Screening und Surveillance des abdominellen Aortenaneurysmas

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1 151/ Schattauer GmbH Screening und Surveillance des abdominellen Aortenaneurysmas R. G. Ritter, K. Nelson, F. Adili, Th. Schmitz-Rixen Schwerpunkt Gefäß- und Endovaskularchirurgie des Klinikums der J.-W.-Goethe-Universität und Sektion Gefäßchirurgie des Hospitals zum Heiligen Geist (Leiter: Univ.-Prof. Dr. med. Thomas Schmitz-Rixen), Frankfurt am Main Schlüsselwörter Aneurysma, Bauchaortenaneurysma Zusammenfassung Ein Screening der Population für das abdominelle infrarenale Bauchaortenaneurysma ist nur grenzwertig kosteneffektiv. Ein Screening der Subpopulation von männlichen Rauchern zwischen 60 und 75 Jahren und von Männern und rauchenden Frauen mit positiver Familienanamnese oder vaskulären Krankheiten anderer Lokalisation und Ursache ist jedoch kosteneffektiv. Es kann die steigende Mortalität halbieren. Die Indikation zum Handeln ist bei Männern ab einem Aneurysmadurchmesser von 5,5 cm gegeben, bei Frauen ist dieser Grenzwert noch zu bestimmen, dürfte aber bei 4,5 bis 5 cm liegen. Die Surveillance noch nicht für eine Aneurysmaausschaltung in Frage kommender Patienten darf nicht nur den Aneurymadurchmesser berücksichtigen, sondern sollte auch bei Überschreiten einer jährlichen Wachstumsrate von 0,5 cm zur Behandlung führen. Abdominelle Aorten Aneurysmen wurden lange Zeit als tickende Zeitbomben betrachtet. Ein Screening für die Entdeckung solcher Aneurysmen sollte Patienten identifizieren, die möglicherweise eine solche Bombe in sich bergen. Die Surveillance solcher Patienten richtet sich auf die Vorhersage, wann die Bombe explodieren wird. Risikofaktoren, Größe des Aneurysmas und Fragen der Kosteneffektivität sind Aspekte, die in Screening- und Surveillance-Pläne Eingang finden. Im Idealfall bringen Screening und Surveillance den behandelnden Arzt zu der Entscheidung, welcher Patient der weiteren Diagnostik und Therapie bedarf. Die mit Bauchaortenaneurysmen assoziierte Keywords Aneurysm, abdominal aortic aneurysm Summary A screening program for infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA) has limited cost-effectiveness. Yet, screening of the subpopulation of smoking men aged years, or men and smoking women with a family history of vascular diseases or other cardio-vascular co-morbidity is cost-effective and has been demonstrated. It is suited to halve the increasing mortality of AAA. Elective repair of AAA is justified at diameters larger than 5.5 cm for men, but uncertain for women. However, aortic diameters between 4.5 and 5 cm in women probably necessitate an invasive approach. Surveillance of patients who still not meet these criteria should not only include the absolute diameter of the aneurysm, but direct individuals with aneurysms at an annual expansion rate of more than 0,5 cm to elective repair. Abdominal aortic aneurysm: screening and surveillance Hämostaseologie 2004; 24: Letalität, welche für die elektive Chirurgie ca. 5% und im Notfall ca. 90% (einschl. der Patienten, die vor Erreichen des Krankenhauses sterben) beträgt, könnte gesenkt werden. Letztendlich wird nur Kosteneffektivität im volkswirtschaftlichen Sinne den Nutzen von Screening- und Surveillance-Programmen zeigen. Die Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas ist verantwortlich für 1% aller Todesfälle in der westlichen Welt und liegt an 13. Stelle der