Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Bern. Michael von Wolff 1

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1 Michael von Wolff 1

2 Möglichkeiten zum Schutz der Fruchtbarkeit Dies ist der Titel der Präsentation unter Chemotherapie/Radiotherapie Referent/-in Prof. Dr. Michael von Wolff Abteilung Gyn. Endokrinologie und Reproduktionsmedizin

3 Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen Michael von Wolff 3

4 Effekt einer Chemotherapie auf die Ovarien Hodgkin-Lymphom Alter Chemotherapie Amenorrhoe-Rate 30 years < 30 years 2 x ABVD (HD 7, arm B) 0 % 5,6 % 30 years < 30 years 30 years < 30 years 2 x COPP/ABVD (HD 8) 12,2% 3,5 % 4x COPP /ABVD (HD 9 A) 53,3 % 23,5% 30 years < 30 years 30 years < 30 years 8 x BEACOPP (HD 9, arm B) 8 BEACOPP escalated (HD 9, Arm C) 42,1 % 11,8% 70,4 % 40,4 % Behringer et al., J Clin Oncol, 2005 Michael von Wolff 4

5 Effekt einer Radiatio auf die Ovarien Strahlendosen, die bei 97,5 Prozent der Patienten zu einem sofortigen und permanenten Eierstockversagen führen: 20,3 Gy bei der Geburt, 18,4 Gy im Alter von 10 Jahren, 16,5 Gy im Alter von 20 Jahren, 14,3 Gy im Alter von 30 Jahren. Bei einer Strahlendosis von 2 Gray werden bereits 50% der Oozyten zerstört. Wallace et al., 2003, Hum Reprod Michael von Wolff 5

6 4689 Männer und Frauen, die in der Kindheit oder Jugend eine Krebserkrankung hatten, wurden zu ihrer Fertilität befragt. Bei 48 wurde eine Fertilitätsuntersuchung durchgeführt. Michael von Wolff 6

7 Fertilitätsprotektion vor der Pubertät Alter 0-15, Median 7 J, Evaluationsalter: 19-43J (n=4689) Erkrankungen: Leukaemie 26% Non Hodgkin Lymphom 29% Osteosarkom 31% Soft tissue -Sarkom 40% Nephroblastom 28% Ewingsarkom 43% Keimzelltumor 50% Neuroblastom 67% V.a. Infertilität (Amenorrhoe, keine SS) Balcerek, 2012, Dtsch Aerztenbl Int Michael von Wolff 7

8 Männer: Möglichkeiten der Fertilitätsprotektion Medikamentöse Fertilitätsprotektion Stammzelltransplantation / Transplantation Hodengewebe Spermienkonservierung Michael von Wolff 8

9 Medikamentöse Fertilitätsprotektion Eine medikamentöse Fertilitätsprotektion mit Testosteron mit GnRH-Analoga Ist beim Menschen erfolglos Michael von Wolff 9

10 Transplantation Spermatogonien: Autologe Transplantation Chancen - Risiken: Wiederherstellung der natürlichen Fertilität Kontamination mit Tumorzellen möglich Bisher rein experimentell Michael von Wolff 10

11 Spermienkonservierung 1954 Erstpublikation der Kryokonservierung menschlicher Spermien (Sherman) 1992 Erfolgreiche Nutzung kryokonservierter Spermien verbessert durch die Einführung der ICSI-Therapie Einzige Möglichkeit zur Zeugungsreserve bei gonadotoxischer Therapie postpubertärer Männer mittels Intrauteriner Insemination ICSI Michael von Wolff 11

12 Fertilitätsprotektion post-pubertärer Frauen Radiatio des Beckens Ovarielle Transposition und / oder Konservierung von Oozyten und /oder Konservierung von Ovarialgewebe Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Kein Östrogensensibler Tumor Konventionelle ovarielle Stimulation, dann GnRH Ohne Partner: Konservierung von unfertil. Oozyten Östrogensensibler Tumor Ggf. ov. Stim. (± Aromatase- Hemmer) dann GnRH Mit Partner: Konservierung unfert. /fertil. Oozyten Chemo kann nur kurz verschoben werden Konservierung von Ovarialgewebe für autologe/ Transplantation dann GnRH Michael von Wolff 12

13 Fertilitätsprotektion - eine interdiziplinäre Aufgabe Onkologen aller Fachrichtungen Pädiatrische Onkologen Gynäkologen Psychologen Reproduktionsmediziner Gynäkologische Endokrinologen Biologen Humangenetiker Michael von Wolff 13

14 Erkrankungen bei der Beratung von Frauen n Breast cancer Lymphoma Leukaemia Other malgnancies Benign dieseases Michael von Wolff 14

15 Fertilitätsprotektion bei Frauen Alter der Patientinnen < >40 Alter / Age Michael von Wolff 15

16 Zahl der Kinder der Patientinnen kein Kind / no child 1 Kind / 1 child > 1 Kind / 1 child Michael von Wolff 16

17 Ovarialtransposition * * Michael von Wolff 17

18 GnRH-Agonisten Risiken: keine Lawrenz et al., Arch Gynecol Obstet, 2011 Michael von Wolff 18

19 GnRH-Agonisten eine erste Metaanalyse GnRHa Kontrolle Ge- Odds Ratio Odds Ratio Studiengruppe Kein POF Total Kein POF Total wichtung M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI POF-Fälle total (Reziproke Odds Ratio: 0.29) Heterogenität: Tau 2 = 1.38; Chi 2 = 17.68, df = 6; I 2 = 66% Test für Wirksamkeit: Z = 2.17 Bevorzugt Kontrolle Bevorzugt GnRHa Bedaiwy et al., 2010, Fertil Steril v. Wolff & Dian; Deutsches Aerzteblatt, 2012 Michael von Wolff 19

