Pflegedienste / Pflegeheime Merkblatt

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1 Pflegedienste / Pflegeheime Merkblatt Voraussetzungen für die Gründung von Pflegeeinrichtungen Was das Pflegeversicherungsgesetz regelt Bei der Gründung einer Pflegeeinrichtung (Pflegedienst oder Pflegeheim) müssen die Bestimmungen des Pflegeversicherungsgesetzes (PflegeVG) beachtet werden. Darüber hinaus regelt das Heimgesetz für vollstationäre Einrichtungen gesonderte Zugangsvoraussetzungen. Dieses Gesetz dient der sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit. Die Vorschriften zur ambulanten Pflege sind am 1. April 1995 und die Vorschriften zur stationären Pflege am 1. Juli 1996 in Kraft getreten. Das Pflegegesetz regelt unter anderem, welche Unternehmen Pflegeleistungen bereit stellen dürfen und durch wen diese Leistungen finanziert werden. Durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) wird im Einzelfall festgestellt, welche Personen berechtigt sind, Pflegeleistungen in welcher Höhe in Anspruch zu nehmen. Dabei erfolgt eine Einordnung in die Pflegestufen 1 bis 3. Der Pflegebedürftige muss zunächst einen Antrag bei seiner Pflegekasse stellen. Im Falle der sozialen Bedürftigkeit muss außerdem ein Antrag auf Sozialhilfe bei dem zuständigen Sozialamt gestellt werden. Folgende Leistungen können bei der Pflegekasse beantragt werden: - häusliche Pflege, - teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege, - vollstationäre Pflege und - Leistungen an die pflegenden Personen. Diese Leistungen können entweder durch eine private häusliche Pflege durch Angehörige oder Freunde der Pflegebedürftigen erfolgen oder durch Pflegeinrichtungen erbracht werden. Was wird als Pflegeeinrichtung im Sinne des Pflegegesetzes angesehen? Das PflegeVG unterscheidet zwischen ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Ambulante Pflegedienste sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter fachlicher Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige im eigenen oder fremden Haushalt geplant pflegen und hauswirtschaftlich versorgen. Pflegeheime hingegen sind selbständig wirtschaftende Pflegeeinrichtungen, in denen Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft voll- oder teilstationär untergebracht, verpflegt und gepflegt werden. Nach dem so genannten Sicherstellungsauftrag ( 12 Sozialgesetzbuch XI) müssen die Pflegekassen im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung gewährleisten, dass die Versicherten bedarfsgerecht und gleichmäßig pflegerisch versorgt werden. Deshalb schließen die Pflegekassen mit der Pflegeeinrichtung einen Versorgungsvertrag und eine Vergütungsvereinbarung ab. Dabei hängt die Höhe der Vergütung u. a. davon ab, ob ambulante oder stationäre Leistungen angeboten werden. Kostenlose Service-Hotline IHK-Starterzentren HWK-Starterzentren Information der

