Der internistische Patient in der Beurteilung zur Heimernährung

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1 Der internistische Patient in der Beurteilung zur Heimernährung Prof. Dr. med. Philipp Schuetz, MPH Endokrinologie/Diabetes/klin Ernährung & Innere Medizin Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau heute seht ihr diesen mangelernährten Patienten Akute medizinische Erkrankung Sepsis aufgrund einer Pneumonie, Nierenfunktion Hygerglykämie, akuter Appetitverlust Chronische Co-Morbiditäten Hohes Alter, chron. Niereninsuffizienz, Diabetes Gewichtsverlust, tiefer BMI, erhöhtes nutritives Risiko Sollte dieser Pat. eine (Heim-) Ernährungstherapie erhalten? 1

2 30 Tage Mortalität (%) Anzahl Patienten Mangelernährung und Mortalität Kantonsspital Aarau, Beobachtung während 6 Monaten (04/ /2013) 4000 Patienten, ~ 30% mit Risiko für Mangelernährung (NRS 3 Punkte) NRS 0 /1 NRS 2 NRS 3 NRS 4 NRS 5 0 Nutritional Risk score (NRS) Schuetz P et al, BMC Emergency Medicine (2013), 13: 12, 122 Schuetz P et al, SMW (2014) Kachexie aufgrund einer akuten Erkrankung chronic endocrine response Testosterone Cortisol acute and chronic illness Cortisol energy effects: Change in resting metabolic rate acute endocrine response metabolic effects: insulin resistance Free fatty acids CRP IL-1β IL-6 inflammatory response gastrointestinal effects: Decreased intestinal motility brain effects: Loss of appetite Lipoprotein lipase muscular effects: catabolism malnutrition Schuetz P et al, Endocrine and metabolism clinics of N America (2006) 35: Schuetz P et al, SMW (2015) (in press) 2

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4 Kontroverse Studienlage in der Intensivmedizin EN: enteral nutrition PN: parenteral nutrition Frühe aggressive PN: Schaden! N = 4650 Erhöhtes Risiko für Mortalität & Infektionen sowie längerer Spitalaufenthalt Individualisierte PN: Benefit! N = 305 Reduzierte nosokomiale Infektionen Trend zu einer tieferen Mortalität Casaer MP, et al, NEJM (2011);365:506 Heidegger CP et al, Lancet (2013) 381: EFFORT Studie Ablauf NRS Screening Ausschluss: IPS oder post-op Langzeiternährung Terminale Patienten Interventionsgruppe Individualisierte, frühe Ernährungstherapie gemäss aktuellen Leitlinien Einschluss: NRS 3 Geschätzte LOS 5 Tage Informed Consent Randomisierung 1:1 Kontrollgruppe Standardernährung gemäss Spitalküche je nach Appetit des Patienten Tägliches Re-assessment von allen Patienten, um die Behandlung zu optimieren Verblindetes Interview nach 30 und 180 Tagen Anzahl Patienten: n =

5 In case of multiple conditions, aim for the highest target Internistischer Patient Nutritional reguirements / goals 5

6 Internistischer Patient Internistischer Patient Nutritional reguirements / goals 6

7 Chirurgischer Patient Chirurgischer Patient 7

8 % Mangelernährung ( MUST) Beim Austritt wie weiter? Prävalenz der KH-assozierten Mangelernährung ( Malnutrition Universal Screening Tool ) STATIONÄR AMBULANT Stratton R et al. Clin Nutr

9 % Mangelernährung ( MUST) Prävalenz der KH-assozierten Mangelernährung ( Malnutrition Universal Screening Tool ) STATIONÄR AMBULANT Stratton R et al. Clin Nutr 2007 Voraussetzungen für eine künstliche Ernährung zuhause INFORMATION & SCHULUNG Patient, Angehörige und Home Care BESTELLUNG NAHRUNG & MATERIAL bekannt HILFE-ANLAUFSTELLE bekannt SICHERE PFLEGE der Sonde bzw. des ZVK SICHERE VORBEREITUNG & VERABREICHUNG der Sondennahrung bzw. der Nährlösung SICHERE HANDHABUNG der Ernährungs- oder der Infusionspumpe 9

