Wie Computersysteme die Medikation und ärztliche Leistungsanforderung unterstützen und Fehler verhindern

Transkript

1 Mehrwert durch Prozessoptimierung Wie Computersysteme die Medikation und ärztliche Leistungsanforderung unterstützen und Fehler verhindern W. Baldauf-Sobez 1, M. Bergstrom 2, K. Meisner 3, A. Ahmad 4, M. Häggström 5 1 Siemens Medical Solutions, Health Services Clinical Systems, Malvern, USA 2 Södersjukhuset, Stockholm, Schweden 3 Helingsborgs Lasarett AB, Helsingborg, Schweden 4 Duke University Medical Center, Durham, USA 5 Siemens Medical Solutions, Elema AB, Solna, Schweden 2 Schlüsselwörter Medikationsfehler ADE klinische Informationssysteme Hintergrund Im Jahre 1999 veröffentlichte das amerikanische Institute of Medicine (IOM) die Schrift To Err Is Human Building a Safer Health System [1]. Eine Analyse wichtiger Studien zu unerwünschten medizinischen Ereignissen (Adverse Events) und Medikationsfehlern zeigte auf, dass in den USA jährlich zwischen und Menschen als Folge von medizinischen Fehlern im Krankenhaus sterben. Ausgehend von der unteren Bereichsgrenze stünden medizinische Fehler an 8. Stelle unter den führenden Todesursachen in den USA noch vor Verkehrsunfällen, Brustkrebs und AIDS. Nach den Ergebnissen der Studie sterben jedes Jahr mehr als Menschen im Krankenhaus einzig infolge von Medikationsfehlern. Der Anteil der vermeidbaren unerwünschten Ereignisse liegt laut IOM im Durchschnitt bei 1,8% der Aufnahmen [1]. In einer kürzlich veröffentlichten Studie für die europäischen Länder berichtete die WHO die folgenden Zahlen zum Anteil von Arzneimittelnebenwirkungen an der Gesamtzahl der Krankenhausaufnahmen [2]: Norwegen 11,5%, Großbritannien 16% und Frankreich 13%. In einem im Jahre 2000 vom National Health Service (NHS) in Großbritannien veröffentlichten Bericht wird geschätzt, dass unerwünschte Ereignisse bei ca. 10% aller in Großbritannien aufgenommenen Patienten auftreten [3]. In Australien wurden 16,6% aller Krankenhausaufnahmen unerwünschten Ereignissen mit Arzneimitteln zugeschrieben, wovon 51% als mit hoher Wahrscheinlichkeit vermeidbar bezeichnet wurden [4]. Bis zu 78% der unerwünschten Ereignisse mit Arzneimitteln [5, 6] lassen sich auf Diskontinuitäten im Verordnungs-, Verpackungs- oder Verabreichungsablauf einschl. bekannter Probleme der Patientensicherheit, Arbeitsablaufunterbrechungen und mangelnde Effizienz zurückführen und tragen signifikant zu höheren Kosten bei. In einer von Kelly et al. durchgeführten Metaanalyse [7] zu Arzneimittelkomplikationen stammten 78% der Fälle aus Nordamerika und 17% aus Europa. Ungefähr die Hälfte der Patienten mit dauerhafter Schädigung hatten eine zu hohe Arzneimitteldosis erhalten. Die Ereignisse wurden zu 55% als Medikationsfehler und zu 43% als Arzneimittelreaktionen klassifiziert. Insgesamt wurden 84% als vermeidbar eingestuft. Die durchschnittlichen Kosten zur Beilegung rechtlicher Auseinandersetzungen lagen in diesen Fällen bei 4,3 Millionen US-Dollar. Der Ablauf der Medikation in Europa ist dem in den USA vergleichbar, wobei im angelsächsischen Raum dem Apotheker eine größere Rolle zukommt. Obwohl keine umfassenden Studien mit belegbaren Daten zu Unterschieden und deren Auswirkungen vorliegen, gehen wir davon aus, dass unerwünschte Ereignisse mit Arzneimitteln in Europa ebenso häufig wie in den USA auftreten und sich Medikationsfehler, Morbidität und Mortalität durch Einführung der hier beschriebenen Technologien daher in vergleichbarem Ausmaß reduzieren lassen. In Schweden wird das Apothekenwesen von einer eigenen, von der übrigen Gesundheitsversorgung separaten Organisation betrieben. In einer Anfang 2001 veröffentlichten Studie dokumentierten die nationale Apothekenorganisation Apoteket AB und Lasarett AB, ein Krankenhaus in Helsingborg, Schweden, dass bei 28% aller Krankenhausaufenthalte arzneimittelbezogene Probleme auftraten. 6% aller Aufnahmen waren direkt auf unerwünschte Ereignisse in Zusammenhang mit Arzneimitteln zurückzuführen. Die jährlichen Kosten für diese stationären Behandlungen wurden auf ca. 4 Millionen US-Dollar geschätzt. Beide Organisationen formten ein gemeinsames Projekt, um durch Optimierung des Medikationsmanagements die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern [8].

