Modernes Management des Reizdarmsyndroms- Renaissance der Diäten?

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1 Modernes Management des Reizdarmsyndroms- Renaissance der Diäten? Viola Andresen Reizdarmsyndrom: Management modifiz. nach DGVS-S3-Leitlinie, Z Gastroent 2011;;49: Diagnosesicherung Ärztliche Führung & Aufklärung: Was ist ein RDS?! Allgemeinmaßnahmen Schmerzen/ Krämpfe Blähungen/ Flatulenz Medikamentöse Therapie der Hauptsymptome Obstipation Diarrhoe 1

2 Reizdarmsyndrom: Management modifiz. nach DGVS-S3-Leitlinie, Z Gastroent 2011;;49: Diagnosesicherung Ärztliche Führung & Aufklärung: Was ist ein RDS?! Allgemeinmaßnahmen: Lebensstil, Stress/Psyche, Ernährung Schmerzen/ Krämpfe Blähungen/ Flatulenz Medikamentöse Therapie der Hauptsymptome Obstipation Diarrhoe Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Historisch: Der Standard 2

3 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Gestern: Schwindende Bedeutung Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Heute: Die Renaissance? 3

4 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Auslaß-Versuche individueller Trigger-Nahrungsmittel DD: Unentdeckte Nahrungsmittelunverträglichkeit? Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Behandlung einer unentdeckten/unbekannten Nahrungsmittel Unverträglichkeit? 4

5 Ernährungstherapie bei Reizdarmsyndrom-Beschwerden Differentialdiagnose Nahrungsmittelunverträglichkeit 1) Klassiker : Laktose- und Fruktose-Malabsorption 2) Andere Unverträglichkeiten? Weizen? Milch? Soja?... Veränderung der Mukosa-Struktur nach Applikation von Kandidaten-Nahrungs-Antigenen Fritscher-Ravens A. Gastroenterology 2014 Nov;;147(5):

6 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Auslaß-Versuche individueller Trigger-Nahrungsmittel DD: Unentdeckte Nahrungsmittelunverträglichkeit? Ballaststoffreiche Ernährung/ Ballaststoffe Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Ballaststoffe/ Ballaststoffreiche Ernährung 6

7 Weizenkleie fürs Reizdarmsyndrom? Francis et al, Lancet 1994; 344: Symptomentwicklung bei RDS-Patienten nach Beginn einer Behandlung mit Weizenkleie Meta-Analyse: Ballaststoffe beim Reizdarmsyndrom Ruepert L al, Cochrane Database Syst Rev 2011;CD Bauchschmerzen: 4 Studien; 186 Patienten; SMD 0.03; 95% CI to 0.40; P = 0.87 Globale Besserung: 11 Studien; 565 Patienten; RR 1.10; 95% CI 0.91 to 1.33; P = 0.32 Symptom Scores: 3 Studien; 126 Patienten; SMD -0.00; 95% CI to 0.43; P =

8 Meta-Analyse: Ballaststoffe beim Reizdarmsyndrom Ruepert L al, Cochrane Database Syst Rev 2011;CD Bauchschmerzen: 4 Studien; 186 Patienten; SMD 0.03; 95% CI to 0.40; P = 0.87 Globale Besserung: 11 Studien; 565 Patienten; RR 1.10; 95% CI 0.91 to 1.33; P = 0.32 Symptom Scores: 3 Studien; 126 Patienten; SMD -0.00; 95% CI to 0.43; P = 1.00 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Auslaß-Versuche individueller Trigger-Nahrungsmittel DD: Unentdeckte Nahrungsmittelunverträglichkeit? Ballaststoffreiche Ernährung/ Ballaststoffe Gluten-freie Diät 8

9 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Gluten-frei Manche Reizdarm-Patienten (Zöliakie ausgeschlossen!) verspüren eine Symptomlinderung unter glutenfreier Diät Unklar: Kann Gluten auch beim Reizdarm Beschwerden verursachen bzw verstärken? oder handelt es sich um einen Edel-Placebo -Effekt? 9