führenden Todesursachen in den Vereinigten Staaten (3, 4). Die Inzidenz von abdominellen Aortenaneurysmen ist gemessen an der Zahl der Patienten, die für eine elektive Aneurysmaoperation eingewiesen werden in den vergangenen Dekaden gestiegen (27). Dieser Anstieg reflektiert die Verbesserung der diagnostischen Möglichkeiten und ihren breiteren Einsatz (38). Darüber hinaus spiegelt sich hierin auch der Langzeiteffekt von ungebremsten Risikofaktoren (z. B. Hypertonus, Rauchgewohnheiten, Hypercholesterinämie) (34). Die Zahl der rupturierten Aneurysmen (besonders bei Männern) steigt. Dies hängt mit einer größeren Lebenserwartung bei gleichzeitig besserem Management anderer Krankheiten zusammen, an denen sie früher verstarben (27). Eine Ruptur eines Aneurysmas ohne chirurgischen Eingriff bedeutet eine Mortalität von 100%. Mit rechtzeitigem chirurgischem Eingriff liegt sie möglicherweise bei 80-90%. Schätzungsweise versterben 25% der Betroffenen, ohne jemals ein Krankenhaus zu erreichen, ca. 50% im (nicht spezialisierten) Krankenhaus, ohne dass eine Operation eingeleitet wurde, 13% innerhalb der ersten 30 Tagen nach dem chirurgischen Eingriff (d. h. 46%ige Operationsletalität). Nur ca. 10% überleben 30 Tage (14). Wenn diese Zahlen sich in Ballungsräumen auch in positiver Richtung verschieben könnten, so gelten sie doch für die meisten Regionen der westlichen Hemisphäre. Die Mortalität bei elektiver Chirurgie beträgt dagegen 3-5% (25). Definition Das (infrarenale) abdominelle Aortenaneurysma ist nicht eindeutig definiert. Allgemein akzeptiert und pragmatisch ist

2 152/16 Ritter et al. folgende Definition: Der Durchmessergrenzwert beträgt bei einem Aortenaneurysma 3 cm. Ausführlicher wurde die Definition vom Adhoc-Kommitee der International Society of Cardioovascular Surgery, Society of Vascular Surgery beschrieben (18). Hier ist ein Aortendurchmesser von mehr als 150% des so genannten Normalen maßgebend. Diese Definition ist nicht einfach anzuwenden, da sie von Alter, Geschlecht und Körperoberfläche abhängt. Tatsächlich spielten in einem Ultraschall-Screening-Programm von fast Menschen Alter, Geschlecht, Rasse und Körpermaße eine marginale Rolle bei der Bestimmung des normalen infrarenalen Aortendurchmessers (22). Dies galt auch für das Verhältnis von infra- zu suprarenalem Durchmesser der Aorta. Aus diesen Gründen haben solch komplizierte Parameter keinen entscheidenden Vorteil gegenüber der simplen Definition (Aortendurchmesser max. 3 cm). Screening Die Gründe für ein Screening zur Detektion von abdominellen Aortenaneurysmen (Tab. 1) sprechen für sich. Die meisten Aneurysmen bleiben asymptomatisch bis es zur Ruptur mit der damit verknüpften hohen Mortalität kommt. Dem gegenüber steht die niedrige Letalität für die elektive Chirurgie des Aortenaneurysmas. Patienten, die sich einer abdominellen Bildgebung egal aus welchen Gründen unterziehen, sei es Ultraschall, Computer- oder Magnetresonanztomographie, haben ein 55% geringeres Risiko für ein nicht diagnostiziertes abdominelles Aortenaneurysma in den folgenden fünf Jahren (30). Männer in einem Screening-Programm haben eine niedrigere Mortalitätsrate. Die Krankheitskosten sind beim rupturierten Aneurysma dreimal so hoch (35). Trotzdem erscheint es nicht kosteneffektiv, in das Screening die gesamte Bevölkerung einzubeziehen. Auch zukünftig wird es darauf ankommen, durch geeignete Selektionsverfahren genau die Gruppe zu finden, die von