2 Positive Auswirkungen* der elektronischen Verordnung auf Kosten, Qualität und Compliance (Beispiele) Verordnungsbedienzeiten (Verordnungseingabe bis Verabreichung des Arzneimittels) 5:30 Std. 100% Länge des Aufenthalts (z.b. Nierentransplantation) -3:30 Std. -0,69 Tage 4,71 Tage -64% -15% 2 Std. 100% 36% 4,02 Tage 85% Herkömmlich Herkömmlich Abb. 1 Positive Auswirkungen des ärztlichen Leistungsanforderungssystems () an der Ohio State University: Qualität der Versorgung, Zykluszeiten, Erfüllung von Vorschriften und Fehlerreduzierung. Mündliche Verordnungen/ Zweitunterschrift Übertragungsfehler insgesamt 56% Herkömmlich/ Zweitunterschrift +43 % *Effizienzstudie, Ohio State University Health System 99% 11,3% / Zweitunterschrift Herkömmlich -11,3 % 0% Im März 2001 veröffentlichte das IOM einen zweiten Bericht: Crossing the Quality Chasm [9]: A New Health System for the 21 st Century. Dieser Bericht baut auf dem ersten IOM-Bericht auf und enthält Empfehlungen zum Umbau des amerikanischen Gesundheitswesens mit spezifischen Vorgaben für Politiker, Verantwortliche in der Gesundheitsversorgung, Ärzte, Aufsichtsbehörden, Verbraucher und andere. Der umfassende Bericht beschreibt eine Reihe von Erwartungen an die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems des 21. Jahrhunderts und enthält 10 neue Leitlinien unter anderem für das Verhältnis zwischen klinischem Personal und Patienten, einen organisatorischen Rahmen zur besseren Abstimmung zwischen Leistungsvergütung und Rechenschaftspflicht einerseits und Qualitätsverbesserungen andererseits sowie wichtige Schritte zur Förderung evidenzbasierter Praktiken und Stärkung klinischer Informationssysteme. Software-Lösungen zur Unterstützung von Arbeitsabläufen in der Gesundheitsversorgung und deren mögliche Auswirkungen Siemens Medical Solutions hat in den letzten 15 Jahren in verschiedenen Ländern in die Entwicklung klinischer Informationssysteme investiert. Kommerzielle verfügbare Lösungen reichen von der elektronischen Patientenakte über die Anforderungs-, Befund- und Leistungskommunikation einschliesslich der Computer gestützten ärztlichen Verordnung auch von Arzneimitteln unter Einsatz regelbasierter Entscheidungssysteme, der Ansteuerung von Medikamentenverpackungsautomaten zum richtig dosierten Gebrauch durch den Patienten (unit dosing) und der Unterstützung des Personals bei der Abgabe und Verabreichung der Medikamente und der korrekten Dokumentation. Siemens investiert derzeit etwa 500 Millionen US- Dollar in die Entwicklung eines klinischen Informationssystems der dritten Generation, welches die Integration von Tools zur Arbeitsablaufsteuerung umfasst. Das System bietet eine hochflexible Koordination und Automatisierung der vielfältigen manuellen und fehleranfälligen Prozessschritte, die im hochspezialisierten und fragmentierten Umfeld der Gesundheitsversorgung anfallen. Das System soll unter anderem medizinische Fehler in diesem sicherheitsempfindlichen Umfeld verringern [10]. Um bedeutende Verbesserungen für das Gesundheitswesen zu erreichen, arbeitet Siemens Medical Solutions mit wichtigen Kunden bei der Planung von Systemanforderungen, der Validierung der Lösung und der Implementierung im Zielumfeld seiner Workflow-Lösungen zusammen. Die erfolgreich eingeführten und hier beschriebenen Lösungen stellen Ergebnisse dieser engen Zusammenarbeit dar. Computergestützte ärztliche Leistungsanforderung (Computerized Physician Order Entry ) Ein elektronisches Leistungsanforderungssystem für Ärzte bietet umfassende und genaue Informationen, automatisierte Berechnung der Dosis und klinische Entscheidungsunterstützung. Dazu gehören die Prüfung auf mögliche Arzneimittelinteraktionen und Allergien sowie ein Design des Medikationsprozesses, welches anhand von evidence-basierten Best-Practices entwickelt wurde. Diese Funktionen und verbesserten Abläufe im Zusammenhang mit der Medikation minimieren medizinische Fehler, erleichtern Dokumentation und Entscheidungsfindung und optimieren den Ressourceneinsatz. Sie bieten frühen und breit gefächerten Zugriff auf Informationen und unterstützen die Compliance. Verschiedene 3

