Anästhesie für die Sectio caesarea beim Hund ein evidenzbasierter Ansatz

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1 Übersichtsartikel 27 Anästhesie für die Sectio caesarea beim Hund ein evidenzbasierter Ansatz Michaele Alef Klinik für Kleintiere, Veterinärmedizinische Fakultät der Universität Leipzig Schlüsselwörter Kaiserschnitt, Anästhesie, Risikofaktoren, Welpe Zusammenfassung In den letzten Jahren wurden einige neue Untersuchungen zur Anästhesie bei der Sectio caesarea veröffentlicht. Der Artikel greift diese und wegweisende Untersuchungen zu Faktoren auf, die das Risiko für die Welpen beeinflussen, und gibt auf Basis der vorhandenen Evidenz eine Empfehlung zum anästhesiologischen Vorgehen. Zusätzlich werden mögliche Alternativen diskutiert. Die Narkoseeinleitung mit Propofol oder Alfaxalon und die Erhaltung mittels Inhalationsanästhesie scheint das Verfahren mit dem geringsten Risiko zu sein. Eine adäquate und risikoarme Schmerzausschaltung wird intraoperativ durch eine Epiduralanästhesie erreicht. Nach Entwicklung der Welpen und auch postoperativ ermöglichen Opiode eine angemessene Schmerztherapie für das Muttertier. Eine Stabilisierung der Hündin vor der Anästhesie und eine Optimierung ihrer Sauerstoffversorgung sind weitere basale Forderungen. Keywords Caesarean section, anaesthesia, risk factors, puppy Summary In recent years, several new studies on anaesthesia for caesarean section have been published. This paper refers to these and groundbreaking research on risk factors affecting the puppies. Based on the available evidence, a recommendation for an anaesthetic procedure is given and in addition, alternatives are discussed. Induction with propofol or alfaxalone and maintenance by inhalation anaesthesia appears to be the method with the least risk. Intraoperatively, an adequate and low-risk analgesia is achieved by an epidural anaesthesia. Opioids allow an adequate maternal pain management after delivery of the puppies as well as postoperatively. A stabilisation of the dam before induction and an optimised oxygen supply are additional basal requirements. Korrespondenzadresse Prof. Dr. Michaele Alef Klinik für Kleintiere Veterinärmedizinische Fakultät Universität Leipzig An den Tierkliniken Leipzig alef@kleintierklinik.uni-leipzig.de Anaesthesia for canine caesarean section an evidence-based approach Tierärztl Prax 2017; 45 (K): Eingegangen: 3. Oktober 2016 Akzeptiert nach Revision: 2. November 2016 Epub ahead of print: 24. Januar 2017 Einleitung Sucht man Literatur mit hohem Evidenzgrad zur Narkose bei der Sectio caesarea beim Hund, wird man kaum fündig. Zu finden sind vor allem Expertenmeinungen, theoretische Überlegungen auf der Basis pharmakologischer, anatomisch-histologischer, (patho-)physiologischer Erkenntnisse und Übertragungen aus der Humanmedizin. Es gibt relativ wenige experimentelle oder gar klinische Untersuchungen am Patienten. In der Regel beschäftigen sich diese mit einem bestimmten Anästhesieprotokoll. So wurden nach Markteinführung von Alfaxalon aktuell einige neue Studien zum Thema publiziert. Die Fokussierung auf ein bzw. zwei zu vergleichende Protokolle, die zum Teil geringe Tierzahl und die in einigen Studien gewählte Beschränkung auf elektive Kaiserschnitte limitieren den Erkenntnisgewinn der Untersuchungen für die klinische Situation. Risiko und Risikofaktoren Ein guter Ausgangspunkt für die Suche nach dem besten Narkoseprotokoll scheint eine prospektive Studie zu sein, die sich in drei Publikationen mit der Überlebensrate bei der Sectio caesarea des Hundes beschäftigt und Risikofaktoren in Bezug auf Überleben und Vitalität der Welpen analysiert (25 27). Untersucht wurden 807 Würfe mit insgesamt 3908 Welpen (davon 3410 durch Kaiserschnitt entwickelt) aus 109 Praxen und Kliniken (USA, Kanada). Risiko für die Hündin Neben der Überlebenschance der Welpen interessiert, auch im Hinblick auf die präanästhetische Aufklärung des Patienten - besitzers, das Risiko für die Hündin. In der genannten Studie ist die Mortalität der Hündinnen bis zum 7. Tag post operationem Schattauer 2017 Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2017

2 28 M. Alef: Anästhesie beim Kaiserschnitt des Hundes Tab. 1 Überlebensraten der Welpen nach Sectio caesarea und natürlicher Geburt beim Hund in einer prospektiven Studie (25) Table 1 Survival rates of puppies following caesarean section or born na - turally, results of a prospective study (25). Kaiserschnitt Natürliche Geburt Gesamt Welpen (n) Überlebensrate [%] Unmittelbar post natum Stunden post natum mit 1,2% (neun der 757 nachverfolgten Hündinnen) relativ niedrig, obwohl 58% der 776 Kaiserschnitte als Notfall eingestuft wurden (25, 26). Notfalleingriffe bedingen laut einer Studie zum Narkoserisiko (6) im Allgemeinen eine deutliche Erhöhung des Risikos für einen tödlichen Narkosezwischenfall um den Faktor 1 45,5 (95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 16,8 122,9). Wird der Eingriff nicht als Notfall, sondern lediglich als dringlich eingestuft, steigt das Risiko immerhin um den Faktor 8,2 (95%-KI 4,9 13,69). Nun lässt sich diese Studie nicht direkt auf die Sectio caesarea übertragen, da die Notfalldefinition bei einem Kaiserschnitt zwei Aspekte 1 Odds Ratio ( Wahrscheinlichkeit ) für einen Todesfall bei der Anästhesie. Die Odds Ratio bei einem geplanten Eingriff wurde gleich 1 gesetzt, bei einer Odds Ratio > 1 ist das Risiko erhöht Tage post natum umfasst, nämlich die mögliche Bedrohung der Welpen sowie den Zustand des Muttertieres. In der Studie von Brodbelt (6) mag der Zustand des anästhesierten Patienten selbst der bedeutendste Einflussfaktor sein, allerdings bedingen allein die organi satorischen Besonderheiten bei einem Notfalleingriff einen Anstieg des Narkoserisikos. Man muss deshalb auch bei vielen Kaiser schnitten von einem deutlich erhöhten Narkoserisiko für das Muttertier ausgehen. Die Studie der Arbeitsgruppe um Moon (26) belegt, dass der Parameter Notfalleingriff ferner einen nega tiven Einfluss auf das Überleben der Welpen hat ( Tab. 4). Es gilt also zu vermeiden, dass aus einem dringlichen Eingriff ein Notfall wird. Die oben genannten Zahlen mögen eine Argumentationshilfe sein, wenn der Besitzer bei der Zustimmung zum Eingriff zögert und noch abwarten möchte. Risiko für die Welpen Hinsichtlich der Frage nach dem besten Narkoseregime interessieren vor allem die Risiken für die Welpen. In der zitierten Studie wurden bei 76% der Würfe (n = 614) alle per Sectio entwickelten Welpen lebend geboren. Mittels Kaiserschnitt zur Welt gebrachte Welpen hatten in diesem Patientengut (Besuch einer Tierklinik/- arztpraxis notwendig) sogar höhere