einem Screening am meisten profitiert. Um dies herauszufinden, werden die einzelnen Risikofaktoren, die mit Aortenaneurysmen assoziiert sind, beleuchtet: Geschlecht Die Prävalenz von Aortenaneurysmen ist bei Männern sechsmal höher als bei Frauen (31). Ein rupturiertes Aortenaneurysma ist in den USA zweimal häufiger die wahrscheinliche Todesursache bei Männern als bei Frauen. Im Jahr 2000 starben in den USA 120 Männer und 60 Frauen von je an einem Aortenaneurysma (7). Untersuchungen in England, Wales und in den Niederlanden zeigten, dass Männer dreimal häufiger als Frauen an einem rupturiertem Aortenaneurysma sterben (9, 10, 27, 40). Ein weiterer Unterschied: Frauen entwickeln ein Aneurysma durchschnittlich 10 Jahre später als Männer. Im Umkehrschluss bedeutet das: Die Anzahl an überlebten Jahren fällt bei Frauen etwas geringer aus als bei Männern, wenn dieser Faktor in einem Screening-Programm untersucht wird (5, 40). Weder klinisch noch ökonomisch ist es daher sinnvoll, die weibliche Bevölkerung in ein Screening- Tab. 1 Gründe für ein Screening auf abdominelle Aneurysmen Programm einzubeziehen, es sei denn, es handelt sich um Raucherinnen oder Ex-Raucherinnen. Eine andere bemerkenswerte Geschlechtsdifferenz besteht in der Tatsache, dass der durchschnittliche Rupturdurchmesser bei Männern 6 cm und bei Frauen 5 cm misst (5). Doch dies ist eher für Surveillance- als für Screening-Programme entscheidend. Alter Die Prävalenz von abdominellen Aortenaneurysmen steigt mit dem Lebensalter. Das gilt auch für die Mortalitätsrate bei rupturierten Aneurysmen (7). Über 90% der Todesfälle betrifft über 65-Jährige und mehr als 60% über 75-Jährige (39). Die Mehrzahl der Screening-Studien untersuchte Männer im Alter über 65 Jahre. Bei Männern, die jünger als 55 Jahre sind, treten Aneurysmen extrem selten auf (31). Screening im Alter zwischen 50 und 60 Jahren erscheint nur bei einer Kombination aus verschiedenen Risikofaktoren sinnvoll (12). Screening muss also die Population selektieren, die ein höheres Risiko hat, ein Aneurysma zu entwickeln als die Allgemeinbevölkerung und dabei jung genug sein, um von der elektiven Intervention zu profitieren. Dies scheint für die Subgruppe der Männer im Alter zwischen 60 und 75 Jahren der Fall zu sein. Routine-Screening für die über 75-Jährigen scheint nicht gerechtfertigt, weil die Anzahl an Jahren, die hiermit zu retten wären, naturgemäß gering ist (11). Doch diese Aussage bedeutet nicht, dass einem Patienten, der älter als 75 Jahre ist, die Operation nicht mehr angeboten werden soll. Gerade Patienten dieser Altersgruppe haben ein erstaunlich geringes Operationsrisiko (28, 33). Familienanamnese, Rauchen Männliche Zwillinge älter als 50 Jahre mit positiver Familienanamnese haben ein Aneurysma Risiko von 25-30%. Ob auch bei männlichen Verwandten ersten Grades eine höhere Inzidenz von Aortenaneurys-

3 153/17 Abdominelles Aortenaneurysma men besteht, wird kontrovers diskutiert. Am effektivsten ist auf der anderen Seite allerdings das Screening von nahen männlichen Verwandten in entsprechend betroffenen Familien in einem Alter von über 60 Jahren (36, 37). Zigarettenrauchen ist statistisch gesehen der stärkste Risikofaktor im Zusammenhang mit abdominellen Aortenaneurysmen. Die Prävalenz von Aneurysmen mit einem Durchmesser >4 cm ist fünf- bis neunmal höher bei rauchenden Männern im Alter zwischen 60 und 75 Jahren. Die Dauer des Rauchens ist für sie ein kritischerer