2 2 Welche Anforderungen werden an Pflegedienste gestellt? Ein Pflegedienst versorgt Pflegebedürftige mit häuslicher Pflege als Sachleistung. Dabei muss das Unternehmen in der Lage sein, die folgenden Anforderungen zu erfüllen: 1. Der Pflegedienst muss dauerhaft in der Lage sein, eine ausreichende und gleichmäßige pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen zu gewährleisten. 2. Die Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung muss der nach dem Pflegegesetz gebotenen Qualität entsprechen. 3. Der Pflegedienst muss wirtschaftlich arbeiten. Die Pflegekasse lässt durch den MDK prüfen, ob der Pflegedienst diese Anforderungen erfüllt. Nur wenn das der Fall ist, darf die Pflegekasse mit dem Pflegedienst einen Versorgungsvertrag schließen. Auch nach der Zulassung lässt die Pflegekasse durch den MDK/SMD prüfen, ob der Pflegedienst die gesetzlichen Anforderungen immer noch erfüllt. Nur wenn das der Fall ist, darf die Pflegekasse den Versorgungsvertrag mit dem Pflegedienst fortsetzen. Achtung: Diese Prüfung ist auch gegen den Willen des Trägers möglich. Ergibt die Prüfung, dass der Pflegedienst Leistungen unwirtschaftlich erbringt oder nicht im qualitativ geforderten Rahmen, kann dies zu einer Änderung oder gar zu einer Kündigung des Versorgungsvertrages führen. Aus der gesetzlichen Definition des Pflegedienstes folgt zwingend, dass Einzelpersonen, die im Bereich der Pflege tätig sind oder werden wollen, die Voraussetzungen zum Abschluss eines Versorgungsvertrages nicht erfüllen. Wer darf als Pflegekraft arbeiten? Der Pflegedienst muss unter der fachlichen Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft stehen. In den gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung zur ambulanten Pflege haben die Spitzenverbände der Pflegekassen, die Träger der Sozialhilfe und weitere Vereinigungen und Träger von Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene festgelegt, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um als verantwortliche Pflegekraft zu arbeiten. 1. Dementsprechend muss eine verantwortliche Pflegefachkraft die Erlaubnis besitzen, eine der folgenden Berufsbezeichnungen zu führen: Krankenschwester/Krankenpfleger oder Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger - entsprechend der jeweils gültigen gesetzlichen Bestimmungen nach dem Krankenpflegegesetz Altenpfleger/in mit staatlicher Anerkennung - aufgrund einer landesrechtlichen Regelung, staatlich anerkannte Heilerziehe/rin/staatlich anerkannter Heilerziehungspfleger/in, soweit die Leistungen des Pflegedienstes für pflegebedürftige Behinderte erbracht werden. 2. Sie muss innerhalb der vergangenen fünf Jahre, mindestens zwei Jahre einen der vorgenannten Berufe hauptberuflich ausgeübt haben, davon in der Regel mindestens ein Jahr im ambulanten Bereich.

3 3 3. Schließlich ist der Nachweis einer mindestens 460-stündigen Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen notwendig. 4. Darüber hinaus muss die Pflegefachkraft sozialversicherungspflichtig in Vollzeit beschäftigt werden. Als Inhaber/in eines Pflegedienstes können Sie auch selbst die Aufgabe als verantwortliche Pflegefachkraft übernehmen, wenn Sie die oben genannten Voraussetzungen erfüllen. Weiterhin müssen Sie sicherstellen, dass die verantwortliche Pflegefachkraft bei Ausfall (Krankheit, Urlaub) durch eine entsprechende Pflegefachkraft vertreten wird, die die Voraussetzung nach Punkt 1. erfüllt. Hinweis: Dieses Vertretungserfordernis bedeutet, dass das Pflegeteam über mindestens zwei verantwortliche Pflegefachkräfte im Sinne des Gesetzes verfügen muss. Wenn neben den ambulanten Pflegeleistungen auch Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbracht werden sollen, müssen mindestens vier Pflegefachkräfte beschäftigt werden. Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden im Übrigen mit der zuständigen Krankenkasse abgerechnet. Zudem sollte der Pflegedienst geeignete Arbeitskräfte als weitere Mitarbeiter beschäftigen. Dazu gehören nach den gemeinsamen Grundsätzen zur ambulanten Pflege zum Beispiel: - staatlich anerkannte Familienpfleger/innen, - Krankenpflegehelfer/innen, - Haus- und Familienpflegehelfer/innen, - Hauswirtschafter/innen. Achtung: Hilfskräfte und angelernte Kräfte dürfen nur unter der fachlichen Anleitung einer Pflegefachkraft arbeiten. Dabei darf der Anteil von 400-Euro-Kräften insgesamt 20 Prozent der Beschäftigten nicht überschreiten. Wie muss der Pflegedienst strukturiert sein? Der Versorgungsauftrag, der Rahmenvertrag und die gesetzlichen Bestimmungen der Pflegekassen bestimmen die Organisation und die Aufgaben eines Pflegedienstes: Organisation Der Pflegedienst muss unabhängig vom Bestand seiner Mitarbeiter in der Lage sein, die Versorgung eines wechselnden Kreises von Pflegebedürftigen in seinem Einsatzgebiet zu gewährleisten. Entsprechend dem individuellen Pflegebedarf müssen die Pflegeleistungen bei Tag und Nacht - einschließlich an Sonn- und Feiertagen erbracht werden können. Der Pflegedienst muss über eigene Geschäftsräume verfügen und ständig erreichbar sein. Privatwohnungen sind in aller Regel zur Errichtung eines Pflegedienstes nicht geeignet. Der Pflegedienst muss mobil sein und ggf. über einen eigenen Funk verfügen. Der Pflegedienst muss ein Pflegeteam von mindestens vier Mitarbeitern beschäftigen. Ein Pflegeteam kann auch durch Kooperation mit anderen Pflegediensten gebildet werden. Die Bildung kompetenter, personell stabiler Pflegeteams stellt die geforderte größtmögliche Kontinuität der Betreuungsleistungen sicher. Außerdem muss den Vertragsabteilungen der Pflegekassen eine ausreichende Betriebshaftpflichtversicherung nachgewiesen werden.