Überlebensraten als per vias na turales geborene ( Tab. 1). Etwa 8% der Kaiserschnitt-Welpen waren zum Zeitpunkt der Geburt tot, innerhalb der ersten 2 Stun - den post natum verstarben weitere 6%. Am 7. Tag postoperativ lebten noch 80% der Welpen. Etwas einschränkend ist anzumerken, dass die Überlebensraten in dieser Studie relativ niedrig er- Tab. 2 Dauer von Anästhesie, Operation und Geburt als perioperative Risikofaktoren für das Überleben der Welpen bei der Sectio caesarea (nach 26). Die Tabelle zeigt Median sowie 25%- und 75%-Perzentil (in Klammern) für die in der Untersuchung (807 Würfe, 3410 per Sectio caesarea geborene Welpen) erfassten Zeiten differenziert nach Beobachtungszeitpunkten und dem Auftreten von Todesfällen. Es erfolgte keine Differenzierung der Anzahl gestorbener Welpen, sondern zu den untersuchten Zeitpunkten lediglich eine Ja/-Entscheidung zur Frage, ob alle Welpen des Wurfs leben. Table 2 Duration of anaesthesia, surgery and delivery as perioperative risk factors for the survival of puppies following caesarean section (according to 26). The table shows median, and in parenthesis the first and third quartiles of the time periods monitored in the study (807 litters, 3410 puppies de - livered by caesarean section). It is differentiated between the times exa - mined and the occurrence of dead puppies. The numbers of dead puppies were not specified. At each time point only a yes/no decision was made responding to the question, whether all puppies of the litter remained alive. Risikofaktor Anästhesiedauer [min] Entbindungs - dauer [min] Operationsdauer [min] Definition Einleitung bis Extubation Einleitung bis Entwicklung 1. Welpe Schnitt-Naht-Zeit Alle Welpen des Wurfs lebend? Unmittelbar post natum 2 Stunden post natum Der Risikofaktor wurde im durchgeführten statistischen Screening als nicht signifikant (p > 0,1) im Hinblick auf die Fragestellung Überleben erachtet und bei weiteren Analysen nicht berücksichtigt. Für Details siehe (35/60) 10 (8/15) 35 (30/48) 50 (40/80) 15 (10/20) 40 (30/60) 7 Tage post natum 35 (15/45) 10 (8/15) 55 (40/70) 15 (10/20) Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2017 Schattauer 2017

3 M. Alef: Anästhesie beim Kaiserschnitt des Hundes 29 Tab. 3 Sedativa und Anästhetika als perioperative Risikofaktoren für das Überleben der Welpen bei der Sectio caesarea (nach 25, 26). Die Tabelle zeigt den prozentualen Anteil der Würfe, bei denen der Risikofaktor jeweils präsent war (insgesamt 807 Würfe, 3410 per Sectio caesarea geborene Welpen) differenziert nach Beobachtungszeitpunkten und nach dem Auftreten von Todesfällen (Ja/-Entscheidung zur Frage, ob alle Welpen des Wurfs leben). Eine im Ja/-Vergleich zu einem Zeitpunkt höhere Prozentzahl in der Ja-Spalte zeigt einen positiven Effekt an (Kursivdruck), ein höherer Wert in der Nein-Spalte einen negativen Effekt (Fettdruck) auf das Überleben der Welpen. Table 3 Sedative and anaesthetics as perioperative risk factors for the survival of puppies following caesarean section (according to 25, 26). The table shows the percentage of litters (total of 807 litters, 3410 puppies delivered by caesarean section) in which the risk factors were present. It is differen - tiated between the times examined and the occurrence of dead puppies. The numbers of dead puppies were not specified. At each time point only a yes/no decision was made responding to the question, whether all puppies of the litter remained alive. A higher percentage in the yes-column at a given time point shows a positive effect of the factor (italics), a higher value in the no-column indicates a negative effect (bold) on puppy survival. Risikofaktor Nutzung von Isofluran Methoxyfluran Propofol Ketamin Xylazin Würfe n % ,4 5,5 3 Alle Welpen des Wurfs lebend? Unmittelbar post natum 1,6% 4,2% 1,8% 4,6% 8,8% 6,2% 2 Stunden post natum Der Risikofaktor wurde im durchgeführten statistischen Screening als nicht signifikant (p > 0,1) im Hinblick auf die Fragestellung Überleben erachtet und bei weiteren Analysen nicht berücksichtigt. Für Details siehe (26). Acepromazin, Anticholinergika, Butorphanol, Diazepam, Epiduralanästhesie ohne Allgemeinanästhesie, Halothan, Inhalationsanästhesie, Lokalanästhesie, Meperidin oder Morphin, Opioidagonist, Oxymorphon oder Fentanyl, Fentanyl/Droperidol, Thiamylal oder Thiopental wurden im durchgeführten statistischen Screening ebenfalls als nicht signifikante (p > 0,1) Risikofaktoren für Überleben eingestuft. Andere Anästhetika/Sedativa wurden nicht geprüft, da die bei weniger als 10 Würfen verwendeten Medikamente nicht in die statistische Untersuchung einbezogen wurden bzw. die Medikamente noch nicht verfügbar waren (Alfaxalon s. u.). 7 Tage post natum 81,8% 33% 71,2% 20,1% scheinen. So wird in der Literatur beim Hund von einer Über - lebensrate bis zum 8. Tag post natum von 92% berichtet (35). Für die Suche nach dem optimalen anästhesiologischen Vorgehen ist vor allem die Analyse der Risikofaktoren durch die Arbeitsgruppe um Moon interessant (26, 27). Von den ursprünglich detektierten 53 potenziellen Risikofaktoren (z. B. einzelne An alge - tika, Anästhetika, Sedativa, Rasse, Anästhesiedauer, Dauer bis zur Entwicklung der Welpen, Spontanatmung bei den Welpen, Not - falleingriff) hatten nur erstaunlich wenige einen statistisch nachweisbaren Einfluss auf das Überleben der Welpen zu den überprüften Zeitpunkten (26). So erwies sich die Dauer der Anästhesie ( Tab. 2), anders als häufig postuliert, unerheblich für das unmittelbare postoperative Ergebnis. Ein gewisser Einfluss der Anästhesiedauer zeigte sich an den späteren Zeitpunkten. Bei Würfen, in denen alle Welpen 2 Stunden post sectionem noch lebten, betrug die mittlere Nar - kosedauer 45 Minuten, während sie bei Würfen mit auch toten Welpen im Mittel 5 Minuten länger war. Zum Zeitpunkt 7 Tage post operationem war der Unterschied mit 35 bzw. 55 Minuten noch deutlicher. Auch Entbindungs- und Operationsdauer hatten keinen Einfluss auf den unmittelbaren Erfolg. Die Autoren prüften zusätzlich, ob eine besonders lange Anästhesiedauer (> 45 Minuten) oder eine verzögerte Entbindung des ersten Welpen (> 10 Minuten) einen Risikofaktor darstellen, doch war auch hier kein Einfluss nachweisbar (26). Die meisten Anästhesieverfahren oder Anästhetika stellten kein Risiko für das Überleben der Welpen dar ( Tab. 3). Nur bei wenigen ließ sich ein möglicher Einfluss statistisch sichern. In der Studie von Moon et al. (25, 26) war bei Verwendung von Ketamin, Xylazin und Methoxyfluran der Anteil an Würfen mit toten Wel- Abb. 1 Für die spontane Vokalisation ließ sich ein positiver Effekt auf das Überleben der Welpen am 7. Tag post natum berechnen. Fig. 1 For spontaneous vocalisation a positive effect concerning survival of the puppies on day 7 post partum could be calculated. Schattauer 2017 Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2017

