Reinhard Busse Julia Röttger Miriam Blümel. 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum
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1 Wie bewerten Patienten ihre Gesundheitsversorgung? Systematische Überlegungen und deutschlandweite Ergebnisse von Chronikern zur ambulanten haus- und fachärztlichen Versorgung Reinhard Busse Julia Röttger Miriam Blümel 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 1
2 BMBF-gefördertes Gesundheitsökonomisches Zentrum Berlin (BerlinHECOR) untersucht die Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitssystems 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 2
3 Hintergrund: Health System Performance Assessment-Modell der WHO Quelle: WHO; Juni 2015 Spreestadt-Forum 3
4 Responsiveness: Wer wird befragt? Gesamte Bevölkerung Nutzer von Gesundheits -leistungen Nutzer spezifischer Leistungsbereiche Nutzer spezifischer Leistungsanbieter (z.b. Arztpraxis) WHO OECD Commonwealth Fund RAC 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 4
5 Gesamte Bevölkerung Aspekte der Patientenorientierung Personen, die gesundheitliche Versorgung benötigen Personen, die (nach eigener Wahrnehmung) keine gesundheitliche Versorgung benötigen Kein Aufsuchen gesundheitlicher Versorgung Unmet need/ Verzicht auf Versorgung Zugang zu Versorgung Interaktion mit Leistungsanbieter Personen, die (nach eigener Wahrnehmung) gesundheitliche Versorgung benötigen Aufsuchen gesundheitlicher Versorgung Wahlfreiheit Wartezeit Kosten Respekt Autonomie Kommunikation Vertraulichkeit Ausstattung Zugang zu sozialer Unterstützung Koordination 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 5
6 RAC -Studie RAC - Exploring Health System Responsiveness in ambulatory care and disease management and other dimensions of health system performance Hauptfragestellung: WelcheDeterminantenbeeinflussendie Responsiveness der Versorgung chronisch Kranker(in strukturierten Behandlungsprogrammenvs. Normalversorgung)? Datenbasis: Surveydaten verknüpft mit GKV-Routinedaten 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 6
7 KBV - Kampagne 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 7
8 Dimensionen von Responsiveness Respektvor der Person Respektvoller Umgang Autonomie/Partizipation Vertraulichkeit von Informationen Verständliche Kommunikation von uns ergänzt: Vertrauen Patienten-/ Nutzerorientierung Wahlmöglichkeit Sofortige Aufmerksamkeit Qualität der Ausstattung Zugang zu sozialer Unterstützung (nur stationär) von uns ergänzt:koordination 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 8
9 Ablauf der Studie Grundgesamtheit: chronisch Kranke mit Diagnose KHK oder Diabetes Typ 2, versichert bei der Techniker Krankenkasse (TK), die im Zeitraum bis zum Befragungsbeginn durchgängig in einem DMP eingeschrieben bzw. nicht eingeschrieben waren Stichprobenziehung durch TK bzw. WINEG Patienten wurden von der TK angeschrieben Surveyzeitraum: Oktober 2013 Januar 2014 Routinedaten: Q2/2012 Q3/ Juni 2015 Spreestadt-Forum 9
10 40 (Non-)Responderanalyse Rücklaufquote nach Geschlecht 35 35, ,3 29,2 25,3 26,8 24, Männlich Weiblich gesamt KHK Diabetes 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 10
11 Rücklaufquote nach Alter ,728,3 27,1 34,3 32,5 30,9 40,0 37,8 35,1 41,2 39,2 36,5 33,9 32,2 29, ,7 18,8 17, <= 60 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre >= 81 Jahre gesamt KHK Diabetes 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 11
12 Rücklaufquote nach DMP-Einschreibung , , ,8 25,7 22, DMP Teilnehmer Nicht-Teilnehmer gesamt KHK Diabetes 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 12
13 Rücklaufquote nach Bundesland gesamt KHK Diabetes 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 13
14 Ausgewählte Fragestellungen und Ergebnisse (I) Berichteter Verzicht auf Versorgung (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung (III) Selektionseffekte bei der Einschreibung in das DMP Programm Koronare Herzkrankheit (IV) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen DMP-Teilnehmer und Nicht-Teilnehmern 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 14