3 4 Mehrwert durch Prozessoptimierung Abb. 2 Die Studie im Södersjukhuset in Stockholm zeigte positive Auswirkungen der -Implementation auf Medikationsfehler auf: Fehlerhafte oder unklare Verordnungen 83% Herkömmlich Effizienzstudie; Södersjukhuset, Sweden 37% Herkömmlich Effizienzstudie; Södersjukhuset, Sweden -73% 10% Fehlerhafte oder unvollständige Verordnungen nahmen um 73% ab. Unterschriebene Verordnungen +61% 98% Abb. 3 Die Studie im Södersjukhuset in Stockholm zeigt nahezu vollständige Compliance mit den gesetzlichen Anforderungen nach Einführung von. Studien in den USA unterstrichen die positiven Auswirkung von auf die Qualität der Versorgung, die Zufriedenheit des Personals und die Kosten [1, 11-13]. Nur ca. 2% der Gesundheitseinrichtungen in den USA haben ein Leistungsanforderungssystem () implementiert, bei dem das ärztliche Personal Leistungsanforderungen für den Patienten direkt in ein Computersystem eingibt. In einer Studie aus dem Jahr 2002 zur Evaluierung der Vorteile von und elektronischem Medikationsmanagement im Ohio State University Health System, USA (Abb. 1) beschrieben Mekhjian et al. [14] wichtige Vorzüge und Ergebnisse der Nutzung der INVISION Lösung von Siemens, die mit Hilfe von Tools des Softwareherstellers an die Bedürfnisse der Gesundheitseinrichtung angepasst wurde: Ein statistisch signifikanter Rückgang um 64% bei den für die Bedienung und Ausführung von Arzneimittelverordnungen insgesamt erforderlichen Zeiten (von Verordnung bis zu Verabreichung). Eine statistisch relevante 25%ige Verbesserung bei den für die Ergebnismitteilung erforderlichen Zeiten. zusammen mit elektronischem Medikationsmanagement eliminierte alle Übertragungsfehler bei Arzt und Pflegepersonal. Die Gesamtkosten pro stationärem Patient nahmen in bestimmten Dienstleistungsbereichen zwar signifikant ab, dies traf jedoch für die Institution als Ganzes nicht zu. Die die Implementation von begleitenden signifikanten Änderungen bei Arbeitsabläufen und Arbeitskultur hatten keine negativen Auswirkungen auf die nach Akuität gewichtete Länge des Aufenthalts oder die Gesamtkosten. Mekhjian et al. [14] kamen zu dem Ergebnis, dass die Verbesserungen bei Übertragungsfehlern, bei der Medikation und rechtzeitiger Ergebnisübermittlung ärztliche elektronische Leistungsanforderungssysteme und elektronisches Medikationsmanagement zu einer guten Investition machen. In Schweden wird das Melior-System von Siemens für elektronische ärztliche Leistungsanforderungen () und Medikationsmanagement in derzeit neun Kliniken mit ca Ärzten und Pflegemitarbeitern verwendet. Dieser Kreis wird sich im Verlauf des Jahres 2003 noch erweitern. Eine im Jahr 2001 im Södersjukhuset in Stockholm, Schweden, durchgeführte Studie untersuchte die Veränderungen vor und nach Einführung eines ärztlichen Leistungsanforderungssystems und eines elektronischen Medikationsmanagements in der Frauenklinik (Abb. 2). Als wichtigste Vorteile konnten fehlerhafte oder unvollständige Arzneimittelverordnungen um 73% verringert und der Anteil unterschriebener Leistungsanforderungen von 37% auf 98% gesteigert werden (Abb. 3). Umfragen beim Pflegepersonal bestätigten, dass die durch Einführung der neuen Technologie verursachten Prozessänderungen sehr gut angenommen wurden. Der Arzneimittelanwendungsprozess (Abb. 4) Die Fünf Richtigen beim Medikationsmanagement Um das Medikationsmanagement so sicher wie möglich zu gestalten, wurde der als Fünf Richtige bezeichnete Leitsatz etabliert: Das richtige Medikament dem richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt auf dem richtigen Weg in der richtigen Dosis. Carilion Health System in Roanoke VA, USA, benutzt zur Erhöhung der Patientensicherheit die Medication Administration Check Anwendung von Siemens. Carilion