4 30 M. Alef: Anästhesie beim Kaiserschnitt des Hundes Tab. 4 Risiko-/Einflussfaktoren für das Auftreten von Todesfällen bei der Sectio caesarea beim Hund (nach 26). Die Tabelle zeigt die für einzelne Risikofaktoren berechnete Odds Ratio und deren 95%-Konfidenzintervall (in Klammern). Eine Odds Ratio < 1 bedeutet einen negativen Einfluss (Fettdruck) auf den Parameter Überleben aller per Sectio entwickelten Welpen. Eine Odds Ratio > 1 zeigt einen positiven Effekt (Kursivdruck). Die bei den Risikofaktoren fehlenden Zeitpunkte oder andere Medikamente wurden in dieser Berechnung aufgrund von letztlich zu geringen Effekten nicht berücksichtigt (Details siehe 26). Table 4 Risk/impact factors for puppy mortality following caesarean section (according to 26). The table shows the odds ratio for each risk factor and in parenthesis the 95%-confidence interval. An odds ratio < 1 indicates a negative effect on the parameter survival of all puppies delivered by section caesarea (bold). An odds ration > 1 indicates a positive effect on survival (italics). Data at each time point or for drugs are absent when the effects were not statistically significant (for details see 26). Risiko-/Einflussfaktor Nutzung von Methoxyfluran Nutzung von Xylazin Notfalleingriff Alle Welpen atmen bei der Geburt spontan Mindestens ein Welpe des Wurfs vokalisiert bei der Geburt spontan Alle Welpen des Wurfs lebend Unmittelbar post natum 0,24 (0,2/0,47) 0,35 (0,14/0,88) 0,31 (0,2/0,47) 2 Stunden post natum 4,4 (0,2/0,47) 7 Tage post natum 1,8 (1,2/2,7) pen unmittelbar nach dem Kaiserschnitt höher. Für Xylazin und Methoxyfluran wurde ein sehr deutlicher negativer Einfluss hinsichtlich des Überlebens aller per Sectio entwickelten Welpen berechnet ( Tab. 4). Ein positiver Effekt ergab sich hingegen bei Isofluran und Propofol. Wurden diese Wirkstoffe verwendet, war die Überlebensrate in den Würfen am 7. Tag nach Kaiserschnitt besser ( Tab. 3). Neben der Überlebensrate ist für die Beurteilung eines Narkoseprotokolls die Vitalität der Welpen wichtig. In der zitierten Studie zeigten 85% der durch Kaiserschnitt lebend geborenen Welpen (n = 3126) innerhalb von 2 Minuten Spontanatmung, 73% Spontanbewegungen und 60% spontane Lautäußerungen (25). Die Untersuchung dokumentiert deutlich, dass die Vitalität der Wel pen ihr weiteres Schicksal entscheidend beeinflusst. So hatten in Würfen, in denen 2 Stunden nach der Sectio alle Welpen lebten, bei der Geburt im Mittel 100% der Wurfgeschwister Spontanbewegungen gezeigt (25%-Perzentil: 50%, 75%-Perzentil 100%). In Würfen mit toten Welpen waren es dagegen im Mittel nur 78% der Tiere (Perzentile: 4%, 100%). Ähnliche Resultate ergaben sich für die Situa - tion am 7. Tag post sectionem (25, 26). Noch deutlichere Unterschiede wurden beim Parameter Laut - äußerung verzeichnet. Lebten alle Welpen eines Wurfs 2 Stunden bzw. 7 Tage nach Sectio caesarea, hatten 100% (Median; Perzentile: 0%, 100%) der Welpen bei der Geburt Lautäußerungen gezeigt. In Würfen mit verstorbenen Welpen machten dagegen zum Zeitpunkt der Geburt im Mittel nur 50% der Welpen des Wurfs Laut - äußerungen (26, 27). Für die spontane Vokalisation konnte ein positiver Effekt (Odds Ratio 1,8) auf das Überleben der Welpen am 7. Tag post natum berechnet werden ( Tab. 4). Bei den per Sectio lebend entwickelten Welpen (n = 3126) betrug unmittelbar nach der Geburt der Anteil der Tiere mit Lautäußerungen nur 60%, wohl auch bedingt durch die Restwirkung der Anästhetika (25). Wie erwartet hatte der Parameter Spontanatmung einen sehr starken positiven Effekt ( Tab. 4). Allerdings zeigten nur 85% der durch Kaiserschnitt lebend geborenen Welpen (n = 3126) innerhalb von 2 Minuten nach Entwicklung Spontanatmung (25). Die Ergebnisse stützen die Forderung nach einem Anästhesieregime, das Vigilanz und Vitalität der Welpen möglichst wenig beeinträchtigt. Das häufig für die Narkose von Risikopatienten empfohlene Diazepam hatte auf die Vitalität der Welpen eher einen negativen Effekt ( Tab. 5). So lag nach seiner Applikation der Anteil der Würfe mit eingeschränkter Vigilanz höher. Einen ähnlichen Effekt zeigte Ketamin, bei dem die negative Wirkung auf die Spontan - atmung der Welpen imponierte ( Tab. 6) (27). Andere Autoren berichten ebenfalls von einer stärkeren neurologischen Depression und einer höheren Mortalität der Hundewelpen nach Anwendung von Benzodiazepinen (Midazolam) und Ketamin (22). Opioide und Barbiturate reduzierten Vigilanz und Vitalität der Welpen ebenfalls ( Tab. 5) (27). Während eine Inhalationsanästhesie (keine Differenzierung von Technik oder Inhalationsanästhetikum) die Vitalitätszeichen Spontanatmung und Spontanbewegung negativ beeinflusste, ergab sich für Isofluran selbst eher ein positiver Effekt ( Tab. 5, Tab. 6). Der Anteil von Würfen mit spontaner Lautäußerung eines Welpen war nach Isofluran - einsatz höher als die Zahl der Würfe ohne Lautäußerung eines Neonaten. Da Vokalisierung und die anderen Vitalitätsparameter eng zusammenhängen ( Tab. 6) und Isofluran nach den obigen Daten ( Tab. 3) darüber hinaus eher positive Auswirkungen auf das Überleben der Welpen hatte, wird die Nutzung von Isofluran in der Summe als positiv beurteilt (27). Daten für Sevofluran liegen nicht vor. Aufgrund der geringen Plasmalöslichkeit und der dadurch bedingten schnelleren Abflutung von Sevofluran besitzt dieses möglicherweise einen gewissen Vorteil im Vergleich zu Isofluran. Allerdings fehlt auch in der Humananästhesie bisher eine abschließende Beurteilung von Sevo - fluran für die geburtshilfliche Anästhesie. Die Inhalationsanästhesie hat den Vorteil, dass die Inhalationsanästhetika nicht (Isofluran) oder kaum (Sevofluran) von den Welpen metabolisiert werden müssen. Allerdings müssen die Wel - pen die Substanzen abatmen. Aufgrund der atemdepressiven Wirkung der Inhalationsanästhetika ergibt sich damit jedoch ein Circulus vitiosus. Daher sollte angestrebt werden, mit möglichst Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2017 Schattauer 2017