15 (I) Berichteter Verzicht auf Versorgung Wurde in den letzten 12 Monaten auf haus-oder fachärztliche Versorgung verzichtet? Auf welche Art der Versorgung wurde verzichtet? Aus welchem Grund wurde auf Versorgung verzichtet? Welche Faktoren sind mit einem Verzicht assoziiert? 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 15
16 (I) Berichteter Verzicht auf Versorgung Insgesamt berichteten Personen (14,1%) einen Verzicht auf Versorgung Berichteter Verzicht (Mehrfachantworten möglich, N= ) Termin bei einem Facharzt 8,5 Vorsorgeuntersuchung 5,3 Art der Versorgung Andere diagnostische Untersuchung Medikamente Sonstiges Operativer Eingriff 3,1 2,9 2,8 4,7 Termin bei einem Hausarzt 1, Angaben in % 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 16
17 (I) Berichteter Verzicht auf Versorgung Insgesamt berichteten Personen (14,1%) einen Verzicht auf Versorgung Grund des Verzichts (Mehrfachantworten möglich, N= ) Wartezeit auf einen Termin 7 Sonstiges 4,7 Grund des Verzichts Kein geeigneter Facharzt stand zur Verfügung Finanzielle Gründe 3,1 3,4 Weg zu lang/beschwerlich 1, Angaben in % 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 17
18 (I) Internationaler Vergleich Survey Stichprobe Verzicht bei: Verzicht auf: Gründe für Verzicht: % mit Verzicht EU-SILC 2012 ca Haushalte Schwerwiegender Erkrankung Dringende medizinische Untersuchung oder Behandlung Kein vorab Ausschluss 5,8% Common bei Erkrankung Behandlung, Kosten 15%, wealth Fund oder empfohlener 2013 Behandlung Erwachsene, davon 338 Chroniker Medikamente (Rezept nicht eingelöst, Dosis geändert) Chroniker: 18% SHARE Erwachsene (50 Jahre und älter) Nicht spezifiziert any type of care Kosten, Zugang 6,26% 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 18
19 30 (I) EU-SILC: sinkender Prozentsatz mit Verzicht in Deutschland ,9 16, ,4 12,7 11,5 10,9 10,5 9,9 9,9 8,8 8,1 6,9 6,9 7,3 6,2 6,4 6,4 5,1 5,5 5,6 5,7 5,7 5,8 4,3 3,83,7 2,8 3,2 1,6 1,8 1,2 1,2 1 0,3 0,4 14, Quelle: Eurostat2013, eigene Darstellung 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 19
20 (I) Determinanten von Verzicht auf Versorgung Multivariate Ergebnisse (n=13.976) I OR 95% CI Konstante 0.17*** männlich, ref. weiblich 0.88* Alter in Jahren; ref.: <= * *** *** Je älter, desto weniger Verzicht *** *** >= *** Erwerbsstatus; ref.: Altersrente Erwerbstätig 1.30*** Nicht erwerbstätig Subjektiver sozioökonomischer Status; ref.: niedrigster subses mittlerer subses 0.85*** höchster subses Nettoäquivalenzeinkommen; ref.: niedrigstes Einkommen<= to >1633 to < *** => Juni 2015 Spreestadt-Forum 20
21 (I) Determinanten von Verzicht auf Versorgung Multivariate Ergebnisse (n=13.976) II OR 95% CI Städtische Wohnregion; ref.: ländlich Einpersonen-Haushalt; ref.: >1 Person im Haushalt 1.22** IV-Einschreibung DMP-Einschreibung 0.87** Wesentlichster Prädiktor! Berichtete Benachteiligung 4.67*** Depression 1.24* Charlson Score; ref.: Charlson Score = 0 Charlson Score = Charlson Score = Charlson Score = Charlson Score > Subjektiver Gesundheitszustand VAS; ref.: < < *** Je subjektiv kränker, desto mehr Verzicht <= *** *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001; Model: Chi-Square: 1467 (df: 27), p<0.001, R² Cox-Snell: 0.10; R² Nagelkerke: Juni 2015 Spreestadt-Forum 21
22 Ausgewählte Fragestellungen und Ergebnisse (I) Berichteter Verzicht auf Versorgung (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung (III) Selektionseffekte bei der Einschreibung in das DMP Programm Koronare Herzkrankheit (IV) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen DMP-Teilnehmer und Nicht-Teilnehmern 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 22