Risikofaktor als die Zahl der Zigaretten pro Tag. Wenn auch die Zahl von Raucherjahren signifikant mit der Prävalenz von Aortenaneurysmen korrelierte, so korrelierte sie jedoch nicht mit dem Durchmesser von Aneurysmen. Aktive Raucher haben jedoch ein höheres Rupturrisiko (8, 21, 31). Hypercholesterinämie, Hypertonus Hohe Gesamtcholesterinwerte sind ein relativ schwacher Risikofaktor. Dagegen korrelieren hohe HDL-Werte mit einem geringeren Risiko der Bauchaortenaneurysmaentstehung (31, 39). Hypertonie ist ein signifikanter Risikofaktor für die Prävalenz von abdominellen Aortenaneurysmen, wenn auch der Kausalzusammenhang zwischen Hypertonus und dem Auftreten von Aortenaneurysmen nicht belegt ist. Tatsächlich ist die Hypertonie deutlich höher mit koronarer Herzerkrankung und zerebrovaskulärer Erkrankung verknüpft als mit der Bildung von Aneurysmen. Hoher systolischer und hoher diastolischer Blutdruck bergen ein höheres Rupturrisiko (11, 35). Bluthochdruck spielt also bei der Selektion einer Subgruppe für ein Screening eine untergeordnete Rolle, ist aber ein guter Parameter für das Design von Surveillance-Programmen (21). Komorbidität Wenn auch eine Studie zerebrovaskuläre Erkrankung und Claudicatio intermittens Tab. 2 Risikofaktoren für ein Aortenaneurysma laut Aneurysm Detection and Management Study (21) OR: Odds ratio; CI: 95%- Konfidenzintervall als unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung eines Bauchaortenaneurysmas identifizierte, so zeigen doch die überwiegende Mehrzahl der Studien, dass für diese beiden Entitäten (im engeren Sinne obstruierende versus dilatative Gefäßerkrankung) eine unterschiedliche Ätiologie angenommen werden muss. Die 2274 Probanden der SMART-Studie (19) hatten ein abdominelles Aneurysma mit einem Durchmesser >3 cm bei Angina pectoris in 2,6%, Myokardinfarkt in 2,6%, anderen Atherosklerosefaktoren in 0,4 bis 1,6% der Fälle. Hierfür, so die Autoren, wäre ein Screening nicht sinnvoll. Jedoch betrug die Gesamtinzidenz eines Aneurysmas (Durchmesser >3 cm) bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit, transitorischen ischämischen Attacken, Schlaganfall oder Karotisstenose 5,6%. Für diese Gruppe wurde Screening positiv gesehen. Waren diese Patienten außerdem älter als 55 Jahre und größer als 169 cm, so betrug die Prävalenz 13,1% (19). Negative Korrelationen Diabetes mellitus ist häufig mit pavk und koronarer Herzerkrankung assoziiert, nicht jedoch mit der Ausbildung von Aneurysmen. Ob die rasche Mediadegeneration und die frühzeitige Kalzifizierung der Gefäßwand die Aneurysmaentstehung hemmt, muss aufgrund der Daten Spekulation bleiben (21, 22, 35, 39). Farbige und Patienten mit einem Malignom in der Anamnese zeigen ebenfalls eine negative Korrelation genau wie das weibliche Geschlecht und Patienten mit hohen HDL-Werten (22) (Tab. 2). Diagnostik Anamnestische Angaben sind nicht wegweisend, da Aneurysmen in der Regel asymptomatisch bis zur Ruptur bleiben. Eine seltene Ausnahme: Das Bauchaortenaneurysma von Albert Einstein erzeugte aufgrund seiner Größe Inappetenz und Druck im Oberbauch, ohne im klassischen Sinne mit abdominellen und Rückenschmerzen, die auch in die Leisten ausstrahlen können, symptomatisch gewesen zu sein. Interessanter ist der abdominelle Tastbefund: Die Sensitivität der klinischen Untersuchung für relevante Aneurysmen, deren Durchmesser 5 cm übersteigt, beträgt auch bei sehr dicken Patienten über 95% (23).

