Definition. Das verlagerte Gewebe ist dabei funktionstüchtig und nimmt wie die normale Gebärmutterschleimhaut am Menstruationszyklus teil.

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2 Definition Endometriose ist eine Frauenkrankheit, die durch das Vorkommen von Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der inneren Höhle der Gebärmutter gekennzeichnet ist. Das verlagerte Gewebe ist dabei funktionstüchtig und nimmt wie die normale Gebärmutterschleimhaut am Menstruationszyklus teil.

3 Definition und Epidemiologie Eine der häufigsten gynäkologischen Erkrankungen Langes Intervall zwischen Symptomen und Diagnose Pathologisch und Histologisch benigne In Deutschland jährlich ca Neuerkrankungen In Deutschland im Schnitt 6 Jahre Durch infiltratives Wachstum ausgedehnte und wiederholte Operationen

4 Ätiologie Ätiologie und Pathogenese nach wie vor unklar Bisher keine kausale Therapiemöglichkeit Aufklärung bei Diagnosemitteilung! Es gibt keine Behandlung, die das Entstehen einer Endometriose verhindert

5 Ätiologie Transplantationstheorie (Sampson) retrograde Menstruation Metaplasie-Theorie (Meyer) undifferenzierte Coelom-Zellen Endometriotic-Desease Theory (Konnincks) genetisch veränderte Endometriumzellen Archimetra-Konzept (Leyendecker) Fragmente des Endometriums mit Stammzellcharakter Immunologische Theorien keine Makrophagenabwehr Zell-und Molekularbiologische Konzepte Expression von Adhäsionsmolekülen (Cadherine) Aromatase-Konzept Überexpression von Aromatase + verstärkte lokale Biosynthese von Östrogen u. COX-2

6 Wo sind die Herde?

7 Symptomatik Unterbauchschmerzen + Dysmenorrhoe Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Blutungsstörungen Blut im Urin Darmbluten Krämpfartige Schmerzen beim Stuhlgang Zysten an den Eierstöcken

8 Unterbauchschmerz 50-80% Zyklisch mit Dysmenorrhoe Kontinuierlich, keine Dysmenorrhoe Tast/Ultraschallbef und Symptomat. Therapieversuch Diff.-diagnose abklären auffällig unauffällig erfolgreich erfolglos erfolgreich erfolglos Laparoskopie

9 Differentialdiagnosen PMS HWI, rez.zystitis, Nierensteine Reizdarmsyndrom, Kolitis, Divertikulose Laktose-, Glutenintoleranz Blasen-, Kolon-, Nieren-, Ovarialkarzinom

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13 Stadieneinteilung Kriterien WHO/ EEC rasrm ENZIAN EFI rein beschreibend Lokalisation und Größe der Herde Einbeziehung klinischer und bildgebender Untersuchungen gravierendster Befund bestimmt das Stadium Punkte-Score Lokalisation (nur Unterbauch) Folgeschäden (z. B. Verwachsungen) Stadienbestimmung ähnlich der Stadienbeurteilung in der Onkologie Punkte-Score (rasrm) Einschätzung der funktionellen Störungen anamnestische Daten Einbeziehung extragenitaler Befunde ja nein ja nein Beurteilung der tiefen infiltrierenden Endometriose nein nein ja nein Beurteilung der Aktivität nein nur durch makroskopische Beschreibung der Herde nein nein Einschätzung der Schwangerschaftschancen nein nein nein ja

14 70-93 % Enddarm / Dickdarm 3% Blinddarm 3-7 % Dünndarmbereich

15 Diagnostik und Therapie Keine Korrelation zwischen Stadium der Erkrankung und Grad der Beschwerden Teil der Frauen asymptomatisch Asymptomatische Endometriose bei Patientin ohne KiWu - keine Therapie Ausnahme: Harnleiterstenose mit Hydronephrose