4 Dokumentierung der Verabreichung durch Arzt Wo entstehen Medikationsfehler? Rezeptübertragung Ärztliche Verschreibung 39% - 49% falsch interpretierte Handschrift 11% - 12% Ausgabe der Medikamente 11% - 14% Verabreichung 26% - 38% Überprüfung durch Rezeptausstellung Krankenschwester Weiterleiten der Kopie an die (Krankenhaus)- Apotheke Eingabe des Auftrages (Rx System) Abb. 4 Herkömmliche Prozesse bei der Arzneimittelbereitstellung mit handschriftlicher Verordnung, redundanter Dokumentation, manueller Übertragung, manueller Abgabe des Arzneimittels (entweder in der Apotheke oder durch das Pflegepersonal von einer dezentralisierten Vorratshaltung auf der Station) und ein fehleranfälliger Prozess der Arzneimittelverabreichung an den Patienten. Fehlerverteilung nach AHRQ, Rockville, MD, USA [15]. Verabreichung des Medikaments Krankenschwester bestätigt Medikament, Dosis, Route, Zeit, Patient Verabreichung der Medikamente Bestätigung durch Apotheker 60% 50% 40% 30% 20% 10% MAC-Ergebnisse Vergleich der Medikationsfehlerarten Anteil der Fehler (Zeitraum 11/01 4/02) 0% National RMH 10% 13% Falscher Patient 30% 24% Falsches Arzneimittel 56% 56% Falsche Dosis 4% 6% Falscher Verabreichungsweg Abb. 5 Verteilung schwer wiegender Verstöße gegen die Fünf Richtigen beim Medikationsmanagementprozess nach den Angaben von Carilion Health System im Vergleich mit landesweiten publizierten Daten. Verstöße gegen den richtigen Zeitpunkt (zu früh, zu spät) trugen ca. 30% zu den Warnungen im Medikationsprotokoll unter Verwendung des Medication Administration Check von Siemens bei Carilion Health System bei und wurden in der obigen Abbildung nicht berücksichtigt. berichtete nach dokumentierten Arzneimittelverabreichungen in einem Zeitraum von sechs Monaten von November 2001 bis April 2002 über Fehlerursachen bei der Medikamentenverabreichung, die mit den publizierten nationalen Daten übereinstimmten (Abb. 5). Arzneimittelabgabe Bei der Arzneimittelabgabe werden Medikamente verpackt und/oder gemischt und anschließend zur Verabreichung an den Patienten an die Station geliefert. Da ein Patient mehrere verschiedene Medikamente einnehmen kann, die zudem auf verschiedenen Wegen verabreicht werden können (z. B. peroral, rektal, epidermal, intradermal, subkutan, intramuskulär, intrathekal, intravenös) handelt es sich bei der Medikamentenabgabe um einen hochkomplexen Prozess. Automaten auf der Station oder zentral in der Apotheke, die an klinische Informationssysteme angeschlossen sind und Arzneimittel nach dem Unit-Dose Prinzip als Einzeldosen einnahme- oder anwendungsgerecht verpacken, vereinfachen diesen Prozess und können den bei 11-14% liegenden Anteil an den Medikationsfehlern deutlich senken [15]. 5

5 Mehrwert durch Prozessoptimierung Beispiel Danville,VA Abb. 6 Prozessvereinfachung durch Automation und Eliminierung fehleranfälliger Prozessschritte im Vergleich mit Abb. 5. Ärztliche Verordnung Dokumentation der Verabreichung Prozessvereinfachung zur Reduzierung von Medikationsfehlern. Mit Software von HS, Strichcodes und einem Robotsystem für automatische Arzneimittelabgabe. Alle Daten stehen für spätere Evaluierung zurverfügung. Verifizierung durch Apotheker Pflegepersonal stellt Richtigkeit von Arzneimittel, Dosis,Verabreichungsweg, Zeit und Patient sicher Abgabe des Arzneimittels Ergebnisse mit Siemens Med Administration