4 154/18 Ritter et al. Ultraschall Die sonographische Untersuchung der Abdominalorgane ist der Goldstandard für die primäre Diagnostik von Aortenaneurysmen. Die hohe Spezifizität der Untersuchung ermöglicht den Einsatz in Screening- Programmen und ist ebenfalls das ideale Instrument der Survaillance. Der Anterior/posterior-Durchmesser kann mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von ±3% bestimmt werden (Sensitivität >98%, Spezifität 100%). Die Untersuchung ist ferner von guter Reproduzierbarkeit und kosteneffectiv (ca. sieben- bis 10-mal preiswerter als eine Computertomographie). Nur im Falle von extrem geschlängelt verlaufenden Aorten ist eine Überschätzung des Durchmessers möglich. Hilfreich ist in solchen Fällen die quere Ausrichtung der Schallsonde mit Produktion einer näherungsweise kreisrunden Aortenabbildung (4, 15, 18). Computertomographie Die abdominelle Computertomographie eignet sich aus Kostengründen nicht für Screening-Programme. Sie kann wie die Sonographie bei geschlängeltem Verlauf den Aortendurchmesser überschätzen. Exakte Messungen müssen dann durch Drehung der Messachse in die Aortenachse erfolgen (6, 24, 35). Gleiches gilt für die Magnetresonanztomographie. Kosteneffektivität Der Nachweis, dass sich die Gesamtmortalität durch Aneurysmen-Screening-Pro- Tab. 3 gramme senken lässt, war bisher nicht zu führen. Er bleibt auch bei Betrachtung der gemeinsamen Risikofaktoren für andere Krankheiten unwahrscheinlich. Ob ein Screening- Programm über die Modifikation von Risikofaktoren zur Senkung der Gesamtmortalität führt, ist bisher nicht untersucht. Die spezifische Aneurysmamortalität ließ sich in einem Screening-Programm um 50% senken. In einem multizentrischen Screening-Programm ergab sich für Männer zwischen 65 und 74 Jahren in der 4-Jahresanalyse eine Kosteneffektivität von englische Pfund pro qualitätsadjustiertes Lebensjahr. Dies ist an der Grenze der sozialökonomischen Akzeptanz. Bei der geschätzen Projektion dieser Daten auf 10 Jahre sinkt dieser Betrag auf 8000 englische Pfund pro gerettetes Lebensjahr, was wiederum höchst akzeptabel erscheint. Diese Zahl entspricht dem Screening von 710 Personen pro abgewendeten Todesfall (2, 17). Surveillance Surveillance ist die logische und logistische Folge des Screenings und steht auf der Basis, dass das Risiko der Aneurysmaruptur unterhalb einem queren Durchmesser von 5 cm sehr gering ist (32). Der quere Durchmesser ist der einzige Prediktor einer Ruptur und korreliert positiv nicht linear mit dem Rupturrisiko. Die Rupturrate pro Jahr (29) beträgt bei Aneurysmen von 3-4,4 cm 0,7-1%, 4-5,5 cm 1-1,5% 5-5,9 cm 1,7-6,9% (Gesamtrupturrate 9,7%). Rupturrisiko der abdominellen infrarenalen Aorta in Abhängigkeit vom queren Durchmesser In der Untersuchung von Nevitt et al. (26) betrug die kumulative Rupturinzidenz 25% nach 8 Jahren bei Aneurysmadurchmesser >5 cm, 5% nach 9 Jahren bei Aneurysmadurchmessern von 3,5-4,9 cm und 0% bei Durchmessern <3,5 cm. Größere Aneurysmen hatten eine raschere Expansionsrate als kleinere. Für die Überwachung der nicht operierten Patienten spielt neben der Dimension des Aneurysmas auch das Wachstum des queren Durchmessers im zeitlichen Verlauf eine entscheidende Rolle. Die Inzidenz der Aortenektasie (Durchmesser >2 cm und <3 cm) betrug bei d Audiffret et al. ca. 1,8%; davon waren 80% Raucher und 50% Hypertoniker. Ca. 60% entwickelten ein echtes Aneurysma (>3 cm), jedoch lag die Expansionsrate unter 0,5 cm pro Jahr; eine rasche Expansion wurde nur bei 8% gefunden. Eine Ruptur trat nicht auf (13). Die absolute Änderung des Durchmessers eines Aneurysmas kann sich von -0,8 bis +3,7 cm bewegen. In derselben Arbeit zeigten 17% der Aneurysmen keine Änderung, 59% eine Änderung von maximal 0,4 cm pro Jahr und 24% lagen über dieser Änderungsdynamik (26). Wenn auch vor einigen Jahren die Meinung verbreitet war, dass für Patienten unter 72 Jahren Kosteneffektivität für die Behandlung ab einem Aneurysmadurchmesser von 4,5 cm bestünde, so zeigte der Small Aneurysm Trial in Großbritannien keinerlei Langzeitvorteil für Patienten mit Aneurysmen zwischen 4,5 und 5,5 cm. Innerhalb von fünf Jahren wurde etwa ein Drittel der Patienten aus der Surveillance- Gruppe operiert, während die beiden restlichen Drittel bei niedrigem Rupturrisiko keiner Operation zugeführt werden mussten (1, 5). Mit dem Begriff symptomatisches Aneurysma sollte vorsichtig umgegangen werden. Abdominelle oder Rückenschmerzen sind nicht immer auf Aneurysmen zurückzuführen, wenn auch im Einzelfall bei negativem CT-Befund die Entscheidung schwierig sein kann, da selbst die CT für das Kriterium gedeckte bzw. retroperitoneale Ruptur nicht 100% Spezifizität besitzt (16).

