Differentialdiagnostik bei Verdacht auf Fruktoseunverträglichkeit

Transkript

1 Differentialdiagnostik bei Verdacht auf Fruktoseunverträglichkeit 08. Juni :00 Uhr Dr. rer. nat. Sabine Schütt

2 Nahrungsmittelintoleranz Nahrungsmittelunverträglichkeit Nahrungsmittelallergie

3 Nahrungsmittelintoleranz Nahrungsmittelunverträglichkeit Nahrungsmittelallergie Nur eine gezielte Diagnostik führt zum Ziel.

4 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt

5 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Typ I-Allergie Pollenassoziierte Kreuzallergien Typ IV-Allergie

6 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Typ I-Allergie Zöliakie Pollenassoziierte Kreuzallergien Typ IV-Allergie

7 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Enzymdefekt Malabsorptionen Typ I-Allergie Zöliakie Pollenassoziierte Kreuzallergien Typ IV-Allergie

8 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Enzymdefekt Malabsorptionen Typ I-Allergie Zöliakie Laktoseintoleranz Pollenassoziierte Kreuzallergien Typ IV-Allergie

9 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Enzymdefekt Malabsorptionen Typ I-Allergie Zöliakie Laktoseintoleranz Pollenassoziierte Kreuzallergien Fruktoseintoleranz Typ IV-Allergie

10 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Enzymdefekt Malabsorptionen Typ I-Allergie Zöliakie Laktoseintoleranz Pollenassoziierte Kreuzallergien Fruktoseintoleranz Typ IV-Allergie Histaminintoleranz

11 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Enzymdefekt Malabsorptionen Typ I-Allergie Zöliakie Laktoseintoleranz Fruktosemalabsorption Pollenassoziierte Kreuzallergien Fruktoseintoleranz Typ IV-Allergie Histaminintoleranz

12 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Enzymdefekt Malabsorptionen Typ I-Allergie Zöliakie Laktoseintoleranz Fruktosemalabsorption Pollenassoziierte Kreuzallergien Fruktoseintoleranz Sonstige Pseudoallergien Dysbiosen erhöhte Darmpermeabilität Typ IV-Allergie Histaminintoleranz Intoxikationen Pankreasinsuffizienz

13 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Enzymdefekt Malabsorptionen Typ I-Allergie Zöliakie Laktoseintoleranz Fruktosemalabsorption Pollenassoziierte Kreuzallergien Fruktoseintoleranz Typ IV-Allergie Histaminintoleranz

14 Die Fruktoseintoleranz (HFI) ist ein Enzymdefekt

15 Mutationen im Aldolase B-Gen verursachen die Fruktoseintoleranz. Aldolase B-Gen Exon Exon 9 A149P A174D N334K Die Mutationen A149P, A174D und N334K decken ca. 85 % der HFI-Fälle ab.

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17 Symptome der Hereditären Fruktoseintoleranz (HFI) Akute Exposition Chronische Exposition

18 Symptome der Hereditären Fruktoseintoleranz (HFI) Akute Exposition Chronische Exposition Oberbauchschmerzen Übelkeit Diarrhoe Müdigkeit Heißhunger Trommelbauch Hypoglykämie Zittern starkes Schwitzen

19 Symptome der Hereditären Fruktoseintoleranz (HFI) Akute Exposition Chronische Exposition Oberbauchschmerzen Übelkeit Diarrhoe Müdigkeit Heißhunger Trommelbauch Hypoglykämie Zittern starkes Schwitzen Unruhe / Schreien Nahrungsverweigerung Gedeihstörungen Hepamegalie Gerinnungsstörungen Oberbauchschmerzen Ödeme Transaminaseanstieg Leberzirrhose

20 47 jähriger Mann, überwiesen zum Laktose- und Fruktose-H 2 -Atemtest Anamnese: seit Kindheit gastrointestinale Symptomatik (abdominelle Schmerzen, Diarrhoen) schon als Kind Süßigkeiten gemieden bisher 5mal kurz anhaltende Ohnmacht ohne Ursachenklärung

21 Erhöhung GPT U7l (normal < 45 U/l) Erhöhung ggt U/l (normal < 55 U/l) Nierenwerte unauffällig, Blutbild unauffällig sonographisch geringgradig erhöhte Echogenität der Leber durchgeführter Laktose-H 2 -Atemtest unauffällig

22 Fruktose-H 2 -Atemtest wurde 30 min nach Fruktosegabe abgebrochen! Übelkeit starke abdominelle Schmerzen Zittern Verwirrtheit Glukose im Serum 55 mg/dl Infusion 500 ml 5 %-Glukose

23 Fruktose-H 2 -Atemtest wurde 30 min nach Fruktosegabe abgebrochen! Übelkeit starke abdominelle Schmerzen Zittern Verwirrtheit Glukose im Serum 55 mg/dl Infusion 500 ml 5 %-Glukose Patient trug die Mutation A149P homozygot retrospektiv: Fruktose-induzierter Leberparenchymschaden rasche Besserung der Leberfunktionsparameter unter Frukose-freier Diät.

