MScPH-Basismodul. des deutschen Gesundheitssystems (Einführung in das Management im Gesundheitswesen)

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1 MScPH-Basismodul Politische Einführung in und das Management ökonomische im Gesundheitswesen Grundlagen des deutschen (Einführung in das Management im Gesundheitswesen) Thema 11: Integrierte Versorgung Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in Politische Grundlagen Busse Ökonomische Grundlagen Busse Das deutsche Gesundheitssystem Busse Gesetzliche Grundlagen Busse Krankenversicherung Busse Finanzierung Busse Exkursion (beide Gruppen) Busse/ Fuchs/ Spranger/ Winkelmann Ambulanter Sektor Busse Stationärer Sektor Busse Arzneimittelsektor Busse Pflege und Langzeitversorgung Busse Exkursion: Charité/ Präsentationen Busse/ Fuchs/ Spranger/ Winkelmann Integrierte Versorgung Busse E-Health Stephani Gesundheitswirtschaft Busse Klausur bzw. Schriftlicher Test Fuchs/ Spranger/ Winkelmann 2

3 Agenda Integrierte Versorgung Beispiel: Gesundes Kinzigtal Disease Management Programme (DMPs) 3

4 Hintergrund: Schnittstellenproblematik Versorgung erfolgt v.a. innerhalb der verschiedenen Sektoren Koordinations-, Kooperations- und Kommunikationsprobleme Ungelöste Schnittstellenproblematik löst zentrale Defizite in Gesundheitsversorgung aus, z.b. unterlassene Diagnosen oder Mehrfachuntersuchungen Konsequenz: Qualitätsprobleme und unnötige Kosten (schlechter und teurer) 4

5 Zahler (Krankenversicherungen) Versicherungsvertrag Regulierung Versorgungs- und Vergütungsvertrag Versicherte/ Patienten Behandlung Arztpraxen Reha Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken Ambulante & stationäre Pflege 5

6 Betrachtungsweisen auf Formen von Fragmentierung und Integration Einfaches Fragmentierungsmodell: Fragmentierung auf der Seite der Leistungserbringer Patient Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Rehabilitation Behandlung des Patienten erfolgt unabhängig und oft unkoordiniert (vermutete) Defizite bei Qualität und Wirtschaftlichkeit 6

7 Folgen für Qualität Folgen der sektoralen Trennung: Diskontinuität der Behandlung und Verantwortlichkeit Belastung [ ] mit unnötiger und teilweise riskanter Diagnostik Unterbrechungen der Therapie mit der damit einhergehenden Gefahr des Wirkungsverlustes Informationsdefizite Konsequenz: schlechtere Heilungschancen höhere Sterblichkeitsraten (insb. bei chronischen Erkrankungen) geringere Lebensqualität Quelle: SVR (1994) 7

8 Initiativen des Gesetzgebers Initiativen zur strukturellen Überwindung der Sektorgrenzen (z.t. aber auch andere Zielsetzungen) SGB V Gegenstand 115 Dreiseitige Verträge (1989, Gesundheitsreformgesetz) a Modellvorhaben (1997, 2. GKV-Neuordnungsgesetz; 2000, GKV-Reformgesetz) Strukturverträge (1997, 2. GKV-Neuordnungsgesetz) 2015 in 140a besondere Versorgung überführt 73b Hausarztzentrierte Versorgung (1997, 2. GKV-Neuordnungsgesetz) 140a Integrierte Versorgung (2000, GKV-Reformgesetz; 2004, GKV- Modernisierungsgesetz; und weitere) 2015 Besondere Versorgung 137f-g Disease-Management-Programme (2002, RSA Reform) 95 Medizinische Versorgungszentren (2004, GKV-Modernisierungsgesetz) 8

9 Ansatzpunkte für Integration Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b) MVZ DMPs Gesundes Kinzigtal PROSPER (Bundesknappschaft) Besondere Versorgung (IV) 140a Case Management (Einzelfallsteuerung) Basis 3: Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen 9

10 Merkmale der Integrierten Versorgung (IV) Übergänge innerhalb des ambulanten Sektors: hausärztliche Versorgung fachärztliche Versorgung Übergänge zwischen den Sektoren: ambulanter Sektor stationärer Sektor ambulanter Sektor Übergänge innerhalb des stationären Sektors: akutmedizinische Versorgung rehabilitative Versorgung Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen: Medizin / Pflege / Sozialarbeit / andere betreuende Berufsgruppen (Gemeindeschwestern etc.) Prävention ambulant Reha stationär 10

