Im Focus Ärzte I./ 2012

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1 Im Focus Ärzte I./ Neuerungen durch das Versorgungsstrukturgesetz 2012 Für die einen ist es eines der wichtigsten Gesetze in der jüngeren Gesundheitspolitik, andere wiederum vermissen konkrete Maßnahmen gegen Überversorgung in Ballungsräumen und kritisieren die Enteignungsgleichen Bestimmungen. Nachfolgend einige der Änderungen, die das VStG für niedergelassene (Zahn-)Ärzte mit sich bringt. Zuschläge in unterversorgten Gebieten Bei Ärzten in unterversorgten Gebieten werden alle erbrachten Leistungen grundsätzlich voll vergütet. Eine Mengensteuerung in Form einer Abstaffelung der Preise wird nicht mehr vorgenommen. KVen können Strukturfonds bilden Die KVen können für unterversorgte Regionen Strukturfonds bilden, die dazu dienen, Maßnahmen gegen den Ärztemangel zu finanzieren. Das Geld ist beispielsweise für Zuschüsse zu den Investitionskosten bei Neuniederlassungen oder der Gründung von Zweigpraxen, für Zuschläge zur Vergütung in unterversorgten Regionen und zur Ausbildung sowie die Vergabe von Stipendien. In einen solchen Fonds kann die KV bis zu 0,1 Prozent der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung einzahlen. Sodann müssen die Krankenkassen zusätzlich einen Betrag in gleicher Höhe in den Strukturfonds entrichten Erleichterung bei der Eröffnung von Zweigpraxen Künftig soll es für die Genehmigung einer Zweigpraxis durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ausreichend sein, darzulegen, dass sich durch die Zweigpraxis die medizinische Versorgung in der Region des neuen Standortes verbessert, gleichzeitig damit aber keine Verschlechterung des Stammsitz- Standortes einhergeht. Bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf Künftig dürfen sich Vertragsärztinnen nach der Geburt ihres Kindes zwölf statt der bisher zulässigen sechs Monate vertreten lassen. Zusätzlich können sie einen Entlastungsassistenten für bis zu 36 Monate für die Zeit der Kindererziehung bzw. bis zu 6 Monate für die Pflege eines Angehörigen beschäftigen. Die KVen haben die Möglichkeit, diese Zeiträume zu verlängern. Aufhebung der Residenzpflicht Die bisherige Residenzpflicht, die Ärzte bei der Wahl ihres Wohnorts an den Vertragsarztsitz bindet, wurde aufgehoben. Somit dürfen Ärzte künftig weiter entfernt von ihrem Praxissitz wohnen und können pendeln. Förderung von Praxisnetzen Der Gesetzgeber hat die Rolle von Praxisnetzen für eine wohnortnahe Versorgung erkannt. In ihnen können sich Vertragsärzte verschiedener Fachrichtungen zusammenschließen. Die KVen erhalten die Möglichkeit, sie finanziell zu fördern. Dafür beschließen die KBV und die Krankenkassen zusammen Kriterien und Anforderungen für besonders förderungswürdige Praxisnetze. EBM / Regionalisierte Vergütung Mit dem Versorgungsstrukturgesetz erhalten die Kassenärztlichen Vereinigungen wieder die Möglichkeit, die Honorarverteilung eigenständig vorzunehmen. Auch diese Maßnahme soll dazu beitragen, die medizinische Versorgung flächendeckend sicherzustellen. Zugleich soll der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) durch eine bedarfsgerechtere Verteilung der Vergütungen schrittweise weiterentwickelt werden, um dem speziellen Versorgungs-bedarf der Patienten und dem Leistungsspektrum der niedergelassenen Ärzte besser gerecht zu werden.