23 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness der haus- und fachärztlichen Versorgung Einschlusskriterien: Versicherte haben sowohl ihren Hausarzt als auch ihren Facharzt bewertet (n=13.685) 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 23
24 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus-und fachärztlicher Versorgung 60 55,0 56,8 Wahlfreiheit (n=13.023) 50 Angaben in % ,0 26,6 11,6 6,7 4,1 1,9 0,4 0,9 Sehr gut Gut Mittelmäßig Schlecht Sehr schlecht Hausarzt Facharzt 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 24
25 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus-und fachärztlicher Versorgung 50 Vertraulich sprechen - Empfang (n=13.201) 46,0 46,6 Angaben in % ,9 11,2 31,1 33,8 7,5 7,2 0 1,5 1,1 Sehr gut Gut Mittelmäßig Schlecht Sehr schlecht Hausarzt Facharzt 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 25
26 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus-und fachärztlicher Versorgung Angaben in % Wartezeit Wartezimmer (n=13.250) 54,8 44,2 34,4 23,8 15,5 9,9 9,4 4,8 1,0 2,0 Sehr gut Gut Mittelmäßig Schlecht Sehr schlecht Hausarzt Facharzt 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 26
27 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus-und fachärztlicher Versorgung Vertrauen - Ziel der Behandlung: gesundheitliches Wohlbefinden (n=13.268) 55,4 59,0 50 Angaben in % ,7 22,7 15,0 9,3 1,3 2,8 0,3 0,6 Sehr gut Gut Mittelmäßig Schlecht Sehr schlecht Hausarzt Facharzt 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 27
28 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus-und fachärztlicher Versorgung 60 Einfühlungsvermögen (n=13.231) 53,6 56,8 50 Angaben in % ,6 22,7 18,3 11,6 1,1 1,9 0,1 0,3 Sehr gut Gut Mittelmäßig Schlecht Sehr schlecht Hausarzt Facharzt 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 28
29 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus-und fachärztlicher Versorgung ,2 57,2 Kommunikation (n=13.256) 50 Angaben in % ,4 23,8 16,4 10,1 1,2 2,3 0,1 0,4 Sehr gut Gut Mittelmäßig Schlecht Sehr schlecht Hausarzt Facharzt 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 29
30 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus-und fachärztlicher Versorgung Einbeziehen in Entscheidungsfindung (n=13.138) 60,3 57,0 50 Angaben in % ,5 19,9 19,1 10,8 3,4 1,3 0,2 0,6 Sehr gut Gut Mittelmäßig Schlecht Sehr schlecht Hausarzt Facharzt 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 30
31 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus-und fachärztlicher Versorgung 60 Koordination - Absprachen zwischen Ärzten (n=12.761) 53,7 51,3 50 Angaben in % ,1 22,8 18,1 13,1 6,5 4,7 0,8 1,0 Sehr gut Gut Mittelmäßig Schlecht Sehr schlecht Hausarzt Facharzt 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 31
32 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus-und fachärztlicher Versorgung 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 32
33 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus-und fachärztlicher Versorgung 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 33
34 (II) Kommunikation und Autonomie im internationalen Vergleich Möglichkeit Fragen zu stellen oder Bedenken zu äußern, 2010 (or nearest year) Luxembourg ¹ Switzerland Czech Rep. ¹ Germany Netherlands United Kingdom New Zealand OECD13 Australia Canada United States Norway France Sweden 75,8 95,3 94,5 94,0 93,9 92,6 92,3 92,0 89,3 88,5 88,3 87,0 83,3 82, Luxembourg ¹ United Kingdom Switzerland Netherlands Einbeziehung in Entscheidungsfindung, 2010 (or nearest year) Germany Australia OECD13 United States Norway Canada New Zealand ¹ France Czech Rep. ¹ Sweden Age-standardised rates per 100 patients 95,6 91,0 89,6 89,2 87,9 87,1 86,1 85,9 85,4 85,3 84,1 82,9 81,8 74, withanydoctor Quelle: OECD, Health at a glance, 2013, Daten: Commonwealth Fund International Health Policy Survey 2010 and other national sources. 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 34
