Abnormes Essverhalten

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1 Essstörungen Anorexia nervosa - Purging Typ - restriktiver Typ Bulimia nervosa Binge Eating disorder Subsyndromale Essstörung Unspezifische Essstörung ( = EDNOS)

2 Abnormes Essverhalten Adipositas Diätwahnsinn Entwicklungsphasen Orthorexia nervosa Kaufbulimie

3 EDNOS eating disorder not otherwise specified Exzessive körperliche Aktivitäten Gewichtskontrolle über eine gesteigerte Glukosurie durch Insulindosisreduzierung Kauen und Spucken

4 Bulimia nervosa Definition I nach ICD 10 Eine andauernde Beschäftigung mit dem Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmittel. Essattacken bei denen große Mengen Nahrung in kurzer Zeit konsumiert werden

5 Bulimia nervosa Definition II nach ICD 10 Die Patientin versucht, dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern: 1. Selbstinduziertes Erbrechen 2. Missbrauch von Abführmittel und/oder Diuretica 3. Zeitweilige Hungerperioden 4. Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten

6 Bulimia nervosa Definition III nach ICD 10 Krankhafte Furcht davor, dick zu werden. Patientin setzt sich scharf definierte Gewichtgrenze weit unter der optimalen oder gesunden Häufig in der Vorgeschichte findet sich eine anorektische Episode

7 BULIMIE-Falle I NICHT ERKANNT, da Schambesetzt Verheimlichung der Krankheit gegenüber Familie und Partnern Verschweigen der Krankheit bei Arztbesuchen ( unklares Nierenversagen suspekte Kollagencolitis Hypokaliämiesyndrom etc.)

8 BULIMIE-Falle II Fehleinweisungen bei Erbrechen durch Hirndruck Magenausgangsstenose Stenosierender Morbus Crohn Habituelles Erbrechen Psychose Primäre Nebenniereninsuffizienz

9 Bulimie Komplikationen Ösophagitis Antrumgastritis Pankreatitis Magenruptur Arteria mesenterica superior Syndrom Zahnprobleme

10 Antidepressiva bei Bulimia THERAPIE DER ZWEITEN WAHL Immer kombiniert mit Psychotherapie v.a. zu Beginn der Behandlung Bei Bestehen einer depressiven Symptomatik Wenn sehr häufiges Erbrechen pro Tag Fluoxetin am besten dokumentiert 2 bis 3 fache antidepressive Dosis.

11 Anorexia nervosa Definition I nach ICD 10 Untergewicht: BMI < 17,5 Gewichtsverlust selbst herbeigeführt durch 1. Vermeidung hochkalorischer Speisen und eine oder mehrere der folgenden Möglichkeiten 2. Selbstinduziertes Erbrechen 3. Selbstinduziertes Abführen 4. Übertriebene körperliche Aktivitäten 5. Gebrauch von Appetitzüglern und/oder Diuretica

12 Anorexia nervosa Definition II Körperschemastörung nach ICD 10 Endokrine Störung auf der Hypothalamus- Hypophysen-Gonadenachse (sekundäre Amenorrhoe bei den Frauen und Libido und Potenzverlust bei den Männern) Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklung verzögert oder gehemmt

13 Anorexia nervosa (DSM IV) Untergruppen: Restriktiver Typ : Keine Essanfälle, kein Erbrechen, kein Kontrollverlust, kein Missbrauch von Abführmitteln bzw. Diuretika. Bulimischer Typ : regelmäßige Essanfälle oder Erbrechen oder Missbrauch von Abführmitteln bzw. Diuretika. Funktionen der Anorexie:

14 Anorexia nervosa Epidemiologie 20 x so häufig wie vor 50 Jahren Häufigkeitsgipfel vor ca. 10 Jahren erreicht Wenn man Risikogruppen definiert dann kommt man auf Prävalenz von 5-8 % Korreliert mit Verwestlichung der Gesellschaft und nicht mit dem Pro Kopf Einkommen

15 Funktionen der Anorexie: aufrechterhaltende Bedingungen Vermeidung Erwachsen-werden Sexualität Emotionen Positive Konsequenzen Gefühl der Kontrolle Gefühl der Kompetenz

16 Verhaltensweisen bei Anorexie I Weite Kleidung, mehrere Schichten Findet Entschuldigungen für Nicht-Essen Ständige körperliche Betätigung (körperliche Hyperaktivität) Vermeiden von Situationen, die mit Essen verbunden sind. Häufiges Wiegen

17 Verhaltensweisen bei Anorexie II Kocht für andere, ohne selbst zu essen Sammelt Rezepte, liest Kochbücher, sieht Koch-Shows Herumstochern im Essen u. a. ungewöhnliche Essens-Rituale Essen verschwinden lassen Ständiges Kaugummi-Kauen, Light-Getränke in großen Mengen Horten von Nahrungsmitteln.

