Reizdarm Heilung durch Diät?

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1 Reizdarm Heilung durch Diät? Pathophysiologie Management und wissenswertes zu Diäten VDD Wolfsburg 2017 Martin Storr - Zentrum für Endoskopie - Starnberg

2 Offenlegung potentieller Interessenkonflikte Leitlinien Mitarbeit DGVS/DGNM: Ulcus Helicobacter Reizdarmsyndrom Obstipation, DGNM: Ösophagusfunktionsdiagnostik intestinale Motiilitätsstörungen, AKND: Darmfunktion, UEGW: eosinophile Ösophagitis Verbände Vorsitzender der DGNM Aktien keine Forschungsförderung, Vortragshonorare, Beraterhonorare Dr. Falk Pharma, Astellas, Hospira, Steigerwald GmbH, Reckitt-Benckiser, Deutsche Forschungsgemeinschaft, Dr Schwabe, Dr. Schär, KyowaKirin, Pfizer, Olympus, AstraZeneca Andere finanzielle Beziehungen keine

3 Kasuistik Vera B., 28 Jahre Seit mehr als 5 Jahren Blähungen und Bauchschmerzen, weiche Stuhlgänge, teilweise voluminös, 2-4 x/ Tag kein Blut auf Stuhl, nie harter Stuhl Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen normalgewichtig, kein Nikotin Von Freunden wurde eine glutenfreie Diät empfohlen Darunter sind die Beschwerden teilweise gebessert Lebensqualität hat deutlich zugenommen Kaum Vordiagnostik außer Stuhldiagnostik

4 Fragen: Kasuistik Vera B., 28 Jahre Was fehlt der Dame? Besteht irgend eine Form einer Unverträglichkeit? Fruktose Laktose Sorbit Zöliakie - Weizenallergie Glutensensitivität - Weizensensitivität Welche Schritte sind sinnvoll/erforderlich? Was soll ich therapeutisch/diätetisch raten?

5 Reizdarmsyndrom (RDS) Definition (S3-Leitlinie der DGVS) Manning Kruis Rom I Rom II Rom III 2006 Rom IV 2016 Drei Kriterien müssen erfüllt sein: Chronische Beschwerden (>3 Monate), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen. Der Patient sucht wegen der Beschwerden Hilfe und wird durch die Beschwerden in seiner Lebensqualität relevant beeinträchtigt. Es liegt keine andere Krankheit als Ursache der Beschwerden vor. Hotz et al, Z Gastroenterol 1999 Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

6 RDS: Wichtige Differentialdiagnosen Nahrungsmittelintoleranzen Nahrungsmittelallergien Histaminintoleranz Zöliakie/Weizenallergie/NZGS-Weizensensitivität (Glutensensitivität) Gallensäuremalabsorption Mikroskopische Kolitis SIBO (intestinale Fehlbesiedelung) Reizmagen Divertikulose (SUDD) CED Ovarialkarzinom Psychiatrische / Psychosomatische Erkrankungen

7 Reizdarmsyndrom Pathogenetisches Modell (Layer et al Z GE 2011; Costa et al, NGM 2005) Luminale Flora Mikrobiom seit 1994 Infektion und andere Noxen seit 1999 Permeabilität seit 1999 Immunaktivierung seit 2004 Mastzellaktivierung seit 2004 Mediatoren Neuronale Aktivierung seit 2009 Mediatoren Motilitätsstörungen Sekretionsstörungen Sensitivitätsstörungen Symptome

8 Viszerale Hypersensitivität

9 Peristaltischer Reflex

10 Ärztliche Diagnostik Was ist zu tun? Basisdiagnostik - RDS/Zöliakie Ausführliche Anamnese Psychosoziales Screening Körperliche Untersuchung - inklusiver rektaler Untersuchung Ultraschall des Abdomens Gynäkologische Untersuchung bei Frauen Basislabor: Blutbild, BSG/CRP, Urinstatus Zöliakie-Antikörper (Transglutaminase-AK, Gesamt IgA), ggf. Weizen-IgE Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie) Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012, Felber et al, ZFG 2014

11 RDS: Wichtige Differentialdiagnose Nahrungsmittelunverträglichkeit 1% Zöliakie 5-15% RDS?% GS WS 5-20% Nahrungsmittelunverträglichkeiten (nicht allergisch vermittelt) Kohlenhydrate-Malabsorption Lactose Fructose Sonst. KH 2% Nahrungsmittelallergie 1% Histaminintoleranz LL: Zöliakie/Weizenallergie/Weizensensitivität Chamäleon der Gastroenterologie