5 M. Alef: Anästhesie beim Kaiserschnitt des Hundes 31 geringen Konzentrationen an Inhalationsanästhetika auszukommen. Eine wirkungsvolle Option hierbei ist eine Lokal- bzw. Regionalanästhesie (4). Eine solche hat auf die Vigilanz der Wel pen einen deutlich positiven Effekt (19, 27). Anders als beim Menschen wird jedoch die Anwendung einer solchen Technik ohne zusätzliche Sedation/Allgemeinanästhesie bei Hund und Katze aus verschiedenen Gründen (Stress, Abwehrbewegungen Probleme bei der Operation, notwendiges Haltepersonal, Irritation durch Paralyse der Hintergliedmaßen) als sehr problematisch eingestuft und von den meisten Autoren deswegen abgelehnt. In anderen Ländern wird dieses Verfahren zum Teil jedoch praktiziert (13). Tab. 7 zeigt eine Zusammenfassung der Effekte einzelner Wirkstoff und Verfahren auf Vitalität und Überleben der Welpen nach Sectio caesarea. Narkoseempfehlungen Im Folgenden wird ein Vorgehen empfohlen, das auf der Basis der geschilderten Literatur, aber auch unter Einbeziehung theore - tischer Überlegungen und klinischer Erfahrung sinnvoll für die Narkose zur Sectio caesarea beim Hund erscheint. Daran schließt sich die Erläuterung möglicher Alternativen an. Optimierung des Operationszeitpunkts Um das Risiko für Mutter und Welpen nicht unnötig zu erhöhen, sollte die Entscheidung zur Operation auf der Basis der vorliegenden gynäkologischen Befunde möglichst frühzeitig getroffen werden. Deutet sich die Notwendigkeit einer Sectio caesarea an, birgt Tab. 5 Sedativa und Anästhetika als perioperative Risikofaktoren für die Vitalität der Welpen bei der Sectio caesarea (nach 25, 26). Die Tabelle zeigt den prozentualen Anteil der Würfe, bei denen der Risikofaktor jeweils präsent war (insgesamt 807 Würfe, 3410 per Sectio caesarea geborene Welpen) differenziert nach den verschiedenen Vitalitätszeichen (Ja/-Entscheidung zur Frage, ob 2 Minuten nach der Entwicklung vorhanden). Eine im Ja/-Vergleich bei einem Vitalitätszeichen höhere Prozentzahl in der Ja-Spalte zeigt einen positiven Effekt (Kursivdruck) an, ein höherer Wert in der Nein-Spalte einen negativen Effekt (Fettdruck). Table 5 Sedative and anaesthetics as perioperative risk factors for the vitality of puppies following caesarean section (according to 25, 26). The table shows the percentage of litters (total of 807 litters, 3410 puppies delivered by caesarean section) in which the risk factors were present. It is differentiated between the times examined and various signs of vitality (yes/no decision if sign was present 2 minutes after delivery). A higher percentage in the yes-column (italics) at a given time point indicates a positive effect of the factor, a higher value in the no-column (bold) shows a negative effect on the vitality of the puppies. Risikofaktor Nutzung von Anzahl der Würfe n % Unmittelbar post natum ( bei Geburt ) Zeigen alle Welpen Spontanatmung? Zeigt ein Welpe Spontan - bewegungen? Vokalisiert ein Welpe? Acepromazin ,3% 8,4% Diazepam ,3% 13,7% 7,9% 12,5% 7,5% 11,8% Glykopyrrolat (Hündin) 4,9% 6,3% 4,8% 6,1% Isofluran ,5% 77,6% Ketamin 43 5,5 3,6% 8,9% 3,9% 8,8% 3,4% 8,2% Opioidagonist 16,8% 22% Oxymorphon oder Fentanyl ,5% 20,4% Propofol ,7% 25% 34,3% 22% Thiamylal oder Thiopental 41 5,1 3,1% 10,6% 3,1% 8,2% Inhalationsanästhesie 81,7% 90,5% 81,9% 91,3% Epiduralanästhesie ohne Allgemeinanästhesie 11,2% 4,2% 11,2% 3,1% Epiduralanästhesie ohne Schnittfinfiltration mit oder ohne Allgemeinanästhesie 20,4% 13,2% 20,7% 10,7% Der Risikofaktor wurde im durchgeführten statistischen Screening als nicht signifikant (p > 0,1) im Hinblick auf die Fragestellung Vitalität erachtet und bei weiteren Analysen nicht berücksichtigt. Für Details siehe (27). Anticholinergika generell oder Atropin für die Welpen, Butorphanol, Halothan, Fentanyl/Droperidol, Meperidin oder Morphin, Methoxyfluran, Tiletamin/ Zolazepam und Xylazin wurden ebenfalls im durchgeführten statistischen Screening als nicht signifikanter (p > 0,1) Risikofaktor für die Vitalität der Welpen eingestuft. Andere Anästhetika/Sedativa wurden nicht geprüft, da die bei weniger als 10 Würfen verwendeten Medikamente nicht in die statistische Untersuchung einbezogen wurden bzw. die Medikamente noch nicht verfügbar waren (Alfaxalon s. u.). Schattauer 2017 Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2017

6 32 M. Alef: Anästhesie beim Kaiserschnitt des Hundes Tab. 6 Risiko-/Einflussfaktoren hinsichtlich der Vitalität der Welpen bei der Sectio caesarea (nach 27). Die Tabelle zeigt die für einzelne Risikofaktoren berechnete Odds Ratio und deren 95%-Konfidenzintervall (in Klammern). Eine Odds Ratio < 1 bedeutet einen negativen Einfluss (Fettdruck) auf den entsprechenden Vitalitätsparameter, eine Odds Ratio > 1 zeigt einen positiven Effekt (Kursivdruck). Die bei den Risikofaktoren fehlenden Zeitpunkte oder andere Medikamente wurden in dieser Berechnung aufgrund von letztlich zu geringen Effekten nicht berücksichtigt (Details siehe 27). Table 6 Risk/impact factors for puppy vitality following caesarean section (accor ding to 27).The table shows the odds ratio for each risk factor and in parenthesis the 95%-confidence interval. An odds ratio < 1 indicates a nega - tive effect (bold) on a vitality sign. An odds ratio > 1 indicates a positive effect (italics) on survival. Data at time points or for drugs are absent when the effects were not statistically significant (for details see 27). Risiko-/Einflussfaktor Inhalationsanästhesie Nutzung von Isofluran Nutzung von Ketamin Nutzung von Thiamylal oder Thiopental Alle Welpen des Wurfs zeigen Spontanatmung Mindestens ein Welpe des Wurfs zeigt Spontanbewegungen Mindestens ein Welpe des Wurfs vokalisiert spontan Unmittelbar post natum ( bei Geburt ) Zeigen alle Welpen Spontan - atmung? 0,36 (0,21/0,62) 0,43 (0,22/0,86) nicht anwendbar Zeigt ein Welpe Spontanbewegungen? 0,56 (0,13/0,53) 0,37 (0,12/1,08) 2,72 (1,58/4,68) 117 (52/263) Vokalisiert ein Welpe? 2,51 (1,54/4,09) 2,58 (1,55/4,31) 152 (63/365) Tab. 7 Zusammenfassung der Effekte einzelner Wirkstoff und Verfahren auf Vitalität und Überleben der Welpen nach Sectio caesarea (25 27) Table 7 Summary of the effects of drugs and anaesthetic techniques on the vitality and survival of puppies following caesarean section (25 27). Effekt auf Vitalität und/oder Überleben Positiver Effekt Isofluran Propofol Extraduralanästhesie Negativer Effekt Ketamin Xylazin (andere α 2 -Agonisten?) Methoxyfluran Barbiturate Opioide (μ-rezeptor-agonisten) eine Verzögerung das Risiko, dass aus einem dringenden Eingriff ein Notfalleingriff mit einem deutlich höheren Risiko wird. Optimierung der präoperativen Sauerstoffversorgung Es erscheint rational, schon vor Narkoseeinleitung die Sauerstoffversorgung der Mutter zu optimieren, da davon auch die Welpen profitieren. Um die Sauerstoffverfügbarkeit in der Peripherie und damit auch im Uterus zu steigern, muss nicht nur die Sauerstoff - aufnahme verbessert, sondern auch eine gute Kreislauffunktion erreicht werden. Infusionstherapie Ein möglicherweise bestehender relativer oder absoluter Volu - men mangel wird durch intravenöse Infusion einer