2 Die Kompetenz für die Honorarverteilung geht von der Bundesebene auf die Landesebene über. Die KBV bestimmt künftig nur noch die Rahmenvorgaben. Wie das Honorar letztlich verteilt wird, legen die KVen fest. Sie erstellen dazu Honorarverteilungsmaßstäbe, ohne diese mit den Krankenkassen vereinbaren zu müssen. Ab dem Jahr 2013 erhalten die KVen auch bei der regionalen Verhandlung über die Höhe der Gesamtvergütung mit den Krankenkassen mehr Gestaltungsspielräume. In den vergangenen Jahren hatte diese Aufgabe der Bewertungsausschuss für alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten übernommen. Die Honorarsteigerung für 2012 (+1,25 Prozent) wurde vom Gesetzgeber zuvor mit dem GKV-Finanzierungsgesetz vor dem Hintergrund der Finanzkrise begrenzt. Feste Preise für ambulante Operationen Die ebenfalls mit dem GKV-Finanzierungsgesetz eingeführte Deckelung für extrabudgetäre Leistungen wird wieder aufgehoben. Davon betroffen sind vor allem ambulante Operationen, die ab Januar 2012 wieder ohne Mengenbegrenzung zu festen Preisen honoriert werden. Weitere Informationen zum GKV-VStG erhalten Sie z.b. im Internet unter 2. IGeL-Monitor Unter bietet der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen (MDS) für Patienten Bewertungen zu den Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) an. Das Urteil dazu fällt nach den ersten Erhebungen eher negativ aus. Von 24 nach Häufigkeit ausgewählten IGeL-Leistungen (bei insg. ca. 350) weisen elf eine negative Nutzen-Schadens-Bilanz auf, vier davon sogar deutlich negativ. Dazu zählen u.a. der Thrombose-Check und die Glaukom- Früherkennung. Der Verdacht, dass die Kassen diese Bewertung auch als Begründung nutzen (wollen), warum bestimmte Leistungen nicht erstattet werden, ist nicht ganz von der Hand zu weisen. 3. Ethikrat will drittes Geschlecht Der Deutsche Ethikrat hat sich für die Einführung eines dritten Geschlechts ausgesprochen. Der Gesetzgeber sollte im Personenstandsregister neben männlich und weiblich die Kategorie anderes einführen, empfiehlt der Rat in einer in Berlin vorgestellten Stellungnahme zur Situation Intersexueller Menschen. Medizinische Eingriffe zur Geschlechtszuordnung bei Menschen mit nicht eindeutigem Geschlecht seien ein Eingriff in die körperliche Unversehrtheit und sexuelle Identität. Darüber müssten grundsätzlich die Betroffenen selbst entscheiden. Nach Schätzungen kommen jedes Jahr einige Hundert Kinder zur Welt, deren Chromosomen, Geschlechtsorgane, Hormone oder Keimdrüsen nicht alle demselben Geschlecht zuzuordnen sind. Insgesamt sollen in Deutschland bis zu Menschen betroffen sein. In der rund 200-seitigen Stellungnahme des Ethikrates kommen auch Betroffene zu Wort. Das Gremium spricht sich für einen Unterstützungsfonds aus sowie für eine staatliche Finanzierung von Selbsthilfegruppen Intersexualität sollte intensiver als bisher Eingang in die Fort- und Weiterbildung von Ärzten, Hebammen und Psychotherapeuten finden. Kinder sollten entsprechend ihrer Entwicklung in Therapieentscheidungen eingebunden, irreversible Maßnahmen nur dann bei Nicht- Entscheidungsfähigen vorgenommen werden, wenn es das Kindeswohl unabweisbar erfordere.

3 4. Muss OP-Erfolgsquote ungefragt genannt werden? Grundsätzlich muss jeder Arzt seinen Patienten über die Operationsrisiken aufklären. Er ist aber nicht dazu verpflichtet von sich aus eine Erfolgsquote zu nennen, auch bei schlechten Erfolgschancen. So entschied das Oberlandesgericht Koblenz in dem Beschluss vom (Az.: 5 U 370/11). Durch diesen Beschluss bekam ein Mediziner Recht, der nach einer missglückten Operation von seinem Patienten verklagt worden ist. Nach Auffassung des klagenden Patienten hätte ihn der Arzt nicht hinreichend aufgeklärt und die hohe Misserfolgsquote von 70 Prozent verschwiegen. Diese Auffassung teilte das OLG Koblenz nicht. Bei einer Operation könne nicht dauerhaft Erfolg garantiert werden. Zudem sei ein dauerhafter Erfolg von vielen Umständen abhängig, auf die ein Arzt keinen Einfluss habe. Daher ginge eine solche generelle Aufklärungspflicht viel zu weit, heißt es in dem Beschluss. 