12 RDS-Therapie DGVS Leitlinie: Diätetische Maßnahmen Bei Kohlenhydratmalabsorption: probatorische, kohlenhydratarme Diät für mindestens 14 Tage Nahrungsabhängige Beschwerden: Ernährungsprotokoll und Symptomtagebuch empfohlen Option - Eliminationsdiäten: CAVE Mangelernährung! Diäten nur bei klarer Symptomminderung fortsetzen Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie) Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

13 Laktoseintoleranz Was ist Laktose: Milchzucker Ursache: Enzymmangel führt zur verminderten Laktose- Spaltung. Milchzucker wird schlecht aufgenommen. Untersuchungen: Laktose Atemtest (oder Biopsietest) Behandlung: Laktose-freie Ernährung +/- Laktasepräparate

14 Laktosegehalt von Nahrungsmitteln

15 Fruktose-Unverträglichkeit Was ist Fruktose: Fruchtzucker Ursache: Mangel an Fructose-Transporterprotein (GLUT-5) selten: Genetischer Defekt: Aldolase-B-Mangel Untersuchungen: Fruktose Atemtest (oder Gentest) Behandlung: Fruktose-reduzierte Ernährung

16 Nahrungsmittel mit hohem Fruktosegehalt Wichtig sind auch: Glucose-Fructose-Ratio Down/Upregulierung Glut-5 Transporter Transport alternativ zu Polyolen/Sorbit Sorbit wird u.a. in Fruktose umgewandelt

17 Sorbit-Unverträglichkeit Was ist Sorbit: Zuckeraustauschstoff Ursache: Sorbitaufnahmestörung Wo ist Sorbit enthalten: getrocknetes Obst, Kaugummis, Diabetikerernährung Untersuchungen: Sorbit Atemtest Behandlung: Sorbit-reduzierte Ernährung

18 Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms Verschiedene Ursachen: Dünndarmstase Operationsfolgen IgA-Mangel Hypo- / Achlorhydrie (z.b. PPI-Therapie) Untersuchungen: Glukose Atemtest (Therapieversuch) Behandlung: Zucker-reduzierte Diät Antibiotikatherapie

19 Gluten- / Weizensensitivität Hype oder Krankheit? MILEY CYRUS Hydra Glutensensitivität

20 Nahrungsmittelunverträglichkeit

21 Mögliche Reaktionen auf Getreide Zöliakie Weizenallergie Gluten/Weizensensitivität Zeitraum bis zu Symptomen Wochen bis Jahre Stunden bis Tage Variabel Stunden bis Tage Blutuntersuchungen Ttg-AK Weizen IgE Keine IgA, IgG (Gliadin-Antikörper; Weizen IgG) Hauttest Nein Ja Nein Dünndarmentzündung ausgeprägt keine - leicht unklar, Marsh 0-1 Langfristige Komplikationen bekannt unbekannt unklar Häufigkeit 1 : 100 vermutet: 1 : 100 vermutet: 1 : 50 1 : 100 Diät glutenfrei weizenfrei GFD, Weizen-reduziert FODMAP-Diät

22 Symptome der Glutensensitivität intestinal extraintestinal Sehr häufig: Blähungen Müdigkeit abdominelle Schmerzen reduziertes Wohlbefunden Häufig: Diarrhö Kopfschmerzen epigastrische Schmerzen Angst Übelkeit benebelt sein (Foggy mind) Aerophagie Taubheitsgefühl GERD Gelenk/Muskelschmerzen Aphtöse stomatitis Hautausschläge wechselndes Stuhlverhalten Obstipation Häufigkeit unklar: Hematochezie Gewichtsverlust Analfissur Anämie Gleichgewichtsstörungen Depression Rhinitis/Asthma Autismus Gewichtszunahme Schizophrenie Interstitielle Zystitis eingewachsene Haare Menstruationsstörungen Sensorische Symptome Schlafstörungen Halluzinationen Stimmungsschwankungen

23 Prävalenzen von Zöliakie und NZ-GS Wann ist ein Produkt glutenfreie? GS 3.8%) 1981 glutenfreie bei < 200 mg/kg GS selbst vermutet (13%) Zöliakie (0.8%) FDA Vorschlag < 20 mg/kg Deutschland < 20 mg/kg USA < 20 mg/kg Aziz et al, EJGH 2014

24 Mechanismen wie Getreide die Symptome der NZNW-WS verursacht Getreide Nocebo Effekt? Aziz, I. et al. (2015) Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi: /nrgastro

25 Mechanismen wie FODMAP s Symptome verursachen Fermentable Oligo-Di- and Monosaccharide and Polyols

26 Die FODMAP Diät

27 FODMAPs schwer verdaubare kurzkettige Kohlenhydrate (Fruktose, Laktose, Polyole, Fruktane, Galakto-Oligosaccharide) 1. Symptome- vermindert 2. Blähungen - vermindert 3. Microbiota - verändert Halmos et al. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75