5 155/19 Abdominelles Aortenaneurysma In der Studie von Scott et al. (29) sind Aneurysmaexpansionsrate >0,5 cm pro Jahr, Aortendurchmesser von mindestens 6 cm und symptomatisches Aneurysma jeder Größe als maximales Rupturpotential zusammengefasst. Daher kann durch Surveillance die Rate der Patienten bestimmt werden, die einer elektiven oder Notfalloperation zuzuführen sind. Sie betrug 2,1% für primäre Aortendurchmesser 3-4,4 cm und 10,2% für primäre Aortendurchmesser 4,5-5,9 cm. Diese Studie demonstriert eindrucksvoll, dass die diagnostisch einfache Bestimmung des Aneurysmadurchmessers speziell wenn er <5 cm ist nicht eine Ad-acta- Aktion ist, sondern das die sorgfältige Surveillance damit erst beginnt (29). Endovaskuläre Technologie Eine weitere Reduktion des operativen Risikos für die elektive Operation verspricht der Einsatz der endovaskulären Technologie.Aktuell ist ist sie noch weitaus teurer als die offene Behandlung. Diese Technologie ist nach wie vor im experimentellen Entwicklungsstadium. Daten, die eine endovaskuläre Behandlung kleiner Aneurysmen stützen, gibt es nicht. Eine prospektiv randomisierte Studie befindet sich in Planung. Schlussfolgerungen Welche harten Fakten können einem Arzt an die Hand gegeben werden, der die Patienten identifizieren soll, denen ein Screening der abdominellen Aorta optimal nutzt. Einmal abgesehen von Aneurysmen, die durch Infektion, Syphilis oder angeborenen Bindegewebserkrankung erklärbar sind, ist zu konstatieren, dass die Entwicklung eines Bauchaortenaneurysmas offensichtlich multifaktorell bedingt ist. Eine spezifische Ursache wurde nicht gefunden. Darüber hinaus sind unabhängige Risikofaktoren (außer dem queren Aortendurchmesser) für die Vorhersage einer Ruptur nicht klar. Jedoch lassen sich einfache persönliche Daten für diese Fragestellung nutzen: Alter und Geschlecht sowie Rauchen sind mit einer höheren Prävalenz für die Entwicklung von Aneurysmen bei beiden Geschlechtern assoziiert. Aktive Raucher haben in der entsprechenden Alterskohorte ein sechs- bis siebenfach höheres Risiko. 60- bis 75-jährige Männer und Menschen mit peripherer Gefäßerkrankung oder einer Familienanamnese mit perforierten Bauchaortenaneurysmen werden von einem Screening-Programm ebenfalls profitieren. Ein Screening der gesamten Bevölkerung erscheint allerdings weder klinisch noch ökonomisch sinnvoll zu sein. Frauen scheinen nur wenig zu profitieren. Die Sonographie des Abdomens mit Einstellung der Aorta als annähernd kreisrunde Struktur und damit Adaptation des Schallkopfes an die Geometrie der Aorta ist wohl die beste und kosteneffektivste Screening-Methode. Auch für die Surveillance bei einem Aneurysmadurchmesser bis 5,5 cm (Männer) bzw. bis 5 cm (Frauen) und einer maximalen Expansionsrate von 0,5 cm pro Jahr bietet sich die Ultraschalluntersuchung als Methode der Wahl an, wenn das Aneurysma nicht die Iliakalarterien erfasst hat. In diesen Fällen ist der positive Vorhersagewert der alleinigen Ultraschalluntersuchung nicht ausreichend. Dann sollte auf weitere bildgebende Verfahren (CT oder MR) zurückgegriffen werden. Bei Überschreiten der Grenzwerte ist die Indikation zum invasiven Vorgehen entweder durch offene oder endovaskuläre Chirurgie gegeben. Ob das aktuelle Risikoprofil eines individuellen Patienten zu einer weiteren Modifikation der Behandlungsindikation führen soll, bleibt einer weiteren Betrachtung vorbehalten. Literatur 1. Anonymous. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants. 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