5. Internetarzt DrEd als Konkurrenz? Seit November 2011 ist das deutschsprachige Angebot der Online-Arztpraxis DrEd im Internet anzutreffen. Patienten können sich mit ihren medizinischen Problemen an das Team der Online-Praxis wenden, ohne persönlich beim Arzt zu erscheinen und das rund um die Uhr. Patienten müssen zur medizinischen Befunderhebung gezielte Fragen des Arztes beantworten, gegebenenfalls werden später noch einige Nachfragen notwendig. Kann keine sichere Diagnose gestellt werden, wird der Gang zum Hausarzt empfohlen. Mit der Registrierung des Patienten wird eine vertrauliche passwortgeschützte Patientenakte angelegt. Patient und Arzt kommunizieren über eine sichere Internetverbindung ähnlich der des Online-Banking miteinander. Aufgrund des indirekten Kontakts, wird die Hemmschwelle für peinliche Probleme erheblich reduziert. Gerade für Männer scheint die Online-Arztpraxis interessant zu sein, etwa 70 Prozent der Anfragen richten sich an den Themenbereich Männergesundheit. KBV, Bundesärztekammer und das Bundesgesundheitsministerium warnen allerdings vor der Online-Arztpraxis, sie könne nicht den Arztbesuch ersetzten. Bedenken wurden auch hinsichtlich der rechtlichen Zulässigkeit bzw. im Hinblick auf Konflikte mit der deutschen Berufsordnung für Ärzte geäußert. Die Bedenken sind auch nicht ganz unbegründet, denn nach deutschem Recht verstößt eine Behandlung, die ausschließlich auf elektronischem Weg ohne direkten Kontakt erfolgt gegen die ärztliche Berufsordnung. Die Ärzte von DrEd sind zwar deutsche Ärzte, sind aber bei der englischen Ärztekammer gemeldet und praktizieren auch von England aus. Damit sind sie dem englischen Recht unterworfen. Dass deutsche Patienten auch diese englischen Dienstleistungen nutzen können, begründet sich in der seit April 2011 gültigen EU-Richtlinie, wonach Patienten berechtigt sind, medizinische Dienstleistungen innerhalb der EU frei zu wählen. 6. Social Media für Praxismarketing? Ca. 75 Prozent der Internetnutzer sind lt. einer Forsa Umfrage in mindestens einem sozialen Netzwerk ( social media ) angemeldet. Netzwerke wie Facebook, Xing oder Google werden immer intensiver genutzt und sind damit auch für niedergelassene Ärzte immer interessanter. Vorteil dieser Plattformen ist, dass dort nicht nur mit Freunden kommuniziert werden kann, sondern auch Angebote anderer Websites direkt in die Netzwerke eingebunden werden. Ärzte können wie andere Freiberufler und Unternehmen auch für ihre Arztpraxis eigene Seiten in soziale Netzwerke wie Facebook einstellen. Dabei ist eine solche öffentliche Fan-Seite" prinzipiell wie eine Praxis-Website zu behandeln. Das heißt, es gilt die Impressumspflicht gemäß Paragraf 5 Telemediengesetz. Da es oft

4 jedoch nicht so einfach ist, ein Impressum anzulegen, könnte ein mit "Impressum" bezeichneter Link auf das Impressum der eigenen Website eingerichtet werden. Oder aber es wird an anderer zentral ersichtlicher Stelle ein Impressum deutlich sichtbar angelegt, in Facebook etwa unter dem Menüpunkt Info". Wichtig ist auch, dass keine Infos zu bzw. über Patienten gepostet werden. Denn Patientendaten unterliegen einem strengen Datenschutz und der ärztlichen Schweigepflicht. Auch stark verfremdete medizinische Fälle sollten nicht in sozialen Netzen veröffentlicht werden. Ärzte müssen ebenso darauf achten, dass Patienten selbst keine Krankengeschichten auf die Fan-Seite des Arztes stellen. Lässt sich dies technisch nicht unterbinden, sollte das Praxisteam solche Einträge sofort bei Sichtung löschen, damit daraus nicht später Vorwürfe gegen den Arzt vorgebracht werden können. 7. Rhythmische Massage auf Kosten der Krankenkasse? Auch Heilmittel der sich von der Schulmedizin unterscheidenden "besonderen Therapierichtungen" - wie der anthroposophischen Medizin - sind nur bei positiver Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss von den gesetzlichen Krankenkassen zu leisten. Mit der in der anthroposophischen Medizin angewandten rhythmischen Massage hat sich der Bundesausschuss bislang nicht befasst, so dass sie von den gesetzlichen Krankenkassen nicht zu leisten ist. Dies entschied lt. Pressemitteilung des Hessischen Landessozialgerichts vom das Hessische Landessozialgericht (Az: L-8-KR-93/10). Eine 77-jährige Frau aus Marburg erhielt von ihrem Arzt mittels Privatrezept rhythmische Massagen verordnet und beantragte bei ihrer Krankenkasse die Kostenerstattung. Dies lehnte