18 Anorexia nervosa Ursachen Geändertes Schönheitsideal, das mit Realität immer weiter auseinanderklafft Verweigerung weibliches Rollenbild in unserer Gesellschaft zu übernehmen psychisch motivierter Hungerstreik Systemisch: Familien mit enger Vermaschung geringer Autonomie, starke Abhängigkeit, dominante Mutter, Fürsorge auf Biegen und Brechen Psychodynamisch: Scheinautonomie, narzißtisches Hochgefühl, goldener Käfig ( Hilde Bruch) Selbstkontrolle und Askese

19 Differentialdiagnose zur Anorexia nervosa Konsumierende Erkrankungen Psychiatrische Erkrankungen mir anorektischer Reaktion ( Psychose, Depressio) Endokrine Erkrankungen - Hyperthyreose, - Primäre Nebenniereninsuffizienz, Malabsorptionssyndrom, Zöliakie Morbus Crohn

20 Psychische Komorbidität Affektive Störungen (bis 70% Lebenszeitdg.) Angststörungen (Sozialphobie) Zwangsstörung (AN) Substanzabhängigkeit (bulim. Essst.) Zwanghafte Persönlichkeit (restr. AN) Ängstlich-vermeidende Persönlichkeit Impulsive Persönlichkeit (bulim. Essst.) Selbstverletzung (bulim. Essst.)

21 Basisuntersuchung Erstdiagnose A.N. Anamnese Körperliche Untersuchung EKG Thorax Rö. Labor Densitometrie

22 Essstörungen Was sind Begleitsymptome, die beobachtet werden? Was sind Komplikationen, die behandelt werden müssen? Können wir Spätfolgen verhindern? Welche Krankheiten finden wir häufig als Komorbidität?

23 Anorexia nervosa Vita minima: Hypotonie Bradykardie Leukopenie Hypothermie und Akrozyanose Sekundäre Amenorrhoe Low T3 Syndrom

24 Labor bei Anorexia nervosa Leukopenie Anämie Low T3 Syndrom (Hypercholesterinämie) APH gering erniedrigt Cortisolspiegel erhöht Hormonstatus verändert Amylase erhöht

25 Essstörungen Was sind Begleitsymptome, die beobachtet werden? Was sind Komplikationen, die behandelt werden müssen? Können wir Spätfolgen verhindern? Welche Krankheiten finden wir häufig als Komorbidität?

26 Anorexia Nervosa Komplikationen Elektrolytentgleisung ( Na, K, Mg, Cl) Störung Säure-Basen Haushalt Niereninsuffizienz Herzrhytmusstörungen Thromboembolien A. mesenterica superior Syndrom Pseudo Barttersyndrom Häufiger, wenn A.N. kombiniert mit Diuretica- oder Laxantienabusus.

27 PSEUDO BARTTER SYNDROM SYMPTOME: Ödeme, Hypokaliämie Hyperreninämischer Hyperaldosteronismus als Gegenregulationseffekt nach Laxantien oder Diuretica-abusus und / oder chronischem Erbrechen

28 Essstörungen Was sind Begleitsymptome, die beobachtet werden? Was sind Komplikationen, die behandelt werden müssen? Können wir Spätfolgen verhindern? Welche Krankheiten finden wir häufig als Komorbidität?

29 Spätfolgen Anorexia nervosa O s t e o p o r o s e - Östrogenmangel durch Dysregulation der HypothalamusHypophyse-Gonadenachse - FSH und LH erniedrigt mit infantilem Sekretionsmuster - Amenorrhoe Lennkh et al, 1999

30 Gesprächsgrundzüge mit erwachsenen Patientinnen mit Anorexia nervosa Erstkontakt mit Patientin und nicht mit Angehörigen Mit besorgten Angehörigen nur mit Zustimmung der Patientin und in Anwesenheit der Patientin sprechen Sich mit Patientin verbünden Vertrauen gewinnen durch Empathie und Wissen auch um körperliche Symptome

31 SONDENGEWICHT 65% des Idealgewichtes, etwa BMI 13 Frauen 150 cm 33,0 kg Männer 160 cm 36,9 kg 38,0 kg 170 cm 40,8 kg 43,2 kg 180 cm 44,7 kg 48,4 kg

32 Konsensuspapier zum Behandlungsrahmen bei Essstörungen aus der Sicht des stationären Setting ARGE Essstörungen im Rahmen der Wiener Initiative gegen Essstörungen Vorläufiger Bericht