35 (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness der haus- und fachärztlichen Versorgung Die Befragten bewerteten ihre Versorgung überwiegend positiv Über alle abgefragten Dimensionen hinweg wurden die Hausärzte statistisch signifikant besser bewertet als die Fachärzte Stärkste Unterschiede bei den Bewertungen der Wartezeit, der Einbeziehung in die Entscheidungsfindung sowie der Koordination der Behandlung CAVE: deutsche Ergebnisse in internationalen Befragungen (und das verhältnismäßig gute Ergebnis) entstammen zumeist der hausärztlichen Versorgung 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 35
36 Ausgewählte Fragestellungen und Ergebnisse (I) Berichteter Verzicht auf Versorgung (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung (III) Selektionseffekte bei der Einschreibung in das DMP Programm Koronare Herzkrankheit (vorläufige Ergebnisse!!!) (IV) Unterschiede in der erfassten Responsivenesszwischen DMP-Teilnehmer und Nicht-Teilnehmern (vorläufige Ergebnisse!!!) 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 36
37 (III) Selektionseffekte DMP: Modell Geschlecht Alter Nettoäquivalenzeinkommen (unteres/mittel1/mittel2/oberes) Interak ktionseffekte Erwerbstätig (Erwerbstätig/ nicht Erwerbstätig/ Altersrente) Subj Schicht (Unterschicht und untere Mittelschicht / Mittelschicht / obere Mittelschicht und Oberschicht) Region (Städtisch/Ländlich) Alleinlebend IV (Ja/ Nein) Pflegestufe (keine Pflegestufe/ Stufe 1/ Stufe 2) Eingeschrieben in DMP KHK Charlson Score (ohne MI, HI und Diabetes) Diabetes Typ II (Ja/Nein) Subj. Gesundheitszustand- VAS Schweregrad KHK nach HMG (084/083/081) Myokardinfarkt (Ja/Nein) HerzInSuff (Ja/Nein) Informationen aus Befragungsdaten 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 37
38 (III) Zusammenhang zwischen Alter, Geschlecht und Einschreibung DMP KHK 0,9 Weiblich Männlich Wahrscheinlichkeit DMP-Teilnahme 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 < 61 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre > 80 Jahre 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 38
39 (III) Zusammenhang zwischen Einkommen, Beruf und Einschreibung DMP KHK <=979 > > <2449 =>2449 0,9 Wahrscheinl lichkeit DMPnahme Teiln 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Erwerbstätig Nicht erwerbstätig Altersrente 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 39
40 (III) Zusammenhang zwischen ärztlich dokumentierter Komorbidität und Einschreibung DMP KHK 0,9 0,8 Weiblich Männlich Wahrscheinlich hkeit DMPme Teilnahm 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 CS = 0 CS = 1 CS = 2 CS = 3 CS > 3 CS = Charlson Score 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 40
41 (III) Zusammenhang zwischen Diabetes Typ 2 und DMP KHK Einschreibung 1,0 Weiblich Männlich Wahrscheinlichkeit DM MP-Teilnahme 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Kein Diabetes Typ II Diabetes Typ II 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 41
42 (III) Zusammenhang zwischen subjektivem Gesundheitsstatus und Einschreibung DMP KHK Wahrscheinlichk keit DMPme Teilnahm 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Weiblich Männlich 0,0 - <= Gemessen mittels Visueller Analogskala (0=schlechtester subj. Gesundheitszustand; 100=bester subj. Gesundheitszustand) 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 42
43 (III) Zusammenhang zwischen Einschreibung in einem IV-Programm und Einschreibung DMP KHK 0,9 0,8 Weiblich Männlich Wahrscheinlichkeit DMP- Teilnahme 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Kein IV IV 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 43
44 (III) Zusammenhang/ Interaktioneffekt Geschlecht und Herzinfarkt mit Einschreibung DMP KHK Weiblich Männlich Wahrscheinlichkeit DM MP-Teilnahme 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Kein Herzinfarkt Herzinfarkt 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 44