20 Ovarielle Stimulation Ovarielle Stimulation innerhalb von 2 Wochen, unabhängig vom Zyklustag (Lutealphasen- Stimulationsprotokoll) von Wolff et al., Fertil Steril, 2009 Risiken: 2.9% (6 von 205 Patientinnen ohne fertilisierte Oozyte) Lawrenz et al., Arch Gynecol Obstet, 2011 Michael von Wolff 20

21 Ovarielle Stimulation und Kryokonservierung unfertilisierter Oozyten Vitrifikation Kryokonservierung Michael von Wolff 21

22 Ovarielle Stimulation Zahl gewonnener und fertilisierter Oozyten (FertiPROTEKT-Register ) n 24 Pat. 12 Pat. n = 125 (41) (27) Aspirierte Oozyten = Median = Mittelwert Fertilisierte Oozyten Lawrenz et al., 2010 Fertil Steril Michael von Wolff 22

23 Ovarielle Stimulation Oozytenzahl in Relation Alter zum Alter, theoretische SS-Raten (%) Entnommene Oozyten Fertilisierte Oozyten 10 40% % 30% 25% (n=20) (n=42) (n=42) (n=21) Lawrenz et al., 2010 Fertil Steril v. Wolff & Dian; Deutsches Aerzteblatt, 2012, Michael von Wolff 23

24 Laparoskopische Entnahme von Ovargewebe Michael von Wolff 24

25 Kryokonservierung von Ovargewebe Risiken: 0,2% (1/500 Patientinnen mit einer Nachblutung und Laparotomie) Lawrenz et al., Arch Gynecol Obstet, 2011 Michael von Wolff 25

26 Transplantation von Ovargewebe Orthotope Transplantation (intraovariell, subperitoneal) 22 Geburten Deutlich unterschiedliche Ergebnisse in den verschiedenen Arbeitsgruppen Maximales Alter: 35-(37 Jahre) Michael von Wolff 26

27 Zeitbedarf & Effektivität der Maßnahmen Zeitbedarf Erreichbare SS- Raten Kryokonservierung von ca. 2 Wochen ca % fertilisierten Oozyten (IVF) Kryokonservierung von ca. 2 Wochen ca %?? unfertilisierten Oozyten (IVF) Kryokonservierung von ca. 1/2 Woche 20-30%?? Ovarialgewebe GnRH-Analoga optimal: 1-2 Wochen Michael von Wolff 27

28 50%? Michael von Wolff 28

29 Follikel-Aspiration Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Bern Kombination der verschiedenen Techniken 3) GnRH-Agonist (Depotspritze) (plus Ovulationsinduktion) 2) Ovarielle Stimulation (GnRH-Antagonist + FSH) Chemotherapie 1) Laparoskopie (Ovargewebe-Entnahme) Tage nach der ersten Konsultation der Patientin v. Wolff & Dian; Deutsches Aerzteblatt, 2012, in press Michael von Wolff 29

30 Fertilitätsprotektion vor / nach der Pubertät Therapieoptionen Knaben: Zeitbedarf Erreichbare SS- Raten Kryokonservierung von 1 Woche?? (experimentell) Hodengewebe Kryokonservierung 1-2 Tage sehr hoch von Spermien (ab Pubertät) Mädchen: Kryokonservierung von ca. 1/2 Woche 20-30%?? Ovarialgewebe (nicht bei Leukämie) GnRH-Analoga max. 1 Woche?? Einfrieren von Eizellen 2 Wochen 30%? (ab Pubertät) Michael von Wolff 30

31 FertiPROTEKT was ist das? Ein Netzwerk aus 90 Zentren im deutschsprachigen Raum, das 2006 mit dem Ziel gegründet wurde, fertilitätsprotektive Massnahmen bei Frauen flächendeckend einzuführen. Inzwischen in Europa das grösste Netzwerk mit der grössten Kryobank von Ovargewebe Gilt mit Kopenhagen, Brüssel und Israel als führend in Europa Knaben: AndroPROTEKT gegründet 2012 Schweiz: FertiSave Suisse seit 2011/2012 Michael von Wolff 31

32 Aktivitäten FertiProtekt-Website des Netzwerks - seit Homepage 2007 deutsch/german englisch/english Zugriffe (TSD) Michael von Wolff 32

33 FertiProtekt-Empfehlungen von Wolff M; Montag M.; Dittrich R.; Denschlag D.; Nawroth F.; Lawrenz B. Fertility preservation in women a practical guide to preservation techniques and therapeutic strategies in breast cancer, Hodgkin`s lymphoma and borderline ovarian tumours by the fertility preservation network FertiPROTEKT. Arch Gynecol Obstet kostenfrei abrufbar Michael von Wolff 33

34 Informationsbroschüren Michael von Wolff 34

35 Vielen Dank Michael von Wolff 35