Endometriose. Relevanz bei Kinderwunsch? Adventssymposium 2014

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1 Endometriose Relevanz bei Kinderwunsch? Dr. Stefan Palm MVZ PAN Institut für endokrinologie und reproduktionsmedizin PAN Klinik am Neumarkt, Köln Klinisches Endometriosezentrum (Stufe II) Adventssymposium 2014

2 Endometriose % Prävalenz Infertilität Endometriose kommt bei 20 bis 50 % aller infertilen Frauen vor und ist bei 30 bis 50 % ursächlich für die Infertiltät verantwortlich, also in 6 bis 25 % aller Sterilitätspatientinnen Missmer, S. A. et al., Am J Epidemiol, bis 10% aller infertilen Frauen The Practice Comitee of the ASRM, 2013

3 Endometriose und Adenomyose Prävalenz bei Endometriose Adenomyose eine Schwester der Endometriose?! Invasion des Myometriums 27 % MRT 70 % US und MRT 35 % bei tief infiltrierender Endometriose 19 % Hysterektomie Vorkommen auch bei Multipara! Benagiano, G., Fertil. Steril. 2012

4 Junctionalzone normal Adenomyose Adenomyose voll digitalisiertes MRT Adenomyose Diagnose US und MRT vergleichbar ( Sensitivität und Spezifität) MRT Goldstandard! Junctionalzone - Infiltrationstiefe - Differenzierung Myome

5 Adenomyose und Infertilität Is adenomyosis the neglected phenotype of an endometrial dysfunction syndrome? Brosens, I., Kunz, G., Benagiano, G., Gynecol. Surg., 2012 Schwangerschaftsrate nicht erniedrigt, Fehlgeburtsrate erhöht (US - EZS) Martinez-Conejero et al., Fert. Ster., 2011 Schwangerschaftsrate erniedrigt, Fehlgeburtsrate erhöht (US IVF/ICSI) Thalluri, V. et al., Hum. Reprod., 2012 * Schwangerschaftsrate erniedrigt (MRT-IVF/ICSI) Palm, S. et al., in Vorbereitung * *Endometriome nicht ausgeschlossen!

6 Endometriom und Infertilität Tertiärfollikel Wie beeinträchtigt das Endometriom die Follikelreifung und die Fertilität? gesundes Ovar - Schädigung der Gefässversorgung - Beeinträchtigung der Eizellqualität - Infiltration der Ovarialrinde - Reduzierung der ovariellen Reserve Endometriom

7 Cystektomie Figure 1 Endometriom und Kinderwunsch Operative Therapie? Pro > 4 (3?) cm Durchmesser (ESHRE) Schmerzen pelvine Infektion nach OPU erhöhte spontane Fertilität (mögliche Cancerogenität) erfahrener Operateur (MIC III)! Laservaporisation Contra evtl. reduzierte ovarielle Reserve keine erhöhte Schwangerschaftsrate bei nachfolgender IVF/ICSI Antibiotika-Prophylaxe bei OPU! Garcia-Velasco, J. et al., Fertil. Steri., 2004 Hart, J. R. et al., Cochrane Database, 2011 Jadoul, P. et al., Fertil. Steril., 2012 (Review)

8 Endometriose und Infertilität Alternative Therapieverfahren Medikamentöse Therapie Chirurgische Therapie MAR medizinisch assistierte Reproduktion

9 Endometriose und Infertilität Grenzen der chirurgischen Therapie (MIC) Coccia, M.E. et al., J. Reprod. Obstet. Reprod. Biol., 2007!! erfolglose Therapie > 12 bis 18 Monate Alter der Patientin > 35 Jahre Endometriose-Rezidiv zusätzliche Sterilitätsfaktor schwere Endometriose (ASRM IV) Leidensdruck der Patientin Deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Endometriose, 2013 ESHRE Guideline on the management of women with endometriosis, 2013

10 IUI IVF/ICSI IVF/ICSI +/- OS COS Endometriose und Infertilität Stellenwert von MART Definitionen ESHRE, 2013 MAR: medizinisch assistierte Reproduktion IUI : intrauterine Insemination ART : in vitro Befruchtung (IVF/ICSI), etc. MAR = IUI + IVF/ICSI + etc.

11 Endometriose und Infertilität n.s. Erhöht MAR die kumulative Endometriose-Rezidivrate (CERR)? nach ART (IVF und IUI+IVF) ist die kumulative Rezidivrate nicht erhöht! nach IUI ist gegenüber den Patientinnen nach ART die Rezidivrate signifikant erhöht! p =.0002 Rezidivrate (> 50%) nach chirurgischer Therapie im Mittel ca. 3 Jahre! D Hooghe, T. M. et al., Fert. Ster., 2006

12 Endometriose und Kinderwunsch Take home messages! Endometriose kommt bei Kinderwunsch-Patientinnen 6 bis 8 mal häufiger vor Die Prävalenz liegt bei ca. 10 % aller Patientinnen insbesondere fortgeschrittene Endometriosestadien (ASRM III und IV) behindern den Eizell-Transport und den Eiauffangmechanismus die Präsenz von Endometriomen beeinträchtigt die Eizellqualität

13 das Vorhandensein von Adenomyose trägt zu einer Erhöhung der Fehlgeburtsrate bei Endometriome zerstören die Eizellrinde (cortex ovarii) und schränken die Vaskularisation des wachsenden Follikels wesentlich ein. Dies führt zu einer Reduzierung der Eizellreserve und zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der Fertilität die medikamentöse Therapie hat bei Endometriose keinen wesentlichen Therapieeffekt die chirurgische Therapie kann insbesondere bei höheren Endometriose-Stadien (rasrm III, IV) therapeutisch erfolgreich sein

14 bei Endometriose-Rezidiv sollte keine weitere chirurgische Therapie erfolgen, sondern auf die Behandlung durch ART (IVF/ICSI) übergegangen werden. bei Patientinnen über 35 Jahre sollten frühzeitiger reproduktmedizinische Maßnahmen (IVF/ICSI) eingeleitet werden ART (IVF/ICSI) erhöht nicht die Endometriose-Rezidivrate unabhängig von den Endometriose-Stadien (rasrm I-IV) ist die assistierte Reproduktion (IVF/ICSI) so erfolgreich wie bei Nicht-Vorhandensein von Endometriose (tubare Funktionsstörung) - wenn keine Endometriome vorliegen!