10 Indikation der künstlichen Ernährung zuhause Indikation der künstlichen Ernährung zuhause Erfüllt die Indikation für eine Ernährungstherapie! Wenn der Patient nicht in der Lage ist sich ausreichend oral bzw. enteral zu ernähren Keine anderen Gründe gegen die Entlassung mindestens 4-wöchigen Dauer der Ernährung Einverständnis des Patienten Bischoff et al. Aktuel Ernaehr Med 2007 Staun et al. Clin Nutr 2009 Ziele der künstlichen Ernährung zuhause Ziel der künstlichen Ernährung zuhause Ausreichende Versorgung des Patienten mit: Energie Proteinen Elektrolyten Mikronährstoffen Flüssigkeit Deckung der ernährungsphysiologischen Bedürfnisse! Ernährungsziele (siehe Algorithmus)! 10

11 Entlassmanagement Entlassungsmanagement Checkliste + Zuständigkeiten Indikation der künstlichen Ernährung zuhause gegeben? KET = Klinisches Ernährungsteam Entlassmanagement Entlassungsmanagement Checkliste + Zuständigkeiten Indikation der künstlichen Ernährung zuhause gegeben? Abteilungs-Ärzte (AbtA) + KET (Arzt + ERB) Information, Aufklärung und Einwilligung des Patienten bzw. seiner Angehörigen AbtA + KET (Arzt + ERB) Sinn und Ziel der künstlichen Ernährung zuhause bekannt Besprechen von Fragen und Problemen Besprechen von evtl. Lösungsmöglichkeiten KET = Klinisches Ernährungsteam 11

12 Entlassmanagement Entlassungsmanagement Checkliste + Zuständigkeiten Indikation der künstlichen Ernährung zuhause gegeben? Abteilungs-Ärzte (AbtA) + KET (Arzt + ERB) Information, Aufklärung und Einwilligung des Patienten bzw. seiner Angehörigen AbtA + KET (Arzt + ERB) Erhebung des Ernährungsstatus und des Flüssigkeitsbedarfes, Berechnung des Energiebedarfes KET (Arzt + ERB) Ernährungsplan erstellen KET = Klinisches Ernährungsteam Entlassmanagement Entlassungsmanagement Ernährungsplan Energie- und Proteinbedarf definieren Flüssigkeitsbedarf definieren Mikronährstoffe, Elektrolyte, Nahrungsfaser Verabreichungsart (Schwerkraft, Pumpe?) Verabreichungszeit (kontinuierlich, zyklisch, nachtsüber, bolusweise?) Medikamente, Verabreichungsform und art Zusammensetzung und Konzentration der Sondennahrung (gastral, jejunal?) oder der Nährlösung (peripher, zentral?) Optimaler Zugang für die künstliche Ernährung zuhause 12

13 Entlassmanagement Entlassungsmanagement Checkliste + Zuständigkeiten Indikation der künstlichen Ernährung zuhause gegeben? Abteilungs-Ärzte (AbtA) + KET (Arzt + ERB) Information, Aufklärung und Einwilligung des Patienten bzw. seiner Angehörigen AbtA + KET (Arzt + ERB) Erhebung des Ernährungsstatus und des Flüssigkeitsbedarfes, Berechnung des Energiebedarfes KET (Arzt + ERB) Festlegung der Substrate (Produktauswahl) und Infusionslösungen + Rezeptur AbtA + KET (Arzt + ERB) Nur zugelassene Produkte (über Apotheke erhältlich) KET = Klinisches Ernährungsteam Empfehlungen der GESKES für Spitäler: künstliche Ernährung zuhause Richtlinien der GESKES über Home Care: künstliche Ernährung zuhause 13

