Kinderradiologie Vom Fetus bis zum Erwachsenen

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1 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Sektion Pädiatrische Radiologie Kinderradiologie Vom Fetus bis zum Erwachsenen Hans-J. Mentzel

2 Kinderradiologie, was ist das Besondere Kinder sind keine kleinen Erwachsenen! Andere Krankheitsbilder (z.b. Neonatalzeit, Syndrome, Tumore) Unterschiedliche Krankheitsverläufe Höhere Lebenserwartung Kleine Körpermasse = höhere Volumendosis Kindliche Organe sind strahlensensibler Besondere Rolle des Strahlenschutzes im Kindesalter!

3 Kinderradiologie, was ist das Besondere Lange Lebenserwartung (Summationseffekt) Erbträger (Gonadendosis, Risiko der Weitergabe geschädigter Erbinformation) Stoffwechsel aktiv (höhere Sensibilität) Verteilung des Knochenmarkes

4 Kinderradiologie, was ist das Besondere Strahlensensible Organe Schilddrüse Brustdrüse Gonaden häufig im Nutzstrahl Rotes Knochenmark Nach neueren Erkenntnissen auch Lunge, Magen, Darm

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6 Kinderradiologie, was ist das Besondere Eine strenge Indikationsstellung ist der effektivste Strahlenschutz! Erfordert die Krankheitsschwere eine Rö- Aufnahme? Gibt es alternative nicht strahlengebende Methoden? Rechtfertigt der erwartete Nutzen die Rö- Aufnahme? Ergibt sich aus dem Rö- Befund ein Therapieentscheid? Ist der erhobene Befund sicher?

7 Kinderradiologie, was ist das Besondere Alternativen zur ionisierenden Strahlung -Beispiele: Schädelsonographie statt Röntgenaufnahme oder CCT MRT oder Szintigraphie anstatt von CT bei Wirbelsäulendiagnostik Sonographie oder/und MRT der Nieren und Harnwege statt Ausscheidungsurogramm, Szintigraphie Endoskopie/Kapsel anstelle einer Magendarmpassage, MR-Sellink statt Röntgen-Sellink

8 wenn Röntgen, dann ALARA-Prinzip - as low as reasonably achievable Adäquate Bildqualität anstelle von maximaler Bildqualität Algorithmen zu den häufigsten Fragestellungen Angepaßte Technik

9 wenn Röntgen, dann Kindgerechte Technik - as low as reasonably achievable (I) Feldgröße weites Einblenden der Aufnahme Spannung > 60 kv - je höher kv desto durchdringungsfähiger - bei gleicher Schwärzung geringere Dosis Belichtung kürzest mögliche Schaltzeit Filterung 1 mm Al + 0,1 mm Cu Zusatzfilter - 0,2 mm Cu; Cu reduziert 50% Raster Kassetten PERSONAL frühestens ab 8 Jahren bei Rö.-Thorax Kohlefaser, Digitale Systeme, Detektoren Speziell geschulte MTRA/Ärzte für kindgerechte Untersuchungen

10 wenn Röntgen, dann Kindgerechte Technik - as low as reasonably achievable (II) Spezieller Strahlenschutz Abdecken von Organen am ob. und unt. Bildrand Gonadenschutz (Ovarialblende, Hodenkapsel) Schilddrüsenschutz, Linsenschutz Aktive Kompression, Bauchlage Fixation (Babixhülle)

11 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Sektion Pädiatrische Radiologie Kinderradiologie Vom Fetus bis zum Erwachsenen Thorax

12 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Sektion Pädiatrische Radiologie Thorax Fetus Neugeborene Kleinkind Schulkind Fehlbildungen ANS/RDS, CLD/BPD Aspiration, Pneumonien Asthma bronchiale, Mukoviszidose

13 Kinderradiologie beginnt im Mutterleib Vorteile fetaler MRT - *Field of View = FOV Untersucherunabhängige(re) Methode Hohe Reproduzierbarkeit u. Demonstrabilität führen zu hoher Akzeptanz Hoher Weichteilkontrast Großes Field of View *Field of View = FOV

14 Kinderradiologie beginnt im Mutterleib Aufgaben der fmrt - 1) Lungenentwicklung Lungenreifung - T2-Signal nimmt zu Lungenvolumetrie axial T2 3-4mm FOV mm** 2) Fehlbildungen - Ausdehnung - Management

15 Kinderradiologie beginnt im Mutterleib Aufgaben der fmrt - 2) Fehlbildungen Zwerchfellhernie Congenitale cystisch adenomatoide Malformation Sequester Bronchogene Zyste Hybridfehlbildungen..