11 Definitionen von IV [ ] concept bringing together inputs, delivery, management and organization of services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health promotion. Integration is a means to improve the services in relation to access, quality, user satisfaction and efficiency (Gröne & Garcia-Barbero, 2001) Als wichtigstes Merkmal einer IV kann die umfassende und koordinierte Bearbeitung aller Gesundheitsprobleme über den gesamten Versorgungsweg von der Primärversorgung bis zur Rehabilitation gelten (Rosenbrock & Gerlinger, 2006) präventiv ambulant Stationär Rehabilitativ amb. Pflege 11

12 Ziele der IV Durch optimiertes Management der Behandlungsabläufe die richtige Diagnose zur richtigen Zeit am richtigen Ort stellen und eine entsprechende Behandlung einleiten (Schreyögg et al. 2006) Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern (Quelle 140a, SGB V, Besondere Versorgung) Abstimmung der Leistungserbringer, leistungssektorenübergreifende Behandlung = Kontinuität -> Erhöhung von Effizienz und Effektivität (Mühlbacher 2002) 12

13 Gesetzliche Grundlage 13

14 Gesetzliche Grundlage der IV Erstmals wurde im Jahre 2000 die gesetzliche Grundlage geschaffen - doch der Reformversuch zeigte zunächst kaum Wirkung Modifizierung durch Gesundheitsmodernisierungsgesetz 2004: (i) einzelvertragliche Absprachen konnten nun auch ohne die (damaligen) Spitzenverbände getroffen werden und (ii) für erfolgte eine Anschubfinanzierung viele Aktivitäten Mehrfach modifiziert, zuletzt mit dem Versorgungsstrukturgesetz (2012) und Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der GKV (2015) mit neuen Finanzmittel ( Innovationsfond ) und Regelungen zu Schnittstellenmanagement von stationärer zu ambulanter Versorgung GKV-Versorgungsstärkungsgesetz: Selektivverträge vereinfacht, IV wird jetzt im 140a SGB V unter besondere Versorgung aufgeführt 14

15 IV nach 140a ff SGB V Bedeutung für teilnehmende Versicherte: Teilnahme ist freiwillig, Versicherte müssen aber Teilnahmeerklärung unterschreiben Anspruch auf umfassende Leistungen (nach SGB V) Versicherte erhalten u.u. Beitragsbonus (falls Einsparungen erzielt werden und bei mind. 1 Jahr Teilnahme) müssen von Krankenkassen umfassend informiert werden: - Vertragsinhalte - teilnehmende Leistungserbringer - besondere Leistungen - vereinbarte Qualitätsstandards 15

16 Vertragspartner innerhalb der IV IV Vertragspartner der Krankenkassen nach 140a SGB V: Haus- und Fachärzte, Zahnärzte, MVZ (diese müssen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sein) nichtärztliche Leistungserbringer (z.b.: Ergo- und Physiotherapie, Apotheken) Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen Hersteller von Medizinprodukten und Arzneimitteln (seit 2011) KVen können seit 2015 Vertragspartner eines IV Modells werden (vorher nicht möglich) 16

17 Wie integriert ist IV? 17

18 Vertragsinhalte der IV nach 140a SGB V Vertragsinhalte regeln: Vergütung der Leistungen Modalitäten der Integrationsversorgung darauf ausgerichtet, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern ( 140a SGB V) 18

19 Verträge zielen auf: lückenlose Versorgung bessere Koordination der Behandlungsabläufe u.a. durch Informationsaustausch zw. Leistungserbringern Versorgung nach evidenzbasierten Standards/Leitlinien Verweildauerverkürzung Steigerung der Qualität (Behandlungsqualität) 19

20 Finanzierung 20

21 Finanzierung der IV 2004 per Gesetz finanziell gefördert Zur Förderung von Vertragsabschlüssen im Bereich der integrierten Versorgung standen bis einschl Finanzmittel bis zu 1% der Gesamtvergütung der KVen und Krankenhausvergütung für IV-Verträge zur Verfügung (Anschubfinanzierung; ca. 700 Mio./Jahr) -> bot starken Anreiz für Leistungserbringer, IV-Verträge abzuschließen, um an dieser Summe zu partizipieren 21

22 Finanzierung der IV Förderung von IV Verträgen, die sich auf integrierte Vollversorgungssysteme beziehen Die bis 2008 gewährte Anschubfinanzierung führte zu einem starken Anstieg der Verträge Innovationsfonds 2016 bis 2019 (pro Jahr): 225 Mio. für Erprobung neuer Versorgungsformen & 75 Mio. für Versorgungsforschung 22