28 Die FODMAP Diät - Ablauf

29 Die FODMAP-reduzierte Diät

30 Die FODMAP-reduzierte Diät

31 Die FODMAP-reduzierte Diät viele Superfoods

32 FODMAP Tee, Gewürze

33 Für wen ist die FODMAP Diät geeignet? CED

34 Kahn, Dig Dis Sci May;60(5): FODMAP Meta-Analyse

35 Bekanntheitsgrad der Glutensensitivität RDS-Patienten / Köche Imranet al, European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 26(11):

36 Gluten verursacht in RDS Patienten Beschwerden Doppelt-blind randomisiert plazebo-kontrollierte Studie 34 Patienten RDS (Rome III), Zöliakie sicher ausgeschlossen 6 Wochen Gluten oder GFD (2 Scheiben Brot und ein Muffin) Lactoferrin, Zöliakie-Antikörper, CRP, intestinale Permeabilität, DQ2/DQ8 Biesiekierski et al., Am J Gastroenterol 2011; 106:

37 Mechanismen der Gluten-Sensitivität (Leaky gut?) 27 Patienten IBS-D (Zöliakie ausgeschlossen), 14 Tage GFD/GCD Histoligie: Tight-junction Marker; Urin-Mannitol-Ausscheidung erhöhte Claudin 15 Expression erhöhte MLC Phosphorylierung erhöhte Permeabilität Camilleri et al, Labinvest Jan;97(1):14-23.

38 RDS: GFD reduziert GI-Beschwerden (re-challenge) 60 Patienten mit RDS (Rome III) (Zöliakie/Weizenallergie ausgeschlossen) Randomisiert, doppelt-blind, Plazebo-kontrolliert 4 Wochen GFD und 4 Wochen re-challenge Gesamtscore Gesamtscore Blähungen Zanwar et al., Intest Res Oct;14(4):

39 RDS: GFD Ansprechen langfristig? 35 Patienten RDS-D oder RDS-M (Rome III) 4 Monate GFD: Responder Besserung >75% der Zeit 12 (34%) Responder interessant: early responder und late Responder (>2 Monate) Barmeyer, Siegmund et al., Int J Colorectal Dis Jan;32(1):29-39

40 Algorithmus bei vermuteter GS Interaktion Arzt - Ernährungsberatung RDS-artige Beschwerden schon auf GFD Algorithmus Zöliakieausschluss RDS Abklärung keine GFD RDS Behandlung FODMAP GFD RDS gesichert Ernährungsberatung Gluten Belastung GFD gesichert Re-Evaluation Oder alternative RDS Therapie Mansueto et al., Am Coll Nutrition, 33,1, 2014

41 Zöliakie/Weizenallergie/Weizensensitivität (Leitlinie) Ernährungsprotokoll und Symptomtagebuch soll weizenabhängige Klinik dokumentieren (Empfehlung 2.12.) Eine doppeltblinde Belastung wird von den Betroffenen häufig abgelehnt oder scheitert aus logistischen Gründen (Empfehlung 1.17.) Betroffene sollten eine glutenfreie Diät ähnlich wie Zöliakiebetroffene einhalten (Empfehlung 1.1.) Eine Ernährungsberatung soll zu Beginn und im Verlauf einer GFD durch eine Ernährungsfachkraft erfolgen (Empfehlung 3.8.) Felber et al., Z. Gastroenterol. 2014, Leitlinie

42 Mögliche Probleme einer GFD GFD Durchschnittliche Ernährung Empfohlene Ernährung tägliche Ballaststoffe in Einzelfällen zu niedrig (Enährungsberatung) kann verursachen härteren Stuhl, GI-Beschwerden, Blähungen, Divertikulose, Hämorrhoidenprobleme Gramm härteren Stuhl, Divertikulose, Hämorrhoidenprobleme Gramm Härterer Stuhl selten,verhindert Divertikulose-Probleme und Hämörrhoiden-Probleme

43 Kasuistik Vera B., 28 Jahre Untersuchungsergebnisse unauffälliges Labor Stuhluntersuchungen neg. Zöliakie Serologie neg. HLA DQ 2/8 neg. Weizen IgE neg. Atemtests neg. Endoskopien neg. Was ist zu tun? War von GS überzeugt FODMAP reduzierte Diät neg. GFD Verbesserung Gluten-Belastung (blind) GFD gesichert dauerhafte GFD

44 Zusammenfassung Funktionelle abdominelle Beschwerden sind häufig. Oftmals liegen Nahrungsmittelunverträglichkeiten vor. Diäten wie FODMAP-reduziert oder GFD sind hilfreich. Die Gluten-/Weizensensitivität ist bei weichem Stuhl und Blähungen eine mögliche Ursache der Beschwerden. Eine qualifizierte Ernährungsberatung ist wichtig.