45 Ausgewählte Fragestellungen und Ergebnisse (I) Berichteter Verzicht auf Versorgung (II) Unterschiede in der erfassten Responsiveness zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung (III) Selektionseffekte bei der Einschreibung in das DMP Programm Koronare Herzkrankheit (vorläufige Ergebnisse!!!) (IV)Unterschiede in der erfassten Responsivenesszwischen DMP-Teilnehmer und Nicht-Teilnehmern (vorläufige Ergebnisse!!!) 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 45
46 (IV) Unterschiede in der erfassten Responsivenesszwischen DMP-Teilnehmer und Nicht-Teilnehmern Propensity Score Matching von DMP-Teilnehmern und Nicht- Teilnehmern Berechnung der Propensitiesüber vorgestelltes Modell, erweitert um die durchschnittliche Anzahl der dokumentierten Haus-/ Facharztkontakte pro Quartal Matching über Propensities(caliper: 0.02, mit zurücklegen) Abgleich der Gruppen über standardisierte Differenzen Vergleich der Responsiveness an der gemachten Stichprobe 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 46
47 90% (IV) Verteilung DMP/kein DMP VOR dem Matching; in % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% kein DMP (n=1.967) DMP (n= 5.103) 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 47
48 90% (IV) Verteilung DMP/kein DMP NACH dem Matching; in % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% kein DMP (n=1.655) DMP (n=1.655) 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 48
49 (IV) Berichtete Responsivenessder hausärztlichenversorgung, gematchtessample Wartezeit Termin (n=3.060) Wartezeit Wartezimmer (n=3.078) Wahl Arzt/Praxis (n=3.018) Respektvoll empfangen (n=3.088) Freundlich behandelt (n=3.078) Volle Aufmerksamkeit (n=3.084) Einfühlungsvermögen (n=3.074) Verständliche Erklärungen (n=3.090) Einbeziehung in Entscheidungen (n=3.154) Vertraulich sprechen behand. Person (n=3.164) Vertraulich sprechen am Empfang (n=3.148) Sauberkeit der Räume (n=3.150) Ausstattung Räume (n=3.158) Ärzte untereinander abgesprochen (n=2.964) Behandlungsablauf kannten (n=3.100) Ziel Behandlung ges. Wohlbefinden (n= 3.140) Ziel Beratung ges. Wohlbefinden (n=3.094) 68,10% 72,64% 72,19% 85,95% 90,78% 80,39% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Kein DMP DMP 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 49
50 (IV) Berichtete Responsiveness der fachärztlichen Versorgung, gematchtes Sample Wartezeit Termin (n=2.740) Wartezeit Wartezimmer (n=2.738) Wahl Arzt/Praxis (n=2.718) Respektvoll empfangen (n=2.740) Freundlich behandelt (n=2.730) Volle Aufmerksamkeit (n=2.746) Einfühlungsvermögen (n=2.724) Verständliche Erklärungen (n=2.746) Einbeziehung in Entscheidungen (n=2.722) Vertraulich sprechen behand. Person (n=2.734) Vertraulich sprechen am Empfang (n=2.734) Sauberkeit der Räume (n=2.728) Ausstattung Räume (n=2.744) Ärzte untereinander abgesprochen (n=2.556) Behandlungsablauf kannten (n=2.684) Ziel Behandlung ges. Wohlbefinden (n= 2.740) Ziel Beratung ges. Wohlbefinden (n=2.714) 75,68% 64,68% 71,54% 80,09% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Kein DMP DMP 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 50
51 Zusammenfassung/Diskussion Auf Versorgung verzichten insbesondere Personen, die sich durch Ärzte benachteiligt fühlen Hausärzte werden besser als Fachärzte bewertet, nicht nur bzgl. des Wartens, sondern auch beim Einbeziehen in Entscheidungen, Kommunikation und Koordination Ärzte scheinen Männer bevorzugt in das DMP KHK einzuschreiben Frauen müssen dafür kränker sein DMP KHK-Teilnehmer sehen häufiger als Nicht-Teilnehmer, dass ihre Ärzte den Behandlungsablauf kennen (und sind beim Hausarzt auch mit der Wartezeit zufriedener) Wir können verbesserte Einsichten in unsere Versorgung gewinnen, wenn wir Datenquellen kombinieren (und die Versicherten haben trotz langen Fragebogens und Einverständniserklärung zum Matching mitgemacht) 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 51
52 Wir bedanken uns für Ihre Aufmerksamkeit! 15. Juni 2015 Spreestadt-Forum 52
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