16 Therapie Laparoskopie bei: Schmerzen, Organdestruktion, Sterilität Goldstandart: operative Entfernung / Destruktion aller Herde

17 Jugendliche Patientin mit Dysmenorrhoe Zyklische orale Kontrazeptiva + ggf. NSAR Wechsel des Gestagens oder OHK Langzyklus Je jünger die Patientin mit Endometriose, desto höher ist das Risiko einer zukünftigen Infertilität. Laparoskopie mit Biopsie bzw. chir. Therapie

18 Peritoneale Endometriose Präoperativ ausgeprägte Schmerz- Symptomatik hohes Rezidivrisiko Chirurgische Resektion / Inaktivierung (3)6 Monate GnRH-A mit add-back am effektivsten für Regression der Herde NSAR-kein spezif. Wirkungsnachweis Gestagentherapie mit gleicher Effektivität wie GnRH-A bzgl. Schmerzen, bei Vorteilen der klinischen Toleranz

19 Veränderung des subjektiven Schmerzempfindens Köhler et al. Int J Gynaecol Obstet. 2010

20 Visanne vs. Leuporelinacetat - Nebenwirkungsprofil Dienogest 2 mg Leuprorelinacetat 3,75 mg % % Kopfschmerz 12,5 19,5 Gewichtszunahme 6,7 3,9 Depressive Verstim. 5,0 8,6 Libidoverlust 4,2 6,3 Alopezie 3,3 5,5 Schlafstörungen 1,7 7,8 Trockene Scheide 1,7 7,0 Hitzewallungen 0,0 7,0 Strowitzki et al. Hum Reprod 2010

21 Veränderung der Knochendichte vs. GnRH Unterschied statistisch signifikant (p = 0,0003) Strowitzki et al. Hum Reprod 2010

22 Blutungsmuster Muster der Menstruationsblutungen Erster 90-tägiger Therapiezyklus (n = 290) Vierter 90-tägiger Therapiezyklus (n = 149) Amenorrhoe 1,7 % 28,2 % Seltene Blutungen 27,2 % 24,2 % Häufige Blutungen 13,4 % 2,7 % Unregelmäßige Blutungen 35,2 % 21,5 % Verlängerte Blutungen 38,3 % 4,0 % Normale Blutungen 19,7% 22,8 % Wichtig: Patientin auf mögliche Blutungsstörungen hinweisen! Verteilung der Menstruationsblutungsmuster auf die Patientinnen während der Visanne Behandlung Mehrfacheinstufungen möglich, daher Summe größer als 100 % Strowitzki et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; Strowitzki et al. Hum Reprod 2010; Seitz et al. Fertil Steril 2009; Petraglia et al. Publikation in Vorbereitung

23 GnRH-Analoga Nur mit add-back wg Östrogenmangel z.b.: Enantone Gyn + 5 mg NEA / d + 1 Tbl. Tibolon (Liviella ) / d + ½ - 1 Tbl. Kliogest / d + Estragest TTS Dienogest kann nach GnRH-A den Effekt für mind. 12 Monate aufrechterhalten

24 Peritoneale Endometriose Zerstörungsverfahren der Herde gleichwertig aber Eingriff prämenstruell: nach 2 Jahren doppelt so hohe Rezidivrate (15%) wie postmenstruell (Schweppe 2002 / 2009)

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26 Ovarielle Endometriose Unklare ovarielle Raumforderungen histologisch abklärungsbedürftig (S1-Leitlinie OT der DGGG) Tumormarker irrelevant Sono-Endometriom: Heterogen Größe bis 15 cm Begrenzung: glatt Wanddicke: verstärkt Echoarm bis echoreich Binnenechos gleichmäßig, zart Ein-oder mehrkammerig Uni-oder bilateral

27 Therapie ovarielle Endometriose Chir. Entfernung per LSK Extraktion des Zystenbalges Postoperative GnRH-A komp. eine unvollständige OP nicht Alleinige medikamentöse Behandlung nicht ausreichend 80% Rezidivrate in 6 Monaten bei Fensterung und Spülung