16 Zwerchfellhernie 1:3.000 Lebendgeborene wenn kombiniert mit anderen Fehlbildungen, dann sterben > 50 % in der Neugeborenenzeit bei 60 % ist es eine isolierte Fehlbildung Eine schwere Lungenhypoplasie u./o. pulmonale Hypertonie sind verantwortlich für den Tod von ca. 1/3 der Neugeborenen Die pränatale Beurteilung der Lungenhypoplasie ist für die Prognose enorm wichtig!

17 Congenital cystisch adenomatoide Malformation (CCAM) Pulmonale Entwicklungsstörung mit Fehlen des normalen Bronchialknorpels u. drüsen; adenomatoide Proliferation der Bronchiolen; in der SSW; fast immer einseitig; häufig Polyhydramnion 1/3 zeigen in utero eine spontane Regression Typen nach Stocker Typ I Typ II Typ III %; einzelne oder multiple Zysten > 2 cm ausgekleidet von Zylinerdepithel mit Zilien; evtl. raumfordernd oft Hydrops fetalis u. Lungenhypoplasie %; multiple kleine Zysten < 1 cm ausgekleidet von kubisch bis zylindrischem Epithel mit Zilien ca. 10 %; nicht zystische Fehlbildung, die gewöhnlich eine Mediastinalverschiebung verursacht

18 Lungensequester = Lungenbezirk ohne Verbindung zum Bronchialbaum arteriell versorgt aus Aorta (va. abdominelle Aorta), venöser Abstrom in Pulmonalvenen, Pfortader, systemische Venen A Intralobäre (intrapulmonale) Sequestration 98 % Lungenunterlappen, va. Links; sehr selten assoziierte Fehlbildungen; späte Diagnose B Extralobäre Sequestration 25 % aller Sequester; 90 % links; Stiel zum Mediastinum; assoziierte Fehlbildungen wie Darmduplikaturen, Perikarddefekte, Wirbelsäulenanomalien; Knaben viel häufiger; häufig klinisch stumm RÖ oval-dreieckförmig weichteildichte Zone, va. Links basal US solie, relativ hohe Echogenität, systemisch arterielle Versorgung MR präoperativ nötig zur Klärung der Gefäßsituation. Th Resektion (intralobär Lobektomie, evtl. Segmentresektion)

19 Bronchogene Zyste = sehr seltene Fehlbildung PG infolge abnormer Knospung bronchialen Gewebes; Lokalisation abhängig von Entstehungszeitpunkt Ventilmechanismus kann zu Größenzunahme führen; meist singulär, Größe 2-10 cm rechts häufiger als links; Knaben gering häufiger betroffen als Mädchen A Mediastinale bronchogene Zyste häufiger, früher entstanden, Lokalisation im Carinabereich, paratracheal, hilär, paraösophageal B Intrapulmonale bronchogene Zyste seltener, später, aber vor der CCAM, im Parenchym im Unterlappen, kommunizieren häufig mit Tracheobronchialsystem RÖ typisch rundlich scharf begrenzte Aufhellung, v.a. im Unterlappen, gefäßlos DD Pseudozyste, CCAM, ZF-Hernie, Abszeß, Kong. Lobäres Emphysem Th Offene Resektion Verhindern der Kompression, Infektionsprophylaxe, Vermeidung eventueller maligner Transformation

20 Hybridfehlbildung = Kombination aus den vorgenannten Fehlbildungen

21 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie I Sektion Pädiatrische Radiologie Thorax Fetus Früh-/Neugeborene Fehlbildungen ANS/RDS, CLD/BPD

22 Was ist das? ANS/RDS CLD/BPD Tumor oder Normalbefund?

23 CAVE Thymus meist aus zwei Lappen erhebliche Varianz in Form und Größe Spinakerzeichen

24 Fluid lung - Wet lung Rö rundlich unscharf begrenzt flaue Eintrübung kleine Pleuraergüsse geringe Kardiomegalie Verlauf nach h retikulogranuläres Muster nach h komplett zurückgebildet

25 RDS / ANS Respiratory distress syndrome / Atemnotsyndrom SSW >25. SSW Urs Surfactantmangel wann Ther Ko Frühgeborene, Mehrlingsschwangerschaft, Sectio, Diabetes Asphyxie, Infektion, Sepsis, MAS Surfactant; pränatal Glukokortikoide Alveolenruptur, Pulmonal interstitielles Emphysem, Blutungen