Check für alle Pflegestationen Januar November Abb. 7 Vermiedene Fehler bei Medikamentenverabreichung und -einnahme am Danville Regional Medical Center, VA, USA durch den Einsatz von Siemens Med Administration Check TM. 0 Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Falsche Zeit bei Verabreichung der Bedarfsmedikation Fehler bei Medikament, Dosis, Patient oder Applikationsart 6 Ergebnisse Das Danville Regional Medical Center, USA, war Beta-Kunde für das Medication Administration Check System von Siemens. Diese Lösung kombiniert eine von Siemens entwickelte Software und drahtlose Pointof-Care-Technologie zu neugestalteten Workflows beim Medikationsmanagement. Sie soll durch Überprüfung und Verifizierung der Fünf Richtigen bei der Arzneimittelabgabe die Fehlerrate reduzieren (Abb. 6). Als Teil der Lösung in Danville setzt das Pflegepersonal 70 drahtlos vernetzte mobile Computer mit Strichcodelesern ein. Medication Administration Check wird im Danville Regional seit März 2001 voll genutzt. Das Zentrum zählt heute zu einer Gruppe von fünf Siemens Kunden, die sich der Vorteile dieser modernen Technologie bedienen. In den Worten von Patsy Sublet, Radiologieassistent im Danville Regional Medical Centre [16]: Pro Tag werden mit Hilfe dieser Funktionalität

6 mindestens 10 bis 12 mögliche Fehler vermieden. Das Danville Regional Medical Center unterstützt das klinische Personal mit den besten verfügbaren Technologien und, was noch wichtiger ist, gewährleistet damit auch die höchstmögliche Sicherheit für den Patienten (Abb. 7). Unsere Ergebnisse zeigen klar, dass klinische Expertise und Informationstechnologie zusammen Leben retten können. Im Verlauf des Jahres 2003 werden weitere 13 Siemens-Kunden in den USA dieses System einführen. Mehrere Studien machten Angaben zu den Kosten von Arzneimittelkomplikationen (ADE), wobei Werte von US-Dollar [17] und US-Dollar [18] genannt wurden; der Mittelwert lag bei US-Dollar. Darüber hinaus verlängern Arzneimittelkomplikationen den Klinikaufenthalt im Schnitt um 1,91 Tage. Danville Regional Medical Center bezifferte für einen Zwölfmonatszeitraum im Jahre 2002 die Einsparungen auf US-Dollar (Abb. 8). Die Anzahl vermiedener Fehler bei der Medikation wurde nur auf klinisch relevante Fehler bezogen. Die Abschätzung der Kostenersparnis wurde konservativ vorgenommen und beinhaltet nur die finanziellen Einsparungen, die durch kürzere Aufenthaltszeiten und vermiedene Behandlungen infolge nicht eingetretener Fehler anfielen. Fehler durch Unterlassung, zu frühe oder zu späte Verabreichung und durch rechtliche Auseinandersetzungen verursachte Kosten sind nicht berücksichtigt. Darüber hinaus waren zu Beginn des Jahres 2002 noch nicht alle Stationen an das Siemens Med Administration Check angeschlossen. Carilion Health System verwendet ebenfalls Medication Administration Check von Siemens und kam durch Extrapolation nach abgeschlossenem Piloteinsatz auf ein mögliches Einsparungspotenzial von bis US-Dollar. Diese Zahlen beruhen auf der Annahme von 152 vermiedenen klinisch relevanten Fehlern (wobei hier die mit einem unerwünschten Medikationsereignis verbundenen Kosten auf bis US-Dollar geschätzt wurden). Das Helsingborg Lasarett in Schweden führte von März bis April 2001 eine Studie [19] zur Evaluierung der Auswirkungen einer elektronischen Arzneimittelverordnung, -abgabe und -verabreichung auf einer Pilotstation in Zusammenarbeit mit der Apotheke durch. Die Studie untersuchte, wie sich Prozessänderungen und Automatisierung durch die computergestützte Lösung auf die Qualität der Versorgung, die Zeit bis zur Abgabe und Verabreichung eines Arzneimittels und die Kosten auswirkte. Methodisch verwendet wurden Zeit-Ablauf- Studien, ein detailliertes Protokoll zur Medikation