23 Vergütung Die Vergütung der integrierten Versorgung handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Verträgen fest. Mögliche Vergütungsformen: Einzelleistungsvergütung Kopfpauschalen Fallpauschalen Komplexpauschalen U.a. 23

24 Aktueller Stand 24

25 Anzahl der IV- Verträge zwischen 2005 und 2011 Quelle: Eigene Darstellung nach Daten der BQS (2008) sowie des SVR (2012) 25

26 Anzahl IV Verträge seit 2012 Anzeigepflicht seit 2012 ausschließlich für bundesunmittelbare Versicherungsträger Insgesamt wurden dem BVA 1781 IV Verträge im Rahmen der Anzeigepflicht ( 71 Abs. 4 SGB V) gemeldet (Stand: ) Tatsächliche Anzahl der IV Verträge ist höher (wegen AOKen, kleineren BKKen). Quelle: eigene Darstellung nach Daten des Bundesversicherungsamt,

27 IV: Wunsch und Wirklichkeit Größere Krankenkassen beurteilen die selektiven Vertragsformen positiver als die kleineren Kassen Als Instrument zur Kostensenkung messen die Krankenkassen den integrierten Versorgungsformen (und DMPs) nur eine geringe Bedeutung zu Dennoch: ein Großteil der Krankenkassen schätzt die Qualität der IV im Vergleich zu herkömmlichen Versorgung als besser ein Krankenkassen beklagen vor allem das formalisierte Ausschreibungsverfahren und Regelungen zur Budgetbereinigung Quelle: Wille, 2013; SVR,

28 IV: Wer mit wem und wofür? Leistungen Integrierte Versorgung von Herzpatienten (Krankenhaus/Rehabilitation) Ambulante Vorsorge und Früherkennungsmaßnahmen (Hautkrebsscreening, zusätzliche Kinder- und Jugend- Untersuchungen etc.) Ambulante orthopädische Operationen Ambulante Behandlung psychisch Kranker Besondere ambulante augenärztliche Behandlung (AMD, Katarakt u.a.) Prozentualer Anteil an den angezeigten Verträgen seit % 23% 13% 12% 11% Integrierte Behandlung abhängig Erkrankter 9% Innovative Venenbehandlung 3% Besondere ambulante zahnärztliche Behandlung 3% Quelle: Bundesversicherungsamt, Monitor Versorgungsforschung 02/

29 Wie wird IV angenommen? Es überwiegen deutlich indikationsbezogene Verträge, die sich nur auf eine oder einige wenige Indikationen konzentrierten, wie z.b. Hüft- oder Kniegelenksendoprothetik oder kardiologische Eingriffe Nur wenige der IV-Verträge haben den Aufbau integrierter Vollversorgungssysteme zum Ziel (populationsbezogene integrierte Versorgungssysteme), wie z.b. Gesundes Kinzigtal Das Verständnis der IV hat sich in den letzten 10 Jahren gewandelt: die IV wird überwiegend nicht mehr als Alternative, sondern als Ergänzung der Regelversorgung gesehen Übermäßige Regulierung und fehlende Vertragsfreiheit werden als hemmende Faktoren beschrieben Quelle: IGES,

30 Probleme vieler IV-Verträge Initial eine unbefriedigende Einbeziehung niedergelassener Ärzte Gewinnung der Patienten/Anzahl ist unbefriedigend Evaluationen der Verträge selten, zudem häufig ausschließlich intern 30

31 Evaluation international Wirksamkeit und ökonomischer Nutzen = inhomogene Ergebnisse Positive Ergebnisse, aber keine statistisch signifikanten Effekte (Ouwens et al. 2005) Keine eindeutigen Ergebnisse für Effizienzsteigerungen (Nolte & Pitchforth 2014) 31

32 Evaluation Deutschland bestehenden Verträge zur integrierten Versorgung werden nicht umfassend evaluiert nur 5 % der Krankenkassen evaluieren ihre Verträge ca. ein Viertel der Krankenkassen, die Evaluationen durchführen, veröffentlichen die Ergebnisse nie und 68 % nur teilweise 10 % publizieren die Evaluationsergebnisse meistens und nur eine Krankenkasse immer 49 % der Krankenkassen evaluieren ausschließlich oder überwiegend intern Quelle: 32

33 Zukunft/ Ausblick IV Beteiligung von Pflegesektor wichtig Beteiligung der Industrie Aktuelle Diskussionen: Änderung der Rahmenbedingungen hin zu einer Liberalisierung? Evaluation der IV notwendig oder hinderlich? Überführung in die Regelversorgung? Quelle: IGES,