bilanzierten Vollelektrolytlösung mit einer Infusionsrate von ml/kg/h ausgeglichen. Bei stark gestörtem Allgemeinbefinden der Hündin wird die Dosis erhöht, wenn nötig bis zur Schockdosis von ml/kg/h innerhalb der ersten Stunde. Bestehen Veränderungen von Laborparametern, wird die In - fusionstherapie hinsichtlich Menge und Zusammensetzung der Infusionslösung entsprechend angepasst. Ob eine Laborunter - suchung durchgeführt wird und welche Parameter bestimmt werden, muss individuell auf der Basis der üblichen Empfehlungen entschieden werden. Ein gering- bis mittelgradiger Volumenmangel kann mit einer Vollelektrolytlösung ausgeglichen werden, bei einem größeren Verlust kann der zusätzliche Einsatz von Hydroxyethylstärke-Lösung (HES, insgesamt ml/kg) erwogen werden. HES wird enzymatisch gespalten und entweder metabolisiert oder durch das retikuloendotheliale System aus dem Intravasalraum entfernt. Dadurch scheint HES, anders als kristalloide Lösungen, für Welpen möglicherweise nicht unproblematisch zu sein. Die Substanz geriet in den letzten Jahren in die Diskussion, weil genaue Erkenntnisse über die Dauer der Speicherung im retikuloendothelialen System (Leber) und deren Auswirkungen auf den Organismus fehlen. Bei vielen Humanpräparaten werden Neugeborene im Abschnitt Gegenanzeige aufgeführt (auch mangels Daten). Allerdings beurteilt eine Studie mit 41 zum Teil neugeborenen Kindern das geprüfte Präparat als wirksam und sicher (16). Zahlen und Einschätzungen für neugeborene Hunde oder Katzen fehlen gänzlich. Eine Beeinträchtigung der Kreislauffunktion durch Druck des Uterus auf die großen Bauchgefäße (Cava-, Aorta-Kompressionssyndrom) scheint bei der Hündin eine geringere Rolle als beim Menschen zu spielen. Um dennoch potenzielle Effekte zu vermeiden, wird bei der Operationsvorbereitung (z. B. beim Intubieren, Scheren, Ausbinden) so lange wie möglich auf strikte Rückenlage des Patienten verzichtet und dieser in Seiten- oder Halbseitenlage positioniert. Der Druck auf das Zwerchfell lässt sich eventuell durch eine leichte Schräglagerung (Kopf hoch) vermindern. Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2017 Schattauer 2017

7 M. Alef: Anästhesie beim Kaiserschnitt des Hundes 33 Präoxygenierung Eine weitere Maßnahme zur Optimierung der Sauerstoffversorgung der Welpen kann die Präoxygenierung der Hündin über eine Maske (z. B. über 3 Minuten Sauerstoff in einer Flussrate von 100 ml/kg/min) sein (23). Durch das Auffüllen der Sauerstoff - speicher des Körpers kann eine mögliche Apnoe nach Narkose - einleitung einige Minuten länger kompensiert werden. Reagiert der Patient auf die Maske mit Unwillen und Stress (bessere Toleranz bei Masken ohne Gummimembran, bei brachyzephalen Hunden funktionieren die typischen humanmedizinischen Masken gut), sollte die Maßnahme abgebrochen werden. Das Halten eines Sauerstoffschlauchs vor die Nasenöffnungen ist nur mäßig effektiv. Daten deuten darauf hin, dass eine durch Narkoseinduktion bedingte Apnoe bei schwangeren Frauen sehr viel schneller zu einem kli nisch relevanten Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung führt, sodass eine Präoxygenierung unbedingt empfohlen wird. In einer Studie am (nichtträchtigen) Hund war die Zeit bis zu einem relevanten Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung nach einer Präoxygenierung etwa fünfmal länger als bei Raumluftatmung (23). Narkoseeinleitung und -erhaltung Gemäß den Erkenntnissen von Moon und Mitarbeitern (26, 27) erfolgt die Narkoseeinleitung durch intravenöse Applikation von Propofol ( Tab. 8). Dabei wird Propofol über Sekunden langsam bis zum Erreichen der gewünschten Narkosetiefe titrierend verabreicht. Basis für die Dosierung ist die aktuelle Körpermasse. Da sich durch die Trächtigkeit das Verteilungsvolumen für Pharmaka vergrößert, wird mit einer definierten Dosis eine geringere Plasmakonzentration erreicht. Für eine ausreichende Wirkung eines Anästhetikums ist jedoch eine bestimmte Plasmakonzentration er forderlich. Eine Orientierung an der Körpermasse des Tieres vor der Trächtigkeit birgt damit die Gefahr einer Unterdosierung. Andererseits bedingen hormonelle Einflüsse und die peripartale Endorphinausschüttung eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Anästhetika und damit eine Reduktion des Anästhetikabedarfs. Durch die empfohlene titrierende intravenöse Einleitung mit kurz wirkenden Medikamenten wird versucht, adäquat auf den individuellen Bedarf des Patienten zu reagieren und eine Überdosierung zu verhindern. Das Injektionsanästhetikum Alfaxalon besitzt ein ähnliches Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum wie Propofol. Es ist ebenfalls kurz wirksam und kumuliert nicht. Während für Pro - pofol Metabolisierungsvorgänge außerhalb der Leber beschrieben werden, erfolgt die Verstoffwechselung von Alfaxalon ausschließlich in der Leber. Aufgrund der ähnlichen Eigenschaften scheint auch Alfaxalon für die Narkoseeinleitung bei der Sectio sehr gut geeignet ( Tab. 8). Eine Multi-Center-Studie (Narkoseeinleitung bei 48 Hündinnen mit Alfaxalon, bei 26 Hündinnen mit Propofol, Erhaltung mit Isofluran) bestätigt, dass Alfaxalon ähnlich positive Eigenschaften auf Überleben (96,2% vs. 94,7%, Beobachtungszeitraum 24 Stunden post natum) und Vigilanz (Alfaxalon tendenziell Tab. 8 Dosierung der Hypnotika Propofol und Alfaxalon zur Narkoseeinleitung und -erhaltung beim Hund. Die Dosierungen beziehen sich auf ein Protokoll ohne sedative oder analgetische Prämedikation wie im Text beschrieben. Der Bedarf bei einer Dauertropfinfusion mit Propofol variiert je nach angestrebter Narkosetiefe und Individuum sehr stark. Es wird empfohlen abhängig von der aktuellen Narkosetiefe mit einer geringen bis mittleren Dosis zu beginnen und diese dann je nach erreichter Narkosetiefe um ca. 25% zu reduzieren (eventuell Infusion zunächst unterbrechen, bis die angestrebte Narkosetiefe erreicht ist) bzw. zu steigern (eventuell zunächst eine Bolus - injektion von 1 mg/kg vornehmen). Table 8 Doses of propofol and alfaxalon for induction and maintenance of anaesthesia in the dog. The doses refer to a anaesthetic protocol without premedication as mentioned in the text. During a constant rate infusion of propofol the dosage varies greatly depending on the individual patient and necessary depth of anaesthesia. It is recommended to start with a low to medium dose and to reduce (potentially stopping infusion until the desired depth of anaesthesia is achieved) or increase the infusion rate by 25% (potentially administering a bolus injection of 1 mg/kg) after evaluation of the effect. Wirkstoff Propofol Alfaxalon Narkose - einleitung 4 8 mg/kg 1 3 mg/kg etwas besser) der Welpen hat wie Propofol (24). Eine weitere Studie ergab einen besseren Apgar-Wert der Welpen nach Einleitung mit Alfaxalon im Vergleich zu Propofol, die Erhaltung erfolgte in beiden Gruppen (jeweils 11 Hündinnen) mit Isofluran (10). Nach der Narkoseeinleitung wird die Hündin sofort intubiert (notwendiges Zubehör vorher bereitlegen) und die Anästhesie als Inhalationsnarkose (Isofluran, eventuell Sevofluran) in 100 Vol.