33 Konsensus I Prinzipiell ist eine ambulante Behandlung anzustreben Es gibt PatientInnen, für die ambulante Therapie nicht ausreichend ist und Krankheitsverläufe, die stationäre Therapie erdfordern

34 Konsensus II Grenze der Therapiefähigkeit bei Anorexia nervosa: BMI 14 BMI Grenze beruht auf wissenschaftlichen Studien und klinischer Erfahrung bezüglich erhöhter Komplikationsrate und Einschränkung der kognitiven Leistungen Auch bei Unterschreiten der BMI Grenze bleibt das Recht auf psychosomatische Grundversorgung bestehen

35 Konsensus III Sondengewicht: BMI 13 Wird die Sondenernährung nicht akzeptiert, wird die Reversfähigkeit der PatientÍn idealerweise durch eine FachärztIn für Psychiatrie überprüft

36 Konsensus III Gefährdung und Reversfähigkeit Unter dem Sondengewicht liegt potentielle Gefährdung vor: Körperliche Faktoren Organisches Psychosyndrom Eingeschränkte Realitätskontrolle Fehlende Einsichts- und Urteilsfähigkeit Rascher Gewichtsverlust

37 Konsensus IV Reversfähigkeit nicht an Gewichtsgrenze gekoppelt Hängt von Einsichtsfähigkeit und Realitätskontrolle und den kognitiven Fähigkeiten der PatientIn ab

38 Konsensus V Für Menschen in schweren Gefährdungslagen OHNE Einsicht, gibt es lediglich an der Psychiatrischen Intensivstation des AKH Wien eine adäquate Behandlungsmöglichkeit, die bei weitem nicht bedarfsdeckend ist. Daher besteht die Forderung nach einer interdisziplinären psychiatrisch-internistischen Überwachungsstation (Empfehlung an Neugestaltung OWS)

39 Es ist wichtig, dass Niedergelassene Konsensus VI Schnittstellenmanagement stat. niedergelassen Die Kooperation zwischen PsychotherapeutInnen und ÄrztInnen gewinnt an Bedeutung, je geringer der BMI der PatientIn, und ist unter BMI 14 dringend anzuraten

40 Konsensus VII Schnittstellenmanagement stat. niedergelassen Wichtig für den nachhaltigen Therapieerfolg der stat. Behandlung ist die nahtlose Therapiefortführung durch spezialisierte niedergelassene TherapeutInnen.

41 Konsensus VIII Schnittstellenmanagement stat. niedergelassen Daher ist eine enge Kooperation mit spezialisierten niedergelassenen TherapeutInnen und ÄrztInnen und spezialisierten Therapieeinrichtungen anzustreben und schon während des stationären Aufenthaltes anzubahnen

42 BMI Stufentherapie der Anorexia nervosa Euphorie Beratung Sek. Amenorrhoe Hypotonie, Bradycardie, Hypothermie, Akrozyanose, Osteopenie, Low T3 Syndrom verminderte körperliche Leistungsfähigkeit Osteoporose, Muskelschwäche, Konzentrationsstörungen, Hepatopathie Freiwillige ambulante Psychotherapie, evtl. stationäre Therapie. Freiwillige stat. Therapie, Sondenernährung 10

43 BMI Stufentherapie der Anorexia nervosa Euphorie Sek. Amenorrhoe Beratung Hypotonie, Bradycardie, Hypothermie, Akrozyanose, Osteopenie, Low T3 Syndrom verminderte körperliche Leistungsfähigkeit Osteoporose, Muskelschwäche, Konzentrationsstörungen, Hepatopathie Organisches Psychosyndrom Freiwillige ambulante Psychotherapie, evtl. stationäre Therapie. Freiwillige stat. Therapie, Sondenernährung Zwangseinweisung,Sondentherapie

44 Indikationen für stationäre Therapie Hochgradiges Untergewicht Medizinische Komplikationen Pathogenes Umfeld Soziale Indikationen Stagnation bei ambulanter Psychotherapie

45 Ergebnisse I M O R T A L I T Ä T : 0 % Obwohl 45% der stationär behandelten PatientInnen der oben definierten Hochrisikogruppe angehörten mit einem Gewicht, das eine Sondennahrung erforderlich machte, beträgt die Mortalität in der Klinik in den bisherigen 17 Jahren 0%