34 Zusammenfassung Vor-und Nachteile Krankenkasse Leistungserbringer Patient Vorteile Wettbewerbsvorteile durch Qualität Kosteneinsparungen durch Verzahnung der Sektoren Möglichkeit von üblichen Vergütungsformen abzuweichen Gemeinsame Nutzung von Technologien Mögliche finanzielle Vorteile Imageförderung Qualitativ verbesserte Versorgung Bessere Steuerung (Vermeidung von Doppeluntersuchungen, Wartezeiten und unnötigen Krankenhausaufenthalten) Umfassende prä- und postoperative Betreuung Nachteile Eingeschränkte Möglichkeit der Definition der Anfangskosten Evtl. Kosten für wissenschaftliche Begleitung Unterordnung unter medizinische und wirtschaftliche Standards/Leitlinien (Anfängliche) Mehrarbeit, -kosten wg. Umstrukturierung Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Ärzten außerhalb des Versorgungsnetzes Eingeschränkte Arztwahl Weitergabe der Patientendaten "gläserner Patient" 34

35 Beispiel IV in Deutschland: Gesundes Kinzigtal 35

36 Indikationsübergreifende vs. indikationsbezogene Integrierte Versorgung Indikationsbezogen: Krankenkassen schließen überwiegend indikationsbezogene Verträge Abläufe können konkret auf notwendige Behandlungs-abläufe bei bestimmten Krankheitsbildern abgestimmt werden (Behandlungsleitlinien, Behandlungspfade) Einfache Evaluierbarkeit (Festlegung von Outcome-Parametern und Qualitätszielen) Bessere Steuerbarkeit (gezielte Ausschreibung, einfachere Kalkulation der Vergütung) Indikationsübergreifend bzw. populationsbezogen: Beispiel: Gesundes Kinzigtal 36

37 Beispiel: Gesundes Kinzigtal 37

38 Beispiel: Gesundes Kinzigtal Das einzige echte Populationsmodell in Deutschland (Busse & Stahl, 2014) Triple aim concept : improving the health of the population in the Kinzigtal region, improving the individuals experience of care and at the same time reducing the per capita costs of care. IV Vertrag Kinzigtal beinhaltet eine Reihe von Innovationen: Finanzierung, patientenzentrierte Versorgung, Gesundheitsakademie, Arzt des Vertrauens, Polypharmaziemanagement (Struckmann et al., 2015) 38

39 Beispiel: Gesundes Kinzigtal Angebote im GK GmbH richten sich an alle Menschen, die in der Region leben Selbstmanagement, präventive und individuell adaptierte Angebote, gemeinsame Entscheidungsfindung, gemeinsam beschlossener Behandlungsplan, Vergünstigungen elektronische Patientenakte (Struckmann et al., 2016) Leistungserbringung für eingeschriebene Mitglieder des GK Quelle: Struckmann et al.,

40 Beispiel: Gesundes Kinzigtal Die vielleicht außergewöhnlichste Innovation im Kinzigtal ist das Finanzierungsmodell: Shared savings approach d.h. Managementgesellschaft finanziert sich und ihre Aktivitäten nach Ende der Anschubfinanzierung aus den Einsparungen, die im Kinzigtal im Vergleich zur Normalversorgung erzielt werden (und übrig bleibender Gewinn wird mit Krankenkassen geteilt) (Hildebrandt, 2006) 40

41 Beispiel: Gesundes Kinzigtal Einsparungen sollen erzielt werden durch: 1. einer besseren Schnittstellenorganisation zwischen verschiedenen Leistungserbringern und Sektoren, 2. einer Verringerung der Morbidität durch gezielte Prävention 3. einem günstigeren Einkauf externer Produkte (z.b. Medikamente). Quelle: Siegel et al. (2011) 41

42 Beispiel: Gesundes Kinzigtal Vernetzung ca. 88 Leistungspartner Stand Juli 2015 Akteure Anzahl Gesamtzahl der Versicherten der AOK und LKK in der Kinzigtal Region, TK seit Direkte Mitgliedschaft bei der Gesundes Kinzigtal GmbH (ca. 31% der Versicherten) Leistungspartner Haus-, Fachärzte und Psychotherapeuten Praxispersonal = Medizinische Fachangestellte Kliniken 8 Physiotherapeuten 10 Pflegeheime 11 Sozialtherapeutische Dienste 2 Ambulante Pflegedienste 5 Weitere Kooperationspartner Apotheken 16 Fitness-Studios 6 Sport- und Kulturvereine 38 Sonstige Partner 4 60 Ca. 150 Quelle: Eigene Darstellung nach Struckmann et al., 2016 und Optimedis Jahresbericht,