10 Biesiekierski JR et al, Am J Gastroenterol 2011;;106:508-14;; quiz 515 Vollbild RDS Ausschluß Zöliakie Wenn glutenfrei: Besserung (?) Screened n=103 Streng glutenfrei + doppelblind randomisiert Gluten oder Placebo (Brot, Muffin) Randomised n=39 Gluten n=20 Placebo n=19 Per Protocol Gluten n=19 Per Protocol Placebo n=15 Biesiekierski JR et al, Am J Gastroenterol 2011;;106:508-14;; quiz 515 *p<0,01 *p<0,03 *p<0,02 *p<0,001 10

11 Glutenfreie Diät effektiv beim Reizdarmsyndrom Vazquez-Roque MI et al, Gastroenterology 2013;;144: Gluten: n=22 RDS-D*, n=45 Randomisiert: für 4 Wch Glutenfrei: n=23 *RDS-D: Reizdarmsyndrom mit Diarrhoe; Zöliakie ausgeschlossen! Klinisch relevante Besserung (*p<o.o1) Glutenfreie Diät effektiv beim Reizdarmsyndrom Vazquez-Roque MI et al, Gastroenterology 2013;;144: Di Sabatino A et al, CGH 2015;;13: Gluten: n=22 RDS-D*, n=45 Randomisiert: für 4 Wch Glutenfrei: n=23 *RDS-D: Reizdarmsyndrom mit Diarrhoe; Zöliakie ausgeschlossen! Klinisch relevante Besserung (*p<o.o1) RDS, n=61 Gesamtsymptomatik Blähungen Schmerzen Di Sabatino A et al, CGH 2015;13:

12 Mehrere positive Studien Aber: auch negative Studien! Eher erfolgreiche Therapie einer Differentialdiagnose? Non celiac-disease gluten sensitivity (NCGS) Oder besser: Nichtzöliakie-Nichtweizenallergie-Weizensensitivität Nicht Gluten, sondern andere Getreide-Anteile können Beschwerden verursachen, z.b.: Aktivierung des Immunsystems durch Amylase-Trypsin- Inhibitoren (ATIs)? Beschwerden durch FODMAPs? Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Auslaß-Versuche individueller Trigger-Nahrungsmittel DD: Unentdeckte Nahrungsmittelunverträglichkeit? Ballaststoffreiche Ernährung/ Ballaststoffe Gluten-freie Diät Low-FODMAP-Diät 12

13 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Low-FODMAP Was sind FODMAPs? 13

14 Low-FODMAP -Diät: Hintergrund FODMAPs: schwer absorbierte Kohlenhydrate, konkret: Fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide & Polyole 1. FODMAPs Wirken osmotisch;; und Vergären, d.h. produzieren Gas im Darmlumen Können daher Symptome auslösen / verstärken 2. FODMAP-freie Diät therapeutisch wirksam (?) Low-FODMAP-Diät lindert RDS-Symptome Halmos EP et al, Gastroenterology 2014;;146:67 Teilnehmer: N=38 (30 RDS, 8 Gesunde) 7 Tage Baseline 21 Tage Low-FODMAP Randomisierung 14 Tage Washout 21 Tage TAD* RDS-D=10 RDS-O=13 21 Tage TAD* 21 Tage Low-FODMAP RDS M/U=7 Ablauf: *TAD = Traditionelle australische Kost Täglich Symptomfragebögen, Ernährungs- und Stuhlprotokoll 14

15 Low-FODMAP-Diät lindert RDS-Symptome Halmos EP et al, Gastroenterology 2014;;146:67 RDS-Patienten Gesunde Kontrollen Teilnehmer Low-FODMAP-Diät lindert RDS-Symptome Halmos EP et al, Gastroenterology 2014;;146:67 N=38 (30 RDS, 8 Gesunde);; (RDS: 10 D, 13 O, 7 M/U) VAS M [95%CI] LFD TAD Allg. GI-Symptome Blähungen Schmerzen Zufriedenheit Stuhlkonsistenz 22.8* [ ] 24.2 * [ ] 22.5* [ ] 25.9* [ ] 44.9 [ ] 45.1 [ ] 43.8 [ ] 47.8 [ ] Veränderung Stuhlkonsistenz Nur RDS-O 15