46 Ergebnisse II 95% erreichen zum Zeitpunkt der Entlassung das Sondengewicht

47 Der integrierte Ansatz Hochrisikopatientinnen profitieren von der kombiniert internistisch-psychotherapeutischen Behandlung Psychotherapie vom 1. Tag an Stabilisierung der Essstörung 95% erreichen das Sondengewicht Mortalität während des stationären Aufenthaltes bisher 0%

48 Mortality in Eating Disorders I David B. Herzog et al., IJED 2000 n :246 Bulimie: 110 Anorexie: 51 restriktiv 85 binging/purging Typ Follow up: 11 a 7 Todesfälle: AN vom binging/purging Typ David B. Herzog et al. Intern J Eating disorder 2000

49 Mortality in Eating Disdorders II David B. Herzog et al.: Intern J Eating disorder 2000 Todesfälle : 7 von 136 A.N. 5,1 % SMR : 9,6 ( p= 0,001) davon 3 Suizide : SMR : 58,1 (p= 0,001) David B. Herzog et al., IJED 2000 SMR = Standardized Mortality Ratio = the ratio of the number of observed deaths to the expected number, adjusted for age and gender

50 Mortality in Eating Disorders III Todesursachen : Suizid ( n=3) Coma hepaticum bei Cirrh. hepatis (n=1) Pilzpneumonie (n=1) Herzrhytmusstörung (n=1) Herz-Lungenversagen (n=1) David B. Herzog et al., IJED 2000 David B. Herzog et al.: Intern J Eating disorder 2000

51 Mortality in Eating Disorders IV Deter 1983, 12 Todesfälle während einer stationären Behandlung analysiert 3 x Suizid innerhalb der ersten Behandlungstage 6 Patientinnen < 50% des Sollgewichtes 2 Patientinnen < 60% des Sollgewichtes 5 Patientinnen mit Nierenversagen Pneumonie, Ileus, Darmperforation, Sepsis, Thrombose, Lungenembolie

52 Anorexia nervosa Hochrisikopatientinnen I Hochgradiges Untergewicht Lange Anamnesedauer Laxantien und Diuretica-abusus Alkoholabusus Depression / Bipolare Störung

53 Anorexia nervosa Hochrisikopatientinnen II Pathologische Leber/Nierenfunktionsparameter Rascher Gewichtsverlust Mangelnde Gewichtszunahme während der 1. Stationären Behandlung

54 Essstörungen Was sind Begleitsymptome, die beobachtet werden? Was sind Komplikationen, die behandelt werden müssen? Können wir Spätfolgen verhindern? Welche Krankheiten finden wir häufig als Komorbidität?

55 Komorbidität von Essstörungen Psychiatrische: Depression Zwangsstörung Alkoholkrankheit Persönlichkeitsstörungen Selbstverletzendes Verhalten Internistische: Diabetes Mellitus Zöliakie chronisch entzündliche Darmerkrankungen Reizdarmsyndrom

56 Diabetes mellitus und Essstörungen 1. Wie häufig ist diese Komorbidität? 2. Haben Essstörungen einen Einfluss auf Diabetes? 3. Wie sind die Behandlungschancen? Was kann die Psychosomatik bei diesen Krankheiten leisten?

57 Diabetes Mellitus und Essstörungen restriktive Diät über längeren Zeitraum starke Krankheitsverleugnung Diätfehler Sünde Erbrechen Scheinautonomie Erbrechen über die Niere

58 Diabetes Mellitus und Essstörungen Prävalenz N Bulimie (%) Binge Eating (%) Lifetime prevalence (%) IDDM 340 3,2 2,6 10,0 NIDDM 322 1,9 5,9 9,9 Norm 4,5 J. Psychosomatic Research, Herpertz et al., 1998

59 DM Typ I und Essstörung Adoleszenzstudie Österreich 2004 n = 199 : 96 Mädchen 103 Knaben Mittleres Alter 14 a Essstörungsdiagnosekriterien DSM IV Grylli, Hafferl-Gattermayer et al,wien Klin Wochenschr (2004)

60 DM Typ I und Essstörung Adoleszenzstudie Österreich 2004 Grylli, Hafferl-Gattermayer et al, Wien Klin Wochenschr (2004) Gesamt 25% 1% weiblich, n=96, männlich, n=103 DSM IV insg. 11,5% 0% Anorexia nervosa Bulimia nervosa 0% 0% 2,1% 0% EDNOS 9,4% 0% Subsyndromal 13,5% 1%

61 DIADE Syndrom? Diabetes mellitus Essstörung Depression

62 DM und Depression 20% der Diabetiker leiden an Depression Depression manifestiert sich 8 Jahre vor DM Therapierte Depression bessert Diabeteseinstellung CAVE: einige Antidepressiva steigern Appetit