und ein Fragebogen für das Pflegepersonal zur Beurteilung der Versorgungsqualität, der subjektiv empfundenen Belastung und Auswirkungen auf Zeitaufwand und andere Arbeitsabläufe. Die Studie ergab, dass 66% ( Medikamente/ Jahr) der auf der Pilotstation verabreichten Arzneimittel Ergebnisse Geschätzte Kosteneinsparungen Kosten vermiedener potenzieller Fehler Abweichungen Falsches Arzneimittel, falsche Dosis, falscherweg oder falscher Patient Jan. Dez Klinisch signifikant 17 % Kosten des Fehlers/derADE $ Kosten vermiedener Fehler $ Bedarfsmedikation (falsche Zeit, zusätzliche Dosis) Jan. Dez Klinisch signifikant 1,7 % Kosten des Fehlers/derADE $ Kosten vermiedener Fehler $ Jährlich insgesamt $ 840,809 Abb. 8 Geschätzte Kosteneinsparung durch Verringerung der Medikationsfehlerrate im Danville Regional Medical Center, VA, USA. als Unit-Dose vom angeschlossenen Automaten der Klinikapotheke erhalten und nicht mehr über das herkömmliche System des dezentralisierten Stationsvorrats abgegeben wurden. Die Einführung des Systems hatte keine Auswirkungen auf und befassten sich nicht mit der Herstellung und Abgabe von Infusionslösungen. Die Studie stellte ebenfalls fest, dass 89% der Arbeitschritte bei der Medikation auf den Stationen und 11% in der Klinikapotheke abliefen. Auf den Stationen konnten 30 Stunden pro Woche eingespart werden, während in der Apotheke zusätzliche 7,5 Stunden pro Woche erforderlich waren. Das Einsparungspotenzial betrug also insgesamt ca. 22,5 Stunden pro Woche, was einer halben Vollzeitkraft entspricht. Da das Helsingborg Lasarett 19 Stationen umfasst ergibt sich durch Hochrechnung ein Gesamteinsparungspotenzial von 9,5 Vollzeitkräften. Diese zusätzlich gewonnene Zeit kann direkt der Patientenversorgung zugute kommen und zur Verbesserung der Qualität beitragen (Abb. 9). Wie die Reduzierung der zur Handhabung von Medikamenten (Abgabe und Verabreichung) erforderlichen Zeit von durchschnittlich 4,2 auf 3,0 min pro Patient zeigt, können elektronische Lösungen mehr Zeit für direkten Patientenkontakt und bessere Patientenversorgung schaffen (Abb. 10). Die Studie zieht darüber hinaus den Schluss, dass mangelnde Planung und Koordination infolge fehlender automatischer Unterstützung des Arbeitsablaufes durch Workflow-Support Tools stark zur Verschwendung teurer 7

7 Mehrwert durch Prozessoptimierung Verbesserungen durch Implementation eines integrierten elektronischen Prozesses Patientensicherheit 4.9 Abb. 9 Studie im Helsingborg Hospital, Schweden: Messbare positive Auswirkungen auf die Ansichten des Pflegepersonals zu Patientensicherheit, Patientenversorgung und eigenes Arbeitsumfeld. Zeitaufwand 5.4 Arbeitsumfeld 5.1 Aktivitäten z. Patientenversorgung 4.5 Belastung 5.3 Ihre täglichen Arbeiten/Pflichten Viel schlechter Unverändert 5.1 Viel besser Zeit für Abgabe und Verabreichung -1.2 mins 4.2 min -29% 3 min 100% 71% Abb. 10 Studie im Södersjukhuset in Stockholm zeigte eine 29%ige Reduktion bei der für Abgabe und Verabreichung von Medikamenten erforderlichen Zeit. Herkömmlich Effizienzstudie; Södersjukhuset, Sweden Ursachen für Arzneimittelverschwendung vor Melior Nicht gewollt 5,0% Patient abwesend, Medikament nicht verabreicht 0,5% Medikament nicht verabreicht 5,0% Eingeschlafen 5,0% Kann Medikament nicht nehmen 13,9% Unbekannt 3,5% Fehler in Apotheke 1,5 % Fehler bei Verteilung 3,0% Änderung bei Verordnung 13,9% Abb. 11 Helsingborg Hospital, Schweden. Gründe für Arzneimittelverschwendung vor Implementierung eines elektronischen Arzneimittelabgabesystems. Das Helsingborg Hospital ist der erste Anbieter von Gesundheitsversorgungsleistungen in Schweden mit einem Arzneimittelabgaberoboter in einem stationären Umfeld. Das schwedische Fernsehen informierte im Juli 2002 die Öffentlichkeit über dieses innovative Projekt und seinen positiven Resultaten mit dem Melior-System von Siemens. Verlegung auf andere Station 3,0% Entlassung 27,2% Tod 19,3% 8