24 13-jähriger Junge unter Fruktose-Belastungstest: Lebensbedrohliche Hypoglykämie mit vagalen Symptomen (Übelkeit, Benommenheit, Sehstörung)

25 13-jähriger Junge unter Fruktose-Belastungstest: Lebensbedrohliche Hypoglykämie mit vagalen Symptomen (Übelkeit, Benommenheit, Sehstörung) Fruktoseintoleranz-Gentest: HFI bestätigt!

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27 Vor der Durchführung eines Fruktosebelastungstestes oder Gabe Fruktose-haltiger Infusionen ggf. Ausschluss einer HFI mittels molekulargenetischer Untersuchung

28 Alter bei Diagnosestellung 69-jähriger Mann 50-jährige Frau 34-jährige Frau

29 Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Enzymdefekt Malabsorptionen Typ I-Allergie Zöliakie Laktoseintoleranz Fruktosemalabsorption Pollenassoziierte Kreuzallergien Fruktoseintoleranz Typ IV-Allergie Histaminintoleranz

30 Fruktosemalabsorption Störung der Fruktoseresorption in den Dünndarmzellen

31 Fruktosemalabsorption Störung der Fruktoseresorption in den Dünndarmzellen Fruktose wird im Dickdarm von Darmbakterien verstoffwechselt

32 Glukose-Transportsystem GLUT5 passive Aufnahme von Fruktose niedrige Aufnahmekapazität, sättigbar Aufnahmakapazität wird durch Glukose und Aminosäuren gesteigert Sorbit blockiert den GLUT-5-Transporter

33 Fruktosemalabsorption primär Dosis-abhängige Überlastung des GLUT-5-Transporters sekundär morphologische Schädigungen des Darmepithels: Symptomatik abhängig von: Nährstoffzusammensetzung Kinetik der Fruktose-Anflutung verabreichter Dosis Darmpermeabilität Darmflora Reduktion der Resorptionsfläche (Zöliakie, Kurzdarm) Enteritis (strahleninduziert, infektiös)

34 Symptome der Fruktosemalabsorption Oberbauchschmerzen Übelkeit Blähungen Diarrhoe Fettstühle Völlegefühl Müdigkeit Zink und Folsäuremangel verstärktes Sodbrennen niedriger Serum-Tryptophanspiegel, Depressionen

35 Symptome der Fruktosemalabsorption Oberbauchschmerzen Übelkeit Blähungen Diarrhoe Fettstühle Völlegefühl Müdigkeit Zink und Folsäuremangel verstärktes Sodbrennen niedriger Serum-Tryptophanspiegel, Depressionen

36 Ursachen eines Tryptophan-Mangels Verstärkter Abbau durch die IDO Verminderte Resorption im Darm

37 Ursachen eines Tryptophan-Mangels Verstärkter Abbau durch die IDO Verminderte Resorption im Darm

38 - Indolamin-2,3-Dioxygenase Serotonin reguliert Stimmung Schlaf Appetit Sexualverhalten Kynurenine u.a. neurotoxische Wirkung können depressive Symptomatik fördern

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40 hohe IDO-Aktivität als Ursache eines erniedrigten Tryptophanspiegels

41 Niedriges Tryptophan trotz unauffälliger IDO Hinweis auf verminderte Resorption!

42 Ursachen eines Tryptophan-Mangels Verstärkter Abbau durch die IDO Verminderte Resorption im Darm

43 Fruktose-Malabsorption hemmt die Tryptophan-Resorption verminderte Tryptophanresorption Tryptophanmangel Varea et al. (2005), J Ped Gastroent Nutr Serotoninmangel

44 Fruktose-Malabsorption korreliert mit niedrigerem Tryptophan

45 Fruktose-Malabsorption korreliert mit niedrigerem Tryptophan Patienten mit Fruktosemalabsorption haben eine deutlich erhöhte Depressionsneigung