15 Endometriose und Infertilität Alternative Therapieverfahren Was Arzneien nicht heilen, heilt das Messer, was das Messer nicht heilt, heilt die moderne Reproduktionstechnik. K.-W. Schweppe, 2010

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17 CME Fragen Zu 6a Frage 1: Welche anatomischen Lokalisationen der Endometriose können zur mechanisch bedingten Einschränkung der Fertilität beitragen? A: Blasendach B: Verwachsungen und Verklebungen im Bereich der Adnexe C: Douglas D: Peritoneum E: Sakrouterinligamente

18 Frage 2: Wann kann eine chirurgische Therapie zur Verbesserung der Fertilität beitragen? A: Bei minmaler und milder Endometriose (rasrm I, II) ist die medikamentöse Therapie der chirurgischen Therapie überlegen B: Bei minimaler und milder Endometriose (rasrm I, II) ist die chirurgische Entfernung von Endometrioseherden der medikamentösen Therapie überlegen C: Die postoperative medikamentöse Therapie verbessert die spontane Schwangerschaftsrate D: Nach kompletter Resektion einer tief infiltrierenden Endometriose mit intakten tuboovariellen Strukturen ist eine erhöhte Rate an spontanen als auch an IVF-induzierten Schwangerschaftenbeschrieben E: Bei Wiederauftreten einer Endometriose sind auch wiederholte chirurgische Eingriffe zur Erfüllung des Kinderwunsches sinnvoll

19 Frage 3: Welchen Einfluss hat die Endometriose auf die Eizellqualität? A: Die Ovarialendometriose ist selten B: Bei 20 bis 50% aller Frauen sind die Ovarien mit Endometriose befallen C: Das Vorliegen einer Endometriose hat unabhängig vom Stadium (rasrm I-IV) keinen Einfluss auf die Schwangerschaftsrate in ART-Zyklen D: Bei tief infiltrierender Endometriose finden sich erniedrigte Schwangerschaftsraten in ART-Zyklen E: Lediglich bei Patienten mit Endometriomen ist die Schwangerschaftsrate in ART-Zyklen erniedrigt

20 Frage 4: Wie beeinflusst die endometriosis interna (Adenomyose) die Implantation des Embryos? A: Die Adenomyose kommt am häufigsten bei jüngeren Nulligravidae vor B: Hat sehr wahrscheinlich einen negativen Einfluss auf die Implantation des Embryos C: Die Adenomyose ist einfach medikamentös therapierbar D: Dysmorphe Veränderungen der Junktional-Zone (JZ) können gut vaginalsonographisch beurteilt werden E: Die Hysteroskopie ermöglicht zusätzlich die Diagnose adenomyotischer Veränderungen im cavum uteri

21 zu 6b Frage 5: Was spricht für die Entfernung von Endometriomen? A: Ältere Kinderwunsch-Patientinnen B: Durchmesser grösser als 4cm C: Verbesserung der ovariellen Reserve D: Erhöhte spontane Fertilität E: Vermehrt pelvine Infektionen nach Follikelpunktion (IVF/ICSI)

22 Frage 6: Welche Verfahren bieten sich bei der operativen Entfernung von Endometriomen bei Kinderwunsch an? A: Vaginale Punktion B: Laparotomie C: Minimal-invasive Chirurgie D: Ausgiebige Koagulation des Wundbetts E: Vollständige Cystektomie

23 zu 6c Frage 7: Wann ist die assistierte Reproduktion bei Endometriose und Kinderwunsch angezeigt? A: insbesondere bei jüngeren Patienten B: Ovarielle Stimulation bei minimaler und milder Endometriose C: Nach obligater primär medikamentöser Endometriosetherapie D: Nach Endometriose-Rezidiven E: Immer

24 Frage 8: A: Die Vorbehandlung mit Ovulationshemmern B: Entfernung von Endometriose-Herden vor ART (rasrm I, II) C: Die Anwendung eines Antagonisten-Protokolls D: Prätherapeutische Resektion der tief-infiltrierenden Endometriose E: Retroperiotoneale Entfernung von Endometriose-Herden

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36 Adenomyosis uteri

37 Schwere Endometriose rectovaginal

38 Schwere Endometriose rectovaginal

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41 Archimetra# Neometra Elvine und Uterine Endometriose Erkrankung des uterus

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49 Epidemiologie Infertilität / Endometriose

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51 Diskutierte Ursachen

52 Copyright 2012 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions The pathophysiology of uterine adenomyosis: an update Giuseppe Benagiano, Ph.D., M.D., Marwan Habiba, Ph.D., F.R.C.O.G. and Ivo Brosens, Ph.D., M.D. Fertility and Sterility Volume 98, Issue 3, Pages (September 2012) DOI: /j.fertnstert

53 Endometriose 6.a Sterilitätsursachen - mechanisch - Eizellqualität - Endometriose

54 Endometriose 6b. Sinn und Unsinn der operativen Endometriose-Therapie (Endometriom)

56 Figure 1

57 Figure 1

60 Endometriose Stellenwert von ART

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