28 Tiefe infiltrierende Endometriose

29 Diagnostik TIE Rectovag. Tastuntersuchung + Einstellung mit zweiblättrigen Spekula TVS, transabd. Nierensono Rektoskopie nur zur DD einer rektalen Blutung MRT Darmwand, Blase Rektale Endosonografie Kolonkontrast höhere Darmabschnitte

30 Laparoskopie

31 Roboter-assistierte Laparoskopie 3-D Darstellung 2 integrierte Kameras 2 Lichtquellen größere Präzision 7 Freiheitsgrade der Instrumente Ergonomisches Arbeiten

32 Therapie TIE Resektion in sano 5-25% Rezidive 5-15 % Komplikationen Anastomoseninsuffizienzen Blasenatonien Interdisziplinäre OP am Zentrum Keine präop. GnRH-A Aufklärung + Dokumentation der Alternativen GnRH als Dauertherapie Visanne Monophasisches Antikonzeptivum im long protokoll Mirena

33 Adenomyosisuteri

34 Adenomyosisuteri HE (außer LASH) Keine Embolisation oder fokusierenden Ultraschall Fokale Excision umstritten-entbindg.! Therapeutische Amenorrhoe Mirena Dolenter, vergrößerter Uterus TVS: Zystische Areale im Myometrium HW > VW MRT

35 Endometriose und Malignität Allgemein kein erhöhtes Krebsrisiko Assoziation zu bestimmten Malignomen: endokrine Tumore, Ovarialkarzinom, Nierenzellkarzinom, Mammakarzinom Endometrioseund Hormonsubstitution Postmenopausal: auch nach HE: kombinierte Östrogen- Gestagen Substitution oder Tibolon

36 Endometrioseund Sterilität IVF + ICSI mit gleichen Erfolgsraten, wie bei tubarer Sterilität Generell gilt: je ausgedehnter die Endometriose und je älter die Patientin, desto früher assistierte Reproduktion

37 Komplementäre Therapie Akupunktur TCM Homöopathie Phytotherapie Physiotherapie Zusammenarbeit mit PT, Orthopäden, Homöopathen Ansprechpartner benennen Evidenzbasierter Therapieeffekt fehlt

38 Reha und Nachsorge AHB-Klinik: Bad Schmiedeberg Faktoren, die eine AHB erforderlich machen könnten, wären z. B. multiple Aussaat von Endometrioseherden ausgeprägter Verwachsungssitus mit aufwendiger Verwachsungslösung Wundheilungsstörungen Eingriffe am Darm erhöhter Blutverlust postoperative Probleme / Blase, Darm, Bewegung Erschöpfungszustand nach mehreren Operationen in kurzer Folge

39 In Entstehung unerforscht Vielen Dank! Millionen Betroffene weltweit In Gesellschaft weitgehend unbekannt Immunologie Endometriose Operativ anspruchsvoll Endokrinologie Interdisziplinär Reproduktions medizin Psychosomatik Partnerschaft Sexualmedizin

40 Laparoskopische Klassifikation der Endometriose- Herde nach dem rafs/rasrm Score American Society of Reproductive Medicine. rasrm classification of endometriosis: 1996; Fertil.Steril 1997; 67;817 ff

41 Wichtige Internetadressen

42 Zentrenbildung Klin. Diagnostik OP-Team EndoBoard Aus-und Weiterbildung Endometriose zentrum Chirurgie / Urologie Öffentlichkeits arbeit Reprod.medizin Nachsorge Klin.+Grdl. Forschung Psycho somatik Pathologie

43 Interdisziplinäre Betrachtung Embryologie Pathologie Endokrinologie Immunologie Endometriose Onkologie Epidemiologie Psychosomatik Reproduktions medizin Genetik Sexualmedizin