die Kasse mit der Begründung ab, dass es sich hierbei um ein neues Heilmittel handele, für das sie nicht leistungspflichtig sei. Die Frau berief sich hingegen darauf, dass diese Behandlungsmethode bereits seit mehr als 80 Jahren integrativer Bestandteil der anthroposophischen Medizin sei. Es könne ihr auch nicht entgegen gehalten werden, dass der Gemeinsame Bundesausschuss bisher kein Anerkennungsverfahren eingeleitet habe, da sie hierauf keinen Einfluss habe. Die Richter beider Instanzen gaben der Krankenversicherung Recht. Als neue Heilmittel gelten solche, die bisher nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung gewesen seien. Hierzu zähle die rhythmische Massage, da sie in der Anlage der Heilmittelrichtlinie nicht aufgeführt sei. Zudem habe der Gemeinsame Bundesausschuss diese Behandlungsmethode weder anerkannt, noch habe er sich mit diesem Heilmittel befasst. 8. Sind Geschenke von Pharmaunternehmen Bestechung? Der Bundesgerichtshof hatte aktuell die Frage zu klären, ob sich Vertragsärzte der Bestechlichkeit strafbar machen, wenn sie für die Verordnung von Arzneimitteln eines Herstellers Geschenke annehmen. Der BGH hat nun (Az: GSSt-2/11) entschieden, dass zwar korruptives Verhalten vorgelegen habe. Dies sei aber nach derzeitiger Rechtslage nicht strafbar. Der Gesetzgeber müsse entscheiden, ob Korruption im Gesundheitswesen strafwürdig sei und er deshalb neue Gesetze erlassen wolle. Es wurde ausgeführt, dass der niedergelassene Arzt weder als Amtsträger noch als Beauftragter der gesetzlichen Krankenkassen handle. Gewähren Mitarbeiter von Pharmaunternehmen Ärzten Vorteile, machen diese sich ebenfalls nicht wegen Korruption strafbar. Im Umkehrschluss ist aber zu beachten, dass bei Ärzten, die das Kriterium Amtsarzt oder Beauftragter der gesetzlichen Krankenkassen erfüllen, der Tatbestand der

5 Bestechlichkeit gegeben sein würde Erste Reaktionen auf das Urteil aus der Politik deuten nicht darauf hin, dass nicht mit gesetzlichen Änderungen zu rechnen ist. Das Bundesgesundheitsministerium wolle an der Freiberuflichkeit der Vertragsärzte nicht rütteln, so ein Sprecher. Der gesundheitspolitische Sprecher der Unions-Fraktion Spahn sagte: Die Freiheit der Ärzte ist eine der Stärken unseres Gesundheitswesens. 9. Checkliste Umsatzsteuer Dermatologen Umsatzsteuerpflichtig sind: Entfernen von kosmetisch störenden Papeln, Entfernen von kosmetisch störenden Xanthesasma, Entfernen störender Hautveränderungen, z.b. Lendigo ohne Krankheitswert, Entfernen kosmetisch störender Besenreißer, Teleangiekatasien oder andere Gefäße, Entfernen kosmetisch störende Pigmentveränderungen von Naevi ohne Krankheitssymptome, Tätowierungen (Ausnahme bei Entzündungen, Allergien oder anderen krankhaften Veränderungen), kosmetisch störende Fibromen und Alterswarzen, Faltenbehandlung, Haarbehandlungen bei überwiegend kosmetischer Indikation, Enthaarungen Alopecia andreogenetica, Liposuction aus kosmetischen Gründen, Lidplastik aus kosmetischen Gründen, alle Arten des Liftings, Botoxbehandlungen, Permanent-Make-up, Anti-Aging-Behandlung, Hautverjüngungen, Chemical Peeling, Filler (Hyaloronsäure, Collagen), Dermatologische Untersuchungen von kosmetischen Stoffen, Ohrringe stechen, Kosmetische Narbenbehandlung Die Abrechnung der IGeL-Leistungen erfolgt grundsätzlich nach der GOÄ. Lt. Ansicht der Bundesärztekammer ist die Umsatzsteuer zusätzlich (!) zu den in 12 GOÄ genannten Positionen zu berechnen. Umsatzsteuerfrei sind z.b.: Hautkrebsvorsorge, Haarbehandlungen auf Grund einer medizinischen Indikation, medizinisch indizierte Fußpflege (Behandlung entzündetes Nagelbett, eingewachsener Fußnagel), Entfernen von Hautveränderungen etc. wegen medizinischer Indikation Grundsätzlich gilt: Eine ärztliche Leistung ist nur dann von der Umsatzsteuer nach 4 Nr. 14 UStG befreit, wenn das vorrangige Motiv für die Behandlung eine medizinische Indikation ist. Die Beweislast liegt unstrittig beim Arzt. Er kann sich auch nicht auf seine ärztliche Schweigepflicht berufen. Die Beweisführung kann nur anhand einer ausführlichen Dokumentation erfolgen. Die Patientenakte darf jedoch nur mit ausdrücklicher Zustimmung des Patienten verwendet werden. Bei Verweigerung der Zustimmung muss eine durchgängige Anonymisierung erfolgen.