26 RDS / ANS RDS Grad I retikulogranulär infolge kollabierter Alveolen RDS Grad III retikulogranulär Aerobronchogramm Unschärfe Herz u. Zwerchfell RDS Grad II retikulogranulär Aerobronchogramm RDS Grad IV weiße Lunge luftfrei bis peripher Komplikation: Barotrauma (Pneumothorax), Spätschäden

27 CLD / BPD Chronic lung disease / Bronchopulmonale Dysplasie Unreife plus Barotrauma

28 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Sektion Pädiatrische Radiologie Thorax Fetus Neugeborene Kleinkind Fehlbildungen ANS/RDS, CLD/BPD Aspiration, Pneumonien

29 Aspiration Verschleppter Fremdkörper Anamnese: mögliches Aspirationsereignis -> damals plötzlicher Husten / Atemprobleme Beschwerdefreies Intervall -> asthmaähnliche Symptome -> Husten, -> rez. Pneumonie

30 Aspiration Fremdkörperaspiration akut - chronisch Röntgenaufnahmen des Halses in 2 Eb. Röntgenaufnahmen des Thorax in 2 Eb. Nur % Pathologie Rö-dichte Fremdkörper = einfach aber zumeist sind Fremdkörper nicht röntgendicht high voltage-copper-filter-technique Kontrast zw. Luft u. Weichgewebe (FK) nimmt zu

31 Aspiration Ä: pco 2 - Vasokonstriktion - pulmonale Perfusion - weniger Gefäße Fremdkörperaspiration Ventilmechanismus? M 1,11 J. Röntgen in In- und Exspiration erhöht die Nachweisrate Mediastinalshift zur gesunden Seite Tiefstand des Zwerchfells ipsilateral Transparenz höher ipsilateral

32 Pneumonie Entzündliche Lungenerkrankung, die Alveolarraum u. Interstitium betreffen kann. Bei NG hämatogene Infektion, bei älteren Kindern meist Folge einer Erregerinhalation oder Aspiration Bronchopneumonie Viruspneumonie mit diffus interstitiellem Befall, beginnt perihilär, breitet sich nach peripher aus Erreger: häufig RSV, Enteroviren Rö initial peribronchial streifige Zeichnungsvermehrung bihiläre Lymphadenopathie laterobasale Überblähung später fleckige (alveoläre) Zeichnungsvermehrung dystelektatisch infiltrative Areale

33 Pneumonie Entzündliche Lungenerkrankung, die Alveolarraum u. Interstitium betreffen kann. Bei NG hämatogene Infektion, bei älteren Kindern meist Folge einer Erregerinhalation oder Aspiration Lobärpneumonie Rö Sono Bakterielle Pneumonie mit Alveolarraumbefall Lappen oder Segment Erreger: Streptococcus pn., seltener Hämophilus, Mycoplasma pn., Chlamydia pn., Staph. aur. teils konfluierende alveoläre Verdichtungen homogene segmentale oder lobäre Verschattung positives Bronchogramm Rundpneumonie Volumenvermehrung des Lappens echoarmes leberähnliches Areal in luftgefüllter Lunge

34 Pneumonie Entzündliche Lungenerkrankung, die Alveolarraum u. Interstitium betreffen kann. Bei NG hämatogene Infektion, bei älteren Kindern meist Folge einer Erregerinhalation oder Aspiration Opportunistische Infektionen bei Immunsuppression Ätiologie K häufig Aspergillus, Candida, Pneum. carinii, CMV Fieber, Husten, Sepsis Rö/CT Mykose bronchopneumonisch, rundlich/ovale Infiltrate, keilförmig, halbmondartige Luftsichel in Verschattung (air crescent sign) Pneum. carinii symm. Schleirig Eintrübung, retikulo-interstitiell, Emphysem, Endstadium weiße Lunge CMV multiple disseminierte Rundschatten, Bronchialwandverdickung, geringer Erguß

35 Pneumonie Entzündliche Lungenerkrankung, die Alveolarraum u. Interstitium betreffen kann. Bei NG hämatogene Infektion, bei älteren Kindern meist Folge einer Erregerinhalation oder Aspiration Komplikationen Pleuraerguß und Pleuraempyem Rö Verschattung des pleuralen Randwinkels bis zu Hemithoraxverschattung Empyem: Anreicherung der Pleura, evtl. Septen