8 Subjektiv wahrgenommene Verbesserungen durch Implementation eines integrierten elektronischen Prozesses Abb. 12 Södersjukhuset, Schweden: Subjektive Ansichten des Pflegepersonals. Meinung zu Arzneimittelhandhabung insgesamt Erfahrung mit Überblick der Medikationsliste/Abgabeliste Erfahrung mit Arzneimittelhandhabung bei Visiten Erfahrung mit Kooperation 23% 20% 13% 12% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Apothekenartikel-Datei Datenbank für elektronische Eingänge Melior elektronische Verordnung RS API Proxy Http SLL Presc. server Apotheke 1 Apotheke 2 Abb. 13 Technisches Design des Melior- Systems für die elektronische Übertragung von elektronischen Verordnungen an schwedische Apotheken. Melior XML2 Apotheke db Apotheke 3 Melior db XML Dateien Message Engine Apotheke XML Arzneimittel beitragen. Die grössten Einzelursachen für der Verwurf von Medikamenten in beinahe 50% der Fälle sind die nicht oder nicht rechtzeitige Unterrichtung der Apotheke von der Verlegung, Entlassung oder vom Tod eines Patienten (Abb. 11). Über die IT-Schnittstelle von Melior werden die Informationen nun direkt an die Apotheke weitergeleitet und es wird erwartet, dass der Verwurf von Arzneimitteln von 4,8% auf unter 2% abnimmt. Die Studie am Södersjukhuset in Schweden stellte zudem eine subjektiv vom Pflegepersonal wahrgenommene Verbesserung in verschiedenen Bereichen der Patientenversorgung nach Implementierung des Arzneimittelmanagementmoduls Melior fest (Abb. 12). Elektronische Weiterleitung von elektronischen Verordnungen an Apotheken außerhalb der Klinik Innerhalb eines Gesundheitssystems werden elektronische Verordnungen entweder ausgedruckt und versandt oder elektronisch an die Apotheke weitergeleitet (Abb. 13). Mit dem Melior-System von Siemens sind schwedische Einrichtungen derzeit führend vor den USA bei der Übermittlung von Arzneimittelverordnungen. Diese ermöglicht die Verwirklichung aller zuvor beschriebener Vorteile: Elektronische Entscheidungsunterstützung, Überprüfung auf Arzneimittelinteraktionen und Überprüfung auf Allergien. Derzeit kann die Verschreibung elektronisch an eine beliebige Apotheke in Schweden übermittelt werden. Im ersten Quartal des Jahres 2003 wird diese direkte Übermittlung abgelöst und alle Apotheken in Schweden werden in der Lage sein, auf die elektronischen Verordnungen der Patienten zuzugreifen und die benötigten Medikamente für den Patienten verschreibungsgemäß bereitzustellen. Damit entfällt das 9

9 Mehrwert durch Prozessoptimierung Risiko von Übertragungsfehlern oder des Verlusts von Rezepten. Es verbessert nicht nur die Patientensicherheit ganz erheblich, sondern ist auch bequemer für den Patienten. Die Lösung ist seit November 2002 in der Frauenklinik Södersjukhuset in Stockholm im Einsatz. Weitere schwedische Krankenhäuser werden sie im Verlauf des Jahres 2003 zum Einsatz bringen. Schlussfolgerung Die Gesundheitsversorgungssysteme in vielen Ländern der Welt müssen sich mit ständig zunehmender Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, mit höheren Kosten, mit eingeschränkten finanziellen Ressourcen und mit steigenden Anforderungen der Öffentlichkeit an die Qualität der erbrachten Leistungen auseinandersetzen. Diesen Herausforderungen kann nur durch Effizienzsteigerungen begegnet werden. Stärkere Automation in der Gesundheitsversorgung mit Lösungen die spezifisch für Prozessverbesserungen und aktives workflow- Management entwickelt worden sind, reduzieren die Anzahl der fehleranfälligen manuellen Arbeitsschritte und begleiten unterstützend die besonders fehleranfälligen Wechsel