14 Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101 e154 Bischoff SC et al. Aktuel Ernahrungsmed

15 Kriterien zur Bewertung der Literatur Kriterien zur Bewertung der Literatur EVIDENZ-HÄRTE-GRADUIERUNG EMPFEHLUNGS-KLASSEN Bischoff SC et al. Aktuel Ernahrungsmed 2013 Ziele der Leitlinie Grundlegendes zur S3 LL und allgemeine Hinweise LL-Gruppe ist repräsentativ für beteiligte Fachgesellschaften Mediziner, Apotheker, Ernährungswissenschaftler, Diätassistenten Systematische Recherche wissenschaftlicher Belege Evidenz, explizit definierte Kriterien, Bewertung Systematische Suche nach LL zum Thema ESPEN, ASPEN, DGEM, AUSPEN, usw. Systematische Literaturanalyse ( 300 Ref.) & Bewertung Graduierung Empfehlungen, strukturierte Konsensfindung ( Delphi ) Konsensus-Konferenz ( 2012 Modifikation Publikation 2013 ) Bischoff SC et al. Aktuel Ernahrungsmed

16 Indikation: HEE + HPE 1. Mangelernährung / reduzierte orale Ernährung >7 Tage (Defizit 500 kcal/d ) + Verschlechterung der Überlebensprognose ( ernährungsbedingt ) oder QoL 2. Bei chron. Erkrankung mit ME-Risiko, frühzeitiger Start 3. Ausschluss: Prognose <1 Mt, Ablehnung, Compliance, organisatorische oder logistische Einschränkungen 4. Sterbephase erfordert Neubeurteilung: Symptomkontrolle 5. Regelmässige Überprüfung: HEE oder HPE-Indikation Arends J et al. Clin Nutr 2006 / Bozzetti F et al. Clin Nutr 2009 Indikation: HEE + HPE Indikation: HEE + HPE 1. Mangelernährung / reduzierte orale Ernährung >7 Tage (Defizit 500 kcal/d ) + Verschlechterung der Überlebensprognose ( ernährungsbedingt ) oder QoL 2. Bei chron. Erkrankung mit ME-Risiko, frühzeitiger Start 3. Ausschluss: Prognose <1 Mt, Ablehnung, Compliance, organisatorische oder logistische Einschränkungen 4. Sterbephase erfordert Neubeurteilung: Symptomkontrolle 5. Regelmässige Überprüfung: HEE oder HPE-Indikation Arends J et al. Clin Nutr 2006 / Bozzetti F et al. Clin Nutr

17 Schätzung der Überlebensrate bei Tumorpatienten (MW Erfahrung: 1.7 J) (Erfahrung > 10 J) n = 216 Tumorpatienten Gripp S et al. J Clin Oncol 2007 Indikation: HEE + HPE Indikation: HEE + HPE 1. Mangelernährung / reduzierte orale Ernährung >7 Tage (Defizit 500 kcal/d ) + Verschlechterung der Überlebensprognose ( ernährungsbedingt ) oder QoL 2. Bei chron. Erkrankung mit ME-Risiko, frühzeitiger Start 3. Ausschluss: Prognose <1 Mt, Ablehnung, Compliance, organisatorische oder logistische Einschränkungen 4. Sterbephase erfordert Neubeurteilung: Symptomkontrolle 5. Regelmässige Überprüfung: HEE oder HPE-Indikation Arends J et al. Clin Nutr 2006 / Bozzetti F et al. Clin Nutr