63 DEPRESSION und ESSSTÖRUNG BMI korreliert mit Depressionsrisiko: Steigerung um 40% von einer BMI Kategorie zur nächsten! Depression ist ein wesentlicher Risikofaktor für Komplikationen und Mortalität von Essstörungen (Mortalitätsstudien, Deter)

64 Selbstwert problematik Schuld gefühle Gewichts zunahme Depression Insulin reduktio n BINGE EATING PURGING BULIMIE Essanfall mit Ebrechen Insulinmanipulation A U T O N O M I E K O N T R O L L E Verlust Zwang Restriktive Diät Gewichts verlust Esslust durchbruch PURGING Diabetes diät ANOREXIA NERVOSA DIABETES MELLITUS ESSSTÖRUNGEN DEPRESSION

65 Diabetes mellitus und Essstörungen 1. Wie häufig ist diese Komorbidität? 2. Haben Essstörungen einen Einfluss auf Diabetes? 3. Wie sind die Behandlungschancen? Was kann die Psychosomatik bei diesen Krankheiten leisten?

66 Diabetes mellitus und Essstörungen Es finden sich: höhere HbA1c Werte vermehrte Komplikationen des DM gehäufte ketoaziotische Episoden Retinopathie Um ein Vielfaches erhöhte Mortalitätsrate Rodin et al,(2002) Eating disorders in young women with Type I diabetes mellitus. J Psychosom Res

67 Diabetes Mellitus und Essstörungen Mortalität Follow up: 10 Jahre N verstorbe n crude mortality rate (%) SMR IDDM ,5 4,06 Anorexia nervosa ,5 8,86 IDDM + AN ,8 14,5 Diabetes Care, Nielson et al., Feb. 2002

68 DM TYP I und Esstörungen Outcome n=87 Follow up : 8 bis 12 Jahre Essstörungen: 15% EDNOS: 9% Insulin Unterdosierung zur Gewichtskontrolle 35,6% Hochsignifikante Zunahme von Microangiopathie und Mortalität Robert C Peveler, Diab Care 2005

69 Diabetes mellitus und Essstörungen 1. Wie häufig ist diese Komorbidität? 2. Haben Essstörungen einen Einfluss auf Diabetes? 3. Wie sind die Behandlungschancen? Was kann die Psychosomatik bei diesen Krankheiten leisten?

70 DM TYP I und Bulimia nervosa Kontrollierte Studie Therapie 3 a Follow up Integrierte Therapie und Psychotherapie HBA1C gesenkt Depression und Angst vermindert 78% von Essstörung geheilt Takii M., J psychosom Res 2003

71 RISIKOGRUPPEN für Komorbidität Diabetes mellitus und Essstörung TYP I und Borderline Störung: Bulimie und Insulinmanipulation, EDNOS TYP I und Untergewicht: Anorexia nervosa Typ II und Depression, Übergewicht, Binge Eating DIADE

72 DM TYP I und Esstörungen Outcome The Combination of an eating disorder and diabetes puts patients at high risk of mortality and morbidity Better methods of detection and management are needed Robert C Peveler, Diab Care 2005

73 DM TYP II und ESSSTÖRUNGEN und psychiatr. KOMORBIDITÄT n=70 Alter 40 bis 65 a 20% Essstörungen 10% Binge Eating mit sign. höheren Angstwerten 4,3% Bulimia nervosa 5,7% EDNOS Prävalenz von Esstörungen: BMI < 25 : 7,7% 25 < BMI< 30 : 18,2% BMI > 30 : 25,7% Papelbaum et al, Rev Brasil.Psiquiatr. Juni 2005

74 Binge-eating Syndrom mindestens zwei Essanfälle pro Woche über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten Kontrollverlust während der Nahrungsaufnahme mit Verlust des Sättigungsgefühls sehr hohe Kalorienzufuhr bei einem Essanfall extrem hastiges Essen (schlingen) Essen bis zu einem starken Völlegefühl der Essanfall wird nicht durch starken Hunger ausgelöst nach dem Essanfall treten Schuld- und Schamgefühle auf, teilweise bis zur Depression die Betroffenen leiden unter den Essanfällen Ohne kompensatorische Verhaltensweisen

75 Binge-Eating-Störung EDNOS 1-3% BES in Allgemeinbevölkerung 5,9-7,8% bei Typ-2-DiabetikerInnen Bis 30% bei adipösen, die Hilfe zur Gewichtsreduktion aufsuchen Kein wesentlicher Geschlechtsunterschied Komorbidität mit affektiven Störungen oder Persönlichkeitsstörungen

76 Bing-Eating-Störung