der Verantwortlichkeit bei der Ausführung von Arbeitsabläufen von einer Person oder Abteilung auf eine andere. Effizienzsteigerungen durch gezielte Arbeitsablauf-Optimierung setzt finanzielle Ressourcen frei, die sich anderweitig kostensenkend investieren lassen. Das Personal kann sich direkter auf die Patientenversorgung konzentrieren, und medizinische Fehler und Medikationsfehler nehmen infolge von Qualitätsverbesserungen ab. [10] Haux R, Seggewies C, Baldauf-Sobez W, Kullmann P, Reichert H, Luedecke L, Seibold H. Soarian Workflow Management Applied for Health Care. Methods Inf Med 2003;42. [11] Bates DW, Leap LL, Cullen DJ, et al. Effort of computerized physician order entry and team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA. 1998;280: [12] Bates DW, Teich JM, Lee J, et al. The impact of computerized physician order entry on medication error prevention. J Am Med Inform Assoc. 1999; 6: [13] Teich PM, Mericha PR, Schmiz JL, Kuppermann JG, Spurr CD and Bates DW. Effects of computerized physician order entry on prescribing practices. Arch Intern Med. 2000; 160: [14] Mekhjian HS, Kumar RR, Kuehn L, Bentley TD, Teater P, Thomas A, Payne B, Ahmad A; Immediate Benefits Realized Following Implementation of Physician Order Entry at an Academic Medical Center. J Am Med Inform Assoc. 2002; 9: [15] Reducing and Preventing Adverse Drug Events to Decrease Hospital Costs. Research in Action, Issue 1. AHRQ Publication Number , March Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. [16] Sublett P. Technology s Impact on Reducing Medication Errors. Health Management Technology, Nov 2000, 23(11): 24,26. [17] Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et. al. Adverse events in hospitalized patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality, JAMA. 1997;277: ADEs contributed to an increased stay of 1.91 days. [18] Bates DW, Spell N, Cullen DJ, et. al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients: Adverse Drug Events Prevention Study Group. JAMA. 1997;277(4): [19] Helhet Helsingborg, resultat från logistikprojekt, Literatur [1] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson ML. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. Washington, DC: National Academy Press, [2] World Health Organization. Safety of Medicines: a guide to detecting and reporting ad-verse drug reactions, Geneva, [3] National Health Service (NHS), UK. An Organization with a Memory: Report of an Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS. National Health Service, [4] Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et. al. The Quality in Australian Health Care Study, Med J Austral [5] Leap LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse drug events. JAMA 1995; 274: [6] Lazarou JL, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279: [7] Kelly WN. Potential risks and prevention, part 2: drug-induced permanent disabilities, American Journal of Health System Pharmacies, 2001; 58: [8] Seiving B, Hallberg M. The Helsingborg Model The joint competence pilot project, Helsingborg, May 2001 (not published). [9] Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Washington, D. C.: National Academy Press, Abkürzungen ADE AHRQ FTE IOM NHS WHO = Arzneimittelkomplikation (Adverse Drug Event) = Agency for Health Care Research and Quality = Ärztliche Leistungsanforderung (Computerized Physician Order Entry) = Vollzeitstellen (Full Time Employees) = Institute of Medicine = National Health Service = Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation) Anschrift Wilfried Baldauf-Sobez, MD Group Vice President Siemens Medical Solutions General Manager Health Services Clinical Systems 51 Valley Stream Parkway Malvern, PA, USA Tel.: wilfried.baldauf-sobez@siemens.com