-% Sauerstoff aufrechterhalten. Alternatives Vorgehen Erhaltung mittels wiederholter Bolusinjektion 2 4 mg/kg 1 1,5 mg/kg Dauertropfinfusion 6 (Sedation) mg/kg/h mg/kg/h Steht kein Gerät zur Inhalationsnarkose zur Verfügung, kann die Narkose durch wiederholte Bolusinjektion oder die Dauertropfinfusion von Propofol oder Alfaxalon erhalten werden ( Tab. 8). Die Wirkungen und Nebenwirkungen bei der Hündin sind im Vergleich zu Isofluran, etwas abhängig vom betrachteten Para meter, ähnlich (17, 32). Für die Welpen ergeben sich jedoch Unterschiede hinsichtlich der notwendigen Eliminationsleistungen. Einerseits müssen Injektionsanästhetika von den dafür nicht vollständig kompetenten Welpen metabolisiert werden. Andererseits erfordert die Elimination der Inhalationsanästhetika eine suffiziente Spontanatmung der Welpen, die häufig ebenfalls nicht vorliegt. Es gibt nur wenige Untersuchungen mit einem Vergleich von Inhalationsanästhesie und totaler intravenöser Anästhesie in Be - zug auf Überlebensrate und Vitalität der Welpen nach Sectio caesarea. Eine Studie mit jeweils 11 Hündinnen pro Gruppe verglich nach Einleitung mit Alfaxalon die Erhaltung mit Isofluran (2 Vol.-%) bzw. Alfaxalon (0,2 mg/kg/min = 12 mg/kg/h, nach Schattauer 2017 Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2017

8 34 M. Alef: Anästhesie beim Kaiserschnitt des Hundes Entwicklung der Welpen Reduktion auf 50%, wenn nötig zu - sätzlich Gabe von 0,3 mg/mg Alfaxalon) (8). Bei Verwendung von Isofluran ergaben sich bessere Apgar-Werte der Welpen als bei Nutzung von Alfaxalon, die Überlebensraten differierten nicht (8). Aufgrund der eingeschränkten Datenlage ist eine abschließende Einschätzung der totalen intravenösen Anästhesie zur Sectio zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich. Kann bei einer unkooperativen Hündin keine intravenöse Narkoseeinleitung mit Propofol oder Alfaxalon durchgeführt werden, sollte man den Besitzer darauf hinweisen, dass wegen des Verhaltens seines Tieres das in der Literatur empfohlene Vorgehen nicht möglich ist. Je nach Ausmaß von Aggressivität oder Unruhe muss dann auf eine in ihrem Grad angepasste Sedation bis hin zur intramuskulär verabreichten Allgemeinanästhesie zurückgegriffen werden. Da Xylazin (und analog eventuell andere α 2 -Adrenozeptor- Agonisten) ebenso wie Benzodiazepine nach Moon et al. (25, 26, 27) negative Effekte auf die Welpen haben, bleibt als Sedativum vor allem Acepromazin (0,01 0,02 mg/kg, prinzipiell auch höhere Dosen möglich). Hier konnte kein negativer Effekt nachgewiesen werden, von Nachteil ist jedoch die lange Wirkung auch im Hinblick auf die notwendige Metabolisierung durch die Welpen. Unbedingt bedacht werden muss außerdem, dass Acepromazin bei einem bestehenden Volumenmangel sehr problematisch ist, da es als α-rezeptoren-blocker die Gefäße weit stellt und eine Blutdruckregulation unmöglich macht. Sein Einsaz sollte sich deshalb auf kreislaufstabile Patienten beschränken. Bei unzureichender Wirkung ist eine Potenzierung mit Opioiden (s. u.), Ketamin oder Benzodiazepinen möglich, wobei dies jedoch einen zunehmenden negativen Einfluss auf die Welpen bedeutet. Zur Vermeidung von Acepromazin kann versucht werden, den sedativen Effekt eines Opioids zu nutzen. Von Nachteil ist jedoch die atemdepressive Wirkung der µ-rezeptor-agonisten. In dieser Hinsicht am wenigsten problematisch ist das zur Gruppe der Agonisten-Antagonisten gehörende Butorphanol (s. u.). In einigen Fällen reicht die alleinige intramuskuläre Gabe von Butorphanol aus, damit das Legen eines Venenzugangs toleriert wird. Im un - günstigsten Fall muss auf eine bewährte intramuskulär zu ver - abreichende Kombinationsnarkose auch unter Einbeziehung von α 2 -Adrenozeptor-Agonisten oder Ketamin zurückgegriffen wer den. Intraoperative Optimierung der Sauerstoffversorgung Unabhängig von der Art der Narkoseerhaltung sollten Maßnah - men zur Optimierung der Oxygenierung getroffen werden. Diese umfassen Intubation, Sauerstoffapplikation und im optimalen Fall Beatmung des Muttertieres. Auf jeden Fall sollte die Hündin intubiert werden, um die Atemwege zu sichern und bei einem Narkosezwischenfall eingreifen zu können. Das fordert auch die Leitlinie Anästhesiologische Versorgung bei Hund und Katze (5). Ein weiterer Grund für die Intubation ist die Aspirationsprophylaxe. Aus naheliegenden Gründen erscheinen die Wahrscheinlichkeit von Vomitus/Regurgitation und damit das Risiko einer Aspiration bei einer Sectio hoch. Konkrete Daten über das Aspirationsrisiko beim Tier fehlen jedoch. In der Studie von Moon et al. (25) wurde bei fünf der neun verstorbenen Tiere (n = 808) eine Peumonie als möglicher zum Tode beitragender Faktor beschrieben, unklar aber bleibt, ob eine Aspiration damit in Zusammenhang stand. Wenngleich ein Inhalationsnarkose- und Beatmungsgerät bestmögliche Bedingungen für eine Beatmung schaffen, sind sie nicht unbedingt erforderlich. Ein selbstfüllender Beatmungsbeutel reicht für eine suffiziente Beatmung aus und sollte heute ebenso wie Laryngoskop und Endotrachealtuben verschiedener Größen in jeder Kleintierpraxis verfügbar sein. Eine Sauerstoffquelle ermöglicht darüber hinaus die Beatmung mit einer erhöhten inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (5). Bei der Wahl von Atemfrequenz und Atemzugvolumen kann man sich an den üblichen Einstellungen (Frequenz 8 15/min, Atemzugvolumen 8 15 ml/kg) orientieren, sollte jedoch den re - sultierenden Beatmungsdruck überwachen. Ist dieser als Folge des möglichen Zwerchfellhochstands und des gesteigerten intraabdominellen Drucks hoch (maximaler inspiratorischer Spitzen- bzw. Plateaudruck 35 mbar [20]), sollte das Atemzugvolumen reduziert und die Frequenz gesteigert werden. Beachtet werden muss jedoch, dass bei hoher Frequenz und niedrigem Atemzugvolumen der Anteil der Totraumventilation höher ist. Rechnerisch gleiche Atemminutenvolumina können somit unterschiedliche Auswirkungen auf den Gaswechsel haben. Wie bei jeder Allgemeinanästhesie empfiehlt sich deshalb die kontinuierliche nichtinvasive Überwachung des Gaswechsels mittels Kapnographie und/oder Pulsoximetrie (2, 3, 5), alternativ diskontinuierlich durch arterielle Blutgasanalyse. Darüber hinaus erfolgen eine sorgfältige, eng - maschige klinische Überwachung, die kontinuierliche Ableitung eines Elektrokardiogramms und die Messung des Blutdrucks (5). Alternatives Vorgehen Eine Intubation sollte obligat sein. Ist eine Beatmung nicht möglich, ist die Applikation einer erhöhten inspiratorischen Sauerstoffkonzentration unter Spontanatmung eine wichtige Maßnahme zur Optimierung der Sauerstoffversorgung der Hündin und damit auch der Welpen. Werden deren Sauerstoffspeicher noch intrauterin aufgefüllt, tolerieren sie mögliche Schwierigkeiten bei der Entwicklung oder Apnoephasen länger. In der Humanmedizin konnte allerdings bei unkomplizierten Geburten unter Regionalanästhe - sie kein Benefit für die Neugeborenen durch eine erhöhte inspiratorische Sauerstoffkonzentration der Mutter nachgewiesen werden. Da Sauerstoff in dieser Situation aber auf keinen Fall schadet, wird seine Applikation trotzdem empfohlen (7). Schmerzausschaltung Wegen seiner sehr guten analgetischen (viszeral und somatisch) und spasmolytischen Eigenschaften erscheint die präoperative Gabe von Metamizol (20 50 mg/kg, sehr langsam [verdünnt] i. v.) sinnvoll. Da Metamizol in der Humanmedizin auch bei Babys eingesetzt Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2017 Schattauer 2017

9 M. Alef: Anästhesie beim Kaiserschnitt des Hundes 35 wird, besteht die Hoffnung, dass es von den Welpen vertragen wird. Allerdings gilt die Gabe bei neugeborenen Kindern wegen fehlender Daten (wie bei vielen anderen Medikamenten) als nicht indiziert. Zur Optimierung der analgetischen Wirkung kann Metamizol beim Hund intra- und postoperativ (geht allerdings in die Milch über) auch kontinuierlich in einer Dosis von 10 mg/kg/h i. v. gegeben werden (33, 34). Erscheint postoperativ eine Bolus gabe ausreichend, wird die Metamizolapplikation im Abstand von 6 8 Stunden in obiger Dosis oral oder per injectionem weiter geführt. Die meisten Autoren sehen auch die Verabreichung klassischer nichtsteroidaler Analgetika/Antiphlogistika als problemlos an. Intraoperativ wird die notwendige Schmerzausschaltung durch eine Epiduralanästhesie erreicht (Technik siehe [1]). Sie führt zu einer vollständigen Analgesie im gesamten Gebiet kaudal des Rippenbogens. Außerdem reduziert eine Regionalanästhesie über ihre eigentliche Wirkdauer hinweg die postoperativen Schmerzen (keine Hypersensibilisierung, keine Ausbildung eines Schmerz - gedächtnisses). Für die oftmals geäußerte Befürchtung, dass eine noch bestehende motorische Blockade in der postoperativen Phase das Überrollen der Welpen durch die Mutter fördert, gibt es keine Belege. Durch eine differenzierte Wahl des Lokalanästhetikums ( Tab. 9) lässt sich eine unnötig lang andauernde motorische Blockade vermeiden; gleichwohl wird bei Verwendung kurz wirkender Lokal anästhetika die Möglichkeit einer optimalen postoperativen An algesie nicht genutzt. Eine lang wirkende postoperative Analgesie ohne motorische Blockade kann durch die Zugabe eines Opioids ( Tab. 10) zum epidural verabreichten Lokalanästhetikum erreicht werden. Intraoperativ genügt ein Opioid ohne Lokalanästhetikum für eine ausreichende chirurgische Toleranz jedoch nicht. Außerdem tritt die Wirkung verzögert ein (bei Morphin nach Minuten). Obwohl es für eine Reihe von Opioiden Dosierungsempfehlungen für die epidurale Applikation gibt, sind nur wenige Präparate ausdrücklich für die epidurale Gabe zugelassen. Bei nicht dafür bestimmten Medikamenten können neurotoxische Effekte von enthaltenden Konservierungsstoffen nicht sicher ausgeschlossen werden. Aus diesem Grund wird empfohlen, auf (beim Menschen) zugelassene Präparate oder zumindest auf Produkte ohne Konservierungsstoffe zurückzugreifen, obgleich einige Autoren das Risiko für Schäden bei einmaliger Gabe als gering einstufen. Die Menge des epidural verabreichten Lokalanästhetikums bestimmt die Ausbreitung der Anästhesie. Deshalb erscheint generell, speziell jedoch beim trächtigen Tier, die Orientierung an der Scheitel-Steiß-Länge (beim Hund 0,3 0,5 ml Lokalanästhetikum pro 10 cm SSL, maximal 6 ml) sinnvoller als der Bezug zur Körpermasse. Letzteres birgt bei trächtigen und/oder übergewichtigen Tieren die Gefahr, dass sich bei einem zu großen Volumen die Anästhesie unerwünscht weit nach kranial ausdehnt. Wahrscheinlich bedingt durch die Volumenzunahme des epiduralen Venenplexus verringert sich bei Gravidität das Volumen von Duralsack und Liquorraum um bis zu 30% (14, 29). Dem Lokalanästhetikum steht so ein geringerer Verteilungsraum zur Verfügung und es gelangt weiter nach kranial. Aus diesem Grund sollte man sich bei träch - Tab. 9 Wirkdauer von Lokalanästhetika in Abhängigkeit von Wirkstoff und Konzentration Table 9 Duration of action of different local anaesthetics depending on the active component and concentration. Wirkstoff Lidocain Mepivacain Bupivacain Ropivacain Konzentration 0,5 2% 2% 0,25 0,5% 0,2 1% Wirkdauer 0,5 1,5 h 1 2 h 2 4 h 0,5 8 h Tab. 10 Dosierung und Wirkdauer verschiedener Opioide bei epiduraler Applikation beim Hund Table 10 Duration of action of different opioids after epidural application in the dog. Wirkstoff Morphin Fentanyl Buprenorphin Methadon-Razemat Butorphanol Dosierung 0,1 mg/kg 5 10 µg/kg 4 µg/kg 0,1 0,3 mg/kg 0,25 mg/kg Wirkdauer bis 20 h 5 20 h h 3 5 h tigen Tieren eher an der unteren Dosisspanne orientieren. Soll ein Opioid zugesetzt werden, gibt man dieses zum Lokalanästhetikum. Bei alleiniger Opioidapplikation wird die Substanz in der entsprechenden Menge steriler isotoner Kochsalzlösung gelöst. Die Epiduralanästhesie wird häufig für Risikopatienten empfohlen und die Sectio caesarea ist die klassische Indikation. Trotzdem sollte man bei Tieren mit stark gestörtem Allgemeinbefinden und/oder schlechter Kreislaufsituation die Indikation kritisch stellen. Bei Verwendung eines Lokalanästhetikums werden auch die Vasomotoren gelähmt, was eine Vasodilatation in der hinteren Körperhälfte und damit ein Versacken des Blutes zur Folge hat. Der resultierende Blutdruckabfall kann zu einer akuten Kreis - laufinsuffizienz führen und bedingt möglicherweise eine schlechtere Durchblutung des Uterus mit entsprechenden negativen Konsequenzen für die Welpen. Vielfach wird beschrieben, dass der Blutdruckabfall bei Verwendung von Mepivacain geringer ausfällt. Um dem Blutdruckabfall entgegenzuwirken, sollte bei allen Patienten rechtzeitig vor der Epiduralanästhesie mit der oben beschriebenen Infusionstherapie begonnen werden. Neben ausgeprägter Hypovolämie und Schock sind Wirbelsäulenmissbildungen (Vorsicht bei einigen brachyzephalen Hunde - rassen), lumbal lokalisierte neurologische Defizite, Rückenmarkserkrankungen und Infektionen im Bereich der Punktionsstelle Kontraindikationen für die Epiduralanästhesie. Außerdem sollte bei einer Koagulopathie, einer Bakteriämie oder einer schweren systemischen Infektion auf die Epiduralanästhesie verzichtet werden. 3 h Schattauer 2017 Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2017