18 Zugänge HEE: Zugänge 6. Abhängig von GIT Funktionalität: ONS Sonden EE PE 7. Bei langfristiger HEE: PEG oder PEJ (A) 8. Eintrittsstelle Behandlung wie Wunde, initial Asepsis (5-7 d), regelmässige Reinigung (cave Produkte die irritieren od. Material schädigen), Verbandswechsel 2x/Wo 9. PEG täglich Mobilisieren (nicht bei PRG oder PEJ) 10. Kostaufbau kann nach wenigen Stunden beginnen (A) 11. Sonde mit 40 ml frischem Trinkwasser spülen (Medikamente: ml); bei Nichtgebrauch mind. 2x tgl. Loser C et al. Clin Nutr 2005 / Gomes CA et al. Cochrane Data Sysr Rev 2010 Komplikationen bei HEE ( Total 8-30%, wobei 1-4% schwer ) GASTROINTESTINAL ( bis 65% ) Durchfall, Obstipation Reflux, Dumping, Brechreiz SONDEN-BEDINGT ( bis 20% ) Dislokation, Diskonnektion Leckage Okklusion (Medikamente) Einwachsen der Halteplatte METABOLISCH ( bis 30% ) Dyselektrolytämie Hyperglykämie INFEKTIÖS ( bis 5% ) Phlegmone, Abszesse Perforation Peritonitis Löser C et al. Dig Sci 1998 / Larson DE et al. Gastroenterology

19 Komplikationen bei HEE ( Total 8-30%, wobei 1-4% schwer ) GASTROINTESTINAL ( bis 65% ) Durchfall, Obstipation Reflux, Dumping, Brechreiz SONDEN-BEDINGT ( bis 20% ) Dislokation, Diskonnektion Leckage Okklusion (Medikamente) Einwachsen der Halteplatte METABOLISCH ( bis 30% ) Dyselektrolytämie Hyperglykämie INFEKTIÖS ( bis 5% ) Phlegmone, Abszesse Perforation Peritonitis ERNÄHRUNGSART Produkt Zufuhr INTESTINALER ZUGANG nasoenteral perkutan Feinnadel ERKRANKUNG Energiebedarf? Digestion? Absorption? Löser C et al. Dig Sci 1998 / Larson DE et al. Gastroenterology 1987 INFEKTIÖS Immunkompetenz Sepsis KATHER-BEDINGT ( bis 20% ) Kontamination Verstopfung Medi, Blutprodukte METABOLISCH ( bis 40% ) Hyperglykämie Refeeding Syndrom Osteoporose Fettleber, NASH MECHANISCH ( Nährlösung ) Inkompatibilitäten Instabilitäten Komplikationen bei HPE Komplikationen bei HPE Ziegler TR. NEJM

20 Komplikationen bei HPE Komplikationen bei HPE INFEKTIÖS Immunkompetenz Sepsis KATHER-BEDINGT ( bis 20% ) Kontamination Verstopfung Medi, Blutprodukte METABOLISCH ( bis 40% ) Hyperglykämie Refeeding Syndrom Osteoporose Fettleber, NASH MECHANISCH ( Nährlösung ) Inkompatibilitäten Instabilitäten ERN.- MANAGEMENT Bedarfsgerechter Produkt Dauer der Zufuhr Pflege Asepsis PARENTERALER ZUGANG peripher zentral GRUNDERKRANUNG kurativ, palliativ Organfunktion Ziegler TR. NEJM 2009 Schlussfolgerung Ernährungstherapie bei medizinischen polymorbiden Patienten ist eine Herausforderung - es fehlen Guidelines! Sorgfältige Selektion von Patienten mittels Screening Tools (NRS, MUST und andere) und gutem Ernährungs-Assessment Chronisches Ernährungsproblem oder kurzfristige KH-bedingter Appetitverlust? Ernährungsziele müssen definiert sein Heim-enterale/parenterale Therapie hilft der langfristigen Behandlung des Patienten und muss im interdisziplinären Team durchgeführt werden Weitere klinische Outcome Studien sind dringend notwendig, um besser zu verstehen welche Patienten wirklich profitieren und welche Ernährungsalgorithmus am besten den Krankheitsverlauf positiv beinflussen! 20