4 4 Verantwortlichkeit Die Pflege muss unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft stehen. Das bedeutet - die fachliche Planung der Pflegeprozesse, - die fachgerechte Führung der Pflegedokumentation, - die an dem individuellen Pflegebedarf orientierte Einsatzplanung der Pflegekräfte, - die fachliche Leitung der Dienstbesprechungen innerhalb des Pflegedienstes. Leistungsangebot eines Pflegedienstes Das Leistungsangebot ist verbindlich durch einen Rahmenvertrag und den Versorgungsvertrag definiert. Alle Pflegedienste sind verpflichtet, den gesamten Umfang des Leistungsspektrums anzubieten, d. h. sowohl Pflege als auch hauswirtschaftliche Versorgung. Weitergehende Leistungen können Angeboten werden, jedoch werden diese von den Pflegekassen nicht vergütet. Abweichende Bestimmungen für Pflegeheime Die Zulassungsvoraussetzungen der Landesverbände der Pflegekassen für Pflegeheime entsprechen im Wesentlichen denen für ambulante Pflegedienste. Allerdings ergeben sich durch das Heimgesetz mit seinen Rechtsverordnungen umfangreiche Zusatzbestimmungen. Diese beziehen sich hauptsächlich auf persönliche Zugangsvoraussetzungen sowie auf geeignete Geschäfts- und Pflegeräume aber auch Praxis- und Betriebseinrichtungen. Für die Leistungen und Leistungsvergütungen gelten analoge Vereinbarungen und Grundsätze. Für ein Pflegeheim können jedoch weitere Zusatzleistungen angeboten werden. Wichtige Gesetzesgrundlagen zu den Pflegedienstleistungen: Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) vom Landespflegegesetzverordnung (LPGVO), vom Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschl. des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach 80 SGB XI in der ambulanten Pflege vom Heimgesetz, Kunz, Ruf, Wiedemann, 1995 Pflegebuchführungsverordnung vom

5 5 Ihre Ansprechpartner: Zweigstelle des Landesamtes für Soziales, Jugend und Versorgung Heimaufsicht Reiterstraße Landau Tel (für den Bereich stationäre Alten- und Pflegeheime) Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) Rheinland-Pfalz Albiger Straße 19 D Alzey Tel post@mdk-rlp.de Verbände der Kranken- und Pflegekassen Die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) Federführung AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. Frankfurter Straße Siegburg Kontakt: AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. Pressestelle Telefon presse@vdak-aev.de Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste Friedrichstraße Berlin Tel Fax: bund@bpa.de Bundesverband Ambulante Dienste und Stationäre Einrichtungen (BAD) e. V. Landesverband Rheinland-Pfalz Am Acker Rockeskyll Tel Stand: Juli 2012 Anmerkung: Dieses Merkblatt dient als erste Orientierungshilfe und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Trotz sorgfältiger Recherchen bei der Erstellung dieses Merkblatts kann eine Haftung für den Inhalt nicht übernommen werden. Die in diesem Merkblatt dargestellten Erläuterungen erfolgen vorbehaltlich etwaiger Änderungen durch anstehende verordnungsrechtliche oder gesetzliche Änderungen.