36 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Sektion Pädiatrische Radiologie Thorax Fetus Neugeborene Kleinkind Schulkind Fehlbildungen ANS/RDS, CLD/BPD Aspiration, Pneumonien Asthma bronchiale, Mukoviszidose

37 Asthma bronchiale Häufigste chronische Erkrankung! Deutschland ca %

38 Asthma bronchiale Definition: Entzündliche Erkrankung der Atemwege mit bronchialer Hyperreagibilität und variabler Atemwegsobstruktion

39 Asthma bronchiale Röntgen in Inspiration ap/pa In Inspiration! Höhe des rechten Zwerchfellschenkels NG 8. Rippe dorsal 6 Mo 8. ICR 12 Mo 9. Rippe 10 J 10. Rippe

40 Asthma bronchiale Bronchuswandverdickung zentral unscharf, peribronchiale Zeichnung, Ringschatten Hilusprominenz pulmonaler Hypertonus, chron. Infekt mit LKS Zwerchfellabflachung ZF tief, flacher Recessus Transparenzvermehrung v.a. Unterfelder Plattenatelektasen häufig Segmentatelektasen selten, Mukospfropf Pneumonie viral Allergische bronchopulm. Aspergillose Pneumomediastinum häufiger als Pneumothorax Weichteilemphysem

41 Mukoviszidose Klinisches Bild Schweißtest (Cl - ) 3 x positiv: CF Genuntersuchung Nasale Potentialmessung..

42 Mukoviszidose Respirationsstrakt Sinusitis Chronische Bronchitis Bronchiektasien Rezidivierende oder chronische Bronchopneumonie Lungenfibrose Lungenemphysem

43 Mukoviszidose Röntgen in 2 Ebenen Im ersten Lebensjahr zumeist normal. Auffälligkeiten durch akute Veränderungen bedingt Vermehrtes Lungenvolumen infolge Überblähung kann bei Säuglingen u. Kleinkindern erster Hinweis auf CF sein! - Abflachung des Zwerchfells - vermehrte Konvexität der BWS u. des Sternums vergrößerter ap-diameter

44 Mukoviszidose Initiale Atelektasen u. Pneumonien v.a. im Oberlappen Chronisch beidseitige Pneumonien

45 Mukoviszidose Hilusschwellung durch Lymphknotenschwellung u. pulmonale Hypertonie Bronchopneumonische Herde Lungenabszesse Pneumatozelen Fibrotische Veränderungen Interstitielles Emphysem Hilusraffung Bullae Pneumothorax

46 Mukoviszidose VOLLBILD Ausgeprägtes Emphysem mit Vorwölbung von Sternum u. zunehmender Kyphose Gefüllte u. leere Bronchiektasien Atelektasen Infiltrate Emphysembullae Oberfelder v.a. betroffen Verdichtete u. vergrößerte Hili; Cor pulmonale Röntgen Thorax in 2 Ebenen

47 Mukoviszidose Typische Veränderungen Lineare Verdichtung durch peribronchiale Entzündung Rundliche Fleckschatten bis 0,5 cm; Pneumonie, gefüllte Ektasien Ringschatten Bandförmige Schatten Flächenschatten leere Bronchiektasen sekretgefüllte Bronchiektasen Infiltration, Atelektasen Fleckschatten Streifenschatten Ringschatten

48 Mukoviszidose Röntgen-Scoring -Crispin-Norman Crispin and Norman 1974; Shwachman; Brasfield et al. 1979, NIH Sockrider et al Speziell für junge Kinder - Weatherly Weatherly et al. 1993

49 Mukoviszidose Computertomographie HR-CT ist konventionellem Röntgen klar überlegen, MORPHE Indikation Unklare Komplikation Invasive Aspergillose Vor Lungentransplantation NNH-CT präoperativ

50 Mukoviszidose Computertomographie Bronchiektasien zentral u. peripher v.a. zylindrische BE; seltener zystische u. variköse BE Peribronchiale Verdickung Mukosretention zentrale oder zentrilobuläre Knoten; tree-in-bud; segmentale Atelektasen Mosaikperfusion, Air-trapping HR-CT-Scoring-System nach Bhalla et al. 1991

51 Mukoviszidose MR-Tomographie Entzündung der Bronchien, Mukosretention Anatomische Zuordnung Flußmessung hilärer Gefäße Funktionelle Aussagen (Ventilation, Perfusion)

52 Vielen Dank