10 36 M. Alef: Anästhesie beim Kaiserschnitt des Hundes Nach Entwicklung der Welpen erhält die Hündin ein Opioid zur Optimierung der Analgesie während der restlichen Operation, vor allem aber in der postoperativen Phase. Da die Schmerzausschaltung unmittelbar postoperativ von großer Bedeutung für die weitere Schmerzentwicklung ist, erscheint die Verabreichung eines lang wirkenden Opioids sinnvoll. Hohe Dosen werden vermieden, damit keine unnötig lange Sedation/Depression der Hündin auftritt. Die lang wirkenden µ-rezeptor-agonisten l-methadon (0,25 0,5 mg/kg) und Methadon-Razemat (bis 0,5 mg/kg) führen zu einer sehr guten Schmerzausschaltung über 4 6 Stunden. Die Wirkung tritt bei intravenöser Gabe schnell ein. Da der partielle µ-rezeptor-agonist Buprenorphin (Dosis µg/kg, Wirkdauer dosisabhängig 3 4 bzw. 6 8 Stunden) auch bei intravenöser Applikation Minuten bis zum Eintritt der Wirkung benötigt, scheint er in dieser Indikation weniger gut geeignet, kann jedoch für die Schmerztherapie post operationem genutzt werden. Der Opioid-Agonist-Antagonist Butorphanol (0,2 0,3 mg/kg) ist hinsichtlich seiner deutlich geringeren analgetischen Wirkung nicht ideal (s. u.). Außerdem hat er beim Hund eine eher kurze Wirkung (1 4 Stunden). Einige kritische Anmerkungen zur Nutzung von Opioiden in der postoperativen Phase sind unumgänglich. Bei allen Opioiden ist davon auszugehen, dass sie in die Milch übergehen. Da außerdem Daten zur Verträglichkeit beim Welpen fehlen, wird die Anwendung bei laktierenden Tieren von den Herstellern nicht empfohlen. Zwar ist die Bioverfügbarkeit von Opioiden nach oraler Gabe wegen des ausgeprägten First-pass-Effekts in der Leber schlecht ( spezielle Formulierungen sind nötig), doch werden sie unter Umständen über die Maulschleimhaut resorbiert. Der Grad der Resorption hängt dabei vom ph-wert in der Maulhöhle ab. Dies bedingt, dass z. B. Buprenorphin beim (erwachsenen) Hund eher schlecht resorbiert wird, bei der Katze hingegen gut (17, 31, 32). Untersuchungen, inwieweit in der Milch befindliche Opioide tatsächlich Auswirkungen auf das Neugeborene haben, fehlen für Hund und Katze. Beim Menschen gibt es Hinweise auf eine höhere Rate von Neugeborenen-Depression bei Einsatz von Opioiden (19). Allerdings wird Stillen einige Stunden nach einer Narkose als eher unproblematisch empfunden und auch bei opioidabhängigen Patienten wird es heute eher befürwortet. Da Opioide für eine gute postoperative Analgesie unverzichtbar sind und diese Voraussetzung für die schnelle Erholung der Hündin ist, kann ihr Einsatz nach Entwicklung der Welpen trotz der obigen Betrachtungen zum Wohle des Muttertieres nur empfohlen werden. Alternative Protokolle Ist keine Epiduralanästhesie möglich oder bestehen Kontraindikationen für diese, wird das Erreichen einer ausreichenden Analgesie ohne den Einsatz von Opioiden schwierig. Ketamin stellt keine gute Alternative dar ( Tab. 5, Tab. 6), da es ebenfalls einen negativen Effekt auf die Welpen hat (26, 27). Eine Möglichkeit, in diesem Fall auch ohne Opioide auszukommen, ist eine reine Propofol-Isofluran-Anästhesie für die gesamte Sectio oder zumindest bis zur Entwicklung der Welpen. Diese wird von einer Reihe von Autoren (13, 22) empfohlen, befindet sich aber im Widerspruch zu der heute aus ethischen und medizinischen Gründen geforderten präemptiven Schmerzbehandlung, also der Anwendung von Analgetika vor der chirurgischen In - zision. Durch eine unzureichende analgetische Medikation riskiert man einen hohen Narkosemittelbedarf mit den damit verbun - denen starken Nebenwirkungen bei Hündin und Welpen ebenso wie Hypersensibilierungsphänomene und die Entstehung eines Schmerzgedächtnisses. Eine schlechtere Wundheilung, eine höhere Infektionsrate und eine längere Rekonvaleszenz sind weitere mögliche gravierende Folgen (15). Aufgrund der hohen Spiegel von Progesteron und endogenen Opioiden ist der Narkosemittelbedarf bei Patienten zur Sectio caesarea deutlich reduziert. Ähnliches trifft für den Opioidbedarf zu. Allerdings sollten diese Fakten nicht als Vorwand für eine unzureichende analgetische Medikation des Tieres dienen. Das Bemühen sollte stets sein, eine möglichst gute Analgesie zu erzielen. Ein kleiner Baustein zur Verbesserung der intra- und postoperativen Analgesie ist eine zusätzliche Schnittinfiltration (Lidocain bis 4 mg/kg, Mepivacain bis 2,5 mg/kg, Bupivacain bis 1,5 mg/kg). Eine weitere akzeptable Alternative zur Verbesserung der Schmerzausschaltung scheint wegen seines geringeren atemdepressiven Effekts der Opioid-Agonist-Antagonist Butorphanol (analgetische Wirkung über κ-rezeptoren, antagonistisch am µ-rezeptor) zu sein. In den Untersuchungen von Moon et al. (26, 27) konnte kein Einfluss von Butorphanol auf Überleben oder Vigilanz der Welpen gefunden werden. Allerdings ist Butorphanol hinsichtlich der Qualität der Analgesie (schwache bis mäßig starke Schmerzen, gute Wirkung bei viszeralen Schmerzen) nicht ideal. Soll Butorphanol (0,2 0,4 mg/kg) als Basisanalgetikum Verwendung finden, wird es im Rahmen der Narkoseeinleitung appliziert. Zur Verbesserung der Analgesie kann auch hier zusätzlich eine Schnittinfiltration erfolgen. Wenngleich Ketamin einen negativen Effekt auf die Vigilanz der Welpen hat (26, 27), erscheint eine Ketamin-Dauertropfinfu - sion (intraoperativ 0,3 0,6[ 1,2] mg/kg/h) aufgrund ihrer niedrigen Dosierung eine weitere Möglichkeit zur Optimierung der Analgesie, wenn keine Epiduralanästhesie durchgeführt wurde. Daten über deren Auswirkung auf die Welpen fehlen jedoch. Beim Menschen wird Ketamin in niedriger Dosierung ebenfalls als wahrscheinlich unproblematisch eingeschätzt. Auf µ-rezeptor-agonisten sollte vor der Entwicklung der Welpen wegen ihrer atemdepressiven Wirkungen beim Fetus verzichtet werden. Zwar besteht die Möglichkeit der vollständigen Ant - agonisierung durch Naloxon, doch lässt sich das Risiko der schweren Atemdepression der Neugeborenen durch Verwendung eines anderen Narkoseprotokolls vermeiden. Auch ist es nicht unpro - blematisch, bei allen Welpen rechtzeitig eine sichere Wirkung des Antagonisten zu erreichen. So bergen die subkutane und sub - linguale Applikation das Risiko, dass Naloxon bei Welpen mit schlechter Kreislauffunktion nicht schnell genug resorbiert wird. Eine intravenöse Gabe (Wirkungseintritt nach 1,5 3 Minuten) Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2017 Schattauer 2017