusätzlich PPI-Therapie erfolglos SIBO abklären (20-70% bei CP) -> erfolglos Atemtests od. Kultur aus Dünndarm-Flüss. Abklärungen anderer Ursache der Malabsorption -> spezifsche Therapie adäquate Antwort adäquate Antwort Antibiotika Falls negativ, Low-Fat Diät oder Fett als MCT Toouli J et al. MJA 2010 / Dominguez-Munoz JE. Curr Gastroenterol Rep 2007

25 120 Lipase-Aktivität im Dünndarm LIPASE-AKTIVITÄT (%) ph 3 ph 4 ph 5 ph 6 ph 7 ph 8 ph 9 PH-WERT Unterberg CH. et al. Eur J Lipid Sci 1986

26 Wirksamkeit der PERT bei CP (Meta-analyse) Intestinale Fett-Absorption Intestinale Stickstoff-Absorption De la Iglesia-Garcia D et al. Gut 2016

27 Wirksamkeit der PERT bei CP (Meta-analyse) Intestinale Fett-Absorption Intestinale Stickstoff-Absorption De la Iglesia-Garcia D et al. Gut 2016

28 Stufen der Ernährungstherapie bei CP Normal balanzierte isokalorische Diät Evaluation einer Enzymsubstitution 10-15% 5% Trinnahrung (ONS) Enterale Ernährung Parenterale Ernährung < 1% Rasmussen HH et al. WJG 2013 / Meier R et al. Clin Nutr 2006

29 POLIKLINIK Patient mit CP Multiprofessionelles & -disziplinäres TEAM SCREENING + klinische Zeichen der Malabsorption Ernährungsmanagement KEIN Ernährungsrisiko & KEINE Maldigestion / Malabsorption-Zeichen bei CP RE-SCREENING REGELM. SPRECHST. Ernährungsrisiko u./od. klin. Zeichen von Maldigestion / Malabsorption ASSESSMENT Diät-Anamnese, Gewicht, Grösse, BMI, Labor & Elastase im Stuhl EZ Ernährungs- PLAN Ernährungs- THERAPIE + ev. PERT Therapie MONITO- RING EZ stabil od. LANGZEIT MONITORING & ANPASSUNG Nutritional Support Team, University Hospital, Bern 2017

30 Ziele der Ernährungstherapie? Monitoring regelmässige Kontrollen Klinische Zeichen & Nutritional Risk Screening 2002 und Gewichtsverlauf Malabsorptionssymptome Energiezufuhr 35 kcal/kg/tag Proteinzufuhr g/kg/tag Fett 30% Energie (cave: Fettrestriktion) MCT-Fett wenn nötig Nahrungsfaserzufuhr ( inhibieren Lipaseaktivtät) Kontrolliere & substituiere falls nötig Fett-lösliche Vitamine (A, D, E, K) Mg, Ca, Vitamin B12, Folsäure, Selen, Zink, HbA1c, PTH, DXA 1-2 x jährlich Rasmussen HH et al. WJG 2013 / Meier R et al. Clin Nutr 2006

31 Take home message Der Pankreas spielt eine bedeutende Rolle bei der Verdauung von Nährstoffen grossen Einfluss auf Ernährungszustand. Der Schweregrad der Mangelernährung korreliert mit der Malabsorption und dem Nährstoffmangel (v.a. Alkoholismus und Schmerzsyndr.) bewirkt Verschlechterung des Ernährungszustandes und gesteigerte metabolische Aktivität. Ein gutes Ernährungsmanagement beinhaltet Screening um mangelernährte Patienten zu identifizieren, Assessment, Ernährungsplan, Ernährungstherapie und Monitoring. Die Behandlung ist multidisziplinär und wichtige Inhalte sind: Verzicht auf Alkohol, Schmerzbehandlung, Ernährungstherapie und Substitution der Pankreasenzyme.

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