43 Ergebnisse: Gesundes Kinzigtal Lebenserwartung der im GK behandelten Bevölkerung ist höher (im Vergleich zur Kontrollgruppe aus der Region). Externe und interne Evaluation seit Beginn des Projekts. Bessere gesundheitliche Outcomes im Vergleich zur Kontrollgruppe. Ein ähnliches Modell wird seit 2017 auch in Hamburg angewendet. Weitere sind geplant in Berlin, Saarland, Baden- Württemberg. Seit 2017 Ersatz zur Regelversorgung in der Region, kein Pilotprojektstatus mehr. 43

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46 Disease Management Programme (DMPs) 46

47 Disease Management Programme Strukturierte Behandlungsprogramme Einführung 2002 Die Programme basieren auf wissenschaftlich gesicherten aktuellen Erkenntnissen (medizinische Evidenz) Bisher existieren 6 verschiedene DMP ( bei manchen Kassen jedoch COPD und Asthma ein Programm) Asthma bronchiale Diabetes Typ 1 Diabtes Typ 2 Koronare Herzkrankheiten Brustkrebs COPD 47

48 Ziele von Disease Management Programmen Ziele -> die Versorgung chronisch Kranker soll.. umfassend leitlinienorientiert evidenzbasiert (über Sektoren hinweg) koordiniert sein und die aktive Mitarbeit der Patienten fördern Verbesserung des Gesundheitszustands der Teilnehmer Steigerung der Kosten-Effektivität Quelle: SVR

49 Ansatzpunkte für Integration Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b) MVZ DMPs Gesundes Kinzigtal PROSPER (Bundesknappschaft) Besondere Versorgung (IV) 140a Case Management (Einzelfallsteuerung) 49

50 Ziele von Disease Management Programme Behandlung und Betreuung von Patienten soll über professionelle, institutionelle und sektorspezifische Grenzen hinweg bedarfsgerechter sowie wirtschaftlicher organisiert sein (Busse et al., 2012; SVR, 2003). Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden (BVA, 2012). bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel (Über-, Unter- und Fehlversorgung) abzubauen. 50

51 Wann eignen sich DMPs besonders? Wissenschaftlich akzeptierte Behandlungsleitlinien vorhanden hohe Patientenzahl existiert, bei denen die Therapie Verbesserungspotential bietet Bisher uneinheitliche Behandlungsmethoden Vermeidbare, akute Folgeerkrankungen 51

52 Disease Management Programme: Laufende Programme und Teilnehmer Indikation (Starttermin) Laufende Programme Teilnahme am DMP Versicherte, die in mind. einem DMP eingeschrieben sind Asthma bronchiale (2005) Brustkrebs (2002) Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD; 2005) Diabetes mellitus Typ 1 (2004) Diabetes mellitus Typ 2 (2002) Koronare Herzkrankheit (2003) Anzahl Krankenkassen x KVen (max. 17) Insgesamt Stand: 31. Dezember 2015 (bisher noch nicht aktualisiert); Quelle: 52

53 Anreize/ Vermeidung von Fehlanreizen bei DMPs Auf Seiten der Patienten: Strukturierte Behandlung Zusätzliche Schulungen Evidenz- und Leitlinienbasierte Behandlung Auf Seiten der Krankenkassen: Ggf. Vermeidung teurer Folgeerkrankungen Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand Versichertenbindung Auf Seiten der Ärzte: Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand 53

54 DMP-Evaluation durch Bundesversicherungsamt BVA BVA legt die Evaluationskriterien für DMP-Programme fest Bei Diabetes Typ II z.b. die Senkung des HbA1c-Wertes BVA führt die gesammelten medizinischen und ökonomischen Daten über Krankenkassen- und regionale Grenzen hinweg zusammen und wertet diese aus die gesetzliche Evaluation schließt nur Daten von DMP-Teilnehmern ein 54

55 Evaluation von DMPs keine eindeutige Evidenz zur Effektivität von DMPs trotz zahlreicher Studien Problem der Evaluation: Vergleich von DMP Teilnehmern mit Kontrollgruppe aus Routineversorgung bei der Einführung nicht vorgesehen Ergebnisse einer systematischen Literaturübersicht (Fuchs et al.; 2014): verbesserte Versorgung von Patienten mit Diabetes Mellitus durch DMP Teilnahme Weitere Evaluationen zwingend notwendig, da Veränderungen der Versorgungsqualität erst über langen Studienzeitraum deutlich werden Quelle: Fuchs et al.,

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