46 Fruktose-reduzierte Diät kann frühe Anzeichen von Depression bessern Ledochowski et al., Scand J Gastroenterol 2000

47 Bei vermindertem Tryptophan-Spiegel an Malabsorption denken

48 Diagnostik bei Verdacht auf Fruktosemalabsorption

49 H 2 -Atemtest zum Nachweis einer Fruktosemalabsorption Fruktose H 2 H 2 H 2 25 g Fruktosegabe (Kinder 1g/kg Körpergewicht) Messung des H 2 -Gehaltes in der Atemluft alle 10 min für 3h Dickdarmbakterien H 2 H 2 pathologisch: H 2 Anstieg von 20 ppm gegenüber Leerwert

50 H 2 -Atemtest zum Nachweis einer Fruktosemalabsorption Fruktose H 2 H 2 H 2 25 g Fruktosegabe (Kinder 1g/kg Körpergewicht) Messung des H 2 -Gehaltes in der Atemluft alle 10 min für 3h Dickdarmbakterien H 2 H 2 pathologisch: H 2 Anstieg von 20 ppm gegenüber Leerwert Vor der Durchführung einer Fruktosebelastung muss eine hereditäre Fruktoseintoleranz (HFI) sicher ausgeschlossen werden!

51 H 2 -Atemtest H 2 Nikotingenuss oder schlechte Mundhygiene erhöhen Nüchternwert H 2 Patient muss 12 h nüchtern sein H 2 H 2 H 2 nicht nach Antibiotikatherapie, nach Koloskopie oder bei Diarrhoe Gefahr eines akuten Leber- und Nierenversagens und eines hypoglykämischen Schocks bei unerkannter HFI

52 H 2 -Atemtest H 2 Nikotingenuss oder schlechte Mundhygiene erhöhen Nüchternwert H 2 Patient muss 12 h nüchtern sein H 2 H 2 H 2 nicht nach Antibiotikatherapie, nach Koloskopie oder bei Diarrhoe Gefahr eines akuten Leber- und Nierenversagens und eines hypoglykämischen Schocks bei unerkannter HFI Achtung!! ca. 10 % der Bevölkerung sind H 2 -non-producer ggf. Laktulose-Belastungstest

53 Die Therapie bei Fruktoseintoleranz und Fruktosemalabsorption unterscheidet sich!

54 Therapie bei Fruktoseintoleranz Fruktose-freie Diät Sorbit-freie Diät (E420) wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt Saccharose-freie Diät Disaccharid aus Fruktose + Glukose

55 Therapie bei Fruktoseintoleranz Fruktose-freie Diät Sorbit-freie Diät (E420) wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt Saccharose-freie Diät Disaccharid aus Fruktose + Glukose Keine Sorbit (Fruktosehaltigen) Infusionen! Kein Fruktosebelastungstest!

56 Therapie bei Fruktoseintoleranz morgendliche Schwäche und Schläfrigkeit trotz ausreichend Schlaf deutliches Vitamin-C-Defizit (da fruktosereiche Obst- und Gemüsesorten gemieden werden)

57 Therapie bei Fruktosemalabsorption Fruktose-arme/modifizierte Diät Sorbit-arme Diät (E420) Sorbit blockiert GLUT5-Tranporter Sorbit wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt anfänglich auch Reduktion anderer nicht resorbierbarer Oligosaccharide (Stachyose, Verbascose, Inulin) gezielter Einsatz von Traubenzucker (Glukose)

58 Sorbitmalabsorption unzureichende Sorbitresorption im Dünndarm Sorbit wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt cave: Fruktosemalabsorption Sorbitquellen Vogelbeere andere Kernobstsorten: Birnen, Pflaumen, Äpfel, Aprikosen sämtliches Trockenobst als Zuckeraustauschstoff E420 (z.b. in Kaugummis, Diabetikerlebensmitteln) als Feuchthaltemittel (z.b. in Senf, Toastbrot, Zahnpasta) oft mit Fruktosemalabsorption vergesellschaftet (80-90 %)

59 Sorbitmalabsorption Symptome Blähung Bauchschmerzen Diarrhoe Kopfschmerzen Symptome bereits nach Einnahme geringer Mengen Diagnostik Sorbit-Belastungstest H 2 -Atem-Test H 2

60 Zusammenfassung Es gibt zwei Formen der Fruktoseunverträglichkleit. Diagnostik und Therapie unterscheiden sich zwischen diesen beiden Formen. Fruktoseintoleranz, hereditär: Diagnostik: Genetische Untersuchung Aldolase-B-Gen Therapie: Fruktosefreie-Diät Fruktosemalabsorption: Diagnostik: Fruktosebelastungstest Therapie: Fruktose-modifizierte Diät