16 Low-FODMAP-Diät effektiv beim RDS de Roest RH et al, Int J Clin Pract 2013;;67:895, Shepherd SJ et al, Am J Gastroenterol 2013;;108:707, Biesiekierski JR et al, Gastroenterology 2013;;145:320, Halmos EP et al, Gastroenterology 2014;;146:67 Schmerzen/ Krämpfe Blähungen/ Flatulenz Inzwischen mehrere große Studien: Signifikante Linderung (um 50-70%) aller typischen Reizdarmsymptome Obstipation Diarrhoe Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Auslaß-Versuche individueller Trigger-Nahrungsmittel DD: Unentdeckte Nahrungsmittelunverträglichkeit? Ballaststoffreiche Ernährung/ Ballaststoffe Gluten-freie Diät Low-FODMAP-Diät Traditionelle Reizdarm-Ernährung 16

17 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Traditionelle Reizdarm- Ernährung Traditionelle Reizdarm-Ernährung? McKenzie YA, et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012;; 25: Regelmäßige Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten Langsam essen 8 Tassen Flüssigkeit über den Tag verteilt Vermeiden von übermäßigen Essensmengen Reduzierte Fettaufnahme verminderte Zufuhr von blähenden Substanzen (z. B. Bohnen, Zwiebeln) Vermeiden von Süßstoffen und Softdrinks Eine über den Tag verteilte Zufuhr von Ballaststoffen 17

18 Traditionelle Reizdarm-Ernährung? McKenzie YA, et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012;; 25: Regelmäßige Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten Langsam essen 8 Tassen Wasser über den Tag verteilt Vermeiden von übermäßigen Essensmengen Evidenzbasiert? Reduzierte Fettaufnahme verminderte Zufuhr von blähenden Substanzen (z. B. Bohnen, Zwiebeln) Vermeiden von Süßstoffen und Softdrinks Eine über den Tag verteilte Zufuhr von Ballaststoffen Low-FODMAP-Diät und andere Ratschläge beim Reizdarmsyndrom Böhn L et al, Gastroenterology 2015;149: RCT bei 67 RDS-Patienten: Ist low-fodmap-beratung besser als traditionelle Reizdarm-Diätberatung? 18

19 Low-FODMAP-Diät und andere Ratschläge beim Reizdarmsyndrom Böhn L et al, Gastroenterology 2015;149: RCT bei 67 RDS-Patienten: Ist low-fodmap-beratung besser als traditionelle Reizdarm-Diätberatung? Cave: In beiden Gruppen im Verlauf Mangel an Makro- und Mikronährstoffen! Risiko einer Mikrobiomveränderung unter FODMAP Ernährung beim Reizdarmsyndrom: Fazit Mögliche Beziehung von Ernährung und Reizdarmsyndrom a) Symptome Individuelle Trigger Nahrungsmittelunverträglichkeiten Mikrobielle Fermentierung von Ballaststoffen und FODMAPs b) Pathophysiologie (?) Störungen der Barrierefunktion Modulation des Mikrobioms Aktivierung des Immunsystems, z.b. durch ATIs? Gluten? 19

20 Ernährung in der Therapie des Reizdarmsyndroms: Fazit Stufe I Meidung von individuellen Triggern Gezieltere Diagnostik von Unverträglichkeiten Ballaststoffe? Allenfalls für Stuhlgangsstörungen Für RDS-Symptom-Komplex nicht effektiv! Traditionelle RDS-Ernährung? Cave: nicht das Essen vermeiden!! Ernährung in der Therapie des Reizdarmsyndroms: Fazit Stufe II (eher bei refraktären Patienten) Bei Blähungen bevorzugt Low-FODMAP Zusätzlich Gluten- und Getreide-arm Bei zusätzlicher Fatigue bevorzugt Gluten-frei Eliminationsdiäten nur kurzfristig einsetzen! Mangel an Makro- und Mikro-Nährstoffen Alteration des Mikrobioms Langzeitfolgen unklar 20